NEOMOMIAS

1. Martínez Camacho M. I.

2.  Definición.

6.  Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
 Varía de leve ambulatoria hasta enfermedad
más grave que requiere ingreso a hospital o
unidad de cuidados intensivos (UCI).
 Octava causa de muerte en personas mayores
de 65 años.
 Principal causa de muerte por enfermedades
infecciosas.

7.  En contraste con neumonía adquirida en el
hospital, la NAC se produce en la comunidad.
 Hogares de ancianos.
 Centros de hemodiálisis crónica.
 Recientemente egresados de hospital.
 Estas infecciones se han dado en llamar
“neumonía asociada con cuidados médicos”.

8.  ¿Quién está en mayor riesgo de NAC?
 Edad avanzada.
 En 2005, 1,3 millones de hospitalizaciones
por neumonía en EU y el 60% eran mayores
de 65 años.

9.  ¿Quién está en mayor riesgo de NAC?
 NOC.
 Enfermedad cardiovascular .
 Diabetes mellitus.

10.  ¿Quién está en mayor riesgo de NAC?
 Tabaquismo.
 Alcoholismo.
 Enfermedades malignas.
 Enfermedades neurológicas.

11.  ¿Quiénes y cuando deben recibir la vacuna neumocócica?
 Todas las personas mayores de 65 años deben ser
vacunados.
 Inmunocompetentes.
 ICCV.
 insuficiencia cardiaca congestiva.
 IAM.
 NOC.
 DM.
 Alcoholismo.
 Enfermedad hepática crónica.
 Asplenia funcional o anatómica (incluyendo la enfermedad
de células falciformes).

12.  ¿Quiénes y cuando deben recibir la vacuna
neumocócica?
 Iinmunocomprometidos.
 Infección por VIH.
 Leucemia.
 Linfoma
 Mieloma múltiple.
 Enfermedad renal crónica.
 Síndrome nefrótico.
 Terapia inmunosupresora (incluyendo
corticosteroides a largo plazo) .

13.  Revacunación.
 Cada 5 años.
 Vacunar a cualquier persona hospitalizada
por una enfermedad médica.
 No te preocupes por daños causados ​​por
vacunación repetida.
 La vacunación reduce la frecuencia de
neumonía bacteriémica en adultos sanos
inmunocompetentes.

14.  Vacuna:
 Reduce incidencia de bacteriemia
neumocócica.
 Reduce la mortalidad.
 Acorta duración de estancia hospitalaria.
 Disminuye frecuencia de insuficiencia
respiratoria y otras complicaciones.

15.  ¿Papel de vacunación antigripal en la prevención de
NAC y sus complicaciones?
 Alto riesgo de complicaciones gripales y que pueden
transmitir infección a pacientes de alto riesgo deben
ser vacunados anualmente.
 En meta-análisis la vacuna contra la gripe ha
demostrado reducir la neumonía en 53%, la
hospitalización en 50% y mortalidad en 68%
 Estudios observacionales sugieren que vacuna vs
gripe puede reducir mortalidad global durante la
temporada de gripe en un 27% a un 54% y reducir
tasas de hospitalización por ICCV y neumonía en
personas mayores .

16.  ¿Qué síntomas clínicos debe llevar a considerar el
diagnóstico de la NAC?
 Evolución aguda.
 Tos.
 Expectoración purulenta.
 Dolor torácico pleurítico.
 Disnea.
 Escalofríos.
 Fiebre.
 Sudores nocturnos.

17.  ¿Qué síntomas deben llevar a considerar el
diagnóstico de la NAC?
 Confusión.
 Debilidad.
 Letargo.
 Caídas.
 Ingesta oral deficiente.
 Descompensación de enfermedad crónica

19.  ¿Qué organismos causan NAC?
 Streptococcus pneumoniae (neumococo)
 Haemophilus influenzae
 Mycoplasma pneumoniae.
 Chlamydia pneumoniae
 Legionella.

20.  Neumococo resistente.
 Mayores de 65 años.
 Alcohólicos.
 Antibióticos en los últimos 3 meses.
 Niños de guardería.
 Enfermedad inmunosupresora.

21.  Virus.
 18% de todos los pacientes.
 Influenza.
 Parainfluenza.
 Virus respiratorio sincitial.
 Adenovirus.
 Infección mixta con patógenos bacterianos

22.  Gram-negativas.
 En 10% de pacientes con NAC.
 Enfermedad cardiopulmonar crónica.
 Residencia en un hogar de ancianos.
 Comorbilidades médicas (DM, IRC, Cancer).
 Tratamiento antibiótico reciente.

23.  Pseudomonas aeruginosa :
 Bronquiectasia.
 Hospitalización reciente.
 Tatamiento con antibióticos.

24.  Anaerobios .
 Broncoaspiración.
 Pacientes ancianos
 Trastornos neurológicos.
 Trastornos de la deglución.

25.  Staphylococcus aureus resistente.
 Comorbilidad.
 Cuidados médicos.
 Influenza

26.  ¿Cuál es el papel de la historia y el examen
físico en el diagnóstico de la NAC?
 Sugerir la presencia de neumonía.
 Predecir el patógeno etiológico.
 Definir severidad de la enfermedad.
 Identificar factores de riesgo.
 Viajes y exposición a animales.

27.  Exploración física.
 Estertores.
 Sonidos respiratorios bronquiales.
 Taquipnea.
 Fiebre.
 Derrame pleural.

28.  Asociados a mal pronóstico.
 Frecuencia respiratoria mayor de 30/min.
 Presión arterial diastólica inferior a 60 mm
Hg.
 Presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg.
 Frecuencia cardíaca mayor de 125/minuto.
 Temperatura menor de 35 ° C o superior a 40
° C

29.  ¿Cuándo debe usar el médico radiografía de
tórax en el diagnóstico de la NAC?
 Duda diagnóstica.
 Derrame pleural.
 Absceso pulmonar.
 Neumonía necrotizante.
 Focos múltiples..

30. Martínez Camacho M. I.

36.  ¿Cuál es el papel de otras pruebas de
laboratorio para diagnóstico de NAC?
 Ambulatorios
 Oximetría de pulso.

37.  Hospitalizados
 Definir gravedad.
 Identificar los agentes patógenos.
 Gasometría arterial.
 Tinción de Gram y cultivo.
 Hemocultivos y estudio de orina (Ag de
Legionella y neumococo en neumonía grave)


38.  Diagnóstico etiológico específico en menos
de la mitad de los pacientes con NAC.
 Terapia empírica eficaz.
 Tratamiento dirigido a patógeno vs
tratamiento empírico antibiótico amplio
espectro.
 Sin diferencia en duración estancia
hospitalaria, mortalidad a 30 días, fracaso
clínico o resolución de fiebre.

39.  Medición de niveles séricos de proteína C
reactiva.
 Las guías actuales no recomiendan su uso.
 Proteína C reactiva puede identificar cuales
pacientes con síntomas respiratorios agudos
tienen neumonía
 Niveles más altos en pacientes que requieren
hospitalización y pacientes con neumococo o
Legionella.

40.  Medición de niveles séricos de procalcitonina.
 Bajos niveles de procalcitonina en pacientes
con poco beneficio con antibióticos.
 Niveles persistentemente altos relacionados
con mal pronóstico.

41.  Ensayo aleatorio
 302 pacientes con NAC.
 Antibióticos y duración de terapia según
determinación seriada procalcitonina.
 Ingreso, 6 a 24 horas, días 4, 6 y 8.
 Procalcitonina menor prescripción
antibióticos.
 Reducción en duración de tratamiento (12 a 5
días).
 Similar éxito clínico.

42.  ¿Qué otros trastornos médicos deben tener
en cuenta en pacientes con sospecha de NAC?
 Mycobacterium tuberculosis.
 Coxiella burnetii (fiebre Q)
 Burkholderia pseudomalle (melioidosis)
 Chlamydia psittaci (psitacosis)
 Paragonimiasis.
 Hongos endémicos (histoplasmosis,
coccidioidomicosis, blastomicosis)

43.  Pasteurella multocida
 Bacillus anthracis
 Actinomyces israelí
 Francisella tularensis (tularemia)
 Leptospira spp
 Nocardia spp
 Rhodococcus equi
 Yersinia pestis (peste).

44.  No infecciosas.
 Bronquiolitis obliterante.
 Vasculitis pulmonar
 Neumonitis por hipersensibilidad
 Enfermedades intersticiales
 Cáncer de pulmón
 Carcinoma
 Linfoma
 Insuficiencia cardíaca congestiva

45.  No infecciosas.
 Especialmente
 Menor de 55 años
 No fumador
 Sin infiltrado pulmonar focalizado.

46.  Paciente con respuesta a terapia y deterioro
ulterior.
 Embolia pulmonar
 Colitis inducida por antibióticos
 Empiema
 Meningitis
 Endocarditis.

47.  ¿Cuándo se debe considerar los médicos de
consulta especializada para el diagnóstico de
neumonía, y qué tipos de especialistas
deberían consultar?
 Falta de respuesta a tratamiento inicial.
 Internista
 Infectólogo.
 Neumólogo.
 Cirujano de tórax.

48.  Puntos relevantes:
 Hallazgos clínicos menos evidentes en
personas de edad avanzada.
 Hallazgos físicos definen severidad de la
enfermedad
 La radiografía de tórax confirma diagnóstico
de NAC.

49.  Puntos relevantes:
 Laboratorio valor limitado, define gravedad y
complicaciones.
 No prioritario identificar patógenos
específicos pues la terapia empírica es útil.
 Si el paciente no responde al tratamiento
inicial, considerar especialistas, broncoscopia
y biopsia de pulmón.

50.  ¿Cómo los médicos determinan si el paciente
con NAC requiere manejo ambulatorio,
hospitalización o cuidados en la UCI?
 Pneumonia Severity Index (PSI)
 5 categorías
 Edad del paciente
 Enfermedades comórbidas
 Hallazgos del examen físico
 Laboratorio

54.  Decisión:
 Clase I y II ambulatorios.
 Clase III decisión del sitio de atención basado
en la evaluación clínica cuidadosa.
 Clase IV y V se tratan en hospital.

55.  British Thoracic Society (BTS).
 "CURB-65“
 Confusión
 Nitrógeno uréico en sangre > 19,6 mg / dL
 Frecuencia respiratoria = o > de 30
respiraciones/min
 PAS < 90 mm Hg
 PAD< 60 mm Hg
 65 años o más

56.  Decisión:
 Dos criterios suelen admisión en el hospital
 Tres criterios admisión en la UCI.

57.  Estudio prospectivo.
 3181 pacientes.
 32 servicios de urgencias.
 Comparar PSI y CURB
 Ambos con éxito en identificación de
pacientes de bajo riesgo.
 CURB-65 mejor para predecir riesgo de
mortalidad en pacientes de alto riesgo.

58.  Otro estudio prospectivo
 1651 pacientes
 Medición de procalcitonina en suero
 Datos obtenidos por marcador de pronóstico
 Valor bajo de procalcitonina tenía una baja
mortalidad, independientemente de la clase
PSI o CURB.

59.  Cuidados intensivos:
 Ventilación asistida
 Shock séptico que requiere vasopresores

60.  Cuidados intensivos:
 Al menos 3 de los siguientes:
 FR 30/min o mayor
 Relación PaO2/FiO2 no mayor de 250
 Infiltrados multilobares
 Confusión o desorientación

61.  Cuidados intensivos:
 Al menos 3 de los siguientes:
 Nitrógeno de urea en sangre 20 mg / dL o
mayor
 Leucocitos menor de 4 × 109 células / l
 Plaquetas inferior a 100 × 109 células / L
 Temperatura inferior a 36 ° C
 Hipotensión que requieren reanimación
agresiva con fluidos.

62.  ¿Cuál es el papel de las terapias no
farmacológicos en el tratamiento del CAP?
 Hidratación oral.
 Hidratación intravenosa
 Oxígeno suplementario.
 Fisioterapia torácica.

63.  ¿Cuáles antibióticos se utilizan para
tratamiento ambulatorio de NAC?
 Macrólido (azitromicina, claritromicina,
eritromicina) o doxiciclina.

64.  Con enfermedad cardiopulmonar o factores
que aumentan el riesgo de infección por el
DRSP o bacterias gram-negativas.
 Quinolona (gemifloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina)
 Combinación de β-lactámicos (amoxicilina,
amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima o
cufuroxima) con un macrólido o doxiciclina.

65.  Si el paciente ha recibido un antibiótico en los
últimos 3 meses, evitar el uso de un
antibiótico en la misma clase.

66.  ¿Cuánto tiempo debe continuar el tratamiento
ambulatorio con antibióticos?
 Respuesta clínica del paciente
 Gravedad de la enfermedad.
 Patógeno probable.

67.  Tratamiento por 7 días:
 Severidad leve a moderada.
 Buena respuesta clínica.
 Sin fiebre por 48 a 72 horas.
 Sin señales de infección extrapulmonar.

68.  Azitromicina tiene una vida media larga y la
terapia de 1 o 3 días puede ser eficaz.
 Meta-análisis de 15 estudios de NAC leve a
moderada.
 Terapia durante 7 días o menos resulta tan
eficaz como la terapia más prolongada en
relación con el fracaso clínico, la mortalidad,
los eventos adversos y la erradicación
bacteriológica.

69.  ¿Cómo deben los médicos dar seguimiento a
pacientes durante el tratamiento ambulatorio de la
NAC?
 Hasta 10% de pacientes tratados en casa no
responden a tratamiento ambulatorio y requieren
hospitalización.
 Medir temperatura oral cada 8 horas e informar si
aumenta más 38,3 ° C o si disminuye por debajo de
37,2 ° C.
 Tomar por lo menos 1 a 2 litros de líquido al día.
 Dolor de pecho.
 Disnea.
 Confusión o letargo.

70.  Seguir tomando antibióticos pese a sentirse
mejor.
 Cita 10 a 14 días.
 Vacunas neumocócicas y gripe.
 Tele de tórax al mes.
 Excluir cáncer de pulmón, inmunodeficiencia
y otras posibilidades durante las visitas de
seguimiento.

71.  Cuando los pacientes requieren
hospitalización por neumonía, ¿que tan
pronto después de la admisión se deben
iniciar antibióticos, y que antibióticos deben
recibir los pacientes en UCI?
 Iniciar antibióticos tan pronto el diagnóstico
de neumonía se ha establecido (antes de que
el paciente salga de urgencias).

72.  Medicare:
 La administración de antibióticos dentro de
las 4 horas de su llegada al hospital se asoció
con una menor mortalidad y una menor
duración de la estancia.
 La administración de antibióticos de
inmediato se ha convertido en una medida
ampliamente utilizada de la calidad de la
atención de la neumonía.

73.  Azitromicina intravenosa.
 Hospitalizados que no están en la UCI.
 Sin enfermedad cardio-pulmonar.
 Sin riesgo de bacterias DRSP o gram-
negativas

74.  Hospitalizados:
 Fuera de UCI pero con enfermedad
cardiopulmonar o factores que aumentan riesgo
de bacterias DRSP o gram-negativas.
 Quinolona intravenosa (levofloxacina, 750 mg,
cuando la función renal es normal o
moxifloxacino 400 mg / d).
 Combinar β-lactamico (cefotaxima, ceftriaxona,
ampicilina-sulbactam, o ampicilina en dosis
altas, pero no cefuroxima) con un macrolido o
doxiciclina.

75.  Combinación de macrólido con β-lactámico
reduce mortalidad y duración de estancia
hospitalaria.
 Si se sospecha DRSP preferible β-lactámicos.
 La ceftriaxona y la cefotaxima son eficaces
contra DRSP.
 Cefuroxima no confiable (aumento de
mortalidad en pacientes con bacteriemia
DRSP)

76.  Estudio internacional.
 4337 pacientes hospitalizados con NAC
 20% con infección por patógenos atípicos.
 Tratamiento vs dichos organismos.
 Reducción de tiempo a estabilidad clínica.
 Duración de la estancia.
 Mortalidad total.
 Mortalidad relacionada con NAC.

77.  Estudio Medicare:
 2209 pacientes hospitalizados con neumonía
bacteriémica.
 Terapia dirigida a patógenos atípicos.
 Reducción de mortalidad a 30 días.
 Tasa de reingresos a 30 días.
 Sólo con macrólidos y no con
fluoroquinolonas.

78.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 NO prescribir monoterapia empírica.
 Estudios pacientes ​​en UCI con NAC grave,
reducción de mortalidad con terapia
combinada y NO con monoterapia, incluso
con quinolona.
 Factores de riesgo para P. aeruginosa.

79.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 Sin factores:
 ceftriaxona o cefotaxima IV más azitromicina
o quinolona (levofloxacina o moxifloxacina).

80.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 Con factores:
 β-lactámicos (Cefepime, piperacilina-
tazobactam, imipenem, meropenem) más
quinolona intravenosa vs Pseudomonas
(ciprofloxacina o levofloxacina en dosis altas).

81.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 Con factores:
 β-lactámicos (cefepima, piperacilina-tazobactam,
imipenem, meropenem) combinado con
aminoglucósido (amikacina, gentamicina o
tobramicina) o un macrólido IV (azitromicina o
eritromicina) o quinolona Antineumococcica
(levofloxacina o moxifloxacina).

82.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 Agregar macrólido a terapia con una β-
lactámico da mejor resultado.
 En pacientes con neumonía neumocócica
bacteriémica grave, los estudios demuestran
menor mortalidad con combinación que con
monoterapia

83.  ¿Qué antibióticos se debe dar a los pacientes
ingresados ​​en una UCI?
 NAC con sospecha de S. aureus resistente a
meticilina.
 Linezolid o vancomicina en combinación con
clindamicina.
 Ambos regímenes son antibacterianos e inhiben
la producción de toxinas bacterianas.
 Vancomicina es antibacteriana, pero no inhibe
producción de toxina.
 A menudo sensibilidad in vitro a la trimetoprima-
sulfa y quinolonas.

84.  ¿Cuáles son los otros componentes de la
atención de la UCI por neumonía?
 Hidratación.
 Oxígeno suplementario
 Fisioterapia respiratoria.
 Asistencia respiratoria por insuficiencia
respiratoria.

85.  Intubación y ventilación mecánica:
 Saturación de oxígeno inferior al 90% con
máscara de oxígeno.
 Incapacidad para eliminar las secreciones.
 Hipercapnia.

86.  Paciente con hipoxemia o hipercapnia.
 Alerta y cooperador.
 Ventilación no invasiva con presión positiva.
 Menos complicaciones que la intubación
endotraqueal (neumonía asociada al
ventilador)

87.  Otros.
 Corticosteroides sistémicos en sospecha de
insuficiencia suprarrenal relativa.
 Drotrecogina α (proteína C activada).
 Hidratación agresiva.
 Vasopresores.
 Medición de lactato sérico.
 No factor estimulante de colonias rutinario en
pacientes con NAC grave.

88.  Estudio:
 40 pacientes con NAC grave
 Niveles de cortisol sérico medidos en las
primeras 72 horas.
 65% de pacientes cumplieron con criterios
para insuficiencia adrenal.
 63% de 19 pacientes con NAC y shock séptico
también con insuficiencia adrenal.

89.  Estudio aleatorizado.
 Controlado con placebo.
 Drotrecogina α.
 Reducción de mortalidad en pacientes con sepsis
grave incluyendo 35,6% de pacientes con NAC
grave.
 Dependientes de vasopresor tratados con el
fármaco reducción riesgo relativo de mortalidad
del 28% a 28 días.
 Más en pacientes con NAC grave y S. pneumoniae
y pacientes con NAC grave con alto riesgo de
muerte.

90.  ¿Cuando los médicos pueden cambiar a los
pacientes hospitalizados de administración
intravenosa de antibióticos a vía oral?
 Mejoría de la tos, producción de esputo y disnea.
 Afebril en 2 ocasiones 8 horas de diferencia.
 Capacidad de tomar medicamentos por vía oral.
 Tan pronto como 24 a 48 horas después de
admisión.
 Al día 3 hasta en 50% de todos los pacientes.

91.  ¿Cuando los médicos pueden cambiar a los
pacientes hospitalizados de administración
intravenosa de antibióticos a vía oral?
 Terapia más prolongada:
 P. aeruginosa o S. aureus.
 Complicaciones extrapulmonares (empiema o
meningitis)

92.  ¿Cuando los médicos pueden cambiar a los
pacientes hospitalizados de administración
intravenosa de antibióticos a vía oral?
 Elegir régimen oral que cubra todo
microorganismo aislado en cultivo.
 Combinación de β-lactámicos/macrólido o
quinolona sola.
 Pacientes con respuesta a combinación de β-
lactámicos macrólido, la terapia puede
continuarse en un macrólido solo.

93.  ¿Cuándo puede ser pacientes dados de alta del
hospital?
 Cambio a terapia oral realizado.
 Estudio comparó pacientes en el hospital hasta 1 día
después de cambio a vía oral de antibiótico con
aquellos que se dieron de alta el día del cambio.
 Excluidos pacientes con neumonía complicada y/o
con estancia menor de 3 o mayor de 7 días.
 Sin diferencia en mortalidad o tasa de ingreso a los14
días.
 La duración del tratamiento es de 5 a 7 días.

94.  ¿Cuáles son las indicaciones para realizar
radiografía de tórax de seguimiento?
 Hospitalizados NO necesitan radiografía de tórax
de rutina antes del egreso.
 Pacientes que no logran estabilidad clínica y/o
deterioro pese a tramiento agresivo necesitan
evaluación, incluyendo radiografía de tórax.
 Buena respuesta clínica a terapia, no debe ser
repetida antes de las 4 a 6 semanas después de
la terapia inicial.
 Resolución radiográfica puede tardar de 6 a 8
semanas o más.

95.  ¿Cuáles son las indicaciones para realizar
radiografía de tórax de seguimiento?
 Estudio prospectivo.
 Pacientes de 70 años o más.
 58% tenía radiografía de tórax normal después de
3 semanas.
 A 12 semanas el 75% tenía resolución
radiográfica.
 Predictores de lenta resolución (comorbilidades,
bacteriemia, multilobar e infección con
gramnegativos)

96.  ¿Cómo se puede evitar que los pacientes CAP
recurrente?
 Vacunación anti neumocócica y contra la
influenza.
 Evitar consumo de cigarrillos.
 Tratamiento óptimo para enfermedades
comórbidas (ICCV, EPOC)
 Diagnosticar comorbilidades (nuevas condiciones
de comorbilidad en 6% de los pacientes con NAC,
incluyendo diabetes mellitus, enfermedad
maligna, la EPOC y la infección por VIH)

97.  ¿Cómo se puede evitar que los pacientes CAP
recurrente?
 Evaluar posibilidad de broncoaspiración.
 Neumonía en el mismo lugar, considerar
bronquiectasias, aspirado un cuerpo extraño
u obstrucción endobronquial.
 Deficiencia inmune sen caso de neumonía
recurrente con patógeno inusual.

98.  Factores a resaltar.
 Determinar el lugar de atención (ambulatorio,
hospital o unidad de cuidados intensivos) mediante
los índices de gravedad Pneumonia Severity Index
(PSI) o British Thoracic Society (BTS) rule CURB-65.
 Selección adecuada de terapia con antibióticos,
cuidados de apoyo (oxígeno, hidratación) y
determinar necesidad de asistencia respiratoria.
 Los antibióticos son diferentes para pacientes
ambulatorios, hospitalizados y para UCI, pero
TODOS deben recibir tratamiento oportuno empírico
para neumococo, s patógenos atípicos y otros
organismos para los que tengan factores de riesgo.

99.  Factores a resaltar.
 Tratar en UCI si requieren soporte ventilatorio
y/o vasopresor o estrecha observación.
 Solicitar interconsulta cuando haya una
enfermedad grave, sin respuesta a terapia
inicial o complicaciones extrapulmonares.
 Cambiar a antibióticos orales cuando el
paciente hospitalizado responde al
tratamiento y está clínicamente estable para
posteriormente egresarlo.

100.  Factores a resaltar.
 Paciente con buena respuesta a la terapia al
menos 4 a 6 semanas para radiografía de
tórax de control.
 Seguimiento, evaluar posibilidad de
comorbilidad sin diagnóstico, asegurarse de
que tengan neumocócica actual y vacuna
contra influenza así como supresión de
tabaquismo.