Cancer Gastrico.
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- 2. Dilatació n del tubo intestinal Intestino Anterior 4ta Semana EMBRIOLOGÍA Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004
- 3. Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004 Embriología
- 4. Anatomía Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010
- 5. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010 Irrigación
- 7. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010 Drenaje venoso
- 8. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010 Inervación
- 9. Gartner LP, Hiatt JL; Texto Atlas de Histología; 2da Edición; Mcgraw-Hill; 2002 Histología
- 10. Histología Schwartz: Principios de Cirugía. Interamericana McGraw-Hill. Novena edición. 2010. p 210-215
- 11. Recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo gástrico Tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática Evacua los diferentes componentes de la comida Fisiología Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006
- 12. FUNCIÓN SECRETORA • Agua HCl Pepsina Factor intrínseco Moco Bicarbonato FUNCIÓN MOTORA •Almacenamiento: distensión por entrada de alimento •Mezcla: secreciones gástricas en contacto con los alimentos almacenados. Formación del quimo •Vaciamiento gástrico: paso del quimo al ID. AREA OXÍNTICA O PROXIMAL. •CELULA PARIETAL: Secrecion de HCL y Factor intrínseco. •CELULA PRINCIPAL: Secrecion de pepsina •CÉLULAS MUCOSAS: Secreción de moco ÁREA DISTAL (ANTRO PILÓRICO) • Células G: Secreción de gastrina. Fisiología Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006
- 13. FASE INTESTINAL Liberación de gastrina por parte del duodeno FASE GÁSTRICA Alimentos en estómago FASE CEFÁLICA Factores psicológicos Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006 Fisiología
- 14.
- 15. TUMORES MALIGNOS DEL ESTROMA 2% CARCINOIDES 3% LINFOMAS 4% ADENOCARCIN OMA 90-95 % Epidemiología López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 16. 4to más prevalente 6ta y 7ma década de vida los + afectados 2da causa de muerte por Ca Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile Epidemiología López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 17. Se diagnosticaron 7.700 casos nuevos en el 2007. 1a causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia. Alta mortalidad: Nariño, Boyacá, Cundinamarca, Tolima, Bogotá y Santander. Mortalidad alta-moderada: Antioquia, Valle y Norte de Santander. La Cruz, Nariño, una de las mayores incidencias del mundo. Más de la mitad de los pacientes el diagnóstico se hace en los estadios avanzados de la enfermedad. Epidemiología nacional López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 18. Epidemiología nacional López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 19. Factores de riesgo López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 20. MUCOSA NORMAL GASTRITIS SUPERFICIAL GASTRITIS CRÓNICA GASTRITIS CRONICA ATROFICA METAPLASIA TIPO I. DELGADO METAPLASIA COLONICA DISPLASIA CA GASTRICO Dieta pobre en Vit C, B y A Proliferación Epidemiología nacional
- 21. Estirpe histológica Apariencia macroscópica Localización TNM López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf Clasificación Ca Gástrico
- 22. PÍLORO Y ANTRO 50-60% CARDIAS 25% CURVATURA MAYOR 3 - 5% CURVATURA MENOR 20% Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008. LOCALIZACIÓN
- 23. CLASIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO ESTIRPE HISTOLÓGI CA APARIENCIA MACROSCO PICA TNM Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008; Ecuador, 2008.
- 24. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de CA GÁSTRICO Adenocarcinoma (90- 95%) Gástrico – intestinal Difuso Linfoma (4%) Tumor estromal gastrointestinal Tumores carcinoides Leiomiosarcomas Estirpe Histológica
- 25. Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. Rev. Estirpe Histológica CLASIFICACIÓN DE LAUREN SUBTIPO INTESTINAL 53% SUBTIPO DIFUSO 33% •Zonas de alta incidencia de Ca Gástrico •Estructura glandular •Localización antro •Asociado a gastritis atrófica y Metaplasia intestinal frecuente •Diseminación hematógena •Predominio en hombres •Incrementa la incidencia con la edad •Predominio en Mujeres •Grupos etáreos mas jóvenes. •Localización fondo •Diseminación transmural, linfática. •Mas disperso por toda la mucosa •Pronostico mas desfavorable •Inactivación de p53 y p16 •Frecuente en regiones de baja incidencia
- 26. OMS(1977) Estirpe Histológica Espejo, H., Navarrete, J. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 – 212. TUMORES EPITELIALES Neoplasia intraepitelial: adenoma •Adenocarcinoma papilar •Adenocarcinoma tubular •Adenocarcinoma mucinoso •Carcinoma de células en anillo de sello •Carcinoma indiferenciado •Carcinoma adenoescamoso Adenocarcinoma Tumor carcinoide: neoplasma endocrino bien diferenciado
- 27. • Leiomioma • Schawnnoma • Tumor de células granulares • Leiomiosarcoma • GIST (benigno, incierto, maligno) • Sarcoma de Kaposi • Otro TUMORES NO EPITELIALES • Linfoma tipo MALT de células B de la zona marginal • Linfoma de las células del manto • Linfoma difuso de células B grandes • Otros Linfomas malignos Tumores secundarios
- 28. Apariencia Macroscópica López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
- 29. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de Clasificación TNM (AJCC)
- 32. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
- 33. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de Cuadro Clínico Dolor epigástrico leve, recurrente Pirosis Distensión abdominal Náuseas Vómitos SÍNTOMAS DE TIPO DISPÉPTICO Dolor abdominal recurrente Anemia Pérdida de peso Vómitos y anorexia Disfagia o síndrome pilórico. SÍNTOMAS DE ALARMA CÁNCERGÁSTRICOTEMPRANO CÁNCERGÁSTRICOAVANZADO Signos indicativos de enfermedad incurable: Ganglio de Virchow Signo de Blummer Ganglio de Irish Ascitis Signo de la hermana Mary Joseph
- 34. •Alteración de la función gástrica •Antecedentes familiares •Signos y síntomas •Endoscopia GI superior •Biopsia •Ultrasonografía endoscópica •TAC Diagnóstico López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
- 35. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA • Visualización del tumor • Mejoría en el diagnóstico con las técnicas de coloración convencionales y con las herramientas de última tecnología • Extracción de muestra para patología. • Puede servir para tratamiento de pacientes con obstrucción y sangrado. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009.
- 36. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA Se recomienda practicar endoscopia digestiva alta en todo paciente de ≥40 años con epigastralgia de mas de 15 días, asociada o no a: • Hemorragia digestiva • Anemia de causa desconocida • Disminución o perdida de peso no precisada • Sensación de plenitud gástrica, principalmente despues de las comidas • Compromiso del estado general (astenia, adinamia o anorexia) • Disfagia López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
- 37. Pacientes >40 años, si poseen antecedentes de: Gastrectomía hace mas de 15 años Familiar directo con historia de Cáncer digestivo ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de
- 38. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. ESTADIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la más utilizada en los países de occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cáncer gástrico El japonés, basado en el compromiso anatómico y en la estadificación de los ganglios linfáticos AJCC y (UICC), que demuestra que el pronóstico depende del número de ganglios afectados. - 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y regionales. - Aprox. 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen mx en los ganglios linfáticos regionales
- 39. • S ~50% y E>85% mx en hígado. Ecotomografía • S 43 – 82% estadificación preoperatoria en pctes con Ca gástrico. TC • E 92% y E 56% detección de compromiso local de ganglios linfáticos. TEP • Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se observan en la TC. Laparoscopia • Útil para determinar la profundidad de invasión del tumor. 65 – 92% estadificación del tumor, 50 – 93% ganglios. Endosonografía endoscópica • Detección de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal. Citología peritoneal
- 40. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf QUIRÚRGICO Cáncer gástrico extirpable CURATIVO •Resección completa con márgenes de 5 cm •Linfadenectomia PALIATIVO •Mejorar los síntomas •Mejorar la calidad de vida Cáncer gástrico NO EXTIRPABLE - Metástasis a distancia - Invasión de vasos mayores - Compromiso peritoneal - Pacientes que no soporten cirugía abdominal - EXEPTO si hay sangrado TRATAMIENTO
- 41. Objetivo de la Cx resección completa con márgenes negativos R0. 50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se pueden obtener estos márgenes. CLASIFICACION R R0: Extirpación de todo el tejido tumoral R1: Márgenes microscópicos positivos, cáncer residual microscópico R2: Márgenes positivos sin enfermedad distante, cáncer residual macroscópico. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 42. GASTRECTOMIA SUBTOTAL Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro) Menos complicaciones NO esplenectomía solo si esta comprometido por tumor (bazo – íleo) Bypass gástrico con gastro-yeyunostomía tipo Billroth II Resección: 75% del estómago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con relación anatómica López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cáncer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
- 43. GASTRECTOMIA TOTAL Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma) Resección de al menos 15 ganglios para ser examinados Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de Roux Evitar esplenectomía, solo si hay compromiso. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 44. DISECCIÓN GANGLIONAR N1 Ganglios perigástricos de la curvatura menor, 1-3-5 Ganglios perigástricos de la curvatura mayor, 2-4-6 N2 Arteria gástrica izquierda, 7 Arteria hepática común, 8 Arteria celíaca, 9 Arteria esplénica, 10-11 N3 y N4 Paraórticos y ganglios más distantes Son considerados metástasis a distancia. La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cáncer Gástrico ha establecido guías de examen y evaluación de los grupos ganglionares. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 45. CLASIFICACIÓN JAPONESA 1997 D0 Refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1 D1 Remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo el estómago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor. D2 Remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones, mesocolon transverso y las correspondientes arterias. La esplenectomía se debe practicar para remover los ganglios de la estación 10 y 11 en el cáncer gástrico proximal. D3 Remoción de los ganglios retropancreáticos, colica media, raíz del mesenterio Estudios retrospectivos mejoría en supervivencia de Ca gástrico avanzado cuando se practica linfadenectomía extendida pcts con >10, >15 N2, >20 N3. D3 5 – 9% beneficio en supervivencia
- 46. Mínimamente invasiva Técnicas de disección submucosa Tratamiento del cáncer gástrico temprano. RESECCIÓN ENDOSCÓPICA INDICACIONES Tis o T1: tumores menores de 2 cm. limitados a la mucosa Tumores bien o moderadamente diferenciados. Tumores menores de 3 cm Ausencia de ulceración Sin hallazgos de invasión linfática o venosa. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 48. RESECCIÓN POR LAPAROSCOPIA Menor pérdida sanguínea Menor dolor postoperatorio Menor estancia hospitalaria > Supervivencia y tiempo libre de enf < Muerte intraoperatoria VENTAJAS López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 49. CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA) Local y regionalmente avanzado Ganglios linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos o confirmados por biopsia Invasión de estructuras vasculares mayores Metástasis a distancia o siembras peritoneales TUMORES EXTIRPABLES Tis o T1: resección mucosa endoscópica T1b-T3: resección gástrica con márgenes microscópicos negativos - Gastrectomía distal - Gastrectomía subtotal o total T4: resección en bloque con las estructuras comprometidas La resección gástrica debe acompañarse de disección D1. No se debe practicar esplenectomía de rutina o profiláctica Tumores inextirpables - Se acepta la resección gástrica limitada con márgenes positivos. - No se requiere disección ganglionar. - Se debe practicar gastro-yeyunostomía para la paliación de síntomas obstructivos. - Gastrostomía o yeyunostomía para nutriciónLópez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 50. • Preoperatoria: Mejora el control local de la enfermedad y la supervivencia RADIOTERAPIA TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA Preoperatorias + intraoperatoria respuesta positiva 63% • Quimioterapia perioperatoria • Quimioterapia postoperatoria • Beneficios en el cáncer gástrico extirpable • Efectos paliativos para cáncer gástrico metastásico QUIMIOTERAPIA TRATAMIENTO López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
- 51. COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS COMPLICACIONES INTRAOPERATORI AS (accidentes) POSTOPERATORIA S Inmediatas Alejadas (secuelas). Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
- 52. COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMÍAS INTRAOPERATORIAS •Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon. HEMORRAGIAS •Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria pilórica en su origen. LESIÓN DE VIA BILIAR • Puede generar pancreatitis post-operatoria. LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO DE SANTORINI Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
- 53. POSTOPERATORIAS INMEDIATAS ISQUEMIA • Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la coronaria estomáquica. • esplenectomía necrosis del muñón gástrico. HEMORRAGIA • 1 % de gastrectomías. • Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se manifiesta por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda nasogástrica o hemorragia digestiva. DEHISCENCIA • Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los drenajes. Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
- 54. COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS) SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO RÁPIDO (DUMPING) • Conjunto de síntomas posprandiales, digestivos y vasomotores. Mmolestias epigástricas, distensión abdominal, sensación de plenitud, dolores cólicos, nauseas, vómitos, diarrea. Astenia, mareos, palidez, vértigo, palpitaciones, taquicardia. Debilidad, mareo, sudor frío. GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO •Pacientes con anastomosis gastroduodenal Billroth II. Mas común en mujeres. Ardor y dolor epigástrico persistente y vómitos biliosos que no calman los sintomas.
- 55. • Retención de líquido en el asa ciega favorece la proliferacion bacteriana que a su vez, causa diarrea, malabsorcion y pérdida de peso SINDROME DEL ASA AFERENTE DIARREA PERDIDA DE PESO ANEMIA ALTERACIONES OSEAS Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf
- 56. SOBREVIDA • A 5 años se ha incrementado. • Depende del estadio patológico (TNM) y grado de diferenciación del tumor DETECCION TEMPRANA •Pacientes con: Poliposis Adenomatosa familiar, Cáncer Colorrectal Familiar sin Poliposis, Adenomas Gástricos, Enfermedad de Menetrier, Metaplasia o Displasia intestinal y Antecedentes deberían someterse a endoscopias y biopsias periódicas Pronóstico American Cancer Society. Cáncer de estómago. 2012. Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/index
- 57. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA • HC completa y EF cada 4 a 6 meses durante los primeros 3 años Control sistemático • Seguimiento con una endoscopia y, luego, cada 3 meses durante el 1er año, tomando biopsia de la cicatriz de la resección Tumores tempranos (resección endoscópica) • 1er año endoscopia cada 6 meses y, luego endoscopia anual durante los primeros 5 años y, luego, cada 2 años hasta los 10 años. Gastrectomía • Control en consulta 3 veces al año durante los 3 primeros años; luego, 1 vez al año hasta los 5 años y cada 2 años hasta los 10 años. Pacientes con tumores t2 • Consulta médica cada 3 meses durante el 1er año. Tumores avanzados (t3-t4) Supervisar niveles de B12 gastrectomía total. López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf
Notas del editor
- En las cuarta semana comienza el desarrollo del aparato gastrointestinal, después de haberse plegado las 3 hojas embrionarias; el intestino comienza en la membrana bucofaringea y termina en la cloaca, este tubo se divide en tres partes, intestino anterior, intestino medio e intestino interior, el estomago nace de una dilatación del intestino anterior.
- La mayor parte del aporte sanguíneo al estómago proviene del tronco celiaco a través de cuatro arterias nominadas. Las arterias gástricas izquierda y derecha forman un arco anastomótico que recorre la curvatura menor, en tanto que las arterias gastroepiploicas izquierda y derecha forman un arco similar que recorre la curvatura mayor. La arteria más grande que llega al estómago es siempre la gástrica izquierda, que por lo general se origina en el tronco celiaco y se divide en las ramas ascendente y descendente a lo largo de la curvatura menor.
- Las venas que drenan el estómago casi siempre son paralelas a las arterias. Las venas gástrica izquierda (vena coronaria) y gástrica derecha casi siempre drenan hacia la vena porta, aunque en ocasiones la vena coronaria drena en la vena esplénica. La vena gastroepiploica derecha drena hacia la vena mesentérica superior cerca del borde inferior del cuello del páncreas, en tanto que la vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica.
- H. pylori es de alta prevalencia en zonas rurales, en las clases de bajo nivel socioeconómico; parece ejercer una actividad citotóxica que altera la barrera protectora de la mucosa gástrica frente a compuestos como el N-nitroso, la sal y otros irritantes, lo cual favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica que, al alcalinizar el pH, favorece la proliferación bacteriana. Esto favorece la transformación de las aminas secundarias en nitrosaminas que, al ser absorbidas por la mucosa, permiten el cambio por metaplasia intestinal en el epitelio, proceso que puede transformarse en displasia y posterior carcinoma. Se conocen como lesiones precursoras a las alteraciones histológicas asociadas con mayor riesgo de cáncer y como condiciones precursoras, a aquellos factores que crean un ambiente favorable para la génesis del cáncer.
- Adenocarcinoma En 1965, Lauren y Jarve identificaron dos tipos histológicos principales de adenocarcinoma. cuando hablamos de cáncer gástrico nos referimos, generalmente, a un adenocarcinoma. El primero es un tipo de cáncer gástrico intestinal –cuya historia fue descrita por Pelayo Correa– el cual es un proceso que se inicia como gastritis aguda y pasa por atrofia y metaplasia intestinal, displasia y carcinoma; se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal, predomina en personas de sexo masculino de edad avanzada y es frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). El otro tipo histológico es el difuso, que se origina de novo en la mucosa gástrica. Se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y es más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico). Aproximadamente entre 90% y 95% de los tumores cancerosos (malignos) del estómago son adenocarcinomas. Los términos cáncer de estómago o cáncer gástrico casi siempre se refieren al adenocarcinoma. Este cáncer se origina en las células que forman la capa más interna del estómago (conocida como la mucosa). Linfoma Se refiere a los tumores cancerosos del sistema inmunológico que algunas veces se detectan en la pared del estómago. Éstos son responsables de aproximadamente 4% de los cánceres de estómago. Su pronóstico y tratamiento dependen del tipo de linfoma. Para más información, lea nuestro documento Linfoma no Hodgkin. Tumor estromal gastrointestinal Estos tumores son poco comunes que parecen originarse de las células de la pared del estómago llamadas células intersticiales de Cajal. Algunos no son cancerosos (benignos), mientras que otros son cancerosos. Aunque estos cánceres se pueden encontrar en cualquier lugar del tracto digestivo, la mayoría (alrededor de 60% a 70%) ocurre en el estómago. Para más información, lea nuestro documento Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST). Tumores carcinoides Estos tumores se originan de células productoras de hormona del estómago. La mayoría de estos tumores no se propaga a otros órganos. Los tumores carcinoides son responsables de aproximadamente 3% de los tumores cancerosos del estómago. Estos tumores se discuten con mayor detalle en nuestro documento Gastrointestinal Carcinoid Tumors.
- Según Ming (1977) (de tipo expansivo – de tipo infiltrante) Tipo intestinal: es el mas frecuente en colombia, costa rica, venezuela y chile. Muestra morfologia intestinal con formacion de tumores voluminosos compuestos por estructuras glandulares. Se desarrolla a partir de lesiones precursoras, asociados a metaplasia y gastritis cronica. Se detecta a una edad media de 55 años, con una relacion h:m de 2:1. Esta variante se compone de glandulas intestinales neoplasica similares a las del adenocarcinoma de colon que infiltra la pared gastrica pero tiende a crecer a lo largo con un patron de crecimiento expansivo; las celulas neoplasicas contienen con frecuencia vacuolas apicales llenas de mucina y pueden existir cantidades abundantes de mucina en las luces glandulares. Se disemina por via sanguinea a organis distantes y es de mejor pronostico. El tipo intestinal (Fig.20) corresponde a los carcinomas gástricos bien o moderadamente diferenciados. Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que recuerdan a las células intestinales, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentescohesivos. Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro, y asienta en zonas donde previamente existía metaplasia intestinal, especialmente la de tipo incompleto o colónico, y macroscópicamente adopta la forma polipoide ( Tipo I) o ulcerada con bordes elevados (Tipo II) de la clasificación de Borrmann; (Fig. 15, 11 y 12) como se sabe este tipo predomina en aquellas áreas geográficas con elevada incidencia de carcinoma gástrico Factores ambientales Diferenciado o de tipo expansivo Difuso: mas frecuente en EEUU . Su crecimiento es difuso infiltrante, de celulas malignas relativamente sueltas y poco diferenciadas. No tiene una lesion precursora identificable y afecta a pacientes mas jovenes (edad media 48 años), con una distribucion aproximadamente igual entre hombres y mujeres. Parece estar asociado con la obesidad. Esrta variante se compone de celulas mucosas de tipo gastrico que en general no forman glandulas sino que infiltran la mucosa y la pared como celulas individuales diseminadas o pequeños grupos celulares con un patron de crecieminto inflitrante. La formacion de mucina expande las celulas malignas y desplaza el nucleo hacia la periferia, lo que crea una conformacion de anillo de de sello. Su diseminacion es transmural y linfatica. Muy agresivo, pero pronostico. El tipo difuso corresponde a la variedad infiltrativa. Son carcinomas mal diferenciados, con células dispersas que invaden en forma individual o en pequeños grupos, y en los que es posible observar células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de crecimiento es infiltrativo a los fascículos y al tejido conjuntivo. Se localiza preferentemente en el fondo. Existe disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el mundo, señalándose que es debido a la disminución del tipo intestinal. Podemos afirmar que esta situación no se da en nuestro país y probablemente en algunos países del grupo andino. Factores familiares Indiferenciado o de tipo infiltrante Endémico
- *La característica morfológica con mayor impacto sobre la evolución clínica es la PROFUNDIDAD DE LA INVASION. *El CA gástrico precoz se define como una lesión confinada a la mucosa y la submucosa, con independencia de la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos perigástricos. Algunos tumores precoces cubren grandes áreas de la mucosa gástrica y aun así no muestran invasión de la pared muscular. Este, no es sinónimo de carcinoma in situ, ya que este ultimo se limita solo a la capa de epitelio superficial. *El carcinoma gástrico avanzado es una neoplasia que se ha extendido por debajo de la submucosa hacia la pared muscular, y se puede extender mas ampliamente.
- Con el fin de realizar un plan terapéutico multimodal, es necesario un estudio preterapeutico meticuloso para estadificar la enfermedad, y por eso, con ayuda de los diferentes estudios imagenológicos podemos conocer el compromiso del tumor (T), los ganglios linfáticos afectados (N) y las metástasis (M), de esta forma se establecen los estados clínicos.
- la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve, recurrente, pirosis, con distensión abdominal o sin ella, náuseas o vómitos), y no presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), los cuales son indistinguibles de los de sujetos con afecciones benignas. En la mayoría de los casos de cáncer gástrico avanzado se presentan síntomas de alarma, como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos y anorexia, y según la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico. Hay signos indicativos de enfermedad incurable, como el ganglio de Virchow, el signo de Blummer, el ganglio de Irish, la ascitis y el signo de la hermana Mary Joseph, los cuales contraindican el tratamiento quirúrgico con intención curativa. En términos generales, el antecedente clínico con mayor asociación, además del grupo de edad (>40 años), es el dolor epigástrico que aumenta o disminuye con las comidas, se mantiene por más de 15 días y no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.
- El diagnostico temprano constituye la principal manera de mejorar los resultados del tratamiento de esta enfermedad. Cualquier alteración de la función gástrica, independientemente de la edad debe alertar ante tal posibilidad diagnostica, y mas aun si existen antecedentes familiares. Lo mas importante ante la sospecha de la enfermedad es recurrir al descarte absoluto de esta, y para esto se solicita una endoscopia y una biopsia. La ENDOSCOPIA define si existe o no un CA gástrico y si se encuentra en estado temprano o avanzado. Una vez confirmado el diagnostico se deben realizar estudios de extensión para conocer el estado de la enfermedad y ciertos factores pronostico. Por medio de la BIOPSIA se determina el tipo de tumor y el grado de diferenciación; el T y el N se pueden identificar por medio de una ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPIACA, para ver el grado de penetración y el compromiso ganglionar, para este mismo propósito también es útil la TAC. La categoría de la M se determina por medio de la TAC o LAPAROSCOPIA (esta ultima para descartar carcinomatosis y evitar laparotomías innecesarias), la ECOGRAFIA es muy útil para determinar metástasis hepáticas. La PET (TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES) del cuerpo total es útil para la evaluación de metástasis distantes en Ca gástrico; se basa en el principio de que todas las células tumorales acumulasn de manera preferencial F-fluorodesoxiglucosa, emisora de positrones.
- Foto: Carcinoma del antro en etapa temprana. EGD con biopsia: método estándar para diagnóstico de cáncer gástrico
- El pronóstico depende del estadio inicial del cáncer cuando se diagnostica; sin embargo, en el diagnóstico inicial 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y regionales. Además, cerca de 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales.37 Aunque la patología quirúrgica ofrece una estadificación más precisa, ésta ha sido mejorada por los avances en técnicas de imágenes, como la evaluación por laparoscopia de la cavidad peritoneal y del hígado, así como la ultrasonografía endoscópica que evalúa el tumor primario y los ganglios regionales.
- Se recomiende en tumores ubicados en el antro y el cuerpo Resección en bloque que incluye 75% del estomago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con relación anatómica Reconstrucción: Se realiza gastroyeyunostomia de tipo Billroth II
- Se emplea si el cáncer se ha propagado por todo el estómago. Mejor opción en pacientes con AdenoCA proximal Se realiza esofagoyeyunostomia en Y de Roux En la resección se puede incluir bazo, parte del esófago, duodeno.
- Tis carcinoma in situ. Sin invasión de lamina propia
- la inyección submucosa de solución salina y adrenalina justo por debajo de la lesión que se desea resecar, lo que va a formar un pseudo pólipo y la consiguiente utilización adecuada del asa de alambre para polipectomía
- ISQUEMIA Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la coronaria estomáquica, de la que se debe ligar a su salida del tronco celiaco cuando se opera por cancer. Agregar esplenectomia necrosis del muñón gástrico. HEMORRAGIA: 1 % de gastrectomías. Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se manifiesta por debito de sangre fresca y salida a través de la sonda nasogástrica o hemorragia digestiva. DEHISCENCIA: Complicacines graves que van seguidos de peritonitis, con secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los drenajes.
- SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO RÁPIDO (DUMPING) Conjunto de síntomas posprandiales, digestivos y vasomotores. se debe a que los alimentos ingeridos pasan demasiado rápido por el estómago sin ser digeridos correctamente. Los síntomas incluyen molestias epigastricas, distensión abdominal, sensación de plenitud, dolores cólicos, nauseas, vómitos, diarrea. Astenia, mareos, palidez, vértigo, palpitaciones, taquicardia. Sensación de debilidad, mareo, sudor frío y palpitaciones.
- Retención de liquido en el asa ciega favorece la proliferacion bacteriana que a su vez, causa diarrea, malabsorcion y perdida de peso. Sensacion sugestiva de malestar general y solor abdominal que se alivia con vomitos explosivos y abundantes por evacuacion brusca del contenido del asa en el muñón gástrico.
- La vitamina B12 se une a una proteína de la saliva y al jugo gástrico denominada proteína R o [[haptocorrina]. Se genera un complejo R + B12 hasta llegar a la luz del estómago. Las células parietales de las glándulas fúndicas del estómago sintetizan ácido clorhídrico y factor intrínseco (FI). Este factor es una glicoproteína secretada en las células de las paredes estomacales en respuesta a presencia de histamina, gastrina y pentagastrina, que normalmente se encuentran en los alimentos, pesa aproximadamente unos 50.000 Dalton y suele contener aproximadamente 13 por 100 carbohidratos. En el duodeno hay enzimas que favorecen la ruptura del complejo R + B12 y la unión de la vitamina B12 al FI. La vitamina B12, o cianocobalamina, se absorbe por endocitosis en las células del íleon terminal, donde los enterocitos tienen receptores para el factor intrínseco. La absorción de B12 puede ser activa, mediada por el FI, o pasiva, independiente de este factor.