Terapia de desensibilización a Rituximab

1. HIPERSENSIBILIDAD A
RITUXIMAB Y TERAPIA DE
DESENSIBIZACIÓN.
Por: José Efraín Bermúdez Márquez, Edwin Daniel Maldonado y Juan José Reyes
Aguilar, residentes de primer año de Alergia e inmunología Clínica

2. Rituximab, es un anticuerpo monoclonal (IgG1) quimérico de
humano-murino anti-CD20, que representa una herramienta
importante para el tratamiento de enfermedades malignas de
estirpe B así como el tratamiento de linfoma no Hodking y en
terapia combinada para la artritis reumatoide, poliangeítis
microscópica y otras enfermedades reumatológicas y
autoinmunes.
Anti-cancer drugs. 2002; 12(2): S3-S10.
Definición

3. Se dirige a CD20 el cual es un marcador de superficie celular
que se encuentra específicamente en linfocitos B, pre-B y
maduros, y no se encuentra en otros tipos de células.
La unión de rituximab al CD20 de la superficie celular en los
linfocitos B da como resultado la destrucción del linfocito por 3
mecanismos potenciales, que incluyen citotoxicidad
dependiente del complemento, estimulación de la apoptosis o
citotoxicidad dependiente de anticuerpos.
AJNR Am J Neuroradiol 31:1178 – 80
MECANISMO DE ACCIÓN

4. Reacciones adversas
Urticaria Hipotensión Angioedema Hipoxia Broncoespasmo
Infiltrados
pulmonares
Síndrome de
distrés
respiratorio
agudo
Infarto de
miocardio
Fibrilación
ventricular
Choque
cardiogénico
Episodios
anafilactoides
Muerte
• Ocurren entre 30-120 minutos de iniciada la infusión
• La mayoría ocurren durante la primera infusión y disminuyen con cada exposición
• A menudo se atribuye al síndrome de liberación de citocinas asociado con niveles elevados de
TNF-a e IL-6
Expert Rev. Clin. Immunol. 2012; 8(1): 43-54.

5. Grado 1A Grado 1B Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5
• Rash
cutáneo
• Flushing
• Prurito
generalizado
Síntomas grado
1A más:
• Dolor lumbar
y/o
hipertensión
• Urticaria
• Náusea/vómito
• Cuerpo
extraño en
faringe
• Broncoespasm
o asintomático
• Opresión
torácica
• Broncoespasmo
sintomático
• Disnea
• Hipoxia
• Sibilancias
• Anafilaxia
• Hipotensión
• Muerte
Severidad de los síntomas:
Clin J Oncol Nurs. 2018; 22(4): 407–414

6. Rituximab se dirige
a antígenos del
sistema inmunitario
como CD-20
A medida que se
destruyen las
células se liberan
citocinas
Como el TNF,
interleucinas e
interferón
Esto ocasiona
síntomas similares
a una respuesta
inflamatoria natural
Clin J Oncol Nurs. 2018; 22(4): 407–414

7. Puede superponerse un síndrome de lisis tumoral
Se asocia a insuficiencia renal, hiperpotasemia,
hipocalcemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia y/o
falla pulmonar aguda
Ocurre dentro de las 12-24 horas posteriores a la
primera infusión
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1564-1571.

8. 70-78% en
pacientes con
linfoma y que
no reciben
premedicación
con
corticoesteroide
25-30% en
pacientes con
enfermedades
autoinmunes y
que reciben
tratamiento con
corticoesteroide
Incidencia de reacciones adversas
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1564-1571.

9. Clasificación de las reacciones adversas:
Hipersensibilidad
por reacción
inmunitaria
Niveles elevados
de citocinas
Reactividad
cruzada
Reacciones no
mediadas por el
sistema
inmunitario
Clin J Oncol Nurs. 2018; 22(4): 407–414

10. Los estudios moleculares sugieren papel clave
para la activación del Sist. del complemento en
las reacciones durante la infusión de Rituximab.
Síntomas comunes: sofocos, fiebre, escalofríos y
malestar general
Activación del complemento
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1564-1571.

11. Reacciones por liberación de citocinas
Las reacciones mediadas por citocinas
pueden presentarse con síntomas similares,
sin embargo, a diferencia de las reacciones a
la infusión, pueden persistir muchos días
después de la infusión, no responden al
tratamiento sintomático y reaparecerán con
las infusiones posteriores
J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(6): 1564-1571.

12. Reacciones mediadas por IgE
Síntomas como urticaria, angioedema,
broncoespasmo, anafilaxia
Generalmente no ocurren en la primera infusión
Pueden ocurrir días después debido a que la vida
media de Rituximab es de 1-23 días
Allergy Asthma Clin Immunol. 2020; 16:56

13. ESQUEMAS DE
DESENSIBILIZACIÓN

14.  Desensibilización, definición: atenuación rápida de la respuesta
inmune secundaria a la estimulación por inmunógeno (fármaco),
después de la administración repetida, adquiriendo tolerancia.
 Indicación para una desensibilización
Hipersensibilidad a un fármaco cuyo uso es indispensable
Case Reports Immunol.

15. Contraindicación para la sensibilización
Stevens
Jonhson
Necrólisis
epidérmica
tóxica
Enfermedad
del suero
Anemia
hemolítica
Expert Rev. Clin. Immunol. 2012; 8(1): 43-54.

16. PREMEDICACIÓN
20-30 minutos antes:
• Difenhidramina 45.5 mg IV
• Prednisolona 100 mg IV
• Paracetamol 500-1000 mg VO
• Famitidona 20 mg IV
Case Reports Immunol.

17. PASO Solución Ml/hr Tiempo Vol infundido x
paso(ml)
Dosis
administrada en
este paso (mg)
Dosis
acumulada
(mg)
1 1 2 15 0.5 0.015 0.015
2 5 15 1.25 0.037 0.052
3 10 15 2.5 0.075 0.127
4 20 15 5 0.15 0.277
5 2 5 15 1.25 0.375 0.652
6 10 15 2.5 0.750 1.402
7 20 15 5 1.5 2.902
8 40 15 10 3.0 5.902
9 3 10 15 2.5 7.44 13.342
10 20 15 5 14.88 28.222
11 40 15 10 29.76 57.982
12 75 240 232.5 691.92 749.902
Case Reports Immunol.
• SOLUCIÓN 1: Solución glucosada 5% 250ml de 0.03mg/ml (7.5mg)
• SOLUCIÓN 2: Solución glucosada 5% 250ml de 0.30mg/ml (75mg)
• SOLUCIÓN 3: Solución glucosada 5% 250ml de 2.976mg/ml (744mg)
• Tiempo total 405 min: 6.75 hrs

18. PASO Solución Ml/hr Tiempo Vol infundido x
paso(ml)
Dosis administrada
en este paso (ml)
Dosis
acumulada
(ml)
1 1 2 15 0.5 0.0221 0.0221
2 5 15 1.25 0.0553 0.0774
3 10 15 2.5 0.1106 0.1880
4 20 15 5 0.2212 0.4092
5 2 5 15 1.25 0.5530 0.9622
6 10 15 2.5 1.1060 2.0682
7 20 15 5 2.2120 4.2802
8 40 15 10 4.4240 8.7042
9 3 10 15 2.5 10.9730 19.6772
10 20 15 5 21.9459 41.6231
11 40 15 10 43.8918 85.5149
12 80 174.375(2.9hrs
)
232.5 1020.4851 1106.0000
ESQUEMA DE DESENSIBILIZACIÓN, PROTOCOLO DE 12 PASOS
SOLUCIÓN 1: SS0.9% 250ml de 0.044mg/ml (11.060 mg)
SOLUCIÓN 2: SS0.9% 250ml de 0.442mg/ml (110.60mg)
SOLUCIÓN 3: SS0.9% 250ml de 4.389mg/ml (1097.296mg)
Tiempo total 5.66hrs
Expert Rev. Clin. Immunol. 8(1),

19. PASO Solución Ml/hr Tiempo Vol infundido x
paso(ml)
Dosis administrada
en este paso (ml)
Dosis
acumulada
(ml)
1 1 2 15 0.625 0.001 0.001
2 5 15 1.25 0.002 0.003
3 10 15 2.5 0.004 0.007
4 20 15 5 0.008 0.014
5 2 2.5 15 0.625 0.019 0.033
6 5 15 1.25 0.038 0.072
7 10 15 2.5 0.077 0.148
8 20 15 5 0.153 0.301
9 3 5 15 1.25 0.383 0.684
10 10 15 2.5 0.765 1.449
11 20 15 5 1.530 2.979
12 40 15 10 3.060 6.039
13 4 10 15 2.5 7.590 13.628
14 20 15 5 15.179 28.808
15 40 15 10 30.358 59.166
16 80 174.375 232.5 705.834 765.0ESQUEMA DE DESENSIBILIZACIÓN, PROTOCOLO
DE 16 PASOS
SOLUCION 1: Glucosada 5% 250ml 0.002mg/ml (0.383mg)
SOLUCION 2: Glucosada 5% 250ml 0.031mg/ml (7.650mg)
SOLUCION 3: Glucosada 5% 250ml 0.306mg/ml (76.500mg)
SOLUCION 4: Glucosada 5% 250ml 3.036mg/ml (758.961mg)
Tiempo total: 399.375min 6.66hrs
Ann Allergy Asthma Immunol 123 (2019)
11e15

20.  EVALUACION POSTERIOR A LA PRIMERA REACCION
ALERGICA A RITUXIMAB

21. Ann Allergy Asthma Immunol 123 (2019) 11e15

22. ACTUACIÓN ANTE UNA REACCION ADVERSA MIENTRAS SE
ENCUENTRA EN DESENSIBILIZACION.

23. Ann Allergy Asthma Immunol 123 (2019) 11e15

24. GRACIAS