1. DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACION DEL CUSCO
UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL URUBAMBA
I.E “SANTO DOMINGO SAVIO” - CRUZPATA - MARAS
FICHA DIAGNOSTICAPARA EL ESTUDIANTE 2021
Estimado estudiante Santo Dominguino, te invitamos a llenar a siguiente encuesta, si no
sabes algunos datos, puedes pedir ayuda a tus padres.
Recuerda dar una buena lectura a las preguntas antes de completarlas, si tienes alguna
duda, puedes preguntar a tu docente tutor.
1.- DATOS PERSONALES
1.1.- Escribe tu nombre y apellidos
…………………………………………………………………………………………………………………………
1.2.- ¿Cuántos años tienes?: ……………………………………………………………………
1.3.- Indica el grado y sección que cursas: ……………………………………………………………………
1.4.- Indica tu número de celular y el operador al que pertenece (Claro, movistar, Entel, Bitel)
………………………………………………………………………………………………………………………...
1.5.- Cuentas con un celular: (Marca con una X)
o Con pantalla táctil
o Uno básico con teclas
o No tengo celular
1.6.- Haces recargas para tu celular? o cuentas con un plan de internet (Marca sólo UNA opción)
o Hago recargas de 3 soles
o Hago recargas de 5 soles
o Hago recargas de 10 soles
o Tengo un celular con plan de internet
1.7.- Indica tu correo electrónico (Si no tienes, pasa a la siguiente pregunta)
……………………………………………………………………………………………………………………….
1.8.- ¿Dónde vives? Indica tu dirección completa
……………………………………………………………………………………………………………………….
2.- ASPECTO FAMILIAR
2.1.- ¿Cómo se llama tu MAMÁ? Escribe su nombre y apellidos
………………………………………………………………………………………………………………………..
Indica el número de celular de tu mamá (Si no tiene celular, pasa a la siguiente pregunta)
……………………………………………………………………………………………………………………….
2.2.- ¿Cómo se llama tu PAPÁ? Escribe su nombre y apellidos
………………………………………………………………………………………………………………………..
Indica el número de celular de tu papá (Si no tiene celular, pasa a la siguiente pregunta)
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.3.- ¿Tienes hermanos? ya sean hermanos mayores y menores, escribe sus nombres
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.4.- ¿Con quienes vives? (Si marcaste en OTRA, escribe con quienes vives actualmente)
o Con papá y mamá
o Sólo con mamá
o Sólo con papá
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………
2.5.- ¿Cómo te tratan tus padres o las personas con quienes vives? (Si marcaste en OTRA, describe)
o Bien
o Regular
o Mal
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………
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2.6.- Mi familia presenta dificultades como: (Puedes marcar más de una opción)
o Problemas económicos
o Problemas de salud
o Problemas de violencia familiar
o Otro: …………………………………………………………………………………………………………
2.7.- Quien o quienes te ayudan en tus tareas escolares? (Puedes marcar más de una opción)
o Mamá
o Papá
o Hermanos
o Profesor particular
o Tios
o Hago mi tarea solo(a)
o No tengo a nadie quien me apoye
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
3.- ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO
3.1.- ¿Tu PAPÁ trabaja?
o Si
o No
¿Dónde y en que trabaja tu PAPÁ?: ……………………………………………………………………………..
3.2.- ¿Tu MAMÁ trabaja?
o Si
o No
¿Dónde y en que trabaja tu MAMÁ? : …………………………………………………………………………….
3.3.- ¿TÚ trabajas?
o No
o Eventualmente
o Siempre
4.- ASPECTO DE VIVIENDA
4.1.- Tu vivienda es: (Si marcaste OTRA, escribe)
o Propia
o Alquilada
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
4.2.- Tu casa cuenta con los servicios de: (Puedes marcar más de una opción)
o Agua
o Luz
o Desagüe
o Internet
4.3.- En tu casa, cuentas con: (Puedes marcar más de una opción)
Computadora o laptop Televisión Radio
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4.4.- ¿A qué distancia se encuentra la Institución Educativa desde tu casa?
o A una cuadra
o Más de 2 cuadras
o Más de 5 cuadras
o A una hora
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
4.5.- ¿Cómo te trasladas de tu casa al colegio?
o Caminando
o En bicicleta
o En motocicleta
o En mototaxi
o En carro
5.- ASPECTO DE SALUD
5.1.- Presentas algún tipo de dificultad:
o Física
o Visual
o Auditiva
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
5.2.- Estas asegurado en:
o Essalud
o Sis
o No estoy asegurado (a)
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
5.3.- ¿Sufres de alguna enfermedad que requiere tratamiento? Describe, si no tienes enfermedad
alguna, omite esta pregunta
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6.- ASPECTO DE ALIMENTACIÓN
6.1.- Al día consumes: (Puedes marcar más de una opción)
o Desayuno
o Refrigerio
o Almuerzo
o Cena
6.2.- Prefieres gastar tu propina en: (Puedes marcar más de una opción)
o Golosinas
o Gaseosas
o Fruta
o Comida preparada
o Otros: ………………………………………………………………………………………………………
