1. Entrevistas a expertos
HERRAMIENTAS DE ANALISIS ECONOMICO PARA LA GESTION HOSPITALARIA
Entrevista exclusiva a
Rafael Kurtzbart
Médico, Jefe del Area de Evaluaciones e Investigaciones Económicas
Florencio Varela Argentina
En esta entrevista, se presenta información que permite comprender la necesidad impostergable de la incorporación de herramientas de análisis
económico para la mejor toma de decisiones en el ámbito de la actividad de los hospitales públicos.
La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Rafael Kurtzbart , en referencia al artículo “Herramientas de Análisis Económico
para la Gestión Hospitalaria editado en la SIICSalud
Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.
Florencio Varela Argentina (especial para SIIC):
El uso de herramientas de análisis económico ha ganado creciente importancia en el ámbito de la salud pública. ¿Cuál es el uso de estas
estrategias en el Hospital El Cruce?
En primer lugar, debemos decir que en 2008 hemos creado el Á rea de Evaluaciones e Investigaciones Económicas en el ámbito de las áreas estratégicas
dependientes de la Dirección Ejecutiva. Dicha área tiene a su cargo el uso de las siguientes herramientas económicas:
La gestión analítica de costos que es la herramienta que permite lograr un aporte a la gestión, basado en un mayor y mejor co nocimiento de la realidad
económica integrando los costos con la actividad de producción de servicios hospitalarios, siendo el punto de partida la información económ ica por C entro de
C osto, tanto estructurales, intermedios como finales, así como el costo por cada uno de los pacientes tratados en el Hospital.
Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen una herramienta valiosa para el análisis de la información. Por favor, describa su
aplicación en este contexto.
P or otro lado, se han sentado las bases para la incorporación al sistema de información en un futuro, de los sistemas de medición de la casuística hospitalaria a
través de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que clasifican a los pacientes atendidos en grupos homogéneos en función de la patología atendida y
los consumos de recursos y sistemas de medición de la calidad técnica y percibida, permitiendo costear por complejidad y producto como pueden ser
intervenciones quirúrgicas y otros procesos.
De acuerdo con su experiencia, ¿cómo puede evaluarse la asociación entre la complejidad de un hospital y sus gastos?
Los hospitales han intentado frecuentemente justificar sus costos más altos alegando que trataron un conjunto de pacientes má s complejos. El argumento
habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que una diversidad de
casos (case mix) más compleja se acompañaba de mayores costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición p recisa.
Y a no nos basta saber cuál es el costo de un servicio, sino que pasa a ser fundamental conocer el costo de los productos finales que éstos generan aportando
información que permita la formulación de presupuestos.
La información clínica se combina con la económica y del conjunto resultante surge la medición del producto hospitalario que constituye el costo del conjunto de
servicios producidos en un período de tiempo determinado.
Por favor, resuma la importancia del uso de estas herramientas en la generación del sistema de información gerencial.
C on respecto a los recursos económicos, la realidad es parecida a la descrita para la actividad asistencial. No existe contab ilidad general que compendie en
informes resumidos y precisos la realidad sobre actividad y rec ursos económicos, las mismas son elaboradas sin ninguna confrontación entre ambas. Es decir, el
Director M édico recibe desde un sector un informe estadístico asistencial y desde la Dirección A dministrativa (con seguridad en otro momento) un reporte
económico de una fracción del gasto total.
P ara el desarrollo del Hospital como institución centrada en los clientes, es necesario atender al tríptico producción -calidad-costos, el cual será el eje de la toma
de decisiones.
¿Qué papel ocupan los sistemas de gestión presupuestaria y el análisis de costos en este modelo de organización?
El subsistema de Gestión P resupuestaria permitirá también cumplir con los requerimientos de las jurisdicciones financiadoras. La Gestión A nalítica de C ostos
tendrá una mutua realimentación con el presupuesto de gastos, recursos y producción de servicios, posibilitando gestionar las modificaciones presupu estarias, así
como también programar la ejecución financiera y evaluar la gestión presupuestaria.
En términos de la economía de la salud, ¿cuál es la aplicación de los conceptos de “valor social” y “frontera de producción”?
La producción de los C entros de C osto de diagnóstico y tratamiento es medida según sus costos fijos y variables, dichos costo s son evaluados contra el “valor
social” expresado por el precio que tiene dicha prestación en distintos nomencladores institucionales.
Se establece la frontera de producción mensual correspondiente a la planta física, la tecnología y la dotación de RRHH, ubicá ndose el nivel de producción mensual
en el momento de la medición, estableciéndose el porcentaje del nivel de producción respecto a la frontera a fin de determina r qué aspecto de los costos fijos
sería necesario modificar para extender la “frontera de producción”.
El “punto de equilibrio” surgirá del nivel de producción que permita igualar el ingreso marginal con el costo marginal y establecer la necesidad, p or ejemplo, de
disminuir el peso de los costos fijos indirectos si es que elevan desmedidamente la ordenada al origen, trasladando así el punto de equilibrio a niveles de
producción significativamente elevados.
¿Considera que la incorporación de recursos tecnológicos relevantes debería ser precedida en todos los casos por una evaluación económica?
En nuestra experiencia, no se lleva a cabo la incorporación de ningún recurso tecnológico significativo sin realizar previamente la evaluación económica de dicha
asignación de recursos, ya sea mediante análisis de costo-beneficio, costo-efectividad, o de minimización de costos según el problema al que nos enfrentemos.
A modo de ejemplo, la incorporación de equipamiento para la realización de determinaciones de biología molecular se realizó s obre la base del análisis de la
oferta posible, según tercerización, comodato o compra del equipamiento , así como de la demanda potencial estimada según tasas de uso sobre la base de datos
epidemiológicos, surgiendo del análisis comparativo el impacto económico de las distintas alternativas de acceso a dicha tecn ología, permitiendo el uso del
concepto de costo-oportunidad para tomar la decisión más eficiente en la adjudicación de los recursos.
A modo de conclusión, ¿cuál es su recomendación para la actividad médica cotidiana?
En síntesis, estamos convencidos de la necesidad impostergable de la incorporación de las herramientas de análisis económico para la mejor toma de decisiones
en el ámbito de la actividad del hospital público.

2. IMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA
SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Las unidades de cuidados intensivos neonatales han tendido a modificarse en el contexto de la atención centrada en la familia . El objetivo de este
trabajo de investigación consistió en definir el efecto del uso de habitaciones individuales bajo un programa de atención centrada en la familia en el área
de cuidados intensivos neonatales en relación con la lactancia, las tasas de reinternación y la interacción maternoinfantil.
Autor:
Omer Erdeve
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital
Artículos publicados por Omer Erdeve
Coautores
Gozde Kanmaz* Ugur Dilmen*
Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, Ankara, Turquía*
Recepción del artículo
17 de septiembre, 2011
Aprobación
20 de febrero, 2012
Primera edición
10 de julio, 2012
Resumen
La separación de las madres de sus bebés prematuros durante su internación en cuidados intensivos neonatales interrumpe la co ntinuidad de la
atención y disminuye su calidad, debido al aumento de la ansiedad y el estrés, y origina problemas en el neurodesarrollo y en la conducta a largo
plazo. La atención centrada en la familia es un enfoque para la planificación, ejecución y evaluación de la asistencia sanita ria que se basa en la
colaboración entre los profesionales de la salud y las familias de los pacientes. Luego de observar que el enfoque clásico no logra fomentar el
desarrollo neurológico de los niños y la interacción madre-hijo, este método modifica el diseño de unidades, y propone nuevas disposiciones para
satisfacer las necesidades de los neonatos, sus familias y los profesionales de la salud. En esta revisión se discuten la importancia de la atención
centrada en la familia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y los efectos de este enfoque sobre los diseños de dich as unidades.
Palabras clave
diseño, atención centrada en la familia, padres, prematuros, unidad de cuidados intensivos neonatales, neonatos
Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos del Mundo >
Especialidades
Principal: Pediatría, Medicina Familiar
Relacionadas: Salud Pública, Administración Hospitalaria, Atención Primaria
Enviar correspondencia a:
Omer Erdeve, Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, 312 Ulusoy City 16B-46 2432. Cadde Agacseven Sokak Cayyolu, 06810, Ankara,
Turquía, E-mail: omererdeve@yahoo.com
Effects of individual room implemented family-centered care in the neonatal intensive care unit
Abstract
Separation of mothers from their preterm babies during their neonatal intensive care hospitalization disrupts the continuity of care and
decreases the quality of care due to increased anxiety and stress, and causes neurodevelopmental and behavioral problems in the long-
term. Family-centered care is an approach to the planning, delivery, and evaluation of healthcare that is based upon a partnership between
healthcare professionals and families of patients. After observing that the classical approach failed to support the neurodevelopment of
infants and mother-infant interaction, this approach affected the design of units, and new arrangements have been planned to meet the
needs of infant, family and professionals. In this review the importance of family-centered care in a neonatal intensive care unit and the
effects of this approach on unit designs are discussed.
Key words
design, family centered care, parent, premature, neonatal intensive care unit, newborn

3. Artículo completo
IMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA
SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
El campo de los cuidados intensivos neonatales ha cambiado drásticamente en los últimos 40 años. Los avances tecnológicos y científicos han
logrado disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. Sin embargo, la internación de un recién nacido en la unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) puede ser una de las experiencias más aterradoras y abrumadoras p ara los padres. Las familias y los profesionales de la
salud destacan lo estresante, difícil y sensibilizadora que puede ser esta experiencia.1-8 La atención centrada en la familia (ACF) se está
convirtiendo en un estándar de atención en las UCIN. Esta filosofía considera a la familia como la fuente primaria de fuerza y?? apoyo para el
niño, e incorpora el respeto, la información, la elección, la flexibilidad, la autonomía, la colaboración y el apoyo en todos los niveles de prestación
de servicios.9-11 Sobre todo, la ACF se asocia con numerosos beneficios, incluyendo reducción en la duración de la internación, la mejora del
vínculo entre los padres y el hijo, la mejora del bienestar de los niños prematuros, un mejor cuidado de la salud mental, una mejor asignación de
los recursos, la disminución de la probabilidad de sufrir demandas legales y una mayor satisfacción del paciente y la familia.12 Convertir una
UCIN tradicional en un dispositivo de atención centrado en la familia suele ser un emprendimiento largo y difícil. Se requiere reformar el
ambiente, las políticas, los programas y, tal vez lo más difícil de todo, la actitud del personal en sus interacciones cotidianas con las familias. Al
igual que todos los emprendimientos, éste comienza con unos pocos pasos en la dirección correcta.
La ACF
La ACF es una filosofía de cuidado que reconoce las necesidades únicas e individuales de cada niño y su familia. Se enfoca en el papel esencial
que cumple la familia en la vida del niño. Las familias reciben apoyo en sus funciones de cuidado natural y toma de decisiones, mientras que el
personal médico respeta las fortalezas únicas de las personas y las familias. La ACF se basa en cuatro conceptos principales:13 1. Dignidad y
respeto: Los niños, sus padres y familias, y el resto de las personas que participan en el cuidado del bebé son tratados con dignidad y respeto,
2. Intercambio de información: Los profesionales de la salud se comunican y comparten información completa e imparcial con las familias de
manera útil y fortalecedora, 3. Participación de la familia: Las familias construyen sus fortalezas al participar en experiencias que mejoran el
control y la independencia, 4. Colaboración de la familia: La colaboración entre las familias y los profesionales se da dentro del desarrollo de
políticas y programas y de la formación profesional, así como en la prestación de la atención.
Los posibles beneficios de la ACF en la UCIN han sido bien descritos. La participación de las familias en los procesos de toma de decisiones y el
cuidado de sus hijos se está convirtiendo en un área de enfoque para los proveedores de cuidado de las UCIN de todo el mundo. Hay una lista
creciente de organizaciones profesionales que promueven la integración significativa de principios centrados en la familia en sus prácticas y
recomendaciones habituales.14 Existen datos que demuestran que la ACF en la UCIN puede acortar la duración de las internaciones, reducir el
número de reingresos, mejorar los resultados de la lactancia materna, disminuir el nivel de estrés de los padres, aumentar la confianza de los
padres luego de la externación e incrementar la satisfacción personal. Además, la participación de la familia en el cuidado del bebé brinda más
satisfacción a la familia con la experiencia sanitaria. En última instancia, la ACF podría enriquecer el lazo entre el niño y su familia, lo cual
mejoraría la evolución de ambos a largo plazo.15-17 En el concepto de la ACF, los padres son vistos como colaboradores en el cuidado de sus
recién nacidos y no sólo como visitantes.19
Los principios de la ACF
Los principales componentes de este enfoque se definieron en la declaración de política de la Academia Americana de Pediatría (AAP):20 1. El
cuidado neonatal centrado en la familia debería basarse en una comunicación abierta y honesta entre padres y profesionales.
2. Para trabajar con los profesionales en la toma de decisiones terapéuticas informadas, los padres deberían tener a su disposición los mismos
hechos y la misma interpretación de esos hechos que los profesionales, lo cual incluye información médica presentada en forma comprensible,
información sobre los interrogantes terapéuticos, información de padres cuyos hijos han pasado por condiciones médicas similares, y acceso a la
historia clínica y a las recorridas médicas.
3. En los casos de enfermedades médicas que implican altas tasas de morbilidad y mortalidad, gran sufrimiento o controversias médicas
importantes, los padres, completamente informados, deberían tener el derecho de tomar decisiones sobre el tratamiento agresivo para sus hijos.
4. A los futuros padres se les debería ofrecer información sobre la mala evolución del embarazo y brindarles la oportunidad de declarar por
adelantado sus preferencias de tratamiento si el bebé nace muy prematuramente o en estado crítico.
5. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para reconocer y aliviar el dolor de los bebés que requieren asistencia intensiva.
6. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para asegurar un entorno adecuado para los bebés en la UCIN.
7. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos neonatales.
8. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para generar políticas y programas de guardería que promuevan las habilidades de
crianza y fomenten la máxima participación de las familias con sus bebés internados.
9. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para promover un seguimiento significativo a largo plazo de todos los niños de alto riesgo
que sobreviven luego de su paso por la UCIN.
10. Los padres y los profesionales deben reconocer que los recién nacidos críticamente enfermos puede resultar dañados tanto por el exceso de
tratamiento como por su deficiencia, por lo que se debe insistir en que las leyes y políticas terapéuticas se basen en la com pasión.
La presencia y participación de los padres en el cuidado de los niños
Para los recién nacidos, el ambiente de la UCIN puede ser muy estresante, con largos períodos de luz, ruidos artificiales y perturb aciones
repetidas producto de los procedimientos de asistencia. La separación de la madre puede causar estrés tanto para el niño como para ella
misma.21-27 Se ha sugerido la puesta en marcha de una iniciativa de atención neonatal humanitaria basada en las necesidades psicológicas de los
recién nacidos enfermos y prematuros, en la que uno de los pasos consista en dar a la madre la oportunidad de permanecer en el hospital con su
bebé las 24 horas del día.
Incluso ahora que la participación de los padres en la UCIN tiene un lugar destacado en la agenda internacional de investigación, la mayoría de
los padres aún están separados de sus hijos durante la mayor parte de la estadía hospitalaria. Una encuesta sobre UCIN llevada a cabo en 8
países europeos entre 2004 y 2005 reveló que los padres pueden visitar a su recién nacido en cualquier momento a lo largo del día en las
unidades ubicadas en el noroeste de Europa, pero no en España e Italia.28 Desde Turquía, Erdeve y col. informaron de que la ACF se asociaba

4. con una reducción de la tasa de reinternaciones posteriores al alta y de las consultas posnatales a los servicios de guardia. 29 Una UCIN en
Pakistán permitió la participación de las madres en todos los cuidados básicos de enfermería de los niños nacidos prematuramente antes de su
externación, y esta práctica redujo significativamente la duración de la estadía hospitalaria sin aumentar las tasas de reingreso.30 En la
Maternidad Universitaria Zekai Tahir Burak, cuya UCIN cuenta con 150 camas de nivel II y III, existen 14 habitaciones individ uales que han sido
separadas para la ACF que se implementa desde 2005, y se han demostrado sus efectos adicionales sobre el estado de ánimo la madre y el éxito
en la atención del recién nacido (datos no publicados).
Los niños que nacen con un muy bajo peso corren un alto riesgo de recibir poca estimulación para su desarrollo.31 Estos niños presentan
hipersensibilidad a los estímulos, mayores dificultades para mantener el estado de alerta y una mayor necesidad de ayuda para recuperar la
estabilidad en comparación con los recién nacidos de término.32-34 Los neonatos prematuros son menos sensibles a la interacción que los recién
nacidos de término y poseen niveles más bajos de señalización neuronal. Las dificultades relacionadas con la observación e interpretación de
estas débiles señales hacen que los niños sean más impredecibles para sus padres y otros cuidadores.35 Además de poder interpretar los signos
de angustia y otras necesidades del niño y actuar sobre ello, se deben tener en cuenta las posibilidades del personal de la U CIN, que tiene más
de un bebé a quien cuidar. En las guarderías en las que los padres participaban en la atención, ellos pasaron rápidamente a ser los principales
cuidadores de sus hijos, y la mayor continuidad permitió que los progenitores pasaran la mayor parte del tiempo con su hijo y tuviesen más
posibilidades de contribuir a una atención más personalizada. La investigación sobre las intervenciones terapéuticas individualizadas ha revelado
que éstas se asocian con efectos positivos sobre el estrés y el sueño de los niños y también sobre la duración de la internación en recién nacidos
muy prematuros.
La orientación de los padres que acceden a la UCIN
Cuando los niños ingresan a la UCIN, sus padres quedan sometidos a nuevos sonidos, a ver imágenes nuevas y a conocer nuevas p ersonas.
Dentro de este nuevo entorno, que puede ser abrumador, deben tomar decisiones importantes acerca de cuestiones tales como el sostén de vida
de sus hijos y su participación en la atención médica. Una UCIN con una estrategia de ACF alienta el diálogo entre los padres y los profesionales
y facilita la participación de los primeros en todos los aspectos del cuidado de sus hijos gravemente enfermos.
Algunas recomendaciones para orientar a los padres que ingresan a las UCIN36 son: 1. Los padres deben ser recibidos en la guardería de forma
acogedora.
2. Los padres deben ser informados de manera sistemática, y no sólo en caso de crisis.
3. Las evaluaciones y observaciones sobre los neonatos por parte de los padres deben ser escuchadas y apreciadas.
4. Se debe educar a los padres sobre el apoyo que requieren los niños para su desarrollo. 5. La comodidad y el tratamiento del dolor del bebé
deben discutirse con los padres.
6. Los padres deben ser informados sobre la duración estimada de la internación, y preparados para el alta y la transición a la atención
domiciliaria.
7. Deben evaluarse de forma sistemática las mejorías y la participación de los padres en la atención médica.
8. Se debe tener en cuenta la dinámica familiar y su respuesta al estrés y a las crisis, y los padres deben ser alentados a considerar sus propias
necesidades, así como las del bebé.
9. Se debe fomentar la comunicación e interacción con otras familias.
El diseño de una habitación individual permite que las familias permanezcan con sus hijos durante las recorridas médicas, la realización de
procedimientos a otros niños, los cambios de turnos de enfermería, las situaciones de emergencia e incluso la muerte del niño. 37-39 Las familias
que se encuentran en cubículos individuales no tienen que observar y lidiar con las dificultades por las que están pasando otras familias.
Además, se respeta la privacidad de la familia y se evita que los demás sean testigos de sus dificultades. Este diseño también permite mejorar la
comunicación de los médicos y los enfermeros con las familias, y se reafirma la confidencialidad tanto para el niño como para su familia. Las
familias están presentes y disponibles para una comunicación cara a cara durante las rondas y los cambios de turno, que son l os momentos en
que pueden expresar su necesidad de información al mayor número de profesionales. La confidencialidad y la educación de la familia son dos de
las prioridades más altas para el personal de la UCIN. Estas prioridades se satisfacen mejor en la intimidad de las habitacio nes individuales. Este
diseño permite optimizar el tiempo del personal al brindar una ACF que fomenta el desarrollo del niño en la UCIN. En este entorno, los
enfermeros pueden pasar más tiempo de buena calidad con la familia, sin preocuparse de ser oídos o interrumpidos por otras familias. La
comunicación mejora por la disminución de los ruidos y otras distracciones. Se facilita la creación de un vínculo con el niño y su familia, y se
promueve el cumplimiento del objetivo de lograr la confianza de la familia con respecto al personal y sus habilidades de cuidado.37,38
La aplicación de la ACF en el sistema de la UCIN
Históricamente, las UCIN fueron diseñadas para optimizar la atención médica de los niños y satisfacer las necesidades de pers onal. El diseño
típico de la UCIN no fomenta completamente el desarrollo neurológico infantil ni la relación entre el niño y su familia. Los expertos están
reconsiderando el diseño hospitalario, con el fin de satisfacer mejor las necesidades de los pacientes, sus familiares y el p ersonal sanitario. El
diseño de habitaciones individuales ofrece muchas ventajas para el cuidado de los pacientes y es compatible con la idea de ACF. Las habitaciones
individuales reducen las tasas de infecciones intrahospitalarias y los errores en la administración de medicamentos que suelen ocurrir en relación
con los cambios de habitación o de cama.36-40 Las habitaciones individuales mejoran la confidencialidad del paciente, disminuyen los niveles de
ruido, facilitan el apoyo social para las familias y mejoran la comunicación personal con las familias. Además, ofrecen a los padres un lugar más
cómodo para quedarse con su bebé durante las fases agudas de la enfermedad y una amplia oportunidad para el alojamiento conjunto antes de
la externación. En el futuro, se debe permitir que las familias que ya han pasado por la UCIN participen en su diseño, para que puedan
desempeñar un papel activo en las instalaciones hospitalarias y en los comités de diseño, desde su inicio hasta su finalizaci ón. La UCIN del futuro
tiene la oportunidad única y la obligación de respaldar a la AFC junto con la atención médica pediátrica que sustente el desarrollo junto con los
avances en la medicina neonatal, der manera que permitan aprovechar la práctica basada en la evidencia y el enorme potencial para mejorar la
evolución de los neonatos y las relaciones de los niños con sus familias.36-41 No todas las UCIN tienen la oportunidad de rediseñar las
habitaciones para que sean individuales. Sin embargo, la ACF es una estrategia de atención que puede ser implementada con éxi to en una UCIN
de diseño tradicional.39 La UCIN es un sistema en sí mismo, pero también es parte de una entidad más grande –el hospital. Comprender los
amplios procesos de sistemas es útil para reconocer los cambios, las actitudes y las adaptaciones que se produjero n en relación con la ACF. La
implementación de la ACF en la UCIN incluye cambios en los valores, una mayor colaboración, la incorporación de conocimientos de las ciencias
conductuales y adaptaciones que podrían mejorar la vida y la cultura de los profesionales y los pacientes que conviven en el sistema de la

5. UCIN.40 La implementación de un enfoque en la atención basada en las relaciones induce un cambio en los valores dentro de la UCIN, marcado
por la constatación de que el crecimiento y el desarrollo personal son importantes. El objetivo principal para todos se convierte en el cuidado del
niño y la familia. La eficacia para lograr este objetivo es de suma importancia, a pesar de los cambios drásticos que ocurren en la medicina, la
enfermería y la administración hospitalaria. Las UCIN son parte del objetivo global de la organización hospitalaria, que se esfuerza por cumplir
con los objetivos financieros, mejorar la atención de los pacientes y alcanzar los objetivos de sus líderes corporativos.
La ACF es un método de atención que está cambiando el modo en que la organización hospitalaria aborda las necesidades de los pacientes
directamente desde el trato con ellos. De hecho, la ACF ha sido parte del impulso para dirigir la remodelación y reestructuración de los entornos
de las UCIN de todo el mundo. El incremento del respeto y la sensibilidad se han convertido en un valor integral en la UCIN, y a pesar de la
tecnología, la atención se está orientando hacia la toma de conciencia de que el niño pequeño es el centro de todo. Este enfoque podría incluir la
planificación y presentación de casos individuales en las rondas de desarrollo, la creación de comisiones de trabajo para llevar a cabo proyectos
específicos de unidades de desarrollo, el ajuste y la modificación del entorno y la creación de un grupo de consejería y apoyo para los padres.
La atención personalizada del desarrollo de los niños de la UCIN tiene como objetivo el ahorro de energía para el bebé, el fomento de la
autorregulación, la prevención de la agitación y la estabilización del sistema fisiológico. Las estrategias para mejorar la regulación de las
funciones autonómica, motoras y de estado del niño se basan en una cuidadosa observación del comportamiento durante la atenci ón y el
manejo, y su individualización de acuerdo con la edad y las condiciones clínicas del niño. El apoyo puede ser específico, por ejemplo, para el niño
frágil que necesita ser protegido de los estímulos ambientales, o para el niño en recuperación que necesita que se le facilite una interacción
social adecuada. La observación continua de la capacidad de respuesta del bebé a la asistencia y al entorno es una preocupaci ón constante. De
acuerdo con lo que demuestran los patrones conductuales de evitación o de estrés, deben evitarse y detenerse las actividades que perturben o
alteren el equilibrio del niño.39-41
Conclusión y recomendaciones para próximas investigaciones
A pesar de la importante necesidad de apoyar a las familias con bebés en cuidados intensivos y los claros beneficios de este apoyo, es necesario
lograr un progreso significativo en la captación de la ACF, en el apoyo familiar y en la construcción de una base de evidenci as de las diferentes
prácticas y programas integrales de ACF.
Aunque existe un gran número de estudios excelentes sobre algunos componentes de la ACF, se cuenta con pocos ensayos controlados y
aleatorizados a gran escala para apoyar la mayoría de las prácticas o modelos de cuidado de la ACF. La investigación que demuestra el impacto
de la ACF presenta múltiples lagunas: 1) algunos de los componentes de la ACF necesitan datos iniciales o adicionales para que su aplicación en
la UCIN pueda ser fomentada; 2) los estudios basados en la población que tratan sobre apoyo familiar en las UCIN son mínimos; 3) la
información y los resultados sobre las desigualdades entre las poblaciones es particularmente escasa; 4) aún no se ha estudiado el impacto del
apoyo familiar en las UCIN sobre la salud materna, especialmente en relación con el riesgo en embarazos posteriores; 5) es necesario investigar
el impacto del apoyo familiar en las UCIN sobre la estabilidad y seguridad familiares; 6) hacen falta más pruebas del impacto de las UCIN
centradas en la familia sobre la salud de los pacientes, incluidas las tasas de reinternación, los posibles abusos y abandonos, y la salud de los
niños a más largo plazo, y 7) se debe documentar por completo las repercusiones financieras de la ACF y el apoyo familiar. Por último, la
difusión y la adopción de la ACF en las UCIN se estimulará mediante el examen de la compleja interacción de todos los componentes de la ACF y
su impacto potencialmente de gran alcance sobre la familia, el recién nacido y el personal de la UCIN.
Los autores no manifiestan conflictos de interés.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com

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7. Entrevistas a expertos
DESCRIBEN LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA REGULACION DE LOS PRODUCTOS
FARMACEUTICOS AYURVEDICOS
El entrevistado demuestra las similitudes y diferencias en relación con el uso y regulación de los productos
medicinales tradicionales de la India, en comparación con los fármacos químicamente definidos de la
ciencia occidental.
Entrevista exclusiva a
Bhushan Patwardhan
Vice Chancellor
Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias
Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC. La traducción al castellano fue realizada
por el Comité de Redacción Científica de la institución.
1. El gobierno indio ha intentado en diversas ocasiones la
evaluación de los procedimientos ayurvédicos para identificar
aquellos con real potencial terapéutico con el fin de incluirlos en
los Programas Nacionales de Salud. ¿Podría decirnos qué
ocurrió con esos proyectos?
Sí, una gran cantidad de proyectos se encuentran en curso y algunos
han sido completados y publicados. El proyecto NMITLI del C SIR, el
proyecto T riángulo Dorado de A YUSH y los proyectos de Iniciativa
C ientífica en ayurveda del Departamento de C iencia y T ecnología son
unos pocos ejemplos.1-3
No es posible generalizar los resultados, pero,
en forma global, resultan alentadores. El Departamento de AYUSH
(dedicado al estudio del ayurveda, el unani, el siddha y la medicina
homeopática) está dirigiendo muchos de estos estudios. Sin embargo,
existen algunos problemas inherentes a la aceptación de los sistemas
tradicionales por parte de los expertos en medicina moderna, por lo
que grupos colaborativos se encuentran trabajando para eliminar estas
diferencias.4
El gobierno de la India está considerando destinar más
recursos para el próximo P lan Q uinquenal para estimular las
investigaciones sobre medicina tradicional. Esperamos ver los
resultados de esta empresa a corto plazo.5
Debe recordarse que las
medicinas tradicionales han sido ignoradas por más de un siglo y que
demandará cierto tiempo hasta que puedan recuperar su antiguo lugar
y prestigio.
2. ¿Se han efectuado ensayos científicos con métodos
estadísticos para la evaluación de los procedimientos
ayurvédicos? ¿Cuáles han sido sus resultados?
En mi opinión, el único modo para establecer la eficacia de los
productos y formulaciones ayurvédicos es la realización de estudios
científicos con la aplicación de protocolos clínicos apropiados; además,
el uso de métodos estadísticos adecuados resulta muy importante.6
De
hecho, se han realizado y publicado una gran cantidad de estudios
aleatorizados prospectivos, a doble ciego y controlados. P ermítame
brindar los detalles del estudio que nuestro grupo publicó hace tres
meses. En ese ensayo, se compararon dos formulaciones ayurvédicas
con el sulfato de hidroxiquinolina en el tratamiento de la artritis
reumatoidea. A mbas formulaciones resultaron seguras y eficaces
cuando se emplearon medidas de eficacia ampliamente aceptadas. El
artículo fue publicado en Clinical Rheumatology.7
P odríamos seguir
destacando artículo tras artículo en los cuales los resultados han
demostrado los principios del ayurveda. De todos modos, admito que
no todos los estudios deben ser controlados y aleatorizados ni todos
han sido exitosos, lo que tampoco es esperable.8
De hecho, los
estudios terapéuticos observacionales, los ensayos abiertos y las series
de cas os también desempeñan un papel y forman una base importante
de la pirámide de la información. Debemos recordar que un mismo
modelo no es útil para todos.9
3. ¿Cuáles son las barreras en la elaboración de fármacos según
los estándares de regulaciones (estudios controlados y
aleatorizados de fase I y II con procedimientos de la
International Conference on Harmonization) para los productos

8. naturales de la medicina tradicional india?
Dado el mayor interés por las medicinas tradicionales, se desmoronan
las barreras para su estudio en ensayos de fase I y II.10
A ún existen
algunos obstáculos probablemente menores. Las regulaciones no son
muy claras en relación con cuáles formulaciones pueden evaluarse o no
evaluarse en los estudios de fase I y II. Las autorizaciones de los
organismos de regulación de la India constituyen un proceso tedioso.
A demás, los comités de ética de muchos hospitales no son claros en
sus regulaciones y serán bienvenidas más aclaraciones y cronogramas
por parte de los organismos de regulación. A un así, puedo asegurar
que la situación actual es mucho mejor que la anterior, diríamos de una
o dos décadas atrás. La burocracia del gobierno es lenta pero segura y
estoy esperanzado que, con el tiempo, los científicos no tendrán
inconvenientes para el estudio de formulaciones ayurvédicas en
ensayos de fase I y II en India.
4. ¿Existe interés de los patrocinadores o de otros financiadores
en la elaboración de los productos de la medicina tradicional?
U na gran parte de las investigaciones son financ iadas por el gobierno y
una proporción muy reducida, por los patrocinadores. En el actual
contexto de los derechos de propiedad intelectual, no se dispondrá de
muchos patrocinadores para la medicina tradicional. P ara productos
que casi no pueden patentarse, no es posible esperar que la industria
farmacéutica invierta grandes sumas. Deben elaborarse mecanismos
para que la medicina tradicional obtenga los fondos para investigación
a pesar de que los resultados lleguen a toda la humanidad. Los
patrocinadores actuales son escasos y muy disgregados.
5. Desde el punto de vista farmacológico, una de las principales
dificultades de la incorporación de los productos de la medicina
tradicional consiste en que la acción de estos fármacos es a
veces poco definida, o bien su descripción es ambigua. Los
efectos no resultan congruentes, no parecen vinculados y
resultan especialmente subjetivos, difíciles de medir, cuantificar
y estandarizar. ¿Qué estrategias de investigación podrían
utilizarse para la estandarización de los procesos patológicos y
la medición de las variables?
Ese es el problema exacto: lograr que los efectos de la medicina
tradicional resulten objetivos, reproducibles y fácilmente mensurables.
No considero que la medicina tradicional se haya quedado en el
camino. P or un lado, se dispone de la medicina moderna, que produce
efectos exactos, reproducibles, congruentes y mensurables; por otra
parte, se encuentra esta otra forma de medicina que trabaja de modo
circunspecto, en el cual resulta difícil estandarizar o medir. En la
actualidad, la gente quiere resultados rápidos, que puedan medirse y
que sean congruentes. Simplemente no tienen paciencia para la
curación holística. Debemos admitir las diferencias epistemológicas
entre los dos sistemas medicinales y aceptarlos tal como son. Si ambos
sistemas fueran idénticos, se perdería cualquier ventaja de uno sobre
el otro. P or supuesto, estos sistemas pueden integrarse
apropiadamente para compartir experiencias, productos y procesos
para beneficios mutuos y del paciente.11
6. En este sentido, ¿cómo podrían evaluarse y resolverse las
dificultades para interpretar los resultados terapéuticos?
P ara responder esta pregunta, volveré a la filosofía de la medicina
tradicional. C ada ser humano es diferente y así son sus enfermedades,
por lo cual, obviamente, la respuesta de cada persona al tratamiento
será distinta. A lgunos individuos responderán mejor que otros, algunas
personas presentarán efectos adversos que no se describirán en otros
sujetos. A lgunas de estas afirmaciones son aceptadas hoy por
pacientes y médicos; debemos fortificar este concepto de que los seres
humanos no respondemos del mismo modo para todas las
enfermedades y todos los tratamientos. La práctica del ayurveda se
fundamenta en el concepto del Prakriti y las estrategias terapéuticas
difieren enormemente en función de las diferentes personas. Este
abordaje se define en las ciencias modernas como farmacogenómica.
Nuestro grupo ha efectuado estudios significativos para comprender las
bases genéticas del diagnóstico y el tratamiento, así como de la
genómica ayurvédica.12,13

9. 7. Desde una perspectiva etnofarmacológica, ¿el concepto de
“medicina basada en la evidencia” representa un método de
trabajo aceptado para el desarrollo y validación de normativas y
recomendaciones terapéuticas?
La medicina basada en la evidencia es un concepto válido para todos
los tratamientos, sin importar si se trata de una terapia tradicional o de
otra clase. A medida que aceptamos el hecho de que las respuestas
individuales a los fármacos difieren y que el perfil de efectos adversos
se basa en la genómica, también advertiremos eventualmente la
validez de estas ideas para los métodos tradicionales.
8. Se describen algunas dificultades en la elaboración de
fármacos naturales (herbales), como la caracterización, la
estandarización, los procedimientos de control y evaluación de
la calidad, las prácticas de adecuada fabricación, etcétera. Estos
obstáculos son básicamente iguales a los de los fármacos
convencionales y definidos químicamente. ¿Cree usted que
estas dificultades no han sido resueltas mediante la aplicación
de los procedimientos aceptados por las agencias de
regulación?
Las dificultades son cualitativamente iguales, pero cuantitativamente
diferentes. Los fármacos químicamente bien definidos y los
medicamentos tradicionales tienen los mismos problemas, pero la
magnitud de esas dificultades es mayor para los fármacos
tradicionales. P or ejemplo, la estandarización se efectúa para un
compuesto simple, pero en una formulación tradicional se realiza en
relación con cuatro o cinco compuestos. Necesitamos comprender esta
diferencia básica antes de abordar a los fármacos tradicionales. En
segundo lugar, la estandarización de los fármacos definidos
químicamente ha tenido lugar a lo largo de cien años, mientras que la
estandarización de los medicamentos tradicionales no lleva más de tres
o cuatro décadas. Nuestro grupo y muchos otros han realizado algunos
estudios de estandarización, estabilidad y control de calidad de
medicamentos vegetales.14
9. ¿Es posible lograr lo antes mencionado sin contradecir o
malinterpretar los principios holísticos de la medicina
ayurvédica?
El abordaje etnofarmacológico en el descubrimiento de drogas resulta
importante por varias razones. El ayurveda y la medicina tradicional
han desempeñado un papel fundamental en el descubrimiento de
nuevos principios, de los cuales la rauwolfia y la curcumina son sólo
unos pocos ejemplos. C uando se manufacturan y comercializan los
fármacos herbales, deben cumplir con todos los requisitos de
regulación, calidad, pureza, reproducibilidad y seguridad, que no
pueden obviarse con el pretexto de la medicina tradicional. De todos
modos, debe recordarse que la medicina herbal difiere de la medicina
tradicional. La medicina tradicional es diferente de un sistema como el
ayurveda, que va mucho más allá de la medicina. A sí, cuando
hablamos de “ayurveda”, es injusto reducirlo a la “medicina”, ya sea
herbal o de otra clase. El ayurveda constituye una ciencia de la vida, la
salud y el bienestar en la cual la mente, el cuerpo y el espíritu se
consideran de modo holístico. Esta área se encuentra bajo gran estudio
en la actualidad y existe un gran potencial para la investigación clínica
clásica y sistemática sobre la base de los conceptos del ayurveda.15

10. LA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Allegando información de la literatura científica y observación personal, se demuestra que los llamados "servicios de salud" son básicamente un
espejismo perjudicial. "Colombia Médica" aceptó publicar "la ficción de los servicios de salud" el cual es la base para el artículo aqu í propuesto.
Autor:
Oscar Echeverri
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Retirado
Artículos publicados por Oscar Echeverri
Recepción del artículo
10 de noviembre, 2011
Aprobación
13 de noviembre, 2012
Primera edición
17 de enero, 2013
Resumen
Desde la mitad del siglo XIX comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a la atención d e pacientes,
organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública que
nacieron a principios del siglo XX, a los cuales en los años 40 les cambiaron de nombre, llamándolos Ministerios de Salud, ap arentemente para
proveer servicios destinados a proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues se
convirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, la
protección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia que esto
representaba y las nefastas secuelas que ha ocasionado, como la iatrogénesis. Es necesario llamar las cosas por su nombre para no engañar a la
sociedad y corregir el grave desequilibrio entre los servicios de salud y los servicios médicos. Se hace referencia a los verdaderos servicios de salud y
se mencionan algunas repercusiones en la práctica médica y la educación médica.
Palabras clave
Esculapio, Hygeia, servicios médicos, servicios de salud, seguros médicos, iatrogénesis, servicios de protección de la salud, servicios de promoción
de la salud, servicios de medicina preventiva, educación médica
Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
Especialidades
Principal: Administración Hospitalaria, Atención Primaria, Salud Pública
Relacionadas: Atención Primaria, Educación Médica, Epidemiología
Enviar correspondencia a:
ECHEVERRI CARDO OSCAR, Escuela de Medicina Universidad del Valle, Ave 4 A, Oeste No. 5 -186, Cali Valle, Colombia, E-mail:
oecheverry@emcali.net.co
The chimera of health services
Abstract
Since mid-XIX century a mystifying idea began to circulate calling health services to the medical care of patients organized predominantly by
insurance agencies and the State. Something similar happened with the ministries of hygiene and public health that were creat ed at the beginning of
the XX century; since the 1940's their names were changed to health ministries apparently to provide health services to protect and maintain the
health of people; deplorably, this was not what it happened, because they became ministries to mainly take care of the disease and its
consequences, relegating to a minimum expression the promotion, protection and maintenance of the health. This paper analyzes how this change
happened without being noticed by the population and how this change entailed a deceit with ominous sequels, like the growing iatrogénesis. It is
necessary to call things by its name in order not to deceive the society and to correct the serious imbalance between medical services and health
services. A summarized reference to the true health services is presented and some implications for medicine and medical education are mentioned.
Key words
Asclepius, Hygeia, medical services, health services, medical insurance, iatrogénesis, health protection services, health promoti on services,
preventive medicne services, medical education

11. Artículo completo
LA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
A principios del siglo XX, la mayoría de los países tenían ministerios de guerra. Poco antes de la creación de las Naciones U nidas fueron
cambiando a ministerios de defensa, pues su objetivo, más que hacer la guerra, se convirtió supuestamente en defender la nación y proteger
sus intereses. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública, los cuales fueron transformándose en ministerios de salud,
aparentemente para proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues se
convirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, la
protección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia que
esto representaba, y las nefastas secuelas que ha ocasionado durante algo más de 60 años.
Un poco de historia
Desde la antigüedad, la salud y la enfermedad han sido interpretadas de manera diversa y sus definiciones han sido igualmente abundantes.
Esta diversidad indica que los conceptos de salud y enfermedad son complejos y pluridisciplinarios y, por tanto, no trataré d e hacer más
interpretaciones de ellos para evitar un debate que no es necesario frente al asunto que aquí se presenta. Sólo resaltaré el hecho de que, desde
la civilización griega, la dicotomía de enfermedad y salud fue personificada en dos deidades: Esculapio e Hygeia.1 Esta dicotomía ha persistido en
el pensamiento occidental a lo largo de 24 siglos. Esculapio –padre de Hygeia–, bajo la influencia de su padre Apolo y de su preceptor Chirón,
aprendió los secretos de la sanación llegando hasta revivir muertos, generando u na inmensa fama más allá de los confines griegos, pero
provocando con ello la ira de su abuelo Zeus, quien decidió matarlo con uno de sus poderosos rayos. Mientras tanto, su hija H ygeia difundía su
sabiduría para que la gente aprendiera a proteger, conservar y mantener la salud, mediante prácticas que tomaron su nombre (higiene) y la
observancia de las leyes naturales. Sin embargo, el poder y la fama de su padre fueron opacando la valiosa tarea de Hygeia, justamente cuando
el hacinamiento producto del aumento de la población, la extrema pobreza y la organización feudal precipitaron la proliferación de enfermedades
y epidemias. Estas enfermedades “colectivas” condujeron al deterioro de la salud en toda Europa entre los siglos XIII y XVIII. En esa época, un
número creciente de médicos y científicos sociales fue confirmando que el origen de la enfermedad estaba en la pobreza, la falta de higiene, la
desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos y la injusticia. Con esta visión, las intervenciones para controlar la enfermedad y las epidemias no
podrían limitarse al tratamiento individual de perturbaciones fisiopatológicas. Fue entonces, en 1848, cuando Rudolf Virchow en su histórico
“Informe sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia” afirmó que “los determinantes sociales de la salud y la enfermedad son asuntos políticos”.
Virchow estaba seguro de que la medicina clínica por sí sola no podía resolver los problemas de salud de la población; era necesario dar a la
medicina un enfoque social para lograr un impacto efectivo en la salud de la gente y por eso dijo su famosa frase “la medicina es una ciencia
social y la política no es más que la medicina en gran escala”.2 Las ideas de Virchow y de otros médicos de la época fueron la base para crear un
movimiento con el fin de reformar la medicina haciendo énfasis en epidemiología, prevención y medicina social en vez de medicina clínica; el
movimiento demandaba reformas sanitarias y legislación que apoyara transformaciones sociales que contribuyeran a mejorar la s alud de toda la
población. La victoria de la reacción política en Europa después de 1848 ahogó el movimiento y dio paso por primera vez a un esquema de
aseguramiento de servicios médicos, dedicado a tratar individualmente las enfermedades. De aquí surgen los primeros sistemas de servicios
médicos que relegaron el enfoque social de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.3 Tales sistemas –que después
comenzaron a llamarse falazmente servicios de salud– no pudieron frenar las epidemias y el aumento de enfermedades endémicas producto del
hacinamiento, la revolución industrial, la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos, l a injusticia y la ineficacia
de la medicina. Es decir, Esculapio no pudo contener la enfermedad y las pestes cada vez más frecuentes en el mundo, a pesar de que el Estado
o las compañías privadas comenzaran a ofrecer infructuosamente atención médica mediante sistemas de aseguramiento. La medicina, necesaria
como es, actúa después de que el daño está hecho y sólo puede actuar en una persona a la vez. Fue por eso que 18 siglos después de su
confinamiento, Hygeia resurgió con su inmensa sabiduría capaz de controlar las epidemias y las enfermedades endémicas: sus seguidores
logaron convencer al Estado de que el origen de la enfermedad estaba en las condiciones sociales desventajosas de amplios segmentos de la
población. Además, a diferencia de la medicina, el cuidado público de la salud actúa para mantener la salud de todos (La traducción literal del
término alemán Die öffentliche Gesundheitspflege sería “cuidado público de la salud”, usado en la ley propuesta por Salomón Neumann en 1849
a la Sociedad Berlinesa de médicos y cirujanos. Se tradujo al español como salud pública y así se siguió usando). Por tanto, el Estado debía
asumir la responsabilidad por modificar esas condiciones antes y durante el momento en que la enfermedad sucediera. La salud (la de Hygeia)
entonces, pasa a ser función del Estado y por eso su nombre: cuidado público de la salud, denominado hoy salud pública. La salud pública había
nacido de las entrañas de Hygeia. ¡Hygeia había prevalecido sobre Esculapio! Fue sobre todo el avance de la bacteriología lo que cambió la
práctica de la medicina y dio inmensa fama a la naciente salud pública. La obsesión por encontrar el germen patógeno o el mecanismo causal de
la enfermedad condujo a la aparición de intervenciones drásticamente efectivas, tanto en el individuo como en la población (f iltración del agua,
vacunas, pasteurización de la leche, antibióticos, etc.), convirtiendo la primera mitad del siglo XX en la época de oro de la salud pública. Con el
progreso de la bacteriología, la salud pública en general fue adoptando el modelo médico de la etiología de la enfermedad. En este modelo, las
condiciones sociales pueden incrementar la susceptibilidad o exacerbar la enfermedad pero no son las causas primeras como lo son lo agentes
microbianos, los trastornos fisiológicos, congénitos o genéticos. La reciente investigación de los determinantes sociales recobra la idea de
Virchow y algunos colegas de su época que afirmaron que la enfermedad era producto de la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la
ignorancia, los malos hábitos, y la injusticia.
Hoy, la medicina puede mostrar éxitos o fraca sos en días o meses, mientras que un año es un instante para actuar en salud pública; Esculapio
actúa después del daño y salva una persona cada vez que puede, mientras que Hygeia actúa antes y durante y salva muchas siempre, además
de proteger, mantener y conservar la salud.
La quimera
Una reflexión preliminar: el descuido en la definición de conceptos puede causar interpretaciones equivocadas y, en ocasiones , inducir ideas
confusas y comportamientos incorrectos en la vida cotidiana, o relegar un argumento simplemente al olvido. Por eso, no hay que considerar la
precisión en las definiciones como simplemente un ejercicio semántico ni mucho menos como una demostración pedante de erudici ón. La
claridad conceptual garantiza la pertinencia y el análisis objetivo del asunto que se propone desarrollar.
Al tiempo que surgía la salud pública en el siglo XIX, comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a la
atención de pacientes, organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Valiéndose de los frutos y el prestigio logrados
por Hygeia en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, Esculapio comenzó a llamar servicios de salud a sus servicios médicos.

12. Inglaterra estableció en 1911 el seguro médico nacional para las trabajadores de bajos ingresos (excluía a su familia) y solo cubría servicios
médicos y algunos medicamentos. Luego, la Asociación Británica de Medicina (BMA, por sus siglas en inglés) formuló su propio Plan Nacional de
Seguro Médico en 1938, más como un mecanismo para proteger a los médicos de los pacientes sin capacidad de pagar que para asegurar a
estos contra los altos costos del cuidado médico.4 Estos seguros médicos comenzaron a llamarse, incorrectamente, servicios de salud (Algunas
organizaciones de la sociedad civil en Europa crearon “fondos de enfermedad” desde el siglo XIX para financiar la atención médica de sus socios.
Hasta hoy persisten las “cajas de enfermedad” y no de salud, como en el caso de Alemania, pionera en el a seguramiento obligatorio de servicios
médicos). Nada tenían para brindar en promoción de la salud ni en prevención de la enfermedad, excepto vacunaciones en algunos casos. Las
dificultades económicas surgidas de la segunda guerra mundial y la angustia de la población empobrecida de enfermar en medio de la crisis,
presionaron al gobierno inglés a pensar en un sistema estatal de servicios médicos en vez de pensar en un sistema de servicios de salud que
previniera la enfermedad y promoviera la salud en sus habitantes. Más que pensar en la salud de la población, la preocupación era tratar la
enfermedad, que producía gran ansiedad en la gente y debilitaba la productividad laboral en tiempos de guerra y de posguerra. Entonces,
William Beveridge presentó al Parlamento Inglés en 1942 el Plan de Seguridad Social y Servicios Aliados, incluyendo el Servicio de Salud Inglés,
en el punto XI descrito así: “El tratamiento médico que cubra todos los requerimientos será suministrado a todos los ciudadanos por un Servicio
Nacional de Salud organizado en departamentos de salud…”.5 Es clara la incongruencia de un servicio de salud que sólo ofrece tratamiento
médico. Más aún, se organizó un servicio nacional para garantizar que el Estado asumiera el financiamiento de esos servicios médicos a través
de impuestos. El ciudadano inglés difícilmente distinguiría si realmente el Estado había creado un servicio nacional para promover y proteger la
salud y prevenir la enfermedad o para sufragar gastos de atención médica. De todas maneras, en 1946 el Parlamento Inglés aprobó el primer
Servicio Nacional de Salud y comenzó su organización y operación en 1948, basado en tres principios centrales referidos al individuo y no a la
población general: 1) satisfacer las necesidades de cada persona; 2) basado en la necesidad clínica, no en la capacidad de pago, y 3) ser
gratuito en el punto de entrada.6 Para cumplir estos principios, el gobierno utilizó hospitales y contrató médicos, dentistas, optómetras y
farmacéuticos; como complemento, instauró clínicas comunitarias para suministrar inmunizaciones, cuidado materno y servicios médicos a
escolares. Es decir, el sistema se limitó a apoyar la práctica de la medicina individual curativa y, en algunos casos, a ofre cer algunos servicios de
medicina preventiva.
Este camuflaje de servicios médicos como servicios de salud fue criticado por un segmento de la profesión médica inglesa: “Mucho se ha oído de
las reacciones profesionales de los médicos al esquema, por su estatus financiero incluido; pero muy poco s e ha publicado para mostrar los
defectos fundamentales del esquema que legisla sólo para la enfermedad y falla en iniciar una política de salud creativa” .7 La creación del mal
llamado Servicio Nacional de Salud inglés fue un hito en la historia del mundo capitalista, despertando admiración de muchos países en todo el
mundo. Algunos siguieron el ejemplo y cambiaron sus ministerios de higiene o agencias de gobierno similares, adoptando el modelo
medicalizado inglés, creando la quimera más engañosa sobre la salud: la ilusión de que se podría mejorar la salud de la población paliando,
tratando, cuidando y algunas veces curando la enfermedad, recortando la prevención de la enfermedad y la promoción de la salu d. Los mal
llamados servicios de salud no son más que servicios médicos dedicados a la atención de la enfermedad más que a quienes las padecen y poco o
nada tienen qué ver con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en la población. En más de 6 décadas de instalada la
quimera, los problemas que han surgido con los mal llamados servicios de salud merecen un análisis ecuánime y decisivo. Veamos algunas
evidencias.
Problemas que enfrentan los mal llamados servicios de salud
El gran capital aprovechó el camuflaje de los servicios médicos con el nombre de servicios de salud para armar complejos industriales con ánimo
de lucro que promueven el consumo de servicios de laboratorio, diagnóstico, tratamientos ambulatorios y hospitalizados. Estos complejos
industriales agrupan en centros de diagnóstico, clínicas y hospitales desde tecnologías médicas sencillas hasta las más sofisticadas, limitando el
acceso por barreras de distancia, cultura y costo a un gran segmento de la población y constriñendo la ancestral práctica del médico ejercida en
su consultorio.8 Además, dichos complejos industriales ignoran el hecho de que el 60% de los problemas que traen sus “clientes” no pueden
etiquetarse como enfermedades; son problemas, preocupaciones, síntomas y condiciones misceláneas, incluyendo una variedad amp lia de
problemas sociales y sicológicos, que poco saben manejar los médicos sin recurrir a medicamentos innecesarios .9 Los sistemas mal llamados de
salud financiados por el Estado han permanecido en crisis financieras recurrentes que obligan a reformas igualmente recurrentes infructuosas.
Las principales causas son el alto costo de tecnologías médicas y medicamentos nuevos no siempre efectivos, así como la creciente demanda de
intervenciones médicas complejas y el elevado costo del tipo y del volumen de cuidado médico (más paliativo que restaurativo) para la población
de edad avanzada, cada vez más numerosa. Los seguros privados se protegen seleccionando usuarios jóvenes, sanos y con ingreso s estables,
dejando a los pobres por fuera del sistema para que el Estado los cubra. Algunos afirman que los llamados seguros de salud y de incapacidad no
aseguran la salud del cliente sino su bolsillo contra depredaciones del sistema médico y contra la reducción de su ingreso ca usada por
incapacidad para trabajar.10 El mismo Beveridge era muy crítico de las ganancias enormes de los mal llamados seguros de salud y argumentaba
que “los intereses comerciales no deberían estar asociados con la administración del estado social de bienestar” .11 En una palabra, los mal
llamados servicios de salud actuales son poco rentables, notablemente inequitativos y convirtieron la atención médica en una mercancía, como
las papas o los zapatos.12 En 1974, el famoso informe sobre la salud de los canadienses (presentado por Mark Lalonde) advirtió que los llamados
servicios de salud son servicios personales médicos, no necesariamente los más efectivos, dejando por fuera múltiples intervenciones en el
campo de la salud que producen mucha más salud que lo que puede hacer la medicina.13 La información sobre qué tan efectivos son los mal
llamados servicios de salud es escasa. Lo que sí es claro es que tienden a usar los tratamientos médicos y quirúrgicos más costosos, aun sin
rigurosos estudios sobre su eficacia o su impacto.14 Hace unos 40 años, Kerr White, uno de los más brillantes investigadores del cuidado médico,
estimó que sólo el 20% de los procedimientos médicos (clínicos y quirúrgicos) están respaldados en ensayos terapéuticos que d emuestran que
son más benéficos que dañinos; que el 20% al 40% de los efectos terapéuticos están asociados con el efecto placebo o el efecto Hawthorne y
que del 40% al 70% restante no se conoce la naturaleza de los beneficios.15 Hoy podemos decir que los avances de los últimos 30 años en
técnicas de diagnóstico han mejorado las probabilidades de diagnosticar el problema, pero no siempre han significado diagnósticos más precisos
ni tratamientos más efectivos. Varios estudios muestran que entre el 25% y el 40% de las autopsias revelan que el paciente murió de causas no
diagnosticadas.16 Tal vez la devoción casi totémica por mucho cuidado médico ha aumentado drásticamente pero con poco valor demostrado.
En cuanto a la eficiencia y la competitividad, Michel Porter condensó en 10 puntos las más duras críticas al mal llamado sistema de salud
estadounidense: la concepción errada del cuidado mismo de la salud; la mentalidad mercantilista; el objetivo erróneo en un horizonte erróneo de
tiempo; el mercado geográfico errado; la estructura errada del suministro de cuidado (médico); la estructura errada industrial; la información
equivocada; las actitudes y motivaciones erradas de los pacientes, y los incentivos errados para los proveedores.17 Estas diez críticas al sistema
médico norteamericano pueden aplicarse a un buen número de los sistemas médicos en el mundo, hoy mal llamados servicios de salud.

13. La contribución a reducir los riesgos de morir por distintas causas de estos mal llamados servicios de salud y lo que gastan en esa reducción,
llega a ser un despilfarro tal que debe ser motivo de divulgación exhaustiva en la población. En Estados Unidos, por ejemplo: para reducir un
11% de la mortalidad por todas las causas atendidas por los mal llamados servicios de salud se gasta el 91% del total de los recursos asignados
al sector salud, mientras que para reducir el 19% de las muertes por causas ambientales se gasta el 1.5 %, para reducir el 27% de las causas
biológicas se gasta el 7% y para reducir el 43% de las muertes por causas del estilo de vida se gasta apenas el 1.2%.18 Los riesgos para la salud
y la vida por el uso de los mal llamados servicios de salud son cada vez mayores. La proliferación de pruebas diagnósticas ha producido graves
defectos en la buena práctica médica: el médico depende más de las pruebas de laboratorio que de un buen interrogatorio clínico y de una
semiología rica en signos y síntomas, llegando a una despersonalización que degrada tanto al paciente como a la calidad de la práctica médica.
Los cinco sentidos aplicados al diagnóstico están siendo reemplazados por d atos de laboratorio, reduciendo ese contacto casi mágico del examen
físico que fortalece inmensamente la relación entre el enfermo y su médico. Las pruebas diagnósticas se han convertido en un muro cada vez
más infranqueable para establecer esa relación eficaz médico-paciente: el médico sólo espera recibir los resultados para encuadrar al paciente
en un diagnóstico y seguir el protocolo para el caso: ¡El paciente se esfumó! Quedó convertido en un amasijo de datos, impersonal y
peligrosamente dañino, tanto para el paciente como para el médico, pues el riesgo de error aumenta enormemente. La situación empeora
cuando el paciente requiere de varios especialistas para un manejo holístico de su problema, pues se convierte en el ojo con glaucoma, el
pulmón con una sombra, la vesícula biliar con cálculos, la próstata hipertrófica… etc. Ahora que la secuencia del genoma humano puede hacerse
en el laboratorio en un día por menos de U$S 1 000, se vislumbra una práctica médica personalizada a nivel molecular, olvidando a ese ser de
carne y hueso reflejado en el mismo genoma humano.
El uso de tecnologías no siempre efectivas ni seguras y el uso excesivo de medicamentos (algunos sin eficacia demostrada y otros
peligrosamente tóxicos o con efectos secundarios graves) han aumentado de manera preocupante la iatrogenia clínica expresada en
complicaciones, secuelas o muerte a causa de los servicios recibidos. Por ejemplo, en Estados Unidos los errores médicos matan más gente
anualmente (44 000 a 98 000 pacientes) que los accidentes vehiculares (43 458), el cáncer de mama (42 297) o el sida (16 516).19
Específicamente, las muertes inducidas por medicamentos (38 371 en 2010) son mayores que las muertes causadas por alcohol o armas.20 Otros
estudios concluyen que en Estados Unidos los eventos adversos por drogas causan 140 000 muertes anualmente21 y que los aparatos o equipos
médicos causaron 454 383 traumatismos que requirieron consultas al departamento de urgencias y, de estos pacientes, 58 000 murieron o
fueron hospitalizados.22 A nivel mundial, uno de cada cuatro pacientes hospitalizados adquirirá una infección durante su hospitalización,
proporción que aumenta entre 25% y 40% en algunos países en desarrollo.23 La Organización Mundial de la Salud afirma que el cuidado poco
seguro del paciente es ubicuo y está asociado con morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo.24
Además de la iatrogenia clínica ha crecido la iatrogenia social, cuando la gente es sometida al poder médico mediante certifi cados médicos de
salud, aptitud, incapacidad, convalecencia, etc.; la gente se vuelve dependiente de las visitas médicas periódicas y de prescripciones de
medicamentos para “reducir riesgos” en personas sanas, o para adoptar ciertos estilos de vida. Todo esto apoyado por la poderosa industria
farmacéutica que presiona por la medicación de la vida cotidiana, creando un inmenso mercado de fármacos no siempre inofensivos.
Probablemente, en el mediano plazo toda la población que accede a estos servicios médicos estará tomando diariamente medicinas curativas,
paliativas, preventivas, estéticas, o modificadoras del estilo de vida. La medicación de la vida cotidiana parece inexorable. Esculapio es sometido
por el gran capital e Hygeia vuelve a desvanecerse mientras que la industria farmacéutica presiona cambios en la educación médica para
asegurar la medicalización de la vida. Como acotación final a esta desconcertante situación vale la pena recordar a Oliver Wendell Holmes
cuando dijo: “¡si todas las medicinas del mundo fueran lanzadas al mar, sería mucho mejor para los humanos pero tanto más peor para los
peces!” Esta confusión con los mal llamados servicios de salud es tal que en publicaciones del más alto prestigio científico se cometen errores tan
garrafales como hablar de salud preventiva y servicios de salud preventiva o servicios preventivos de salud (una total incongruencia): es un
atentado prevenir la salud y más aún tener servicios que previenen la salud. Ejemplos: “education plays a role in people’s attitudes about
preventive health...”.25 La revista médica más prestigiosa de Estados Unidos publicó una sección denominada Preventive health services en su
página editorial, relacionada con un debate sobre tamizaje de cáncer de próstata.26 ¡De lo que se trataba era de medicina preventiva! Una
página web define salud preventiva así: “Preventive health, also known as preventative health is best described as ‘warding off disease’”.27 Tal
vez, la joya de la corona es la conferencia Preventive Health 2011 convocada por el gobierno inglés afirmando que “this is a crucial time for
preventive health provision in the UK”.28 Al mimetizar los servicios médicos bajo el nombre de servicios de salud, no sólo se engaña a la sociedad
sino que se cometen abusos contra la gente, nacidos de la codicia y la avaricia del gran capital privado que ofrece tecnologías y tratamientos
médico-quirúrgicos cada vez más costosos y de incierta efectividad, bajo una clara asimetría de información entre el proveedor y el paciente
(ahora cliente). La creciente iatrogenia es una muestra de cómo la panacea de los mal llamados servicios de salud se convierte en némesis.
Además, son los verdaderos servicios de salud, no los servicios médicos, los que han contribuido de manera preponderante al mejoramiento de
la salud en el mundo.29 Los verdaderos servicios de Salud
Después de analizar la génesis y el desarrollo de esa quimera mal llamada servicios de salud, es necesario explicar cuáles son entonces los
verdaderos servicios de salud, los que protegen y promueven la salud, así como aquellos que previenen que ocurra la enfermedad. Podemos
clasificarlos en servicios de protección de la salud, servicios individuales de promoción de la salud, servicios colectivos d e promoción de la salud
y servicios de medicina preventiva. Enseguida se presenta un listado de cada uno de ellos: Servicios de protección de la salud
Suministro de agua potable.
Control y consumo seguro de alimentos y medicamentos. Disposición apropiada de residuos. Fluoración e higiene bucal.
Control de agentes tóxicos y radiaciones.
Seguridad ocupacional.
Prevención de accidentes. Vigilancia y control de enfermedades infecciosas. Servicios individuales de promoción de la salud
Fomento de actividad física y ejercicio.
Fomento de nutrición apropiada.
Fomento de la higiene personal y de la vivienda. Fomento del respeto por los demás.
Servicios colectivos de promoción de la salud
Abogacía y Políticas Públicas Fomento de la producción de alimentos.
Control del uso de tabaco, alcohol y otras drogas. Provisión de vivienda digna e higiénica.
Estándares de Desarrollo Urbano.
Zonas verdes, parques, campos de deporte.
Andenes y zonas peatonales.
Ciclovías.

14. Desarrollo de Capital social Organización de la comunidad. Cultura Ciudadana – Respeto.
Servicios de medicina preventiva
Planificación familiar.
Control del embarazo, parto y puerperio.
Crecimiento y desarrollo.
Inmunizaciones.
Prevención del embarazo en adolescentes.
Tamizaje y seguimiento de casos.
El actual sector salud no tiene la responsabilidad ni la capacidad para prestar todos estos servicios de salud. La mayoría son prestados por
diferentes organizaciones del Estado, especialmente los servicios de protección de la salud, como el suministro de agua potable, la disposición
adecuada de residuos y el control de agentes tóxicos y radiaciones. Los que son vitales para la higiene colectiva han llegado a co nvertirse en
grandes empresas públicas y recientemente en empresas privadas, como el suministro de agua potable y la disposición adecuada de residuos.
En cambio, los servicios de promoción individual de la salud y los de medicina preventiva son suministrados directamente por el actual sector
salud, mientras que los de promoción colectiva de la salud son esfuerzos plurisectoriales cuya efectividad depende fundamentalmente de
factores de poder y autoridad. Si el actual sector salud quiere asumir el liderazgo sobre los verdaderos servicios de salud, tendrá que reformar
radicalmente la organización del ministerio y las secretarías de salud (hoy secretarías predominantemente de servicios médicos). Esta reforma
debe garantizar la formación de alianzas sectoriales, la creación de capacidad para promover y fomentar la organización de las comunidades y
fortalecer las funciones de rectoría, abogacía y análisis de políticas públicas que sean necesarias para asegurar el suministro de los verdaderos
servicios de salud, independientemente de la institución pública o privadas que los suministra. Un cambio como el propuesto garantizaría la
viabilidad de la importante iniciativa “salud en todas las políticas”.30
Consecuencias
La importancia de llamar las cosas por su nombre es enorme. Tomemos el caso de Colombia que mercantilizó los servicios médicos mediante un
sistema de aseguramiento pagado por los empleadores, los empleados, los independientes y por el Gobierno en el caso de la población pobre. Se
crearon unos intermediarios privados denominados incorrectamente empresas promotoras de salud (EPS) pues no son más que asegu radoras
con ánimo de lucro que en nada protegen ni promueven la salud de la población y muestran altos grados de corrupción. Su poder ha crecido
hasta dominar todo el sistema de provisión de servicios médicos, constriñendo la autonomía de la práctica médica, la libertad de elección del
paciente y limitándole los beneficios autorizados por ley. Las EPS, que en nada promueven la salud, son las que deciden si el paciente puede
obtener o no el examen de laboratorio o la prescripción ordenados por el médico. Además, el Gobierno les permitió recuperar los copagos y
cuotas moderadoras dizque para que hagan “promoción y prevención”, algo que no saben hacer, y cuando lo hacen, son una pantom ima
vergonzosa de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud. Tal sistema de servicios médicos ha sido enormemente costoso para
todos, altamente ineficiente y de paso proletarizó la profesión médica. Sin embargo, las asociaciones médicas siguen distantes pensando en el
beneficio individual, mientras el “sistema” somete al médico a un trato de operario y convierte al paciente en un consumidor desprotegido y
pasivo.31 La gente debe saber que al pagar obligatoriamente un seguro médico definido por ley (que no ofrece verdaderos servicios de salud)
está siendo cubierto por un paquete básico de servicios médicos que, aunque sea igual para todos, la prima del seguro no es equitativa: tanto el
ciudadano que gana un salario mínimo como el que gana un salario 10 veces mayor pagan el mismo porcentaje; pero no es lo mism o recortar 20
cuando el ingreso es 500 que recortar 200 cuando el ingreso es 5 000. Mientras que al de salario mínimo le quedan sólo 480, alterando
negativamente su presupuesto para vivir, al de mayor ingreso no le afecta su forma de vivir la diferencia entre 5 000 y 4 800 . Además, en el
caso colombiano, no es la manera más eficiente de administrar seguros médicos pues el intermediario es enormemente costoso al quedarse con
casi una cuarta parte de los fondos del aseguramiento. Una alternativa que sí parece más equitativa y eficiente es el financi amiento de servicios
médicos con impuestos progresivos o primas progresivas y convertir los intermediarios en organizaciones sin ánimo de lucro. El Estado, por su
parte, debe financiar los verdaderos servicios de salud mediante apropiaciones adecuadas del presupuesto público que garanticen su
funcionamiento eficiente y efectivo. Otro impacto muy negativo de los mal llamados servicios de salud fue que el 94% del total del gasto público
en salud se dedicó a financiar atención médica, mientras que los fondos para controlar, reducir, eliminar o evitar problemas de salud prioritarios,
como los inaceptables brotes epidémicos de dengue, la epidemia de obesidad, la propagación del VIH/sida, el incremento de cas os nuevos de
tuberculosis y de sífilis, entre otros, sólo alcanzan al 4% del total del gasto público en salud.32 Además, en el caso colombiano, al convertir las
Secretarías de Higiene en Secretarías mal llamadas de Salud, tuvieron que dedicar el 80% de su esfuerzo a conseguir los fondos para garantizar
el aseguramiento médico de los más pobres. Igualmente, la organización de las mal llamadas Secretarías de Salud es una muestra de la
incoherencia entre su verdadero objeto y sus funciones, y de la incoherencia en las acciones para mejorar la salud de la pobl ación usando los
seguros médicos impuestos por el sistema. Una advertencia final. No se pretende estar en contra de los servicios médicos, sino de que se mienta
con ellos al disfrazarlos de servicios de salud. Las intervenciones para proteger, promover o mantener la salud poco tienen que ver con los
servicios médicos engañosamente bautizados como servicios de salud. Además, se ha inducido a la gente a pensar falsamente que la medicina
es salud y de paso brindarle una utopía con intervenciones clínicas y quirúrgicas que sólo pueden paliar o controlar la enfermedad y, en
ocasiones, curarla. Tal vez lo que ha sucedido es la generación de una distopía involuntaria que ha traído problemas de diversa índole como los
descritos anteriormente, confinando a su mínima expresión la acción de los verdaderos servicios de salud.
Tampoco se quiere decir que el médico no puede mejorar la salud de sus pacientes. Por el contrario, la función docente del médico es una
manera importante de contribuir individualmente a proteger, mantener y conservar la salud de sus pacientes, pero es lo que menos sabe hacer a
pesar que es la función que le hace merecedor al título de doctor (de docere). La enseñanza de la higiene individual y colectiva así como de
hábitos de vida saludables debe constituir parte fundamental de los servicios que ofrece el médico. Éste debe volver a actuar pensando en que el
enfermo es más importante que la enfermedad y que los cinco sentidos son herramientas de diagnóstico irremplazables por pruebas de
laboratorio: escuchar, observar, palpar, auscultar y hasta oler al enfermo es parte vital del verdadero arte de la medicina. La Universidad, por su
parte, debe investigar sobre los verdaderos servicios de salud y formar profesionales para analizar políticas públicas y hacer abogacía que
garanticen el suministro equitativo, eficiente y efectivo de los servicios de salud a la población. Finalmente, la medicina concebida como
diagnóstico y tratamiento individual de la enfermedad no puede restablecer la salud: sólo puede en algunos casos controlar o curar la
enfermedad o paliar sus efectos. En el mejor de los casos, puede restablecer la homeostasis en el organismo enfermo, pero esto no es recuperar
la salud, pues ésta depende de la interacción entre las características del individuo y de la población con el medio ambiente. Los servicios
médicos concentran su esfuerzo en conocer y entender la etiología y la patogénesis de la enfermedad para tratar de eliminarla o controlarla,
olvidándose cada vez más del enfermo, mientras que los servicios de salud deben dedicarse a la “salutogénesis”, entendida como la forma de
ocasionar la interacción coherente del individuo y la población con un ambiente higiénico, sano y benéfico para generar salud. Antonovsky, el

15. proponente de la salutogénesis, plantea en una bella metáfora la diferencia entre servicios médicos y servicios de salud: “… la devoción del
sistema de cuidado de la enfermedad (es) salvar a los nadadores que se ahogan río abajo con medidas heroicas, más que preguntarse ‘quién o
qué los empuja al río en primer lugar … qué tan peligroso es nuestro río (la vida) y qué tan bien sabemos nadar”.33 El mismo autor propone que,
para saber responder estas preguntas, es necesario tener sentido de coherencia, el cual nos permite percibir el mundo de manera comprensible,
manejable y con significado. En fin, si en realidad se quiere mejorar la salud de la población, es necesario reivindicar a Hygeia y hermanarla con
Esculapio. Para ello, el médico debe ampliar su papel en la sociedad, pues como dijo Virchow, los médicos son abogados naturales de los pobres
y los problemas sociales encajan principalmente dentro de su jurisdicción. En esta tarea, la educación médica tendrá que util izar la ciencia del
diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad conjuntamente con otras ciencias sociales, para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de
salud de una comunidad. La medicina comunitaria surgirá de la fusión de Hygeia y Esculapio y plantearía el uso científico desde la medicina
molecular hasta la medicina basada en determinantes de salud como el gran desafío para la educación médica actual.
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16. Entrevistas a expertos
DEMUESTRAN LA RENTABILIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO DE LA TERAPIA CON VARENICLINA COMO ESTRATEGIA PARA DEJAR
DE FUMAR
Entrevista exclusiva a
Manfred Lutz
Medical Manager & Outcomes Research Specialist
Heredia Costa Rica
El tabaquismo es un buen ejemplo de que el “no dar tratamiento” y tener “precio cero” resulta más costoso que invertir en comprar alguna terapia
para aplicar. Entre las terapias que existen para dejar de fumar, se ha visto que la vareniclina resulta ser la opción más re ntable (y ahorradora de
costos en muchos países).
La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Manfred Lutz , en referencia al artículo “Cost analysis of varenicline versus
bupropion, nicotine replacement therapy, and unaided cessation in Nicaragua editado en la Hospital Practice 40(1):35-43 Feb, 2012
Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.
Heredia Costa Rica (especial para SIIC):
Una importante proporción de adultos en América Latina es consumidora de tabaco. ¿Cuál es la prevalencia estimada en Nicaragua y en sus países
vecinos?
Al igual que en muchos países de Centroamérica, lamentablemente, en Nicaragua son escasos los datos estadísticos que pudieran ayudar a medir la
verdadera magnitud del problema del tabaquismo. Según una pequeña encuesta realizada en 2002 (Huete, Lazo y Lugo; n = 365), l a prevalencia de
fumadores en personas de 20 a 29 años era del 34.7%, mientras que en el grupo de entre 30 y 39 años fue del 39.1%. Según la Central America
Diabetes Initiative (CAMDI), en 2003 el 32.9% de los hombres y el 7.9% de las mujeres respondieron que fumaban actualmente en Nicaragua. La
Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes realizada en 2003, encontró que el 45% de los jóvenes fumaron alguna vez.
En el caso de Costa Rica, la Encuesta Nacional del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) publicó en 2008 que la prevalencia en la
población adulta es, en promedio, 34.7%, hecho que es mayor en personas entre los 18 y los 22 años.
Finalmente, en Panamá, el Estudio del Tabaquismo (Rivera) concluyó que el 35.8% de los entrevistados fuman habitualmente. Se calcula que en el
año 2000 habrían alrededor de 456 000 fumadores activos en Panamá, y aproximadamente 20 000 de ellos serían adolescentes.
¿Qué medidas se han dispuesto en la región para un mejor conocimiento de las complicaciones del tabaquismo en la población general?
Más que todo se ha trabajo en campañas publicitarias que cuales mencionan las consecuencias del tabaquismo, pero no se han di spuesto más medidas
al respecto.
De acuerdo con la información disponible, ¿cuál es la repercusión económica del consumo de tabaco para el sistema de salud en América Latina?
El tabaquismo implica un impacto económico muy importante para los sistemas de salud. Esto se explica debido a la relación que se ha comprobado
entre el tabaquismo y muchas enfermedades, como infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón, asma,
accidente cerebrovascular (ACV), entre otras. El tratamiento de estas enfermedades requieren de recursos por parte de los sistemas de salud; por
ende, una alta prevalencia de tabaquismo va a repercutir directamente en la prevalencia de estas enfermedades, causando que l os sistemas de salud
se vean obligados a utilizar recursos en el tratamiento de estos pacientes. Por tanto, la inversión que puedan hacer las instituciones en abordajes
efectivos para la cesación tabáquica provocaría una disminución de la prevalencia y la incidencia de estas enfermedades, logrando así un posible
ahorro en el futuro.
¿Cuáles son las alternativas terapéuticas para el cese del tabaquismo en las naciones de la región?
Los fármacos que están disponibles en esta región son vareniclina, bupropión y nicotina, ya sean en forma de parches o de gom a de mascar. También
se pueden encontrar otro tipo de opciones, como ayuda psicológica y grupal.
¿Podría recordar el mecanismo de acción de la vareniclina?
La vareniclina se une con alta afinidad y selectividad al subtipo a4ß2 de los receptores nicotínicos neuronales de la acetilcolina, donde actúa como un
agonista parcial. La vareniclina puede bloquear eficazmente la capacidad de la nicotina para activar completamente a los receptores a4ß2 y al sistema
dopaminérgico mesolímbico, que es el mecanismo neuronal subyacente en la gratificación y el reforzamiento que se experimentan al fumar.
La eficacia de la vareniclina para dejar de fumar, entonces, se debe al resultado de la actividad agonista parcial de este fá rmaco sobre los receptores
nicotínicos a4ß2, ya que la unión a este receptor produce un efecto suficiente para aliviar los síntomas de la ansiedad de fumar y de abstinencia
(actividad agonista). Al mismo tiempo, resulta en una disminución de los efectos de gratificación y reforzamiento, al impedir la unión de la nicotina a
dichos receptores del subtipo a4ß2.
Entre los modelos para evaluar las ventajas de la interrupción del tabaquismo sobresale el sistema BENESCO (Benefits of Smoking Cessation on
Outcomes). ¿En qué consiste este método?
En farmacoeconomía se utilizan modelos de simulación para llevar a cabo los estudios. El modelo BENESCO es un modelo de simulación que consiste
en una adaptación, siguiendo los mismos principios, del modelo “Consecuencias Económicas y en Salud por el Tabaquismo”, que f ue preparado y
revisado por el Proyecto Europeo para Reducir la Dependencia al Tabaco de la Organización Mundial de la Salud.
Este modelo ha sido desarrollado para estimar los beneficios económicos y en salud a largo plazo de la cesación tabáquica. El modelo refleja estos
beneficios en varios horizontes de tiempo, tomando en cuenta un solo intento para dejar de fumar. Simula la mortalidad y la m orbilidad para calcular
los costos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para la cesación tabáquica y toma en cuenta 4 enfermedades relacionadas