Urticaria crónica: clasificación, diagnóstico y tratamiento

• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de laSalud
Servicio de Dermatología
Síndrome
urticariano

Temas a revisar:
o Urticaria aguda
o Urticaria crónica
• Urticaria crónica espontánea
• Urticaria inducible

Definición de URTICARIA
Es una condición caracterizada por ronchas o
habones que son placas eritematosas, edematosas,
pruriginosas y transitorias de centro pálido que
cubren la piel y las membranas
Puede ocurrir con o sin angiodema el cual es un
edema subcutáneo, localizado, que puede ser
doloroso
APF. 2011; 83(9): 1078-1085.

50 % de los casos muestran ambas
manifestaciones
40% solo manifiesta habones
10% manifiesta solo angioedema
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

Espontánea Inducible
Se clasifica en:
Aguda
<6 semanas
Crónica
>6 semanas
Pueden
coexistir 2 o
más subtipos
Clasificación
• Urticaria crónica espontánea
FÍSICAS:
• Dermografismo
• Por presión retardada
• Por frío
• Por calor
• Solar
• Por vibración
NO FÍSICAS:
• Colinérgica
• Acuagénica
• Por contacto
Rev Cent Dermatol Pascua. 2022; 31 (1-2): 16-25 / Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-126
Urticaria

Clasificación Angioedema
Con habones Sin habones
Inducible Espontáneo
Alérgico Físico
Urticaria
crónica
Histaminérgico
No
histaminérgico
Alérgico
No
alérgico
Adquirido Hereditario
Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384.

El mastocito…
• Leucocito que deriva de células mieloides
• Abunda en tejidos conectivos
• Forma redonda, diámetro entre 8-20 µm
• Tienen núcleo central, citoplasma cargado con
gránulos con propiedades metacromáticas
Delves PJ, et al. Roitt: Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.
Fisiopatología

Los mastocitos expresan un repertorio de
receptores muy variado:
• Les permite
responden a gran
cantidad de
estímulos
• Primeras células en
activarse durante
respuesta
inflamatoria
Delves PJ, et al. Roitt: Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.

Int J Mol Sci. 2017 Jun 7;18(6):1223.
Mecanismos de degranulación de mastocitos:
Alergia
CRH-R

Mediadores dentro de los gránulos del mastocito:
Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Apr;7(4):1097-1106.
=
+

1.- Hinchazón central superficial
bien delimitado de forma y
tamaño variable, rodeado de
eritema reflejo
2.- Sensación de prurito o, a
veces, ardor
3.- Naturaleza fugaz, con piel
volviendo a su apariencia normal,
dentro de 30 minutos a 24 horas
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

1.- Hinchazón profunda
repentina, pronunciada,
eritematosa o del color de la piel,
en dermis inferior o mucosas
2.- Sensación de hormigueo,
ardor, opresión y, a veces, dolor
en lugar de prurito
3.- Resolución más lenta que la
roncha (hasta 72 horas)
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Urticaria
con
duración
<6
semanas
Urticaria
que se
presenta
por primera
vez
Eventos de
urticaria
agudos
recurrentes
Podemos decir que se trata de urticaria aguda
cuando tenemos:
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Mayor prevalencia
en mujeres
Mayor prevalencia
en niños
Niños británicos
prevalencia entre
4.5 y 15%
Un 10% de la
población la
padecerá en algún
momento
La prevalencia
anual es del 1.8%
20-45% de los
pacientes
desarrollarán
urticaria crónica
Rev Alerg Mex. 2014; 61(2): 117-193 / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.
Epidemiología

Muchos factores son responsables de la
etiología. Los más comunes son:
Fármacos
(9.2%)
Alimentos
(0.9%)
Alérgenos
respiratorios
Infecciones
(40%)
Urticaria de
contacto
Mordedura de
insectos
Factores
psicológicos
Enfermedades
sistémicas
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99 / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.
Etiología

Dentro de las
causas
infecciosas
Infecciones virales las más
frecuentes, sobre todo en niños
Causa hasta del 37% de las
urticarias agudas (57% en niños)
Las más comunes: nasofaringitis
y digestivo
Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2009; 5: 10.

La lesión
elemental es la
roncha o el habón
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.
Cuadro
clínico
Roncha

Habones Pueden tener
múltiples
formas y variar
en tamaño
Algunos
autores las
llaman
“habones”
cuando miden
>10 cm
Revista Alergia México
2014;61(Supl. 2):S117-
S193

Topografía:
Más común en
tronco y
extremidades
Cualquier parte
puede estar
afectada

Entidad benigna y autolimitada que aparece en
lactantes y niños pequeños (4 meses – 4 años)
Habones pruriginosos anulaes y policíclicos, de
centro violáceo, evanescentes, con edema acral sin
afectar mucosas y buen estado general
Puede estar asociado a proceso febril (infecciones
como micoplasma, adenovirus, y estreptococo),
medicamentos (amoxicilina, cefalosporinas) y
vacunas
Se trata con antihistamínicos
Urticaria multiforme:
Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:401-3.

• Niña de 3 años
• 1 semana antes cuadro
infeccioso
• Exantema anular
policíclico con ronchas y
centros equimóticos
• Dermografismo +
• Tratada con
Difenhidramina con
mejoría al día 6 sin
secuelas
N Eng J Med. 2016;375(5):470.

Urticaria en el contexto de una
reacción alérgica o anafilaxia
El 80% de las
anafilaxias
cursan con
síntomas
cutáneos
(urticaria o
eritema)
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39

Es un diagnóstico clínico
¿Se deben realizar abordaje en urticaria aguda?
La respuesta en general es NO.
Solo está indicado si:
 Se sospecha urticaria aguda por hipersensibilidad tipo I a alimentos o AINEs
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.
Diagnóstico

Lo que debemos investigar en cada paciente es:
1.- Tiempo de aparición de la enfermedad
2.- Forma, tamaño, frecuencia/distribución de los habones
3.- Angioedema asociado o no
4.- Síntomas asociados como dolor articular, fiebre
5.- Historia familiar o personal de angioedema
6.- Inducción por agentes físicos o ejercicio
7.- Aparición en el día, noche, ciclo menstrual, viajes
8.- Relación con alimentos o medicamentos
9.- Relación con infecciones o estrés
10.- Alergias previas, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedad intestinal
11.- Ocupación
12.- Tratamientos previos y respuesta a los mismos
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Biometría hemática con diferencial
Urianálisis
Reactantes de fase aguda
Pruebas de función hepática
Podemos considerar solicitar:

Etiología similar
Fiebre, mal estar general
Lesiones en diana
Eritema multiforme menor
Puede estar solo localizada a
la piel o síntomas sistémicos
Lesiones que duran >24 horas
Lesiones petequiales, púrpura
Vasculitis urticarial
Inicialmente lesiones
urticariformes
Posteriormente aparecen
ampollas tensas
Penfigoide bulloso
Diagnóstico diferencial

Hipersensibilidad por
complejos IgM/IgG
Exposición a fármacos
Artralgias, fiebre,
linfadenopatía
Aparece días a semanas
después de estímulo
Enfermedad del suero
Urticaria pigmentosa,
mastocitoma, mastocitosis
sistémica
Flushing, urticaria,
hormigueo
Datos sistémicos
Signo de Darier
Mastocitocis
Episodios recurrentes de
angioedema sin urticaria
Dolor abdominal
Antecedentes
heredofamiliares
No responde a anti H1
Angioedema hereditario

Eliminar la
causa
Fármacos
Dieta
Allergy. 2009; 64: 1427-1443 / Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.
Explicar al paciente que es la urticaria y que no
siempre es “una alergia”
Tratamiento
• Antihistamínicos H1
• Glucocorticoides

Fresa
Quesos
Espinaca
Berenjena
Langosta
Tomates
Alimentos que causan
liberación de histamina
o que tienen gran
cantidad de histamina
que desencadenan
síntomas
Mecanismo NO
inmunológico
Alimentos histaminoliberadores

Ejemplo de lista de
alimentos
histaminoliberadores
Moderar su
consumo por
algunas semanas,
hasta que urticaria
resuelva

Antihistamínicos
Pueden ser
empleados a doble
dosis o hasta 4
veces la dosis usual
Primera
generación: efectos
sedantes y
anticolinérgicos
que duran 12 horas
Segunda
generación: menos
efectos sedantes
De 1a elección
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.
Tratamiento farmacológico

Glucocorticoides
No impiden la
degranulación de
mastocitos
Suprimen varios
mecanismos
inflamatorios
Se emplean SOLO
cuando hay
angioedema o si los
síntomas persisten por
varios días sin control
con antihistamínicos
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99
• Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/día por 10 a 14 días
• En ese tiempo establecido, no requieren dosis reducción

No se recomiendan para urticaria aguda
Reducida eficacia
Posibles eventos adversos
Corticoesteroides tópicos
X

Embarazo:
Se puede aplicar el mismo orden de algoritmo
Fármacos categoría B: clorfenamina, loratadina,
cetirizina, levocetirizina
Los demás antihistamínicos son categoría C
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

Flujograma de tratamiento de urticaria aguda

 Urticaria aguda es típicamente autolimitada
 Desaparece si se evita el estímulo nuevamente
 90% de los casos es urticaria aguda, solo 10%
progresan a urticaria crónica
AFP. 2017; 95(11): 717-723.
Pronóstico

La urticaria crónica se define como
ronchas (habones), angioedema, o
ambos, que han estado presentes de
forma continua o intermitente durante
al menos 6 semanas
Definición
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

Epidemiología
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.
Prevalencia del 0.23% en
la población en general
Afecta a 500,000
personas en EUU
Más frecuente en
mujeres
Más frecuente en >40
años

Patogénesis Los anticuerpos están presentes
en 30-50% de pacientes
Front Immunol . 2019 Mar 29;10:627.
La activación patológica de mastocitos
ocurre por 2 mecanismos
1) Defectos de señalización intracelular
2) Enfermedad autoinmune con
anticuerpos IgG contra FcεR1 (Gell &
Coombs IIb)
También fenómeno de autoalergia: IgE
contra autoaintígenos como TPO
(peroxidasa tiroidea) degranulan el
mastocito
Reacción tipo I
Reacción tipo IIb

Cuadro clínico
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.
• Topografía: cualquier parte del
cuerpo
• Morfología: ronchas con
eritema circunferencial, que
varían de pocos mm a cm de
diámetro y resuelven en <24
horas

N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.
• 2/3 de los pacientes
pueden tener
angioedema (edema
de dermis profunda
y tejidos
subcutáneos)
• Afecta cara,
extremidades o
torso
• Duración hasta 72
horas

Historia clínica
Frecuencia
Circunstancias y
desencadenantes
Patrón de
recurrencia
Duración y
localización de los
ataques
Síntomas: dolor o
prurito
Respuesta al
tratamiento
Clinical & Experimental Allergy. 2015; 45: 547-565.
Diagnóstico

Preguntas que debemos realizar para considerar
una causa “alérgica”
¿Relacionado a algún medicamento que el paciente esté tomando? (AINES,
IECAS)
¿Ocurre en los primeros 60 minutos (usualmente 20 minutos) después de algún
alimento? Excepción la carne y mariscos
¿Ocurre después de algún alimento en particular (trigo) después de ejercicio?
¿Ocurre después del contacto con un alérgeno al que el paciente esté
sensibilizado? (animales, pasto, látex, etc.)

Preguntas que debemos realizar para considerar un
proceso vasculítico
¿La urticaria o angioedema persisten más que ser evanescentes o
autolimitados?
¿Las lesiones duran más de 24 horas?
¿Las lesiones causan más dolor que prurito?
¿La piel muestra señales de hemorragias como petequias o
púrpura?
¿Síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, artralgia,
hipertensión y hematuria o proteinuria?

No se recomiendan de rutina, solo si se sospecha una
posible causa
Pruebas de alergia
• Test de Prick o IgE específica no se recomiendan de rutina
• Cuando hay síntomas con ejercicio: IgE específica para alérgenos
alimentarios como gliandina omega 5 o nsLTP
• En algunas áreas búsqueda de hipersensibilidad por Anisakis simplex
Exámenes de gabinete

¿Qué tal útiles son los exámenes de laboratorio si no
tenemos datos de alarma?
17% de los pacientes
tuvieron pruebas
anormales
Estudio con 356 paciente
con urticaria crónica
Se realizaron 1872
exámenes, media de 6
por pacientes
Posteriormente el 8.4%
de los pacientes se
sometieron a pruebas
adicionales
Solo 1 paciente tubo un
cambio en el manejo que
condujo a una mejora de
la urticaria crónica
Allergy Asthma Proc. 2014. 35:10–16.

Los miembros del “Joint Council of Allergy/ Immunology Practice
Parameters Task Force” recomiendan los siguientes laboratorios en
pacientes sin datos atípicos o sin hallazgos en el examen físico de
pacientes con urticaria crónica:
Allergy Asthma Proc. 2014. 35:10–16 / Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766
Hemograma
completo con
diferencial
Velocidad de
sedimentación
globular (UC TIIb)
Enzimas hepáticas TSH
La EAACI /
EuroGuiDerm 2022
además recomienda:
• IgE total (UC TI)
• IgG anti
peroxidasa (UC TI)

• 20% de pacientes con urticaria crónica
tienen autoanticuerpos antitiroideos
vs. 6% de población en general
• La presencia de autoanticuerpos
antitiroideos sugiere urticaria
autoinmune
• Si están eutiroideos, requieren
seguimiento, más no tratamiento
Función tiroidea y autoanticuerpos

Biopsia de piel:
Suero autólogo
• Cuando se sospecha vasculitis
• Síntomas como: fiebre, artralgias, lesiones >24
horas, asociadas a dolor o petequias y púrpura
• Inyección intradérmica
de suero del paciente
• Prueba + traduce la
presencia de
autoanticuerpos contra
el receptor de alta
afinidad de IgE
Otros exámenes de laboratorio:

¿Búsqueda de infecciones por parásitos?
• Tasa de infección <10%
• Los parásitos más identificados fueron Anisakis
simplex, Blastocystis hominis y Fasciola hepática
• Después del tratamiento antiparasitario, se
observó mejoría en el 36.7%
• Conclusión: causa subyacente poco común de urticaria crónica
• Buscar parasitosis cuando existen síntomas gastrointestinales, antecedente de
infecciones parasitarias previas, viajes al extranjero y eosinofilia inexplicable
Allergy. 2016 Mar;71(3):308-22.

URTICARIA Con/sin
ANGIOEDEMA
Lesiones duran
>24 h o síntomas
sistémicos, como
artralgias
Considerar otros test
como biopsia cutánea
Vasculitis
urticariana
Considerar urticaria
retardada de presión
No
vasculitis
Trastorno
autoinmune
asociado
Urticaria
autoinmune
posible
Consistente con alergia
mediada por IgE como
látex, animales,
alimentos
Fármaco conocido
como causante o
agravante de urticaria
con/sin angioedema
Inhibidor
de ECA
Niveles
bajos de C4
y/o C1
inhibidor
normal o
bajo
Niveles bajos
de C4 con
paraproteína
ANGIOEDEMA
Exclusión de todas las
causas conocidas
Urticaria/angioedema crónico espontáneo
Probable
asociado a
fármacos
SUSPENDER
el IECA
Considerar
prueba con
retiro de
fármaco
Urticaria/Angioedema inducida
por fármacos
Angioedema
hereditario
Deficiencia
adquirida de
esterasa de
C1 inhibidor
(angioedema
adquirida)
Algoritmo diagnóstico de urticaria y angioedema

Enfermedad Características
Anafilaxia Habones / angioedema generalizado, con involucro de
otros órganos como pulmón, tracto gastrointestinal o
sistema cardiaco
Penfigoide ampolloso Pápulas pruriginosas y placas que se transforman en
ampollas
Deficiencia de C1
inhibidor
Angioedema recurrente sin urticaria
Acta Derm Venereol 2017; 97: 149–158
Diagnóstico diferencial

Mastocitosis cutánea Signo de Darier positivo
Alergia a insectos o
alimentos
Exposición previa, urticaria aparece de forma inmediata
Angioedema por
ingesta de IECA
Angioedema sin urticaria, especialmente de labios y
lengua; se puede presentar incluso años después de
terapia con IECA
Vasculitis urticariana Lesiones no desaparecen a la presión, se asocian con
dolor, dejan área de hiperpigmentación residual, duración
>24 h

Mucke Wells Anormalidades renales y sordera
NOMID (Enfermedad
inflamatoria
multisistémica de inicio
neonatal)
Signos de sobrecrecimiento óseo, retraso mental,
edema de papila
Síndrome de Gleich Ataques episódicos de angioedema profundo con
hipereosinofilia
Síndrome de Schnitzler Habones de larga duración en asociación con fiebre
intermitente, dolor óseo, artralgias, mialgias y
gammapatía IgM> IgG

Penfogoide ampolloso Lupus eritematoso cutáneo

Mastocitosis cutánea Vasculitis urticariana

Mucke Wells Síndrome de Gleich

Tratamiento
Evitar
desencadenantes
Búsqueda y
eliminación
de causas
Puntaje
UAS7 = 0
Tratamiento
farmacológico
Objetivos:
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Antihistamínicos H1
Tratamiento de primera línea desde 1950
Se utilizan los de segunda generación
Los de primera generación (Hidroxicina, Difenhidramina)
tienen efectos adversos en SNC
Los de segunda generación son mínimamente o no
sedantes, y sin efectos anticolinérgicos
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

¿Cuál es el mejor antihistamínico para el tratamiento
de urticaria?
La evidencia respalda el uso de:
Bilastina Cetirizina Desloratadina Ebastina
Fexofenadina Levocetirizina Loratadina Rupatadina
NINGUNO TIENE MAYOR EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD EN URTICARIA CRÓNICA
¿Cuáles se pueden dar
hasta 4 veces la dosis
habitual?
• Bilastina
• Cetirizina
• Desloratadina
• Ebastina
• Fexofenadina
• Levocetirizina
• Rupatadina
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.
Se administran cada 12 horas

Antihistamínicos empleados en el tratamiento de urticaria crónica
Medicamento Dosis aprobada Otros comentarios Presentación
Acrivastina 8 mg (3 veces al día) 2da generación. No sedante. Por razón necesaria No disponible en México
Bilastina 20 mg 2da generación • Blaxitec 20 mg (10 tabs $347)
• Labixten 20 mg (10 tabs $323)
Cetirizina 10 mg 2da generación • Genérico 10 mg (10 tabs $69)
• Virlix 10 mg (10 tabs $389)
• Zyrtec 10 mg (10 tabs $380)
Clorfenamina 4 mg (4 veces al día) 1ra generación. No uso prolongado. Inyectable. Sedante. • Cloro-Trimetón 4 mg (20 tabs $101)
Desloratadina 5 mg 2da generación • Genérico 5 mg (10 tabs $95)
• Liberdux 5 mg (14 comp $327)
• Avant 5 mg (10 tabs $428)
Fexofenadina 120-180 mg 2da generación • Genérico 120 mg (10 comp $127)
• Genérico 180 mg (10 comp $162)
• Allegra 120 mg (10 comp $285)
• Allegra 180 mg (10 tabs $398)
• Pirquet 120 mg (10 comp $234)
• Pirquet 180 mg (10 comp $200)
Hidroxicina 25-100 mg/día 1ra generación. No uso por lago tiempo. Sedante • Genérico 10 mg (30 tabs $210)
• Atarax 10 mg (30 tabs $445)
• Atarax 25 mg (30 tabs $634)
• Execut 25 mg (25 tabs $462)
Levocetirizina 5 mg 2da generación • Genérico 5 mg (10 tabs $187)
• Xuzal 5 mg (10 tabs $446)
• Levigrix 5 mg (10 tabs $280)
• Zyxem 5 mg (10 TABS $255)
Loratadina 10 mg 2da generación • Genérico 10 mg (10 tabs $30)
• Sensibit 10 mg (10 tabs $206)
Mizolastina 10 mg 2da generación No disponible en México
Prometazina 10-20 mg (2 veces día) 1ra generación. No uso prolongado. Inyectable. Sedante No disponible en México
Rupatadina 10 mg 2da generación • Repafet 10 mg (10 tabs $440)

¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?
Iniciar con doble dosis y reducir a dosis habitual cuando se controlen los síntomas
El tratamiento se recomienda en la mayoría de los pacientes por 3-6 meses
Pacientes con historia de larga evolución de urticaria y angioedema: 6 a 12
meses con disminución gradual
Pacientes con síntomas infrecuentes: en caso necesario o profiláctico

Omalizumab
Aprobado desde
2014 para el
tratamiento de
urticaria crónica
que no responde a
antihistamínicos
orales en >12 años
J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 617-633.
Mecanismo de acción
1.- Disminuye niveles séricos de IgE y regula a la baja el receptor de IgE
2.- Reduce el potencial de degranulación del mastocito
3.- Incrementa el número de basófilos y mejora la función del receptor de
IgE en estos
4.- Disminuye la actividad de los autoanticuerpos IgE contra el Fc3RI
5.- Reduce la actividad de la IgE “anormal”
6.- Regula a la baja la afinidad de los autoanticuerpos IgE contra
autoantígenos
7.- Previene la liberación de mediadores inflamatorios al disminuir los
sitios de unión de IgE
8.- Disminuye el impacto del sistema de la coagulación en la enfermedad

Dosis de Omalizumab:
Tanto 150 como 300 mg de Omalizumab son efectivos en reducir
prurito, sin embargo la dosis de 300 mg/mes parece más efectiva
Aproximadamente 35 a 40% de pacientes logran un alivio
completo a los 3-6 meses
Se recomienda comenzar con 300 mg/mes por 4-6 meses

Ligelizumab
Se designó como “terapia innovadora” en 2021 por la FDA para tratamiento de urticaria
crónica
Indicación: pacientes que no responden a terapia con antihistamínicos H1
Anticuerpo monoclonal anti IgE de nueva generación que bloquea la vía IgE / FcεRI
Se ha demostrado una resolución mejor de los habones comparado con Omalizumab
(PEARL 1 y PEARL 2)
Dosis: 72 a 240 mg cada 4 semanas
N Engl J Med. 2019;381(14):1321-1332.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03580369

Ciclosporina
Inmunosupresora y
efecto sobre liberación
de mastocitos
Dosis: 3.5 – 5
mg/kg/día
Solo para pacientes con
enfermedad grave y
refractaria
Tercera línea de
tratamiento, si no
responde a
Omalizumab
Indicación fuera de
etiqueta
Riesgo/beneficio mayor
comparado con
esteroides
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

• Cimetidina
• Ha demostrado efecto limitado en combinación
con antihistamínicos H1
• No se recomienda en las guías internacionales
• Posible efecto: incrementar la vida media de los
antihistamínicos H1
Acta Derm Venereol. 2017; 97: 149–158.
Antihistamínicos H2

Se emplean en pacientes no controlados con antihistamínicos
50% de los pacientes resistentes a antihistamínico responden a esteroide
25 mg/día 3 días, luego 12.5 mg/día 3 días y 6.25 mg/día 4 días
Un 9% responden a un segundo ciclo
Se emplean durante exacerbaciones (Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/día máximo 2 semanas)
Corticoesteroides orales

Montelukast o Zafirlukast
Se han reportado
efectivos en monoterapia
o en combinación con
anti H1
Mayor evidencia con
Montelukast 10 mg/día
Los resultados de
estudios clínicos son
inconsistentes
Algunos muestran
superioridad a
antihistamínicos, otros
incluso falta de respuesta
comparado con placebo
USOS:
• En combinación con antiH1
• Urticaria autoinmune
• Urticaria crónica con reto
positivo a alimentos, aditivos
o Aspirina
• Urticaria por presión
Antagonistas de receptor de leucotrieno

Doxepina
- Antidepresivo tricíclico
- 775 veces más potente que
Difenhidramina
- Doxepina 10 mg al día se asocia con
mejores resultados comparado con
Difenhidramina (74 vs 10%)
- Opción para quienes no responden
a terapia combinada
Hidroxicloroquina
- Estudio doble ciego con 21
pacientes
- Mejora en la calidad de vida y
síntomas comparado con placebo
- Valoración por Oftalmólogo al año
Otros fármacos utilizados en urticaria

Estanozolol
- Esteroide anabólico, propiedades similares a Testosterona
- 58 pacientes con urticaria crónica refractaria recibieron 2 mg
con Cetirizina 10 mg/día o Placebo
- A las 12 semanas hubo una completa resolución de urticaria
en pacientes con Estanozolol
- 2 pacientes con elevación de enzimas hepáticas

Tacrolimus
- Inhibidor de Calcineurina
- Pacientes con urticaria crónica
refractaria
- Dosis varía entre 0.05 y 0.2
mg/kg/día en 2 dosis durante 12
semanas
- 70% de los pacientes alcanzan
respuestas clínicas
Azatioprina
- Pacientes con suero autólogo
positivo
- Estudio demostró que dosis de
Azatioprina (50 mg/día) durante 8
semanas disminuyó intensidad de
enfermedad

Ácido tranexámico
- Antifibrinolítico
Parece ser útil en pacientes con
angioedema, sobre todo cuando no
existe urticaria
- Inhibe la conversión de
plasminógeno en plasmina y por lo
tanto la producción de bradicinina
- Evidencia anecdótica
Micofenolato Mofetil
- Estudios abiertos sugieren que 1000
mg 2 veces al día es útil
- El inicio de acción es más lento que
con Omalizumab y Ciclosporina

Fármacos rara vez empleados en urticaria crónica
Medicamento Grado Indicación específica / comentarios
Icatibant B Ataques agudos de angioedema hereditario
Dapsona D Algunos reportes de caso reportan éxito en tratamiento de
urticaria vasculítica
Metotrexate D Benéfico para pacientes con urticaria crónica dependiente
de esteroide (2 pacientes)
Danazol C Benéfico en pacientes con urticaria crónica refractaria
(junto con Cetirizina)
Sulfasalazina D Exitoso en 2 pacientes con urticaria retardada por presión
y angioedema. Uno era dependiente de esteroide
Warfarina C Mejoría en 6 a 8 semanas en pacientes que no responden a
antihistamínicos

La fototerapia disminuye la liberación de histamina por los
mastocitos
Fototerapia con luz ultravioleta B de banda ancha (BB-UVB) y
banda estrecha (NB-UVB) son las más prometedoras
Estudios: 5 veces a la semana por 2 meses hasta 2 años
Fototerapia

Algoritmo de tratamiento basado en las guías
2022 (EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI)
Iniciar con dosis estándar de antihistamínico H1 de 2da generación
Si se necesita:
Incrementar dosis de antihistamínico de 2da generación (hasta 4 veces la dosis)
Agregar, junto con el antihistamínico de 2da generación: Omalizumab (300 mg c/4 semanas)
Si se necesita:
Incrementar la dosis y/o recortar el intervalo de aplicación (600 mg c/2 semanas)
Agregar al antihistamínico H1 de 2da generación: Ciclosporina (máximo 5 mg/kg/día)
Valorar en 2-4 semanas o antes si los
síntomas son intolerables
Si existe inadecuado control en 6 meses
o antes si los síntomas son intolerables
Bajo
la
supervisión
de
un
especialista
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Paso 1
- Antihistamínicos
de 2da generación
- Evitar factores
físicos y fármacos
(AINES)
Paso 2
Uno o más de los siguientes:
- Incrementar dosis de antihistamínicos de
2da generación
- Agregar otro antihistamínico de 2da
generación
- Agregar antagonista H2
- Agregar un antagonista de receptor de
leucotrienos
- Agregar un antagonista H2 de 1ra
generación antes de acostarse
Paso 3
- Incrementar la
dosis de
antihistamínicos
H1 de 1ra
generación
Paso 4
- Ciclosporina u
Omalizumab
- Otros
inmunosupresores,
antiinflamatorios o
biológicos
Ciclo corto de esteroide: 1 a 3 semanas
Tratamiento por escalones de
US Practice Parameters

De acuerdo a
Guía
Mexicana
para el
tratamiento
de Urticaria
(2014):
Rev Alerg Mex. 2014;61(Supl.
2):S117-S193.

Importante medir la actividad de la urticaria durante el inicio y durante
las visitas posteriores
UAS (Urticaria Activity Score)
Herramienta validada
Se utiliza para medir y
controlar actividad de
la enfermedad
Existe el UAS7 que es
la suma de la UAS
informada por el
paciente por 7 días
Seguimiento Valora la actividad de la
enfermedad

Instrumento
alternativo
informado
por el
paciente
Utiliza 4
preguntas
Valora el
control de la
enfermedad

Tratamiento basado en el control
de la enfermedad
• UCT
score
• Nivel de
control
• Acción
Incrementar dosis:
• 1-4 veces dosis de AH
de 2da generación 7-
28 días
• Omalizumab 3 meses
Continuar terapia y
tratar de optimizar
Reducir la dosis o
extender el intervalo
No controlado Bien controlado
Completamente
controlado
UCT <12
UCT = 12-15
UCT = 16
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

 Promedio de duración de la enfermedad es de 2 a 5 años
 Remisión del 17% al año
 Remisión del 39% a los 3 años
 Remisión del 67% a los 5 años
 La enfermedad más grave tiende a durar más
 Algunas comorbilidades se asocian con enfermedad
persistente como hipertensión
Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery. 2019. 13; 27-37.
Pronóstico

Definición
Se caracteriza por desencadenantes definidos y
específicos para el desarrollo de ronchas,
angioedema o ambos. Estos desencadenantes son
específicos porque cada subtipo de urticaria
inducible tiene su desencadenante relevante, y este
no provoca otras formas de urticaria inducible
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

FÍSICAS:
• Dermografismo
• Por presión retardada
• Por frío
• Por calor
• Solar
• Por vibración
NO FÍSICAS:
• Colinérgica
• Acuagénica
• Por contacto
Clasificación
Rev Cent Dermatol Pascua. 2022; 31 (1-2): 16-25.

Generalidades
Afecta alrededor del
0.5% de la población
general
De las urticarias crónicas, el 5-
25% tienen urticaria inducible
Más frecuente en
adultos jóvenes
Tiene duración más prolongada
que urticaria crónica espontánea
Pero las ronchas
duran menos que
en la UCE
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6.

Fisiopatología
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Dermografismo
sintomático
También llamado urticaria facticia o
urticaria demográfica, la más frecuente de
las urticarias inducibles
Topografía: más común en tronco y
extremidades
Morfología: ronchas pruriginosas en forma
de franjas en áreas expuestas al roce o
rascado

Diagnóstico: historia clínica y prueba
de provocación
¿Cómo se realiza la prueba?
- Se frota la piel del antebrazo o
parte superior de espalda
- Objeto liso y romo o con
dermografómetro (36 g/mm2)
- Ronchas (pruriginosas) aparecen
>10 minutos y duran 1.5 – 2 horas
- El dermografismo simple dura
menos y no es pruriginoso
El paciente NO debe haber consumido
antihistamínicos en la última semana

Se recomienda solicitar
BH, VSG y PCR
Tiene un curso largo
(6.5 años promedio)
Tratamiento de 1ª línea:
antihistamínicos H1 de
segunda generación
hasta 4 veces la dosis
También responde a:
ciclosporina,
montelukast y
omalizumab

Urticaria
colinérgica
Se caracteriza por ronchas papulares
dolorosas o pruriginosas que se
desarrollan con el aumento de
temperatura corporal
Los principales estímulos: ejercicio físico,
baños calientes y estrés emocional
Afecta al 20% de adultos con urticaria
Am J Clin Dermatol . 2023 Jan;24(1):41-54.

• Morfología: ronchas puntiformes
(1-3 mm) de corta duración (15-
60 min)
• Topografía: cualquier parte del
cuerpo excepto palmas, plantas y
axilas. Lo más común es tronco
• Puede haber datos de anafilaxia,
disnea o dolor intenso

de provocación
- El paciente hace ejercicio en
bicicleta o cinta rodante por 30
minutos
- Aparición posterior de ronchas
- Si la prueba es positiva, al día
siguiente se somete a baño a
42°C por 15 min y vuelven
aparecer ronchas (diferencia entre
urticaria por calor y colinérgica)

Clasificación de la urticaria colinérgica:
1) Asociada a alergia al sudor
Alergia tipo 1 a su propio sudor. Prueba de suero
autólogo negativa. Sin predominio de sexo.
Moderada severidad
2) Folicular con prueba de suero
autólogo positivo
Ronchas eritematosas perifoliculares. Se sugiere que es
causada por un factor sérico y acetilcolina que activan
mastocitos. La menos severa
3) Con angioedema palpebral
Angioedema de párpados, riesgo de anafilaxia y
asociada a atopia. Aparece sobre lesiones de
dermatitis atópica. Se propone reacción al sudor
por fuga en piel dañada por atopia. Más común
en mujeres. Severa
4) Con anhidrosis o hipohidrosis
Se asocia a alteración del sudor. No histaminérgica.
Más común en hombres. Disminución de receptor
colinérgico en glándulas sebáceas, lo que aumenta
acetilcolina y estimula directamente al mastocito.
Oclusión de folículos. Severa

Am J Clin Dermatol . 2023
Jan;24(1):41-54.

Tratamiento de urticaria colinérgica:
Urticaria colinérgica SIN anhidrosis
o hipohidrosis
1ª línea: antihistamínico H1 de
segunda generación
2ª línea: subir dosis de
antihistamínico H1 de segunda
generación hasta 4 veces
3ª línea: omalizumab o
antihistamínico H2
Desensibilización con sudor autólogo
Regular
actividades
que
provoquen
sudoración
Urticaria colinérgica CON anhidrosis
o hipohidrosis
Leve: antihistamínico H1 de segunda
generación (hasta 4 veces dosis)
Severa: pulsos con esteroide (500-
1000 mg de Metilprednisolona)
Otra terapia: omalizumab,
queratolíticos, inmunosupresores
orales, pilocarpina oral

Urticaria por frío
Ronchas después de contacto con frío
50% mejoran a los 5 años
Sin predominio de sexo, se presenta entre
los 18 y 27 años
Puede poner en peligro la vida
Adquirida o hereditaria (AD en 50%)

de provocación
- Prueba del cubito de hielo (a
través de bolsa) o con un
TempTest®
- Se aplica frío por 5 minutos en
antebrazo
- A los 10 minutos se realiza lectura
de la prueba
- Aparición de ronchas = prueba
positiva

Tratamiento de urticaria por frío:
Se puede asociar con síndromes: familiar
autoinflamatorio por frio y crioglobulinemia
Busqueda de crioglobulinas e infecciones crónicas
1ª línea: antihistamínicos H1 de 2da generación
(hasta 4 veces la dosis). Otros: omalizumab,
anakinra o etanercept. Desensibilización al frío

Urticaria por
presión retardada
Morfología: lesiones a las 4-6 h del
estímulo y duran hasta 48 horas
Menos del 5% de la urticaria inducible, la
enfermedad dura de 6-9 años
Ronchas o edema subcutáneo después del
estímulo de presión
Topografía: sitios de presión (hombros,
cintura, tobillos)

de provocación
- Suspensión de peso sobre el
hombro (7 kg, con ancho de
correa de 3 cm ó 10% de peso
corporal del paciente) durante 15
minutos
- Lectura a las 6 horas
- La aparición de eritema o
angioedema se considera positiva

Poca respuesta a
antihistamínicos
Buena respuesta a
Montelukast (que se
combina con
antihistamínico)
Omalizumab también se ha
reportado eficaz. Otros:
dapsona, cloroquina y
sulfasalazina
Inmunoglobulina IV o
agentes anti TNF-alfa
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Urticaria solar
Representa el 0.5% de urticaria inducible.
Más frecuente en mujeres. Menores de 35
años
Topografía: áreas expuestas al sol
Morfología: ronchas que aparecen después
de exposición solar, puede haber síntomas
sistémicos (debilidad, cefalea)
Se asocia a fotosensibilidad

de provocación
- Fototest (UVA, UVB y fuentes de
luz visible)
- Se administran diferentes dosis de
radiación desde fuentes de luz a
10-15 cm de la piel
- Se evalúa cada 10 minutos
durante 1 hora
- Prueba positiva: aparición de
ronchas
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6 / Rev Alerg Mex. 2017;64(3):371-375
TRATAMIENTO:
• Medidas de fotoprotección
• Antihistamínicos H2 de segunda
generación (hasta 4 veces la dosis)
• Omalizumab

Urticaria por calor
Ronchas y eritema pruriginosos al contacto con aire
o superficies calientes
Uno de los tipos más raros de urticarias inducibles.
Puede tener patrón hereditario (AD) o ser adquirido
Puede ser localizada o generalizada, asociada a
angioedema
Las ronchas aparecen de 30 min a 2 horas después
de calor y se resuelven en 1-3 horas

de provocación
- Fuente de calor o o con un
TempTest® a 44 °C durante 5
minutos en antebrazo
- La lectura se realiza a los 10
minutos
- Prueba positiva: aparición de
ronchas
TRATAMIENTO:
generación (responden el 58%)
• Otros: Indometacina, glucocorticodes,
cochicina, montelukast y ciclosporina
• Desensibilización al calor

Urticaria acuagénica
Ronchas secundario a la exposición a agua
Topografía: más común en tronco y parte superior de
brazos. Respeta palmas y plantas
Morfología: ronchas pequeñas foliculocéntricas
pruriginosas de 1-3 mm rodeadas de eritema (1-3 cm)
pruriginosas o asociadas a dolor que aparecen 20-30
minutos después de contacto con agua de cualquier
forma o temperatura (incluso lágrimas y sudor)
Forma muy rara de urticaria inducible

de provocación
- Se coloca compresa o toalla
empapada en agua a 35-37° C o
solución salina sobre el tronco
- Se retira después de 40 minutos o
si aparece roncha o prurito
- Prueba positiva = aparición de
ronchas a los 10 minutos de
quitar la toalla o compresa

Tratamiento de urticaria acuagénica:
Antihistamínicos H1 de segunda generación, con
éxito variable
Evitar inmersión en piscinas, ríos o lagos
Otros medicamentos: propranolol (10-40 mg/día),
andrógenos atenuados (estanozolol) o fototerapia
UVB de banda estrecha
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Urticaria / angioedema
vibratorio
Forma rara de urticaria inducible, asociada
a ronchas pruriginosas o ardorosas en
sitios de vibración
Desencadenantes: correr, andar en
vehículos, montar a caballo o trabajar con
maquinaria vibratoria
Lesiones aparecen a los pocos minutos y
desaparecen en <24 horas, con posible
reacción tardía a las 4-6 horas

de provocación
- Se sujeta el antebrazo del
paciente sobre una placa plana
colocada sobre el vibrador de
vórtice funcionando a 1000 rpm
durante 5 minutos
- Lectura a los 10 minutos
- Prueba positiva = aparición de
roncha o angioedema
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6 / Biomédica. 2016; 36:10-21
TRATAMIENTO:
• Evitar estímulos vibratorios
generación, con resultados no siempre
satisfactorios

Urticaria de
contacto
Aparece inmediatamente al estímulo y
desaparece en <24 horas
Ronchas después del contacto con un
agente desencadenante
Reacción de hipersensibilidad tipo 1
(alergia) después de sensibilización previa
También puede ser de tipo no inmune: por
irritantes como productos químicos
Agentes causales: látex, epitelio
de animales, pólenes,
medicamentos o cosméticos

de provocación
- Pruebas cutáneas (de Prick) con
los alérgenos sospechosos (por
Alergología)
- Suspender 3 días antes
antihistamínicos y esteroides 7
días antes de la prueba
- Resultado positivo: roncha >3 mm
que el control negativo a los 15-
20 minutos
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6

Tratamiento de urticaria de contacto:
Antihistamínicos H1 de segunda
generación
Identificar y evitar desencadenantes
¿Inmunoterapia alérgeno específico?
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Conclusiones
o Enfermedad muy frecuente
o No se trata de una “alergia” en la mayoría de los casos
o La historia clínica es clave, la mayoría de pacientes acuden a
valoración sin lesiones
o Realizar pruebas complementarias solo en caso necesario
o Los antihistamínicos H2 de segunda generación son la terapia de
primera línea para TODAS las formas de urticaria
o Es una enfermedad que remite con el tiempo

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