A pesar de que aún desconocemos plenamente la Fisiopatología del Shock séptico, en esta revisión presentamos algunas características importantes del mismo: vasodilatación, aumento de la permeabilidad, hipovolemia y disfunción ventricular. El aumento de la permeabilidad se relaciona con varias vías como: Endotelio vascular, Factor de crecimiento, Angiopoyetina 1 y 2, Esfingosina-1-fosfato y proteína de unión a heparina, algunos de los cuales son objetivos para las terapias.

1. FISIOPATOLOGÍA DEL SHOCK
SÉPTICO
DOCENTE: DR. ANGEL ARTURO ZARATE CURI
PRESENTADO POR: YAIME CONDORI ARIAS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MEDICINA II
AREQUIPA-PERU. DIC 2017
Crit care clin. 2018: 34:43-61

2. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL SHOCK SÉPTICO
VASODILATACIÓN
PERMEABILIDAD
VASCULAR
HIPOVOLEMIA
DISFUNCIÓN
VENTRICULAR

3. •Reflejos barorreceptores
•Liberación de catecolaminas
•Activación SRAA
Activación reflejos
compensadores
•Glucolisis anaerobia
•Acidosis láctica
•Aborto de respuesta vasoconstrictora
(vasodilatación arteriolar) – VASODILATACIÓN
PERIFÉRICA (hipotensión)
•Disminuye gasto cardiaco
•Insuficiencia de bomba miocárdica
•Célula endotelial anóxica , lesión endotelial mediada
por leucocitos, CID
Hipoxia tisular
diseminada •Función contráctil
miocárdica empeora por
producción de NO
•Necrosis tubular aguda (IR)
Daño celular
*ELEVACIÓN DE
CATECOLAMINAS
*Taquicardia
*Vasoconstricción
periférica
*HIPOPERFUSIÓN
TISULAR
*Gasto urinario disminuye
*Insuficiencia de múltiples
sistemas orgánicos
Oliguria, anuria,
alteración
hidroelectrolítica
LPS
• PRODUCEN
• Vasodilatación periférica sistémica (hipotensión)
• Disminución de contractibilidad miocárdica
• Lesión y activación endotelial, adhesión leucocitaria sistémica, lesión capilares alveolares
• Activación coagulación- CID
EVENTOS DEL
SHOCK SÉPTICO

4. VASODILATACIÓN PERIFÉRICA
Respuesta a la
vasoconstricción
Producción de NO,
y Prostaciclina
*endotoxina (LPS) interactúa
con celula endotelial,
estimula NOS
* Endotoxina + inflamación : aumentan
liberación de prostaciclina
ADRENOMODULINA
Hormona vasodilatadora
Depresor cardiaco
Aumenta en shock séptico
Canal TRPV4
(Transient receptor potential vallinoid type 4)
Incrementaría la
permeabilidad vascular
*inhibidores de TRPV4? –como
tratamiento
Ac-adrenomodulina
Incrementaría la respuesta a la
norepinefrina
Mejoraría la función renal

5. • α1,α2 rc  aumenta vasoconstricción
• β1 ,β2 rc incrementa contractibilidad cardiaca
•Excesiva vasoconstricción disminuye perfusión tisular miocardio, cerebro, colon
(isquemia)
Norepinefrina
•Mismos rc que norepinefrina
•RAM: Vasoconstricción esplácnica, taquiarritmias, aumento lactatoEpinefrina
• α agonista puro vasoconstrictor de acción corta
•NO RECOMENDADO EN MANEJO DE SEPSISFenilefrina
• αβ adrenérgico, DA1, DA2 dopaminérgico  Incrementa perfusión esplácnica y renal
•Taquiarritmias
•NO RECOMENDADO EN MANEJO DE SEPSIS
Dopamina

6. •Nonapéptido, hormona vasopresora
•Receptores V1a (vasoconstrictor), V1b (liberación de hormonas corticotropas), V2 (antidiurético,
vasodilatador, preserva función renal)
•DISMINUYE REQUERIMIENTOS DE NOREPINEFRINA, mantiene la PA, preserva la perfusión renal (efecto > a NE)
•PCTES NO RESPONDEN A NE, SEPSIS REFRACTARIA
Vasopresina
•Inhibidor de la Guanilato ciclasa  inh relajación de musculo liso mediado por NO (NOS-target)
•Incrementa la PAM, disminuye requerimientos de catecolaminas
•RECOMENDACIÓN LIMITADA
Azul de
metileno
•Aumenta la PAM, disminuye requerimientos de catecolaminas
•POLIMORFISMO-
•ACCION NO SIGNIFICANTE comparado al placebo
Angiotensina II
•Dobutamina + NE + vasopresina  incrementan gasto cardiaco
•RAM: taquicardia, mayor consumo de O2, taquiarritmias
Inotrópicos
(Dobutamina)

7. Daño endotelial mediado
por leucocitos
Neutrófilos adheridos al endotelio liberan
PG, ROS, proteasas, activa coagulación
Resucitación 
hipervolemia, aumento
presión hidrostática 
EDEMA  disfunción
orgánica
Aumenta flujo y permeabilidad vascular 
EDEMA
EDEMA (perdida liquidos al
3er espacio)
-Disminuye la oxigenación tisular (difusión
gas) hipoperfusión  disfunción orgánica
-modifica arquitectura tisular
-sobrepasa drenaje linfático
-altera la interacción intercelular
Pulmon – incrementa el trabajo ventilatorio
Cerebro – disminuye estado de conciencia
*DAÑO ENDOTELIAL
*FUGA VASCULAR
*AUMENTO
PERMEABILIDAD
VASCULAR
*Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;
369:840–51
MECANISMO DE DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL EN EL SHOCK SÉPTICO

8. AUMENTO
PERMEABILIDAD
VASCULAR
Neutrofilos adheridos  PG, ROS,
proteasas, activa coagulación
ALBIOS (uso ALBUMINA
20%)
Aumenta presión oncótica
Acción antiinflamatoria
NO-escavenging
HPB (Heparin Protein
Binding)
Incrementa inflamación renal tubular (IL-6)
Marcador de daño renal
Slit/Robo4 (caderina endotelial/120-
catenina)(cell junction)(disruption-paso neutroflos)
PROTEINA SLIT Disminuye permeabilidad endotelial inducida por
endotoxina (disminuye disrupción caderina/catenina)
ANG1-ANG2
ANG1-mantiene
junction
Ac-ANG 2: usado en cáncer,
disminuye mortalidad en sepsis?
SP1(fc angiogénico)
unión endotelial
SELEPRESINA
Disminuye edema pulmonar

9. HIPOVOLEMIA Y RESUCITACION
• ¿Cúal y Cuánto liquido?
• 30cc/kg luego de las 3 primeras horas (Surviving the Sepsis-2012)
• 1000cc
• Cristaloides

10. DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA
• MECANISMO DE DAÑO DEL CARDIOMIOCITO  moléculas de adhesión en la mb. Celular
(ICAM-1):
• Matriz extracelular: Recluta células inflamatorias  daño directo
• Intracelular: se reduce eficiencia contráctil de filamentos de actina
 Moléculas reguladoras de Ca++, disminuye su ingreso al cardiomiocito
SatO2 venosa central o mixta <70%
indica
demanda metabólica de O2 supera la oferta (disminuída por la
disfunción miocárdica
*Medición a través de catéter venoso central o catéter en
arteria pulmonar (riesgo> beneficio)
SE RECOMIENDA:
Ecografía transtorácica para evaluar la fracción de eyección
Después de la resucitación con fluidos y el inicio de
vasopresores

11. β agonistas cronotrópico inotrópico
epinefrina
dopamina
-15%
-15%
Vaspresina + norepinefrina -10% RECOMENDADO EN Shock refractario a norepinefrina
β bloqueador
esmolol -20%
levosimendan ->10%
Ivabradina  recomendado por la AHA 2016
Reduce la FC sin afectar la contractibilidad cardiaca
Mantiene su potencia durante la endotoxemia
Mejora la microcirculación en modelos experimentales

12. CRONOTRÓPICO NEGATIVOS
Mejora la sobrevivencia y tienen menos RAM
(taquiarritmias)
En shock séptico  Terapias que
disminuyen la frecuencia cardiaca
son mejores que aquellas que la
incrementan.
Los niveles de catecolaminas se elevan en situaciones
de estrés
El corazón inflamado es dañado debido a la
inducción de cronotropismo de las catecolaminas

13. • GRACIAS