fisiopatologia de la hipertension portal

2.  “Se define como el aumento de la
presión de los sinusoides hepáticos a
mas 6 mm de hg, causando
alteraciones, clínicas, bioquímicas y
hemodinámicas, independientemente
de la etiología”
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal
Bleeding Vijay H. Shah and Patrick S. Kamath

3. •Anatomía normal
•Fisiología normal

4. Feldman:
Sleisenger
and Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
ed. Portal
Hypertension
and
Gastrointestin
al Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick S.
Kamath

5.  Sistema porta:
› Mesentérica superior
 Venas pancreatoduodenales
 Vena gastroomental derecha
› Vena Esplénica
 Venas gástricas cortas
 Vena gastroomental izquierda
 Mesentérica inferior
› Vena gástrica izquierda
› Vena gástrica derecha
› Vena paraumbilical

6.  Mesentérica inferior
› Hemorroidal superior

8.  Sistema ácigos:
 Vena ácigos
 Vena Hemiazigos
 Vena Hemiázigos accesoria
 Vena ácigos: es una vía colateral entre la
vena cava superior e inferior. Nace de la
cara posterior de la VCI o de la vena renal.
› Venas interconstales posteriores
› Venas mediastinicas
› Venas esofagicas inferiores
› Venas bronquiales

9.  Vena Hemiazigos: nace a la izquierda
en la unión entre la vena subcostal
izquierda y lumbar ascendente.
› Tres ultimas interconstales posteriores
› Venas esofagicas inferiores
› Venas mediastinicas de pequeño tamaño

10.  Vena hemiazigos accesoria: comienza
en el extremo medial del 4 a 5to
espacios intercostales, recibe afluentes
de:
› Venas bronquiales izquierdas
 Se une con la vena azigos

14.  Sistema de alta “compliance” y baja resistencia.
 “El hígado recibe doble suministro de sangre
(arteria hepática, y vena porta) que es casi el 30%
del gasto cardiaco”
 El 75% de la sangre que llega al hígado procede
de la circulación mesentérica, el resto viene de la
arteria hepática.
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15.  Respuesta amortiguadora arterial
hepática:
› Respuesta autorreguladora para mantener
un flujo sanguíneo hepático constante.
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16.  El endotelio vascular hepático es
altamente especializado. Sinusoides
(fenestras), alta permeabilidad a las
macromoleculas.
 Célula estelar hepática : en condiciones
normales acumula vitamina A. En HTP o
cirrosis se convierten en pericitos
sinusoidales con capacidad contráctil.
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17.  Células de Kupffer: contribuyen a la
homeostasis hemodinámica liberando
citoquinas como, el facto de necrosis
tumoral.
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19.  Vasodilatación hepática:
› Oxido nítrico sintetasa (eNOS)
› Endotelina-1 (ET-A, ET-B )
› Monoxido de carbono
› Norepinefrina
› Angiotensina
› Prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos
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20. •Ley de Ohm
•Resistencias intrahepaticas
aumentadas
• Cambios mecánicos
• Cambios hemodinámicas
•Circulación hiperdinamica

21.  AP = F x R
 AP; gradiente de presión en la
circulación portal
 F; flujo portal
 R; Resistencia al flujo
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23.  Nódulos regenerativos
 Bandas fibroticas
 Capilarizacion de los sinusoides
 Inflamación celular (celulas de kupffer y
hepatocitos)
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24.  Disminución del la producción de NO
(oxido nítrico)
› Por defectos en la activación de la eNOS
(sintetasa de oxido nítrico)
› Aumentos de la caveolina-1, inhibidora de
la eNOS
› Disminución de la fosfoliracion de la eNOS
por AKT-B (protein kinasa B)
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25.  Aumento en la producción de la
endotelina-1
 Por lo tanto activación de las células
estelares hepáticas
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26. Kumar:
Robbins and
Cotran
Pathologic
Basis of
Disease,
Professional
Edition, 8th
ed.
Copyright ©
2009
Saunders, An
Imprint of
Elsevier

27.  Aumento del “inflow” portal
 Vasodilatación esplacnica
 Vasodilatación periférica
 Reducción de la tensión arterial media
 Aumento del gasto cardiaco
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28.  Circulación esplacnica:
› Arterias celiacas
› Mesentérica superior
› Mesentérica inferior
 El hígado recibe 1000ml/min de la vena
porta y 500 ml/min de la arteria hepática

30.  Vasodilatación esplacnica:
› Aumento en la producción de oxido nítrico
› Aumento de la eNOS (por estrés de la
pared)
› Aumento en los niveles de ET-1?
Retroalimentación negativa?
› Aumento del factor de necrosis tumoral alfa
› Aumento del (VEGF) factor de crecimiento
vascular endotelial
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Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal
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31. Feldman:
Sleisenger
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Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
ed. Portal
Hypertension
and
Gastrointestin
al Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick S.
Kamath

32. •Gradiente de presión de la
vena hepática
•Presión de la pulpa
esplénica
•Presión de la vena porta
•Presión variceal
endoscópica

33. Feldman:
Sleisenger
and
Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
 Gradiente de presión de la vena ed. Portal
Hypertension
hepática: and
Gastrointestin
› (WHVP) – (FHVP) al Bleeding
Vijay H. Shah
› WHVP; presión en cuña de la arteria and Patrick S.
Kamath
hepática
› FHVP; presión de la vena hepática libre
› Se realiza con catéter, guía radiológica,
acceso transyugular o femoral.
› Refleja la presión en los sinusoides.

34.  Presión de la pulpa esplénica:
› Para detectar hipertensión portal
presinusoidal
› Anecdótica, no se usa por sangrados
frecuentes
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Disease, 9th ed. Portal Hypertension and Gastrointestinal
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36. •Prehepatica
•Intrahepatica
• Presinusoidal
• Sinusoidal
• Postsinusoidal
•Posthepatica

37. Feldman:
Sleisenger
and
Fordtran's
Gastrointesti
nal and Liver
Disease, 9th
ed. Portal
Hypertension
and
Gastrointesti
nal Bleeding
Vijay H. Shah
and Patrick
S. Kamath

38.  Cirrosis:

40. •Formación de circulación
colateral (varices esofágicas)
•Ascitis

41. Feldman:
Sleisenger
and Fordtran's
Gastrointestin
al and Liver
Disease, 9th
ed. Chapter
91 – Ascites
and
Spontaneous
Bacterial
Peritonitis
Copyright ©
2010
Saunders, An
Imprint of
Elsevier