CONSUMO CRONICO DE LITIO Y SU RELACION CON EL DESARROLLO DE ENDOCRINOPATIAS

1. HOSPITAL DE CLINICAS “JOSE DE SAN MARTIN”
Servicio de Endocrinología
ATENEO CENTRAL
LITIO Y ENDOCRINOPATIAS
19/02/14
Dr. José Zaporta Mendoza

2. OBJETIVOS
Determinar la relación del litio y el desarrollo de patologías endócrinas
Repasar los mecanismos fisiopatológicos involucrados.
Revisar la conducta terapéutica a tomar en cada uno de los casos.
Considerar el seguimiento a corto o largo plazo de estas entidades.

3. INTRODUCCION
El uso crónico de sales de litio puede provocar
el desarrollo de endocrinopatías.
El litio se lo utiliza principalmente en psicopatías,
como es el trastorno bipolar.

4. Trastorno bipolar
Estado de manía junto con episodios alternantes de depresión,
de tal manera que el afectado suele oscilar entre la alegría y la tristeza.
Ocurre por un desequilibrio electroquímico
en los neurotransmisores cerebrales.
El pilar del tratamiento son:
los ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO
Función:
Lograr que el estado de ánimo permanezca estable sin altibajos,
prevenir o mitigar episodios de manía o depresión.
• Carbamazepina
• Valproato
• Topiramato
LITIO

5. LITIO Y RIÑON
El efecto renal secundario más común
del tratamiento crónico con litio es
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Síndrome caracterizado por la excreción de volúmenes excesivos de orina diluida.
En adultos con ingesta irrestricta de líquidos,
el volumen urinario en 24h normalmente supera 45-50 ml/kg/día
y la osmolaridad urinaria es < 300 mOsm/k
Se debe a una resistencia parcial o total de los riñones
a los efectos de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH)
En algunos estudios, cerca del 10% de los pctes tratados crónicamente con litio
desarrollaron Diabetes insípida nefrogénica (DIN).

6. .
La concentración de orina se da en los túbulos colectores
(permeabilidad del agua es muy elevada
por la presencia de canales de acuaporinas 2 (AQP2))
Cuando hay secreción
de ADH
En ausencia de ADH
los canales de acuaporina 2 se expresan en la
cara luminal de la membrana celular
por lo q se reabsorbe agua
y la orina se concentra.
disminuyen los canales de acuaporina 2:
no se reabsorbe agua y la orina se diluye
POLIURIA

7. Litio entra y se acumula en las células principales
de los túbulos colectores
e interfiere con la capacidad de la ADH
para aumentar la permeabilidad al agua.
MECANISMOS INVOLUCRADOS
aumenta la expresión de
ciclooxigenasa 2
aumenta la producción de
prostaglandinas E2
degradación lisosomal de los
canales de AQP2
LITIO
reduce la transcripción
de genes AQP2
mayor disminución
en la capacidad de concentración.

8. DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
POLIURIA y POLIDIPSIA (20-40% pctes)
se manifiestan durante el día y la noche.
La orina es normalmente más concentrada en la mañana
debido a la falta de ingesta de fluidos durante la noche.
La primera manifestación de una pérdida
de la capacidad de concentración es la NICTURIA.
La hipostenuria persistente,
con densidad especifica < 1100 y
Uosm < 300 mOsm/kg es la característica principal de la DIN.
La Posm se encuentra normal o levemente elevada,
según la sed y la ingesta de agua.
En general, el nivel sérico de Na está algo elevado (>143 mEq/l),
es responsable del incremento de la Posm.
La AVP puede determinarse en plasma por radioinmunoensayo.
Los niveles plasmáticos de AVP son normales o elevados en la DIN.

9. TRATAMIENTO
Si es posible:
suspender el litio.
Si no es posible suspender el litio:
Diuréticos ahorradores de potasio:
AMILORIDA
Inhibe los canales de sodio
de las células del túbulo
y por lo tanto:
disminuye la acumulación de litio.
9 pctes que continuaron tomando litio a pesar del desarrollo de la DIN,
se les administró amilorida, después de 3 a 4 semanas:
 el volumen de orina se redujo (4,7 a 3,1 litros por día),
 la osmolaridad de la orina aumentó (228 a 331 mOsm/kg)
En un estudio cruzado controlado con placebo,
11 pacientes con DIN inducida por litio se trataron con
10 mg/d de amilorida o placebo de forma aleatoria durante 6 sem.
Terapia amilorida: aumentó la respuesta de la osmolaridad de la orina a la vasopresina
exógena (165% de aumento en la Uosm)
Terapia placebo: ningún cambio en la capacidad de respuesta a la vasopresina.

10. OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS
.
UN DIURÉTICO TIAZIDICO:
(como hidroclorotiazida, 25-50 mg/día) aumenta la osmolaridad de la orina
mediante la producción de un estado de agotamiento de sodio,
lo que reduce la entrega de sodio al túbulo distal y
aumenta la reabsorción de agua fraccional en el conducto colector.
UN ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO:
disminuye la síntesis de prostaglandinas.
DIETA BAJA EN SODIO.
Restricción de la ingesta de sal a ≤ 100 mEq / día ( 2,3 g de sodio )
El uso de hidroclorotiazida junto a una dieta restringida de Na [9 meq/día),
disminuyó el volumen urinario desde 10 L/día hasta por debajo de 3,5 L/día
Como la mayoría de los pacientes tienen resistencia parcial a la ADH,
es posible que el logro de niveles suprafisiológicos de ADH
(por la administración de altas dosis de DDAVP) atenue la poliuria.

11. HIPOTIROIDISMO
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres > 45 años
y el riesgo de hipotiroidismo se incrementa con la edad.

LITIO

El mecanismo por el que
se inhibe la liberación de
hormona tiroidea no se
entiende bien.
inhibe el acoplamiento de los residuos de yodotirosina
para formar yodotironinas.
inhibe la liberación de T4 y T3
•
•
•
Reducción de la formación de gotas de coloide
dentro de las células foliculares de la tiroides,
disminución de la pinocitosis del coloide de la luz
folicular.
Disminución de la digestión proteolítica de
tiroglobulina en los fagolisosomas.
En una revisión (1700 pcts),
la prevalencia de hipoT osciló de 6 a 52%
En un meta-análisis de 8 estudios de casos y controles
mostró más hipotiroidismo en los pctes tratados con litio
que en los controles.

12. Cuando el hipoT se desarrolla, debe ser tratado con T4.
EL TTO CON LITIO NO TIENE POR QUÉ SER INTERRUMPIDO,
menos aún sin consultar con el psiquiatra del paciente.
BOCIO
Anormalidad tiroidea más frecuente en pctes tratados con litio (40 a 50%).
Ocurren dentro de los primeros 2 años de tto con litio.
La tiroides está agrandada 2 veces el tamaño normal y el bocio es difuso,
aunque se puede presentar un bocio nodular.
El tto del bocio en estos pacientes
es el mismo que para el bocio de cualquier etiología.
El tto con levotiroxina puede estabilizar
o reducir el agrandamiento de la tiroides.

13. HIPERCALCEMIA
Los pacientes que reciben terapia de litio crónica a menudo desarrollan hipercalcemia (10 a 20%),
debido a un aumento de la secreción de la PTH.
por una alteración en el punto de ajuste en el cual el calcio suprime la liberación de PTH
Un meta-análisis de 13 estudios de casos y controles
(730 casos tratados con litio vs 699 controles no tratados):
la concentración de calcio sérico
fue significativamente mayor en los casos en comparación con los controles.
Como se desarrolla hipercalcemia,
se complica por la insuficiencia renal y su progresión,
lo que conduce a la disminución de la excreción urinaria de calcio ( hipocalciuria).
.La hipercalcemia por lo general, pero no siempre, desaparece cuando se detiene el litio.

14. EL EFECTO DE HIPERPTH INDUCIDO POR LITIO EN EL ESQUELETO
Dos estudios longitudinales (21 pctes) sugirieron: pérdida mineral ósea significativa en el antebrazo
después de un corto período de tiempo (3 a 6 meses ) del tratamiento con litio.
Sin embargo, estos hallazgos no fueron confirmados en un estudio transversal de la densidad mineral
ósea en la columna vertebral y la cadera en 25 pctes tratados con litio y 25 pctes de control.
.
TRATAMIENTO
CINACALCET, un calcimimético,
disminuyó o normalizó el Ca, PTH,
con similar efecto en pctes con HiperPTH 1ario,
evitando así la necesidad de tratamiento quirúrgico.
Se cree que el cinacalcet puede neutralizar los efectos del litio
en el receptor sensible al calcio de la glándula paratiroidea.
Sin embargo, los mecanismos que subyacen a este efecto permanecen sin definir .
Si el litio puede ser detenido, la hipercalcemia se puede resolver (1 a 4 sem)
en pctes con cortos periodos de tto,
no así en aquellos que llevan mucho tiempo (10 años)
en quienes el nivel de calcio puede caer de 1 a 4 meses después.

15. CONCLUSIONES

Pacientes en tto crónico con litio y presencia de poliuria y polidipsia se debe realizar una prueba de
restricción hídrica para establecer la presencia de DIN.

Pacientes que desarrollan DIN, si es posible se debe suspender el litio.

Se cree que con altas dosis de DDAVP se atenue la poliuria.

Antes de iniciar un tto con litio los pacientes deben someterse a un examen físico cuidadoso de la
tiroides y la determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos.

Los pacientes con función tiroidea normal deben ser reevaluados cada 6 a 12 meses durante
varios años y si se diagnostica disfunción de la tiroides debe de ser tratada.

La terapia a largo plazo con litio puede conducir al hiperparatiroidismo, hipercalcemia e
hipocalciuria.

Se recomienda la medición de la densidad mineral de los huesos en aquellos pacientes que tienen
hipercalcemia persistente.

16. BIBLIOGRAFIA
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17. Manta – Ecuador
Gracias …