Cáncer de Estómago.pptx

Cáncer Gástrico
Presentado por estudiante Gibraham Ramos
X semestre
Facultad de Medicina
Universidad de Panamá

Clasificación de los tumores de estómago
Tumores gástricos benignos:
● Poco frecuentes
● Pólipos hiperplásicos o adenomatosos
● Asintomáticos
Tumores malignos: Son los más frecuentes
● Epiteliales- Adenocarcinoma (Es el más frecuente)
● Estromales
● Linfomas
Dicken BJ, Bigam DL, Cass C, Mackey JR, Joy AA, Hamilton SM. Gastric Adenocarcinoma. Ann Surg. 2005; 241(1): p.27-39. doi: 10.1097/01.sla.0000149300.28588.23

Epidemiología
● Representa ∼ 95% de los casos
● Localizado más comúnmente en la
curvatura menor.
● Se estima que en 2020 se
diagnosticaron 27,600 casos nuevos
en los EE. UU.
● Más común en hombres que en
mujeres.
● Mayor incidencia en Corea el Sur,
Mongolia y Japón.
● Ha habido disminución de su
incidencia en las últimas décadas.
Key Statistics About Stomach Cancer. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/about/key-statistics.html. Updated: December 31, 2018.

Etiología
Factores de riesgo exógenos
● Dieta rica en nitratos y/o sales (p. ej.,
alimentos deshidratados, alimentos
conservados mediante curado o
ahumado) y baja en vegetales frescos
que contengan antioxidantes
● Infección por H. pylori
● Uso de nicotina
● Virus de Epstein Barr
● Nivel socioeconómico bajo
● Obesidad
Stomach Cancer Risk Factors. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html. Updated: December 13, 2017.

Etiología
Factores de riesgo endógenos
● Condiciones gástricas
➔ Gastritis atrófica crónica y anemia perniciosa asociada
➔ Aclorhidria (p. ej., debido a la enfermedad de Ménétrier)
➔ Úlceras gástricas
➔ Gastrectomía parcial
➔ Pólipos gástricos adenomatosos
➔ La enfermedad por reflujo gastroesofágico
● Factores hereditarios
➔ Antecedentes familiares positivos
➔ Tipo de sangre A
➔ Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis
Stomach Cancer Risk Factors. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html. Updated: December 13, 2017.

Subtipos Histológicos
Clasificación de Lauren:
1. Tipo Intestinal
● Típicamente localizado
● Polipoide, formación glandular
● Similar a una lesión ulcerosa con márgenes
elevados claros
● Comúnmente ubicado en la curvatura menor.
● Con frecuencia en pacientes ancianos
[WHO Classification of digestive tumors: the fourth edition] Ann Pathol. 2011;31:S27–S31.

Subtipos Histológicos
Clasificación de Lauren:
2. Tipo Difuso
● Sin borde claro
● Se propaga antes en el curso de la enfermedad.
● Crecimiento infiltrativo
● Propagación difusa en la pared gástrica
● Compuesto por células en anillo de sello: células
redondas llenas de mucina, con un núcleo plano en la
periferia celular.
● Asociado con mutación de E-cadherina
● Se presenta en jóvenes
● Peor pronóstico
3. Tipo Mixto
● Se trata como tipo difuso, ya que la extensión de la
infiltración tumoral es difícil de evaluar.
Torabizadeh Z, Nosrati A, Sajadi Saravi SN, Yazdani Charati J, Janbabai G. Evaluation of E-cadherin Expression in Gastric Cancer and Its Correlation with Clinicopathologic Parameters..
International journal of hematology-oncology and stem cell research. 2017

Anatomía Patológica
Se considera cáncer gástrico precoz si está a nivel de
la mucosa o submucosa. (T1)
Se considera cáncer gástrico avanzado si va más allá
de la muscular de la mucosa (T2, T3, T4).
TIENE IMPORTANCIA PRONÓSTICA.
Ajani JA, D’Amico TA, Almhanna K, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer. JNCCN. 2016; 14(10): p.1286-1312. doi: 10.6004/jnccn.2016.0137

Presentación Clínica
Estadíos Tempranos:
● Suele ser asintomático en la gran mayoría de
los casos.
● Pérdida del apetito
● Náuseas
Se debe tener un alto índice de sospecha con
cambios mínimos en la endoscopía.
No se justifica screening endoscópico por mala
relación costo-beneficio.
Mansfield PF. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. UpToDate. 2020. Accessed at https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-andstaging-of-gastric-cancer
on June 29, 2020.

Estadíos Tardíos:
Signos generales:
● Pérdida de peso (puede agravarse por la reducción de la ingesta
de calorías debido al dolor abdominal después de las comidas)
● Signos de anemia crónica por deficiencia de hierro
● Tumor palpable en región epigástrica
Signos de obstrucción de la salida gástrica
● Disfagia
● Dolor abdominal
● Saciedad precoz
● Vómitos
Signos de hemorragia digestiva alta
● Hematemesis
● Melena
on June 29, 2020.

Signos de enfermedad metastásica
● Hepatomegalia
● Ascitis
● Adenopatía supraclavicular izquierda (nódulo de
Virchow)
● Nódulo umbilical palpable (nódulo Sister Mary Joseph)
● Masa palpable al tacto rectal (estante de Blumer)
● Masa ovárica (tumor de Krukenberg)
Síndromes paraneoplásicos
● Signo de Leser-Trélat
● Acantosis nigricans maligna
Nódulo de Virchow Nódulo de Sister
Mary Joseph
Signo de Leser-Trélat Acantosis Nigricans
on June 29, 2020.

Paraclínica y Diagnóstico
Confirmar diagnóstico con: Endoscopía Digestiva Alta + Biopsia (Gold Estándar)
Para el estadiaje: evalúe la afectación de los ganglios linfáticos y la enfermedad metastásica.
● Todos los pacientes: obtener TC de abdomen, pelvis y tórax.
● Enfermedad potencialmente resecable (M0): considere la ecografía endoscópica y la
laparoscopia diagnóstica.
● Las pruebas adicionales incluyen serie GI superior y PET-CT.
Diagnósticos adicionales (según cada caso)
● Estudios de laboratorio: por ejemplo, para identificar anemia
● Análisis de tejidos para biomarcadores: (HER2, TNF-α)
Más de la mitad de los pacientes con cáncer gástrico en los EE. UU. presentan enfermedad
avanzada (etapa III o superior) en el momento del diagnóstico.
Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016; 27

Patrón de Crecimiento Macroscópico
Estadio Precoz
Sleisenger and Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas, 10º Ed. Capítulo 54: Adenocarcinoma del estómago y otros tumores gástricos.

Patrón de Crecimiento Macroscópico
Estadio Avanzado

Clasificación de Bormann
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV

Endoscopía
Hay una masa gástrica a nivel de
la curvatura menor con un
margen irregular (perímetro
marcado por un contorno verde) y
ulceración central (superposición
verde).
Estos hallazgos son consistentes
con cáncer gástrico.
sono.gallery a medical ultrasound library. Many thanks to Dr. Daniel Merkel for providing the images and videos.

CAT Contrastado
La pared gástrica está
engrosada e irregular
(superposición verde) con un
estrechamiento anormal.
Estos hallazgos son
consistentes con cáncer
gástrico con estenosis.
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Protocolo para toma de biopsia
Las biopsias gástricas deben obtenerse
de los siguientes sitios:
● Antro distal, curvatura menor, dentro
de 3 a 5 cm del píloro
● Antro distal, curvatura mayor, dentro
de 3 a 5 cm del píloro
● Curvatura menor de la incisura
angularis
● Cuerpo proximal, curvatura menor
● Cuerpo proximal, curvatura mayor
(Panel A) Sitios de biopsia del protocolo de Sydney en la
vista anatómica.
(Panel B) Sitios de biopsia del protocolo de Sydney en el
estómago abierto a lo largo de la curvatura mayor.
Adapted from: Nieuwenburg SA, Waddingham WW, Graham D. Accuracy of endoscopic staging and targeted biopsies for routine gastric intestinal metaplasia and gastric atrophy evaluation study
protocol of a prospective, cohort study: the estimate study. BMJ Open 2019; 9:e032013.

Estadiaje
Ajani JA, D’Amico TA, Almhanna K, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer. JNCCN. 2016; 14(10): p.1286-1312.

Tratamiento
BSC, best supportive care; CF, cisplatin/5-fluorouracil; ChT, chemotherapy; CRT, chemoradiotherapy; CX, cisplatin/capecitabine; HER2, human epidermal growth factor receptor 2
ESMO Interactive Guidelines 2022 for Gastric Cancer

Tratamiento
Proporcionar atención multidisciplinaria cuando esté disponible (p. ej., junta de
tumores) y basar el plan de tratamiento en el estado físico del paciente, las
características de la enfermedad y los objetivos de la atención.
● Enfermedad localizada, resecable:
◆ Estadios 0 y IA (≤ T1 y ≤ N0): resección quirúrgica o endoscópica
◆ Estadio IB o superior (≥ T2 y/o N > 0): resección quirúrgica más quimioterapia
perioperatoria o quimiorradioterapia adyuvante
● Marcadores moleculares específicos presentes: Considere agregar terapia
dirigida y/o inmunoterapia.
● Cáncer metastásico o no resecable: Proporcione cuidados paliativos.
El pilar del tratamiento del cáncer gástrico no metastásico es la resección quirúrgica
con quimioterapia perioperatoria.
Joshi SS, Badgwell BD. Current treatment and recent progress in gastric cancer. CA Cancer J Clin. 2021; 71(3): p.264-279.

Tratamiento - Resección
La resección sin márgenes (resección R0) es
la única terapia potencialmente curativa.
Quirúrgico
Los siguientes procedimientos generalmente
se combinan con linfadenectomía radical y
procedimientos reconstructivos (p. ej.,
anastomosis en Y de Roux).
1. Gastrectomía total
● Indicación: cáncer resecable en el tercio
proximal o medio del estómago
● Técnica: resección completa del
estómago
Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016; 27(5): p.v38-v49.

Tratamiento - Resección
2. Gastrectomía subtotal
● Indicación: se puede considerar para el
cáncer resecable en el estómago distal
● Técnica: resección del cuerpo y píloro
del estómago.
Endoscópico
● Opciones
○ Resección mucosa endoscópica
○ Disección submucosa endoscópica
● Indicación: tumor bien diferenciado, no
ulcerado ≤ 2 cm limitado a la mucosa.
● Técnica: resección del tumor o
disección completa a través de un
endoscopio.

Tratamiento - Procedimientos Reconstructivos
1. Anastomosis en Y de Roux
● Aplicaciones: restablecimiento de la continuidad del tracto
gastrointestinal después de la gastrectomía (total o
subtotal); Cirugía bariátrica
● Técnica:
○ El yeyuno se divide transversalmente distal al
duodeno.
○ Esofagoyeyunostomía o gastroyeyunostomía:
anastomosis de extremo a extremo entre el esófago
distal o la parte restante del estómago y la rama
distal del yeyuno seccionado
○ Yeyunoyeyunostomía: anastomosis terminolateral
entre la rama proximal del yeyuno seccionado y el
yeyuno distal cortado transversalmente
2. Procedimientos Billroth I o Billroth II: técnicas de
reconstrucción alternativas para la gastrectomía subtotal
Cai Z, Zhou Y, Wang C, et al. Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer. Medicine. 2018; 97(20): p.e10823.

Tratamiento - Quimioterapia y Radioterapia
➔ Indicaciones de quimioterapia
◆ Tratamiento perioperatorio (terapia
neoadyuvante y adyuvante) de la enfermedad
resecable
◆ Tratamiento primario de enfermedad
metastásica o irresecable
➔ Radioterapia (no utilizada de forma
rutinaria)
◆ La quimiorradiación se puede utilizar como
terapia adyuvante o como tratamiento primario
para la enfermedad irresecable.
◆ Considere la radioterapia para el control
paliativo de los síntomas.

Tratamiento Personalizado
➔ Terapia dirigida
◆ Trastuzumab se agrega al régimen de quimioterapia para la
enfermedad metastásica HER2 positiva. [29]
◆ Ramucirumab, un anticuerpo monoclonal contra VEGF, se usa como
parte de los regímenes de segunda línea.
➔ Inmunoterapia contra el cáncer: se puede agregar en casos de
sobreexpresión de MSI y/o PD-L1.
Sexton RE, Al Hallak MN, Diab M, Azmi AS. Gastric cancer: a comprehensive review of current and future treatment strategies. Cancer and Metastasis Reviews. 2020; 39(4): p.1179-1203.

Complicaciones
Enfermedad metastásica
● Invasión local de estructuras adyacentes
● Propagación hematógena
● Propagación linfangítica
● Siembra directa: Blumer Shelf
Síndromes Paraneoplásicos
Obstrucción de la salida gástrica
Complicaciones post gastrectomía
● Malabsorción
● Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
● Síndrome del asa eferente
● Síndrome del asa aferente
● Síndrome de abandono
Cáncer Gástrico Remanente
Ohira M, Toyokawa T, Sakurai K, et al. Current status in remnant gastric cancer after distal gastrectomy. World journal of gastroenterology. 2016; 22(8): p.2424-33.

Pronóstico
Debido a que no hay signos tempranos, el cáncer gástrico a menudo se
diagnostica muy tarde. Alrededor del 50% de los cánceres ya han alcanzado una
etapa avanzada que no permite un tratamiento curativo debido a la invasión de
tejidos y metástasis.
Si se diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 años
es del 95 %.
La enfermedad en etapa tardía con metástasis a distancia y/o carcinomatosis
peritoneal tiene un mal pronóstico (tasa de supervivencia a cinco años de ~ 5%)
Stomach Cancer Survival Rates. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html. Updated: December 17, 2017.

Conclusiones
● El cáncer gástrico es el quinto cáncer más común en todo el mundo.
● El principal factor de riesgo para desarrollar cáncer gástrico es la infección
por Helicobacter pylori.
● El adenocarcinoma representa el 95% del cáncer gástrico y se clasifica
además como de tipo intestinal o difuso.
● Al principio, los pacientes suelen estar asintomáticos o tienen síntomas
inespecíficos.
● Posteriormente, los pacientes pueden desarrollar signos de enfermedad
metastásica o complicaciones.
● El diagnóstico se confirma con endoscopia digestiva alta y biopsia.
● La estadificación a través de imágenes o laparoscopia de diagnóstico ayuda
a informar el tratamiento.

Conclusiones
● La enfermedad temprana no metastásica generalmente se trata con cirugía y
quimioterapia perioperatoria.
● La enfermedad irresecable o metastásica se trata con quimioterapia
sistémica o quimiorradiación.
● Se puede agregar una terapia dirigida según las características moleculares
del tumor.
● Los cuidados paliativos son el pilar de la terapia para pacientes con
fragilidad y cáncer en etapa avanzada.
● El pronóstico varía según el estadio del tumor, pero la tasa de supervivencia
general a 5 años es baja, ya que el diagnóstico a menudo se hace tarde una
vez que los síntomas progresan.

Bibliografía
1. Dicken BJ, Bigam DL, Cass C, Mackey JR, Joy AA, Hamilton SM. Gastric Adenocarcinoma. Ann Surg. 2005;
241(1): p.27-39. doi: 10.1097/01.sla.0000149300.28588.23
2. Key Statistics About Stomach Cancer. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/about/key-
statistics.html. Updated: December 31, 2018.
3. Stomach Cancer Risk Factors. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/causes-risks-
prevention/risk-factors.html. Updated: December 13, 2017.
4. [WHO Classification of digestive tumors: the fourth edition] Ann Pathol. 2011;31:S27–S31.
5. Torabizadeh Z, Nosrati A, Sajadi Saravi SN, Yazdani Charati J, Janbabai G. Evaluation of E-cadherin
Expression in Gastric Cancer and Its Correlation with Clinicopathologic Parameters.. International journal of
hematology-oncology and stem cell research. 2017
6. Ajani JA, D’Amico TA, Almhanna K, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer.
JNCCN. 2016; 14(10): p.1286-1312. doi: 10.6004/jnccn.2016.0137
7. Mansfield PF. Clinical features, diagnosis, and staging of gastric cancer. UpToDate. 2020. Accessed at
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-andstaging-of-gastric-cancer on June 29,
2020.
8. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016; 27

Bibliografía
9. Sleisenger and Fordtran. Enfermedades digestivas y hepáticas, 10º Ed. Capítulo 54: Adenocarcinoma del
estómago y otros tumores gástricos.
10. sono.gallery a medical ultrasound library. Many thanks to Dr. Daniel Merkel for providing the images and
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11. Adapted from: Nieuwenburg SA, Waddingham WW, Graham D. Accuracy of endoscopic staging and
targeted biopsies for routine gastric intestinal metaplasia and gastric atrophy evaluation study protocol of
a prospective, cohort study: the estimate study. BMJ Open 2019; 9:e032013.
12. Ajani JA, D’Amico TA, Almhanna K, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Gastric cancer.
JNCCN. 2016; 14(10): p.1286-1312.
13. ESMO Interactive Guidelines 2022 for Gastric Cancer
14. Joshi SS, Badgwell BD. Current treatment and recent progress in gastric cancer. CA Cancer J Clin. 2021;
71(3): p.264-279.
15. Smyth EC, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D. Gastric cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2016; 27(5): p.v38-v49.
16. Cai Z, Zhou Y, Wang C, et al. Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer.
Medicine. 2018; 97(20): p.e10823.

Bibliografía
17. Sexton RE, Al Hallak MN, Diab M, Azmi AS. Gastric cancer: a comprehensive review of current and future
treatment strategies. Cancer and Metastasis Reviews. 2020; 39(4): p.1179-1203.
18. Ohira M, Toyokawa T, Sakurai K, et al. Current status in remnant gastric cancer after distal gastrectomy.
World journal of gastroenterology. 2016; 22(8): p.2424-33.
19. Stomach Cancer Survival Rates. https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/detection-diagnosis-
staging/survival-rates.html. Updated: December 17, 2017.

“La mente es como un paracaídas. Solo funciona si la tienes abierta”
-Albert Einstein

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