Tratamiento de ruptura de tendón de aquiles.pptx

Tratamiento de ruptura de
tendón de aquiles
Md. David Torres N.
Médico Residente
Ortopedia y Traumatología
Hospital José Carrasco Arteaga

Generalidades
● Tendón más fuerte y largo del cuerpo.
● Lesión tendinosa más frecuente.
● Incidencia en aumento por: edad de la población,
obesidad y participación en deportes.
Park SH, Lee HS, Young KW, Seo SG. Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Clin Orthop
Surg. 2020 Mar;12(1):1-8. https://doi.org/10.4055/cios.2020.12.1.1

Epidemiología
Incidencia 11-37 por 100.000 habitantes
Hombres 2-12 veces más propensos a roturas que mujeres.
Edad promedio 39.8 años.

Causas
Lesiones de alta energía (atletas)
Lesiones de baja energía (ruptura espontánea por degeneración o tendinopatía
crónica)
En pacientes jóvenes con lesiones deportivas agudas, un manejo conservador
usualmente es suficiente.
En pacientes con degeneración tendinosa el manejo es diferente debido a que
son vulnerables a re ruptura a pesar de la reparación quirúrgica.

Anatomía
Formado por fibras tendinosas del gastrocnemio y sóleo.
Inserción en la tuberosidad posterior
del calcáneo.
Peritendón altamente vascularizado.

Irrigación de tendon de aquiles [Image]. (2017). Recuperado de https://steemit.com/steemstem/@romulexx/ruptura-total-del-tendon-de-
aquiles-y-su-vision-desde-el-diagnostico-hasta-el-tratamiento-tecnica-de-krakow-aplicada-en-caso

Inervación de tendon de aquiles [Image]. (2017). Recuperado de https://steemit.com/steemstem/@romulexx/ruptura-total-del-tendon-de-
aquiles-y-su-vision-desde-el-diagnostico-hasta-el-tratamiento-tecnica-de-krakow-aplicada-en-caso

Factores predisponentes
- Tratamiento con quinolonas
- Corticoterapia crónica
- Enfermedades sistémicas
- Tendinitis
- Infiltraciones

Clínica
Dificultad para caminar y dolor agudo al correr o saltar.
Chasquido en región posterior de la pierna en dorsiflexión de tobillo.
Dolor como un piedrazo o una patada.
Dificultad de flexión plantar y deambulación.
Pérdida de equino fisiológico (signo de Brunet-Guedj en decúbito prono)

Diagnóstico
CLÍNICO!!
American Academy of Orthopaedic Surgeons
2 o más:
Test de Thompson positivo
Disminución de la fuerza de flexión plantar
Presencia de un defecto palpable (signo del hachazo)
Aumento de la dorsiflexión pasiva del tobillo con manipulación suave.
Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al. Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture. J Am Acad Orthop
Surg 2010;18(8):503–510.

Estudios complementarios
- Radiología: evalúa calcificaciones, ausencia de silueta del tendón
- Ecografía: solución de continuidad del tendón, hematoma en sitio de rotura
- RNM (mayor sensibilidad para rupturas parciales y cambios degenerativos)

Complicaciones
Lesión del nervio sural.
Infección.
Re ruptura.
Trombosis venosa profunda.
Cicatrices hipertróficas.
Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico puede no ser apropiado para pacientes con
baja demanda o con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica.

Tratamiento
● Quirúrgico:
○ Abierto
○ Percutáneo
● Conservador

Conclusiones
● Un número creciente de cirujanos que buscan tratar la afección sin el riesgo
de complicaciones de la cirugía prefieren el tratamiento conservador.
● El tratamiento quirúrgico aún se considera una opción de tratamiento más
confiable para la ruptura aguda del tendón de Aquiles
● La rehabilitación es un componente crucial en el tratamiento. (6 meses):
○ Primeros 2 meses evitar re ruptura.
○ 2do-3er mes-fortalecer pantorrilla.
○ 3er-6to mes-fuerza y ejercicios propioceptivos.

1638 pacientes. 526 pacientes cumplen criterios de elegibilidad.
Re rupturas: conservador (6.2%) abierto/mínimamente invasivo (0,6%)
Lesión nerviosa: mínimamente invasivo (9p-5,2%), abierto (5p-2,8%),
conservador (1p-0,6%)
Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, Rydevik K, Amundsen M, Grün W, Butt F, Valberg M, Ulstein S, Hoelsbrekken SE.
Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med. 2022 Apr 14;386(15):1409-1420.
doi: 10.1056/NEJMoa2108447. PMID: 35417636.

doi: 10.1056/NEJMoa2108447. PMID: 35417636.

Conclusiones
La cirugía no se asoció con mejores resultados que el tratamiento conservador a
los 12 meses.
doi: 10.1056/NEJMoa2108447. PMID: 35417636.

29 estudios: 10 ensayos clínicos (944 p) y 19 estudios observacionales (14 918
p).
Re rupturas: quirúrgico (2,3%), conservador (3,9%)
Complicaciones: quirúrgico (4,9%-infecciones 2,8%) conservador (1,6%)
Ochen Y, Beks RB, van Heijl M, Hietbrink F, Leenen LPH, van der Velde D, Heng M, van der Meijden O, Groenwold
RHH, Houwert RM. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2019 Jan 7;364:k5120. doi: 10.1136/bmj.k5120. PMID: 30617123; PMCID:

Conclusiones
La decisión final sobre el tratamiento de las roturas agudas del tendón de Aquiles
debe basarse en factores específicos del paciente y en la toma de decisiones
compartida.
Ochen Y, Beks RB, van Heijl M, Hietbrink F, Leenen LPH, van der Velde D, Heng M, van der Meijden O, Groenwold
RHH, Houwert RM. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic
review and meta-analysis. BMJ. 2019 Jan 7;364:k5120. doi: 10.1136/bmj.k5120. PMID: 30617123; PMCID:

25 artículos. 2223 (1055 abierta, 1168 MIS)
Abierta: menor cantidad de nudo palpable-menor lesión de nervio sural.
Mínimamente invasivo: menor tiempo quirúrgico-menor tasa de necrosis de
heridas postoperatorias, infecciones superficiales y profundas y menos
adherencias de tejido cicatricial.
No existen diferencias en tasas de re ruptura.
Gatz M, Driessen A, Eschweiler J, Tingart M, Migliorini F. Open versus minimally-invasive surgery for Achilles tendon rupture:
a meta-analysis study. Arch Orthop Trauma Surg. 2021 Mar;141(3):383-401. doi: 10.1007/s00402-020-03437-z. Epub 2020
Apr 7. PMID: 32266518.

Conclusiones
MIS debe utilizarse como la técnica quirúrgica de elección.
El tratamiento conservador es una opción terapéutica considerable con sólo una
tasa de ruptura levemente mayor en comparación con la cirugía, pero
complicaciones menos frecuentes en comparación con la cirugía.
Gatz M, Driessen A, Eschweiler J, Tingart M, Migliorini F. Open versus minimally-invasive surgery for Achilles tendon rupture:
a meta-analysis study. Arch Orthop Trauma Surg. 2021 Mar;141(3):383-401. doi: 10.1007/s00402-020-03437-z. Epub 2020
Apr 7. PMID: 32266518.

34 pacientes.
Se encontró una eficacia similar para los tratamientos de cirugía abierta,
percutánea y conservadora en el seguimiento de 1 año con un programa
temprano de rehabilitación.
Manent A, López L, Corominas H, Santamaría A, Domínguez A, Llorens N, Sales M, Videla S. Acute Achilles Tendon
Ruptures: Efficacy of Conservative and Surgical (Percutaneous, Open) Treatment-A Randomized, Controlled, Clinical Trial. J
Foot Ankle Surg. 2019 Nov;58(6):1229-1234. doi: 10.1053/j.jfas.2019.02.002. Erratum in: J Foot Ankle Surg. 2020 Jul -
Aug;59(4):874. PMID: 31679677.

19 ensayos clínicos controlados. (1316 p)
Conservador + re ruptura (OR 4.06)
MIS elección por menor riesgo de complicaciones.
Meulenkamp B, Woolnough T, Cheng W, Shorr R, Stacey D, Richards M, Gupta A, Fergusson D, Graham ID. What Is the Best Evidence
to Guide Management of Acute Achilles Tendon Ruptures? A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Clin Orthop Relat Res. 2021 Oct 1;479(10):2119-2131. doi: 10.1097/CORR.0000000000001861. PMID: 34180874;
PMCID: PMC8445578.

10 ensayos clínicos controlados. (522 p)
260 (49.8%) abierta, 262 (50.2%) MIS
Escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 94.8 y 95.7 para abierta y MIS. No
significancia.
Complicaciones 15.5% para abierta vs 10.4% para MIS. No significancia.
Re ruptura 2.5% para abierta vs 1.5% para MIS. No significancia
Lesión sural. 0% abierta vs 3.4% MIS. Estadísticamente significativo.
Attia AK, Mahmoud K, d'Hooghe P, Bariteau J, Labib SA, Myerson MS. Outcomes and Complications of Open Versus Minimally
Invasive Repair of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am
J Sports Med. 2023 Mar;51(3):825-836. doi: 10.1177/03635465211053619. Epub 2021 Dec 15. PMID: 34908499.

Infección superficial 6.0% abierta vs 0.4% MIS. Estadísticamente significativo.
Infección profunda 1.4% abierta vs 0% MIS. No significancia.
Tasa de necrosis y dehiscencia de la piel, Tasa de adherencia o tasa de cicatriz
queloide. No hubo diferencias. No significancia.
Tiempo qx: 51.0 abierta vs 29.7 MIS. Estadísticamente significativo.
Attia AK, Mahmoud K, d'Hooghe P, Bariteau J, Labib SA, Myerson MS. Outcomes and Complications of Open Versus Minimally
Invasive Repair of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am
J Sports Med. 2023 Mar;51(3):825-836. doi: 10.1177/03635465211053619. Epub 2021 Dec 15. PMID: 34908499.

Conclusiones
● Abierta:
○ Tiempo quirúrgico más prolongado.
○ Mayor riesgo de infecciones superficiales.
○ Mayor riesgo de rigidez en el tobillo
● MIS:
○ Mayor riesgo de parálisis temporal del nervio sural.
MIS técnica segura y confiable.

País Año Publicación T. Estudio Evidencia Conclusión
Korea 2020 The Korean Orthopaedic Association Artículo de revisión 4 Tto. Qx + confiable.
Rehabilitación!!!
Noruega 2022 NEJM Ensayo controlado
aleatorizado
1 Qx = C en 12 meses
Holanda 2019 BMJ Meta análisis 1 Decisión conjunta
Alemania 2021 Arch Orthop Trauma Surgery Meta análisis 1 Considerar Conservador.
MIS técnica qx de elección.
España 2019 The Journal of Foot and Ankle Surgery Ensayo controlado
aleatorizado
1 Eficacia similar Qx, MIS y
Conservador.
Canadá 2021 Clinical Orthopaedics and Related
Research
Meta análisis 1 MIS elección.
Conservador > re ruptura
USA 2023 The American Journal of Sports
Medicine
Meta análisis 1 MIS + segura y confiable

Conclusiones personales
Decisión basada en factores de cada paciente.
La rehabilitación es crucial en el tratamiento.
El tratamiento conservador es un manejo considerable.
MIS técnica quirúrgica de elección.
El tratamiento quirúrgico puede no ser apropiado para pacientes con baja
demanda o con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica.
Es necesario mayor número de estudios de ensayos clínicos aleatorizados para
definir el gold estándar en cuanto al manejo quirúrgico.

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