Vulva y Menopausia

VULVA Y MENOPAUSIA
Maria Katherine Tabares T
28 Septiembre 2019

Introducción
La menopausia es un periodo endocrinológico progresivo y un
suceso normal y natural definido por el último periodo
menstrual secundario a la disminución de la función ovárica
generada por el envejecimiento folicular
Women's Health Initiative, the experts do agree. A. Stuenkel Fertility and Sterility Vol. 98, No. 2, August
2012

Introducción
Es definida por el cese permanente de la menstruación durante un
periodo de 12 meses
Mujeres menores de 40 años secundario a falla ovárica menopausia
precoz
Un 50% de las mujeres desarrolla signos y síntomas urogenitales por
atrofia en algún momento de su vida

Introducción
• Todas las mujeres la experimentan en una forma única.
• Estilo de vida, factores demográficos, actitudes, factores
sociales y culturales.
• Las mujeres viven un tercio de su vida en esta etapa

Estadisticas mundiales
• Para el 2035, una de
cada tres mujeres en
centroamerica estará en
la etapa de transición o
en la posmenopausia, y
con expectativa de vida
de 83.4 años
Women's Health Initiative, the experts do agree. A. Stuenkel Fertility and Sterility Vol. 98, No. 2, August
2012

Estadisticas regionales
285,837
2,092329
47%
836,931

Cambios relacionados con la menopausia

Se define como un conjunto de síntomas asociados a
la deficiencia de estrógenos que implica cambios a
nivel de los labios, el introito, el clítoris, la vagina, la
uretra y la vejiga
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY 2018

Receptores de estrógeno y
progesterona en vagina, uretra, trigono
y musculatura del piso pélvico.
Menopausia.- Pérdida de la función
ovárica con disminución de niveles
circulantes de estrógenos:
:. Cambios hormonales afectan a
estructuras genitales, tracto urinario
inferior y las estructuras de la pelvis.

Cambios atróficos
vaginales
Cambios atróficos
vulvares
Cambios en el
sistema urinario
• Acortamiento y estrechamiento de la vagina
• Perdida de rugosidades y elasticidad de la vagina
por perdida de soporte de colágeno del epitelio
• Mucosa vaginal pálida con eventual presencia de
petequias pequeñas u otros signos de inflamación
• pH mayor de 5 ,disminución de lactobacilos,
aumento flora microbiana anormal
• Perdida de la almohadilla adiposa
• Retracción y perdida de la definición de labios
mayores y menores
• Acortamiento del prepucio y exposición del clítoris
• Perdida del vello púbico
• Adelgazamiento del epitelio (fisuras, erosiones,
trauma)
• Atrofia del trígono vesical
• Disminución de la tensión de la musculatura del
diafragma urogenital
• Alteraciones metabolismo del colágeno,
disminución de la actividad adrenérgica cuello
vesical y esfínter uretral
• Adelgazamiento de mucosa uretral
• Disminución de la presión intrauretral (continencia)
Enfermedades de la vulva,19.2 Vulva y menopausia Laura Vallejos

Sintomas
Atrofia de los
tejidos del tracto
genitourinario
• Síntomas del tracto urinario :
• Incontinencia urinaria
• Frecuencia, Urgencia y Nicturia (SVH)
• Infecciones de repetición 8-10% anual
recurrencia 5%
• Síntomas genitales:
• Irritación, resequedad y ardor
• Sintomas sexuales:
• Dispareunia, falta de lubricación
Ausencia de patología infecciosa, inflamatoria, neoplásica
Ariada L. Smith,Urology Surgery. December 8, 2010

Síntomas
RESEQUEDAD DISPAREUNIA IRRITACIÓN SENSIBILIDAD
1 año 100% 1 año 78% 1 año 57% 1 año 57%

Presión de cierre uretral mayor a la vesical:
• Mucosa uretral
• Tejido conectivo y vascular
• Musculatura periuretral.
• Presión de transmisión.
James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey
Mecanismo de continencia

James a. Ashton-Miller and John o. l. Delancey
Mecanismo de continencia
Sistema de cierre del esfinter urinario
2.- Esfinter extrínseco
1.-Esfinter intrínseco.-

Urogenital
• El adelgazamiento de la mucosa
uretral- vesical:
• El acortamiento uretral por
atrofia:
• Uretritis
• Urgencia
• frecuencia
• IUE

• Hipoestrogenismo.
• Disminución de glucógeno
• Disminuye lactobacilos
Ac. Láctico = Altera pH vaginal
Colonización por Enterobacterias
Infección de vías urinarias
Infecciones urinarias de repetición

• Hipoestrogenismo
• Grosor de pared
• Flujo sanguíneo local
• Lubricación
• Síntomas:
•
• Resequedad vaginal, prurito, malestar, sangrado
• Disfunción sexual: dispareunia
Síntomas genitales

Receptores de Estrógenos
• Vulva
• Vagina
• Vejiga
• Uretra
• Músculos del Piso Pélvico
• Fascia Endopélvica
Schorge, et al. Williams Ginecología. Mc Graw Hill, 2008.

Vulva
• Pierde colágeno, tejido adiposo y
capacidad de retener agua.
• Las paredes se encogen, las
rugosidades se aplanan y
adquiere un aspecto plano de
color rosa claro.
Sin la influencia trófica
de los estrógenos…

Vulva
• El epitelio se atrofia.
• Disminuye la secreción sebácea.
• Los labios menores se tornan
más pálidos y pequeños.

Vagina
El epitelio se adelgaza hasta
alcanzar unas cuantas capas de
células, reduciendo de manera
considerable la relación entre
células superficiales y basales.

Vagina
• Es friable y tiende a sangrar
con traumatismo mínimos.
• El pH es más alcalino,
creando un ambiente más
propenso a la infección.

SOGC, Canadian Consensus Conference on Menopause, 2006.

Dispareunia y Disfunción Sexual
• 78% posmenopausicas refieren
dispareunia.
• Ausencia de líbido.
• Trastornos de excitación sexual.
• Anorgasmia.
• El POP contribuye a la
dispareunia al igual el
acortamiento de vagina.

Diagnostico diferencial
Liquen escleroso genital :
• (Atrofia de la epidermis con
borramiento de los labios menores,
atrasó en el Dx)
Liquen plano erosivo:
Atrofia y eritema vestibular,
(Dispareunia )
Vulvodinia
Neoplasia intraepitelial vulvar
Dermatitis de contacto
Lactancia exclusiva a largo plazo

Objetivos de Tratamiento
• Mejorar los sintomas
• Restaurar los cambios anatomicos vulvovaginales y urinarios
• Engrosamiento del epitelio vulvovaginal
• recuperar la elasticidad vagina y tejidos adyacentes
• Hidratacion
• Normalizacion del pH

La actividad vaginal y pélvica estimula, estira y fortalece el área
genital promueve secreciones naturales, mejora el flujo
sanguíneo y el tono muscular, ayudando a mantener la salud
vulvovaginal .
La actividad con o sin pareja debe fomentarse, según
corresponda.
Fisioterapia de piso pélvico (FPP) y el uso de dilatadores con
orientación en pacientes con SGM grave.
Tratamiento Inicial

Lubricantes y humectantes vaginales (1 línea)
Base de agua, silicona, aceite
Uso 1-3 días según la severidad de los síntomas
Mujeres sensibles o alérgicas a componente se recomienda el
uso de aceites naturales (Oliva,mineral,coco,almendras)
Mujeres con antecedente de ca de mama , lidocaína tópica al
4% antes de la penetración reduce significativamente la
dispareunia.
Tratamiento no Hormonal

Diferencias entre hidratantes y lubricantes vaginales
Lubricantes :
• A base de agua, glicerina o silicona
• Reducen la irritación a causa de la fricción coital
• Limitado a la relación sexual
• Mejoría temporal
• No utilizar con colorantes, perfume,bactericidas o espermicidas que puedan
alterar la integridad del epitelio
Hidratantes:
• Mantienen el contenido de agua en la vagina
• Sirven para tratar los síntomas
• 2-3 veces semanales a largo plazo
• Independiente de las relaciones sexuales
Tratamiento no Hormonal

• Primera línea de terapia en mujeres con síntomas
leves debe incluir lubricantes no hormonales durante
las relaciones sexuales y el uso regular de cremas
hidratantes vaginales [Nivel A]
• En mujeres sintomáticas moderado a severo que no
responden a lubricantes y humectantes, dar terapia
con estrógenos por vía vaginal si es unico sintoma
[Nivel A]
2013 The North American Menopause Society.

Terapia local :
Mejoría de los síntomas en 56%
Uso inicial 2 semanas posteriormente 2 veces por semana
Mejoría clínica significativa 8ss de tratamiento
No usar mas de 21 días consecutivos
Seguridad endometrial a 1 año
No requiere uso de progestagenos
No aumenta riesgo de ca de mama, endometrio, enfermedad
cardiovascular.
Tratamiento Hormonal

• Progestágeno generalmente no se indica en dosis
bajas de estrógeno vaginal
• Los datos de seguridad del endometrio no están
disponibles para uso mayor de 1 año. [Nivel B]

Terapia local
• Aumentan la maduración celular, favorece la actividad
de la musculatura perineal y contracción de la uretra
en pacientes con incontinencia urinaria
• Influyen en el contenido y estructura del colágeno
• Conversión del epitelio atrófico a células intermedias o
superficiales

Aumentan
• Grosor del epitelio vaginal y uretral
• Vascularidad local (plexo vascular
submucoso)
• Sensibilidad y número receptores
agonistas
• Fuerza muscular
• Presión de cierre uretral
• Transmisión de la presión

• No efectos sistémicos
• No incremento de los valores séricos de Estrógenos
• Acción específica sobre receptores β: TGI
• No efectos proliferativos en el seno
• No efectos proliferativos en el endometrio
Estriol Vaginal
Efectos Adversos
Bryś M, et al. Expression of Estrogen and Progesterone receptor genes in endometrium, myometrium and vagina of
postmenopausal women treated with Estriol. 2009, Sao Paulo Medicine Journal, Vol. 127, págs. 128-33.

• Aumentan la sensibilidad de los receptores alfa 1 adrenérgicos
en cuello y uretra
• Combinación estrógenos y agonistas alfa 1 aumentan la
maduración celular, favorece la actividad de la musculatura
perineal y contracción de la uretra en pacientes con
incontinencia urinaria
• Influyen en el contenido y estructura del colágeno
• Conversión del epitelio atrófico a células intermedias o
superficiales
Estrógenos Conjugados

Estrógenos Conjugados
• La evidencia más reciente parece sugerir que la combinación de
tratamiento con antimuscarínicos y estrógenos vaginales pueden
mejorar la eficacia en mujeres con vejiga hiperactiva
D. Robinson, L. Cardozo / Maturitas 71 (2012) 188– 193

• Terapia local con estrógenos puede mejorar la
incontinencia (RR 0.74, IC 95%: 0,64 a 0,86) y
disminuir el número episodios de frecuencia y
urgencia en 24 horas
Cochrane Database Syst Rev 2009

Promestrieno
• Analogo del estradiol se absorbe menos del 1%
• Posee actividad antiatrofica en tracto genitourinario sin producir
• cambios en los niveles sericos de estradiol ,FSH,LH.
Cochrane Database Syst Rev 2009

• Ospemifeno es otra opción para la dispareunia.
[Nivel A]
• Antecedentes de cáncer de mama o de endometrio,
depende de la preferencia, necesidad, comprensión
de los riesgos potenciales, y la consulta con su
oncólogo.
[Nivel C]

• Ospemifeno es un (SERM) eficaz en el tratamiento de atrofia
en mujeres posmenopáusicas
• Ejerce un efecto similar al estrógeno sobre el epitelio vaginal
• La utilización de ospemifeno en pacientes con cáncer de
mama que sufren sintomas de atrofia esta en investigacion
• Aumenta el riesgo trombosis venosa y los sintomas
vasomotores

Mejora significativamente síntomas atrofia, dolor,resequedad
Acción androgénica y estrogénica
Disminución pH vaginal
No mejora la función sexual
No aumento de niveles de hormona circulante
Seguridad endometrial confirmada por biopsia
No hay estudios en mujeres con ca de mama
FDA?
Dehidroepiandrosterona intravaginal
(DHEA)

Terapia con laser
Controversial
Calentamiento térmico que estimula el
colágeno y la contracción de fibras de
elastina
3 sesiones, 1 mensual
Mejoría clínica de atrofia y reparación
celular en 18 ss
Estudios pequeños
Estudios actuales para evaluar costo
efectividad y efectos a largo plazo

Conclusiones
• El hipoestrogenismo en la menopausia se asocia en un 70% con :
• Síntomas del tracto urinario inferior: Incontinencia urinaria,frecuencia, urgencia, nicturia e
infecciones de repetición
• Síntomas genitales:Resequedad vaginal, prurito, dispareunia y disfunción sexual
• La terapia sistemica no es efectiva en los sintomas de tracto genitourinario
• La terapia local demostro mejoría clínica objetiva y subjetiva en este grupo de pacientes
• Loa hidratantes vaginales son la primera linea de tratamiento en sintomas leves
• El estriol por acción selectiva mejor respuesta local sin repercusión sistemica.
• Estrogeno conjugado receptores alfa 1 con impacto en continencia.

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