TRASTORNO DEL MEDIO INTERNO MAS IMPORTANTE

1. MR3 FELIX ALEJANDRO DIAZ JARA
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
HNDM – NOVIEMBRE-2021

2. COMPRENDER LOS FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS DE LA ACIDOSIS
METABÓLICA
IDENTIFICAR EL TRASTORNO ÁCIDO - BASE SIMPLE Y MIXTO
IDENTIFICAR LAS CAUSAS Y TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS
METABÓLICA
OBJETIVOS

3. EQUILIBRIO
ÁCIDO - BASE
La concentración H+ es fundamental para el funcionamiento de todos los
sistemas enzimáticos, tanto intra como extracelulares, porque H+ se une
a las proteínas, aumentando su carga positiva y cambiando su estructura
terciaria.
LEC  40 nmol/L
LIC  100 nmol/L
SISTEMA TAMPÓN BICARBONATO-DIÓXIDO DE
CARBONO
Ecuación de Henderson-
Hasselbalch.
[HCO 3 ]
pH = 6,10 + log —————
[0,03 x
pCO 2 ]
A. S. Reddi, Acid-Base Disorders, https://doi.org/10.1007/978-3-030-28895-2_1

4. DEFINICIÓN
PH
Logaritmo negativo de la concentración
de hidrogeniones(H+)
ACIDOSIS
un proceso fisiopatológico que tiende a
acidificar los fluidos corporales
ACIDEMIA pH arterial <7,35
ACIDOSIS
METABÓLICA
proceso patológico que, sin oposición,
aumenta la concentración de iones de
hidrógeno en el cuerpo y reduce
la concentración de HCO 3
↑PH
→↓[H+]
↓PH→↑[H+]
H+ PCO2
7.35-
7.45
35-45
A. S. Reddi, Acid-Base Disorders, https://doi.org/10.1007/978-3-030-28895-2_4

5. PATOGENIA acidosis
metabólica
Mayor
generación de
ácido
Pérdida de
bicarbonato
Disminución de
la excreción de
ácido renal.
CLˉ
HCO3
NO MEDIDOS
Na⁺
ELECTRONEUTRALIDAD: ESPACIO
EXTRACELULAR
ANIONES NO MEDIDOS = Na –(Cl + HCO3 ) = 10 ± 2
mEq/L
CATION
ES
ANIONE
S
A. Hasan, Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation, DOI 10.1007/978-1-4471-4315-4_9

6. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
↑FC
↓contractilidad
↓respuesta cardíaca a las
catecolaminas
↓flujo sanguíneo renal y
hepático
↑vasodilatación periférica
y la hipotensión.
Estimulación simpática
↑
Estado mental
alterado
↑flujo sanguíneo
cerebral
↓metabolismo cerebral
Hiperventilación, Disnea
↑RVpulmonar: edema
pulmonar.
↓contractilidad diafragmática.
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7. LOS ELECTROLITOS EN
SUERO O PLASMA, EL
CÁLCULO DE LA BRECHA
ANIÓNICA Y UNA ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
DETALLADAS SUELEN SER
SUFICIENTES PARA
DETERMINAR LA CAUSA DE LA
ACIDOSIS METABÓLICA
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
↓PH ↓ HCO3
A. S. Reddi, Acid-Base Disorders, https://doi.org/10.1007/978-3-030-28895-2_4

8. DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
Medición del
pH arterial y
pCO 2
la medición de la concentración sérica de
HCO3 por sí sola puede no ser suficiente
para establecer un diagnóstico clínico
Si el paciente tiene un trastorno mixto que
consiste en una acidosis metabólica más
alcalosis respiratoria, alcalosis metabólica o
los tres trastornos, entonces el pH arterial
puede ser bajo, normal o alto.
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9. DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
Determine si
la
compensación
respiratoria es
apropiada
La acidosis metabólica debe generar una respuesta
respiratoria compensadora. Se espera ↑ ventilación
y ↓ pCO 2
Rpta compensatoria da como resultado que tanto
la concentración de HCO 3 como la pCO 2 muevan
en la misma dirección
La incapacidad para generar una rpta
hiperventilatoria adecuada indica un trastorno
neurológico o respiratorio subyacente y representa
un trastorno mixto ácido-base: acidosis metabólica
y acidosis respiratoria
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10. FORMULA DE WINTER
pCO 2 = 1,5 x HCO 3 + 8 ± 2
La pCO 2 debe aproximarse a los dígitos
decimales del pH arterial. Por ejemplo, si el
pH es 7,25, entonces la pCO 2 debería ser de
aproximadamente 25 mmHg
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pCO 2 = HCO 3 + 15
por cada ↓ de mEq / L en HCO3 - CO2 ↓ en 1,2 mmHg

11. DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
Evaluación de la
brecha aniónica
sérica
los trastornos que producen acidosis
metabólica al aumentar la generación de ácido
orgánico y la enfermedad renal crónica grave,
suelen producir un ↑ del desequilibrio aniónico
sérico
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12. La brecha aniónica sérica se calcula,
fórmula: Brecha aniónica sérica = (Na + K) - (Cl +
HCO 3 )
Brecha aniónica sérica = Na - (Cl + HCO 3 )
VN = 10 ± 2 mEq/L
individuos
normales, el
principal anión
no medido es la
ALBÚMINA
el valor inicial
esperado para la
BA debe
ajustarse a la
baja en
pacientes con
hipoalbuminemi
a
La BA sérica cae
aprox. 2,5 mEq / L
por cada reducción
de 1 g / dL (10 g /
L) por debajo de lo
normal (4,5 g / L)
en la [ ] albúmina
sérica
Brecha aniónica
sérica corregida =
(brecha aniónica
sérica medida) + (2.5
x [4.5 - Albúmina
sérica observada])
Además de la hipoalbuminemia, la hiperpotasemia marcada puede afectar la interpretación del
anión gap. Por tanto, un potasio sérico de 6 mEq / L reducirá la brecha aniónica en 2 mEq /
L. La hipercalcemia y / o la hipermagnesemia marcadas pueden reducir de manera similar la
brecha aniónica. A. Hasan, Handbook of Blood Gas/Acid-Base Interpretation, DOI 10.1007/978-1-4471-4315-4_9

13. CARGA NETA URINARIA
EXISTE UN CATIÓN ACOMPAÑANTE, EL NH4 + ,
LO QUE INDICA QUE EL MECANISMO DE
ACIDIFICACIÓN ESTÁ INTACTO Y QUE LA CAUSA
DE LA ACIDOSIS ES EXTRARRENAL (GI).
PERMITE LA MAYORÍA DE LAS VECES DISTINGUIR
ENTRE EL ORIGEN EXTRARRENAL O RENAL DE LA
ACIDOSIS METABÓLICA
NO HAY EXCRECIÓN DE NH4+,
POR LO QUE EL ORIGEN ES
RENAL.
Cl– > (Na+ + K+ ) Cl– < (Na+ + K+)
> –20 mEq/L
EN ORINA, EL HIATO OSMOLAR
(osmolalidad medida – suma de electrolitos, urea y glucosa)
VN 100 mOsm/kg
AGN

14. AG
↑
(AG-12)/(24-
HCO3)
Cuando ↑ AG, este debe ser
comparado con la magnitud de ↓
HCO3 y el grado de esta relación
depende de la causa de la acidosis
metabólica
HIATO
OSMOLAR
Delta AG/Delta HCO3

18. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS
METABÓLICA: DIRECTRICES DE UN PANEL DE
EXPERTOS FRANCÉS
Jung et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:92 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0563-2

19. TRATAMIENTO
1° revertir el proceso fisiopatológico subyacente
2°considerar las formas aguda y crónica
controvertidos
Acidosis metabólica aguda
BICARBONATO DE SODIO (AGENTE
ALCALINIZANTE)
acidemia grave (pH < 7,1) y/o hco3 <5 mEq
/ L
acidemia menos grave (PH 7,1 a 7,2) que
tienen una LRA grave (↑doble o mayor de
la cr sérica u oliguria)
Acidosis metabólica crónica
las causas más comunes: diarrea, ERC
avanzada y las diversas formas de ATR
álcalis exógenos (Bicarbonato de sodio o
potasio, citrato o sales análogas)
El aumento de la concentración de
bicarbonato reduce o elimina la necesidad
de hiperventilación compensadora y puede
aliviar la disnea que experimentan algunos
pacientes.
A. S. Reddi, Acid-Base Disorders, https://doi.org/10.1007/978-3-030-28895-2_4

20. ACIDOSIS
METABÓLICA
HIPERCLORÉMICA
Y SU TRATAMIENTO
3 mEq/kg/día
1 mEq/kg/día
1 mEq/kg/día, o incluso menos

21. TRATAMIENTO Dosificación de la terapia alcalina (cuando se administra)
DEFICIT HCO3 = (HCO3 DESEADO – HCO3ACTUAL) x 0.5 x
PESO(KG)
EJM HCO3: 5 PESO 60 KG
DEFICIT HCO3 = (15-5) x 0.6 x 60
= 360
Entonces cada ampolla bicarbonato de sodio 8.4% viene en
20ml
360/20 = 18 ampollas
9 ampollas se pasan ev stat
9 ampollas en infusión con dextrosa 5% 500cc durante 6
horas A. S. Reddi, Acid-Base Disorders, https://doi.org/10.1007/978-3-030-28895-2_4
20 meq/20 ml
En las acidosis extremas ([HCO3–]  5 mEq/l) o con tasa de producción de ácido muy
elevada (como en la hipoxia) o insuficientemente controlada, sustituir el valor de 0,5 por
0,8.
50%( máx. 250 meq/l) en las primeras 4 – 8
horas +
50% en las siguientes 24 horas
pH < 7,10 o
HCO3< 10 mEq (mmol)/L

22. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS
METABÓLICA: DIRECTRICES DE UN PANEL DE
EXPERTOS FRANCÉS
Jung et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:92 https://doi.org/10.1186/s13613-019-0563-2

23. CONCLUSIONES
• LA ACIDOSIS METABÓLICA SE DEFINE COMO UN PROCESO PATOLÓGICO QUE, SIN
OPOSICIÓN, AUMENTA LA CONCENTRACIÓN DE IONES DE HIDRÓGENO EN EL CUERPO Y
REDUCE LA CONCENTRACIÓN DE HCO 3 .
• LA ACIDOSIS METABÓLICA PUEDE PRODUCIRSE POR: AUMENTO DE LA GENERACIÓN DE
ÁCIDO, PÉRDIDA DE BICARBONATO.
• LOS ELECTROLITOS SÉRICOS, EL CÁLCULO DE LA BRECHA ANIÓNICA Y UNA ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN FÍSICA DETALLADAS SUELEN SER SUFICIENTES PARA DETERMINAR LA CAUSA
DE LA ACIDOSIS METABÓLICA Y GUIAR LA TERAPIA.
• EL TRATAMIENTO VARÍA SEGÚN EL TRASTORNO SUBYACENTE. POR
LO GENERAL, NO ADMINISTRAMOS BICARBONATO DE SODIO A PACIENTES CON PH ARTERIAL
DE 7,1 O SUPERIOR SI NO TIENEN UNA LESIÓN RENAL AGUDA GRAVE.

24. GRACIA