Manejo quirúrgico en cáncer de recto

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE CANCER DE RECTO
CARLOS MARIO NUÑEZ MATA R2OC
IMSS UMAE # 25
CIRUGÍA ONCÓLOGICA

2. ANATOMÍA QUIRÚRGICA
LIMITE SUPERIOR:
• Unión rectosigmoidea
QUIRÚRGICO
• Perdida de la tenia del
sigmoides
RADIOLÓGICO:
• Promontorio sacro
ENDOSCÓPICO
• 15 cm del borde anal
Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005. p.1

3. Límite inferior:
• Línea dentada
Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005. p.1

4. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005. p.1

5. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2005. p.1

6.  Localización tumoral
 Distancia del margen anal
DECISIÓN QUIRÚRGICA
Limite del tumor borde inferior
hacia anillo anorrectal
Definition of the rectum and level of the peritoneal reflection - still a matter of debate? Kenig J, Richter P Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2013 Sep;8(3):183-6. Epub 2013 Mar 26

7. Definition of the rectum and level of the peritoneal reflection - still a matter of debate? Kenig J, Richter P Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2013 Sep;8(3):183-6. Epub 2013 Mar 26

8. Ligamento Lateral del Recto
Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

9. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

10. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

11. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

12. Wexner SD, Jorge JMN. Chapter 1. Anatomy and embryology of the anus, rectum, and colon. In: Colon & Rectal Surgery, 5th, Corman ML (Ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005.

13. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
Tumores endoluminales que se elevan sobre la mucosa y protruyen a la
Exofíticos o polipoides, friables, necróticas o ulceradas
Algunas lesiones pueden ser no polipoides y relativamente
planas o deprimidas

14. CRITERIOS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD
PARA PÓLIPOS
Consistenci
firme
Ulceración
Friabilidad
Adherencia

15. El manejo quirúrgico es el único tratamiento curativo
Tener etapa inicial antes del tratamiento para manejo quirúrgico óptimo
RESECCIÓN COMPLETA
MÁRGENES NEGATIVOS
+
ESCISIÓN MESORRECTAL TOTAL
MANEJO QUIRÚRGICO

16. ELECCIÓN DE PROCEDIMIENTO
Distancia entre el anillo anorrectal y el borde inferior del tumor
Presencia de invasión en pared pélvica u otros órganos
Tamaño del tumor
Ganglios
Función del esfínter
ECOG
Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Monson JR, Weiser MR, Buie WD, Chang GJ, Rafferty JF, Buie WD

17. PRINCIPIOS PARA LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA
MÁRGENES NEGATIVOS
Proximal 5 cm
Distal arriba de
margen
mesorrectal 2 cm
Distal por abajo o en el margen
mesorrectal 1 cm o preservadora de
esfinter
Sobretodo en
pacientes con Qt
Rt Neo
Si no se logra ese
margen se debe
realizar una RAP
Margen circunferencial
mm
Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients Kim YW, Kim NK, Min BS, Huh H, Kim JS, Kim JY, Sohn SK, Cho CHJ Surg Oncol. 2009 Jan;99(1):58-64.

18. PRINCIPIOS PARA LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA
MARGEN POSITIVO
Recurrencia local de 40%
Disminución de la supervivencia a
cinco años 51% vs 81%
Factors associated with anastomotic recurrence after total mesorectal excision in rectal cancer patients Kim YW, Kim NK, Min BS, Huh H, Kim JS, Kim JY, Sohn SK, Cho CHJ Surg Oncol. 2009 Jan;99(1):58-64.

19. Vigilar y esperar
 Pacientes que presentan respuesta clínica completa, sin evidencia de
enfermedad residual en el examen clínico, MRI y endoscopia
 Se puede ofrecer la vigilancia estrecha (NCCN)
 No se ha establecido apropiadamente el riesgo de recurrencia local o a
distancia vs la cirugía estándar
 Resección quirúrgica sigue siendo el enfoque estándar después de la
quimiorradioterapia neoadyuvante
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

20.  2015- 2017 1009 Pacientes, 15 países
 880 presentaron respuesta completa
 88% crecimiento local en los primeros 2 años
 97 en pared del intestino (3% ganglionar)
 8% mets a distancia (pulmonar, hepática)
 Supervivencia a los 5 años 85%

21.  23 estudios, 867 pacientes, media seguimiento 12-68 meses
 Crecimiento local fue de 15.7% a los 2 años en pac con RPC
 No diferencia entre sobrevida global
 Periodo libre de enfermedad mejor en el grupo de cirugía
 Sin diferencia significativa para mortalidad especifica del
Cáncer

22. ESCISIÓN LOCAL

23. CRITERIOS PARA LA ESCISIÓN LOCAL
T0 o T1 < 3 cm diámetro
< 30% de la
circunferencia de
la luz
Móvil, no fijo
Se pueda lograr
margen limpio
Factores
favorables
histológicos
Sin evidencia Rx
de enfermedad
ganglionar
Paciente de
acuerdo a
vigilancia
estrecha
Determining the need for radical surgery in patients with T1 rectal cancer. Salinas HM, Dursun A, Klos CL, Shellito P, Sylla P, Berger D, Bordeianou L Arch Surg. 2011 May;146(5):540-3
Early rectal cancer: local excision or radical surgery?
Chang AJ, Nahas CS, Araujo SE, Nahas SC, Marques CF, Kiss DR, Cecconello I J Surg Educ. 2008 Jan;65(1):67-72

24. RESECCIÓN LOCAL - ESMO
 CT1 sm1 (-1000micrometros)
afectación ganglionar 0 – 1.8%
 Si + 1000micrómetros sm2 o sm3 es
del 12.8 al 13.8 %- 25%
 ESMO solo recomiendo la resección
local para CT1 sm1
 CT1 sm2 y sm3 proctectomía con
MTE
When is local excision appropriate for "early" rectal cancer Maeda K, Koide Y, Katsuno H Surg Today. 2014;44(11):2000. Epub 2013 Nov 21

25.  Comorbilidades que impiden una cirugía
transabdominal
 Rechazo a la cirugía transabdominal
 Pronostico malo a corto plazo por enfermedad
metastasica
 Beneficio de neoadyuvancia
Pacientes con un T2 o mas:

26. TÉCNICAS PARA ESCISIÓN LOCAL
Escisión transanal (TAE)
• Anteriormente
• Actualmente para canal anal o cuando
no hay equipo endoscópico
• Recurrencia alta del 0-31%
• Supervivencia a 5 años 70% vs 80% A
• Periodo libre de enfermedad 5a 64% vs
77% A
Escisión endoscópica transanal (TES)
• Actualmente
• Puede ser microcirugía endoscópica
transanal (TEM) cirugía tranasanal
endoscópica (TEO) o cirugía de mínima
invasión endoscópica (TAMIS)
• Mayor exposición y acceso
• Menos fragmentación, margen libre y
mejor recurrencia
T1 adenocarcinoma of the rectum: transanal excision or radical surgery? ano M, Ferronato M, Solej M, D'Amico STumori. 2006 Nov;92(6):469-73

29. RESULTADOS FUNCIONALES
TEM
 Incontinencia fecal al uso de
proctoscopio de gran diámetro (4cm)
 37% Incontinencia fecal.
TAMIS
 Presentan mejor continencia fecal
 Buena calidad de vida en general
 Poca perdida de la sensibilidad rectal
Transanal endoscopic microsurgery: clinical and functional results Dafnis G, Påhlman L, Raab Y,
Gustafsson UM, Graf W Colorectal Dis. 2004 Sep;6(5):336-42
Anorectal function and outcomes after transanal minimally invasive surgery for rectal
tumors. Karakayali FY, Tezcaner T, Moray G J Minim Access Surg. 2015 Oct-
Dec;11(4):257-62

30. ESCISIONES POSTERIORES
PROCEDIMIENTO
TRANSESFINTERICO (YORK
MASON)
 Incisión posterior
 Divide el musculo puborectal, elevador el ano,
y el esfínter externo
 Resección posterior del tumor, recto
PROCEDIMIENTO TRANSACRAL
(KRASKE)
 Moviliza el recto transabdominalmente
 Luego se pasa por defecto creado al resecar el
cóccix y dividir el elevador del ano
Posterior surgical approaches to the rectum Westbrook KC, Lang NP, Broadwater JR, Thompson BW Ann Surg. 1982;195(6):677

31. RESULTADOS DE LA ESCISIÓN LOCAL
Tumores T1N0
Recurrencia local 8%
Supervivencia 84% 7.1 años
Tumores T2N0
Supervivencia 88%
Recibieron QtRt neo
Recurrencia local 18%
Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B 8984.
Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE 2nd, Steele GD Jr, Mayer R, Bleday R
Dis Colon Rectum. 2008 Aug;51(8):1185-91; discussion 1191-4. Epub 2008 un 7
Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local
excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial.
Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, Shi Q, Carrero XW, Lynn PB, Thomas CR Jr, Chan E, Cataldo
PA, Marcet JE, Medich DS, Johnson CS, Oommen SC, Wolff BG, Pigazzi A, McNevin SM, Pons
RK, Bleday R
Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-46. Epub 2015 Oct 22

32. RECOMENDACIONES EN USA Y
EUROPA
Tumores
T1
Tumor moderadamente a bien diferenciado
Ausencia de invasión linfovascular
Ausencia de invasión perineural
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines). Rectal cancer. Version 3.2020 - May 6, 2020. Available at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf (Accessed on May 12, 2020)

33. MANEJO POSTERIOR A ESCISIÓN
LOCAL
Sin tx
posterior
PT1
Margen negativo
G1- G2
Sin ILV
Vigilancia endoscópica intensiva
long-term survival after transanal excision of T1 rectal cancer.Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, Temple LK, Shia J, Gonen M, Wong WD, Paty PB Dis Colon Rectum. 2009;52(4):577

34. Tx Qx
Posterior
PT2
Margen positivo
G3
ILV
Se ofrece cirugía transabdominal radical
Recurrencia local del 26- 47%
Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B 8984. Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE 2nd, Steele GD Jr, Mayer R, Bleday R Dis Colon Rectum. 2008 Aug;51(8):1185-91;
discussion 1191-4. Epub 2008 Jun 7

35. CIRUGIA RADICAL
CIRUGIA
CIRUGIA
LAPAROSCÓPIC
CIRUGÍA
ROBÓTICA
• El mejor enfoque es dado por las características del paciente y el tumor
• Experiencia del cirujano

36.  Ensayo europeo mutlicéntrico
 1044 pacientes asignados al azar
 Adenocarcinoma solitario de recto dentro de los 15 cm del borde anal sin invasión ni mets
 Se excluyeron T3 o T4 dentro de 2 mm de la fascia mesorrectal
LAPAROSCOPIA ABIERTA
Resección completa 88%
92%
Margen de resección
circunferencial positivo (-
2mm)
10% 10%
Mediana de margen distal 3cm 3cm
Morbilidad 40% 37%
Mortalidad 1% 2%

37.  Ensayo en Corea del Sur (COREAN)
 340 pacientes al azar con Ca recto medio a bajo
 No hubo diferencias significativas entre los dos
grupos:
 Margen circunferencial
 Escision mesorrectal total calidad macroscópica
 Numero de ganglios
 Morbilidad
 Supervivencia libre de enfermedad a los 3 años
similar 72 A vs 79%L

38.  Ensayo comparativo de 486 pacientes con ca de recto
EC II – III
 Dentro de los 12 cm del borde anal
 Resultado patológico margen distal + 1 cm, margen
circunferencial + 1mm y excisión mesorrectal total
adecuada
LAPAROSCOPIA ABIERTA
RHP Exitoso 81.7%
86.9%
Supervivencia libre
de enfermedad a los
2 años
79.5% 83.2 %
Recidiva local y
regional
4.6% 4.5%
Recidiva distancia 14.6 16.7

39. Laparoscopia vs Robótica
LAPAROSCOPIA
• Menor íleo y dolor postoperatorio
• Estancia intrahospitalaria mas corta
• Menos complicaciones postoperatorias
• Menor sangrado
• Menos transfusiones de sangre
ROBÓTICA
• Ventajas de abordaje laparoscópico
• Ventajas de cirugía abierta (alta calidad de visión tridimensional, restauración del eje ojo mano objeto)
• Altos costos, larga configuración y tiempo de cirugia

40.  5 ensayos
 Mortalidad, tasa de afectación de margen
circunferencial
y numero de ganglios fueron similares
 Conversión a cirugía abierta R 7.5% L 12.9%
 Tiempo de cirugía 38 minutos mas en promedio
para R