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Introducción a la rinoplastia

Introduccion a la rinoplastia
Generalidades
Incisiones, abordajes, tecnicas, analisis, etc

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Introducción a la rinoplastia

  1. 1. Introducción a la Rinoplastia Dr. Alan Burgos Páez Residente de Segundo año ORL y CCC
  2. 2. Importancia estética de la nariz
  3. 3. Rinoplastia Nombre en general para cualquier procedimiento que modifique la forma o restaure los tejidos de la nariz con el propósito de mejoría la función apariencia o ambas
  4. 4. Deformidad estética Congénita Traumatismo Edad
  5. 5. Evaluación inicial y consulta  Conocer los deseos y razones de la cirugía estética  El paciente debe describir que es lo que le gusta y le disgusta de su nariz  Puede auxiliarse con un espejo y señalar los defectos.  Cirujano debe determinar si los deseos del paciente son posibles y apropiados  Todo cambio el paciente debe estar de acuerdo  Cirujano y paciente deben crear un plan similar para la cirugía nasal
  6. 6. Exploración  Exploración de la forma nasal  El cirujano debe conocer las variantes nasales, considerando los estándar para cada paciente, como edad, sexo, etnia, etc.  Evaluar nariz desde cada Angulo  Determinar laterorrinia  Determinar nariz y proporción facial  Determinar largo, ancho, proyección y rotación.
  7. 7. Evaluar Perfil nasal Angulo nasofrontal Angulo nasolabial Rotación y proyección de punta Forma general de base nasal
  8. 8.  Fotógrafos alinearan cámara en base a nariz y no a cara
  9. 9. Nariz caucásica
  10. 10. Evaluación de la punta nasal  Forma y posición  Determinar que es deseable y que amerita cambio  Forma, grosor y fuerza de los cartílagos laterales Inf.  Soporte de la Punta nasal  Determinar adecuada entrada de aire nasal  Evaluación de válvula nasal
  11. 11.  Con inspiración profunda, se observa colapso de ala nasal derecha, se deberá considerar previo a cirugía.
  12. 12.  La región de menor diámetro en la nariz normal es en la entrada, refiriéndose a la válvula nasal anterior.  La literatura muestra ambigüedad de las estructuras que exactamente la conforman: Septum nasal MEDIAL Margen Caudal del cartílago lateral superior SUPERIOR Y LATERAL  Otros consideran la válvula externa: Porcion anterior del cornete inferior LATERAL Columela Crura lateral del catilago lateral inferior
  13. 13.  Explorar ambas fosas nasales. Utilizar descongestionante tópico nasal  Adecuada iluminación. Se deberá visualizar coana/nasofaringe  Valorar endoscopia nasal rígida o flexible  Una vez realizada valoración nasal: ¿ Es compatible el plan quirúrgico con los deseos y expectativas de paciente?
  14. 14. No comprometerse con ideales del paciente Establecer objetivos En caso de duda Metas realistas Aplazar citas
  15. 15. Mencionar complicaciones Sangrado Fuga de LCR, meningitis, muerte Infección Sinequias nasales Irregularidad palpable o visible Necrosis de tejido Resultado estético no satisfactorio Corrección inadecuada
  16. 16. Informar evolución postquirurgica  Edema postquirúrgico  Equimosis  Costras  Obstrucción nasal  Discomfort  No utilizar lentes  Sangrado  Higiene nasal  Taponamiento nasal  Dolor de garganta Posición semifowler por 1 semana Uso de compresas frías por 12-48 hrs Informar cuando se retirara taponamiento nasal Probabilidad de que los cambios deseados no ocurran en la primera cirugía, y que pueda ser necesario retoque
  17. 17.  Fotografías prequirúrgicas  Photoshop o software de modificación  Puede comprometer resultados.  Conocer medicamentos que paciente toma  Anticoagulantes  Antiinflamatorios  Coomorbilidades
  18. 18. Plan quirúrgico Clave para rinoplastia exitosa es el estudio cuidadoso del paciente, fotografías y planeación quirúrgica Pasos para realizar lo deseado por el paciente Fotografia postquirúrgica en intervalos regulares Resultado final de rinoplastia: 6-12 meses “realizar la cirugía en la mente” Después del edema, aparece fibrosis.
  19. 19. Anestesia  Local o general  Algunos médicos sienten que la anestesia local con sedación IV ofrece menos riesgo, menor tendencia a sangrado, mayor recuperación y menor costo.  Si el paciente es saludable, el riesgo de la anestesia general , administrada por un especialista capaz, es muy bajo y medico y paciente suele preferirlo.  Vía aérea protegida  Oximetría y electrocardiograma continuo es recomendable
  20. 20. Anestesia tópica  La mayoría utiliza combinación con vasoconstrictor  Lidocaína es lo mas común. Concentraciones de 0.5% a 2%  Epinefrina en solución, a concentración 1:100 000 o 1: 200 000  Máxima dosis de lidocaína sin epinefrina es de 4.5 mg/kg, 300 mg en adulto  Máxima dosis de Lidocaina+Epinefrina 7mg/kg, 500 mg en adulto Duración de efecto Lidocaína 0.5% : 1 hora Lidocaina 1%: 1 hora y media Lidocaina 0.5% +Epinefrina: 2 horas Lidocaina 1%+Epinefrina: 3 horas y media
  21. 21. Vasoconstrictor  Oximetasolina  Cocaína liquida o en polvo  Cocaína esta disponible comercialmente en concentración de 4%, máxima dosis de 5 ml en adulto.  En la forma cristal o polvo, la dosis máxima es de 150-200 mg Duración de efecto Oximetasolina: 8-12 hrs Cocaina: 2 horas
  22. 22. Infiltración anestésico tópico  Aguja 25-27  Infiltración subcutánea  Dorso nasal, Vía vestibular  Directo por piel  Evitar lacerar cartílago septal  Columela y vestíbulo nasal  Evitar causar distorsión nasal por infiltración  Normalmente se utiliza de de 8 – 15 ml  Algodón con vasoconstrictor, dejar de 10-15 minutos.
  23. 23. Cirugía Septum nasal Punta nasal Dorso nasal  En la mayoria se realiza primero septumplastia para lograr nariz central  Posteriormente, el orden depende de la preferencia del cirujano.  El orden lógico es: dorso, osteotomías, refinamiento de punta nasal
  24. 24. Emergencias Transquirurgicas Sangrado excesivo Toxicidad por medicamento Paciente intranquilo (A. Local) Empaquetar y esperar 2-10 minutos Cese de administrar medicamentos Asegurar oxigenación Evitar Hipertensión Naloxona PRN Considerar toxicidad por medicamento Localizar punto de sangrado y cauterizar Tratar arritmia, Problemas cardiológicos Administrar mas anestesia local Aplicar esponja con agente vasoconstrictor Protocolo ACLS Dar medicamento adicional Utilizar colágeno microfibrilar Asegurar vía aérea Analgésico o sedantes Empaquetar y abortar procedimiento Cambiar a anestesia general o abortar Qx
  25. 25. Incisiones  Abordaje a septum nasal vía hemitransficcion o por incisión de rinotomia externa, con estas incisiones es lo mejor para limitar cicatrices en columela y en complejo de cartílago lateral inferior.  Acceso a columela, crura media y premaxila por hemitransficcion  Transfixión completa usualmente rechazada ya que causa disrupción de las uniones fibrosas entra la porción basal de la crura media y el septum nasal, produciendo reducción de la proyección de la punta, a menos que se corrija
  26. 26. Incisiones  Hemitransfixion  Rinotomia externa
  27. 27. Acceso a dorso nasal , puede ser por via endonasal o incisión de rinotomia externa  Con el abordaje endonasal, se realiza una incisión uni o bilateral intercartilaginosa, convirtiendo la incisión de hemitransfixion en una transfixión completa solo en la mitad superior , lo cual permite continuar con la incisión intercartilaginosa de ambos lados.  El cirujano puede realizar resección de la porción cefálica del cartílago, realizando incisión intracartilaginosa o transcartilaginosa. Dejar las uniones del tejido blando ayuda a estabilizar huesos nasales cuando se realizan osteotomías.
  28. 28.  Técnica de “entrega” de cartílago, doble incisión a nivel de cartílago lateral inferior. Marginal e Intercartilaginosa.  Incisión de rinotomia externa, se realiza con una línea irregular en la mitad o el tercio superior de la superficie anterior de la columela.  Incisión horizontal puede ocasionar cicatriz que ocasiona contractura  Incisión mas utilizada de “alas de gaviota”  Con esta incisión, se puede apreciar mejor el complejo cartilaginoso  Ocasiona mayor edema de la punta nasal y disminución temporal de la sensibilidad de la región de la punta.
  29. 29. Incisiones
  30. 30.  Ejemplo del flap Bipediculado en ambos lados, con entrega de los cartílagos laterales inferiores a través de una incisión marginal
  31. 31. Punta nasal  Múltiples técnicas  Meta: Crear una punta nasal estética en armonía facial  Proyección y rotación  Definir punta  Mejorar soporte  Corregir asimetrías  Otros detalles finos de punta
  32. 32. Exposición de punta nasal por incisión de rinotomia externa.
  33. 33. Cirugía del dorso nasal  4 principales razones para abordaje de dorso nasal: Rectificar dorso Resección de Giba dorsal Ajustar ancho nasal Aumento de dorso nasal
  34. 34. Gibectomia  Determinar si existe sobrecrecimiento de esqueleto medionasal o baja proyección de la porción mas distal del septum nasal.  En la mayoría de los casos, la sobreproyección involucra huesos nasales  Un dorso nasal ideal es una línea recta del ángulo nasofrontal a supratip con una ligera proyección de la punta nasal.  En caso de cirugía de aumento en ángulo nasofrontal, se puede colocar injerto o material de implante, lo mas común tejido resecado (cartílago o hueso)
  35. 35.  A: Paciente con una giba osteocartilaginosa.  B: Paciente con apariencia de giba, ocasionada por dislocación de septum nasal, ocasionando deficiencia de la Proción distal de la nariz, nótese la longitud columelar corta.
  36. 36.  Tejidos blandos en dorso nasal son mas delgados en tercio medio de la nariz.  Evitar deformidad “excavada”
  37. 37.  Un error común, es dejar la porción distal del dorso cartilaginoso con una pequeña altura, ocasionando deformidad de pollybeak.  Corrección de una pequeña irregularidad o giba es mejor con legra  Legras están diseñadas para” jalar o empujar” en dirección opuesta a hueso a resecar, la mayoría prefiere la legra que jala.  Gibas grandes , se resecan con osteotomo.  Considerar sexo, edad y raza
  38. 38.  Gibectomia conservadora  Cualquier rotación cefálica de la punta nasal debe de ser vas conservadora para su edad.
  39. 39.  Pre y postquirúrgico (10 meses) de Femenino que se realizo gibectomia y proyección de punta nasal
  40. 40.  A: Usualmente la porción cartilaginosa se reseca primero  B: El hueso sobreporyectado se reseca, teniendo cuidado de no quitar de mas  C: Ilustración de legras tipo “jalar y empujar”
  41. 41.  Resección de hueso del dorso nasal, usualmente resulta en discontinuidad de hueso nasal del septum, ocasionando deformidad en “cielo abierto”  Después de osteotomías, realizar cierre óseo  Evitar resecar mucho tejido óseo, para que puedan unirse al reposicionar.
  42. 42. Después de la gibectomia, se realiza legrado para regularización de dorso Se debe realizar antes de la osteotomía, para que los bordes queden lisos
  43. 43. Osteotomias medias y laterales  Después de la gibectomia, la nariz queda con una deformidad abierta hasta que la pared lateral nasal se fracture y se restaure la continuidad del dorso nasal  Lo que queda de los huesos nasales, deben desconectarse del maxilar de ambos lados, para que puedar unirse y cerrar la deformidad de techo abierto
  44. 44.  Osteotomias medias Cortes óseos, para separar el margen medial de los huesos nasales del septum nasal Osteotomias laterales Cortes óseos, hechos en la unión nasomaxilar que separa los huesos de la nariz del maxilar en cada lado. En algunos casos se puede realizar una osteotomía intermedia , que puede realizarse verticalmente entre las osteotomías laterales y medias, cuando queda una irregularidad del contorno nasal.
  45. 45. Osteotomías  Ilustración para osteotomías medias, intermedias y laterales.
  46. 46.  Osteotomos
  47. 47. Osteotomos  Amplia variedad  Varían en tamaño de 2 mm a 2 cms  Con guarda o sin guarda  Curvos o rectos  Algunos Cirujanos utilizan cuchillo de Stephen o elevador pequeño para crear un túnel subperiostico en la osteotomía lateral  Un osteotomo de doble guarda se reserva para gibectomia  Entre mas pequeño sea el osteotomo, menor es la disrupción de tejidos blandos, menor sangrado, menor inflamación, mayor experiencia y habilidad requerida.
  48. 48.  Comúnmente se realiza primero la osteotomía medial  Evitar angulación al realizar osteotomía, ya que puede ocasionar deformidad de rocker.  Las osteotomías laterales , se realizan en el piso de la apertura piriforme, inmediatamente lateral y anterior a la cabeza del cornete inferior nasal.  Si se realiza en un punto mas bajo puede ocasionar estrechamiento de válvula nasal anterior, ocasionan obstrucción nasal.
  49. 49.  Osteotomía lateral y medial
  50. 50.  Si se realiza una osteotomía lateral muy baja a la apertura piriforme, puede ocasionar obstrucción nasal
  51. 51.  Se debe de evitar dejar fractura incompleta o en tallo verde, ya que estos permite que el hueso no se mueva totalmente o regrese a su posición original  Daño a via lagrimal de debe ocurrir con osteotomía lateral realizada correctamente  En caso de realizar osteotomía intermedia , es mejor realizarlo antes que osteotomia lateral y después que osteotomía medial.
  52. 52. Otros problemas transquirúrgicos Resección excesiva de cartílago o hueso Recolocar tejido resecado o utilizar material de aumento Laceración de piel Reparación meticulosa con sutura 6-0 o 7- 0 Disrupción de cartílago Reparación con sutura Irregularidad palpable Legrado gentil Colocar injerto (Tejido, fascia) Inflamación regional, equimosis Minimizar volumen de inyección, masaje gentil, minimizar elevación de tejidos, utilizar osteotomos pequeños, mantener elevación de la cabeza, aplicar compresas frías.
  53. 53. Cierre y ferula  Suturas intranasales con sutura absorbible, usualmente cromico 4-0  Cierre de rinotomia externa con nylon 6-0 por 5 días  Taponamiento nasal  Ferula de silastic es mejor tolerado
  54. 54.  Aplicación de férula externa para proveer soporte al esqueleto nasal y restringir el edema postquirúrgico, ocasionando recuperación temprana.  Usualmente se utiliza por 1-2 semanas  Aquaplast. Facil de utilizar y manipular, con buenos resultados
  55. 55. Cuidados postquirúrgicos  Posición semifowler  Elevación de cabeza 30 grados  Compresas frías en región de parpados y paranasal por 12-24 hrs  Analgésicos  Antibiótico profiláctico  Evitar esfuerzos y levantar objetos pesados por 2-3 semanas
  56. 56. Procedimientos en conjunto  En ocasiones, para corregir desproporciones se puede realizar procedimientos adyuvantes.

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