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Manejo de Cetoacidosis
Diabética en Pediatría
Jennifer Cañarte M.
Residente de Pediatría
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE POSTGRADO
PEDIATRÍA YPUERICULTURA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

Manejo de Cetoacidosis Diabética
DIABETES MELLITUS
 Síntoma de comienzo de la enfermedad.
 Omisión del tratamiento
 Enfermedades intercurrentes pueden favorecer su
descompensación
 Mortalidad ( edema cerebral)
 Base de tratamiento: La rehidratación con fluidos e
insulinoterapia.
Protocolo del Servicio de Endocrinología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes. Unidad de Endocrinología. Rev
Venez Endocrinol Metab. Grupo de Endocrinología Mérida (ENDO MER)
(CAD) causa principal de
morbimortalidad en los niños
con (DM1)

.Definición.
.Fisipatología.
«Estado de alteración metabólica que resulta de la deficiencia absoluta o relativa
de insulina circulante y los efectos combinados del incremento en niveles de
hormonas contrarreguladoras»
Factores de riesgo y desencadenantes:
 Infección. Gastroenteritis, vómito persistente
 Omisión de Insulina o dosis insuficiente.
 Pobre control metabólico.
 Episodios previos de CAD.
 Desórdenes psiquiátricos
INSULINA
Producción de glucosa a
nivel hepático y renal
- Hiperglucemia
- Hiperosmolaridad
La hiperglucemia que excede el umbral de absorción renal (>180
mg/dL) y la hipercetonemia, favorecen la diuresis osmótica,
llevando a deshidratación y pérdida de electrolitos

Aunque la base fisiopatológica es similar a
los adultos, la población pediátrica posee
ciertas características »»»»
 Signos clínicos tardíos.
 Elevada tasa de metabolismo basal.
 Mayor área de superficie corporal.
 Mecanismos de autorregulación cerebral ( poco desarrollados)
.Clínica.
 Poliuria y Nicturia.
 Polidipsia y perdida de peso
 Polifagia
 Deshidratación marcada,
 Nausea, vómito y dolor abdominal.
 Trastornos del sensorio.
 Respiración rápida, profunda de Kussmaul.
 Halitosis o aliento cetónico.

Hiperglucemia »»» Acidosis metabólica »»»» Cetonemia
Los criterios bioquímicos para la definición de CAD
.Criterios DIagnósticos.
Gravedad de CAD
Hiperglucemia (Glucosa sanguínea > 200 mg/dL)
pH arterial < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/L
Cetonemia y/o Cetonuria (determinada por cuerpos cetónicos en sangre u orina)
Leve: pH venoso menor que 7,3 o bicarbonato menor que 15 mEq/L
Moderado: pH venoso menor que 7,2 o bicarbonato menor que 10 mEq/L
Grave: pH venoso menor que 7,1 o bicarbonato menor que 5 mEq/L

Apoyo vital inicial ABC:
A: Asegurar vía aérea
B: Colocar O2
C: Colocar acceso vascular periférico.
Cálculos Adicionales
.Medidas al ingreso.
.Monitoreo Clínico y Biquímico.
 Monitorear de forma horaria los signos vitales, glucemia capilar, así como
balance de líquidos ingeridos y eliminados.
 Confirmar el diagnóstico y determinar la causa desencadenante. (Descartar
focos de infección)
 Determinar el peso actual del paciente
 Realizar cada 2 a 4 horas glicemia, gases arteriales y electrolitos, así como
hematología completa, urea y creatinina al momento del ingreso.
 Evaluar el nivel de conciencia.
«EL seguimiento debe realizar con la brecha aniónica, el cual tiene un mejor
rendimiento respecto al bicarbonato para expresar la tendencia de la resolución
de la acidosis, donde un valor normal (12±2) indica que ha sido resuelta»
MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL SENSORIO EN LA CETOACIDOSIS DIABETICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO
Disponible en : http://www.medicinainfantil.org.ar Medicina Infantil Vol. XXVII N° 2 Diciembre 2020

Debe ser individualizado según la clínica y los paraclínicos que determinan la gravedad
de cada paciente.
.Tratamiento.
 Mejorar el volumen circulatorio efectivo y la perfusión tisular
 Disminuir la glucemia y la osmolalidad sérica
 Disminuir la cetonemia
 Restablecer el equilibrio ácido-base
 Identificar y tratar el evento precipitante

Terapia con fluidos restaura el volumen circulatorio, déficit de agua, perfusión tisular y la
filtración glomerular »»»» mejora el aclaramiento de glucosa y cetonas.
 Soluciones cristaloides (solución de cloruro de sodio al 0,9% o Ringer Lactato).
 Iniciar con una expansión de volumen (uno o dos bolos)
 Revalorar después de cada bolo.
.Hidratación.
• Niños menores de 15 Kg: 20 cc/Kg/dosis
• Niños mayores de 15 Kg, el bolo se calculará por m2 de superficie corporal a
600 cc/m2SC/dosis
El cálculo máximo de fluidos de mantenimiento :
• Niños menores de 15 Kg: 210 cc/Kg/día
• Niños mayores de 15 Kg: 3000 cc/m2SC/día
Hidratación de mantenimiento, (soluciones isotónicas),
 Restar la cantidad de fluido administrado durante la expansión de volumen o bolo inicial.
 El resto de los fluidos se administrará durante las 22 a 23 horas restantes en cantidades
equitativas cada 6 horas.

Esencial no solo para normalizar la glucemia, sino principalmente para suprimir la
lipólisis y la cetogénesis
• El bolo de insulina EV no se recomienda, ya que puede incrementar el riesgo
de edema cerebral
• La infusión EV con insulina debe iniciarse después de haber administrado la
expansión de volumen y en conjunto con el inicio de la hidratación de
mantenimiento
.Insulinoterapia.
«La dosis de insulina cristalina se calcula a 0,1 Uds/Kg/hora (diluyendo 10 Uds
de insulina cristalina en 100 mL de solución. 0,9%, 1 ml = 0,1 Uds»

• Una vez iniciada la infusión de insulina:
- Realizarse controles glucémicos horarios
- Disminución : 10%/hora con respecto a la glucemia de inicio
.Insulinoterapia.
Si disminuye más del 10%/hora, puede
reducirse la tasa de infusión a la mitad
(0,05 Uds/Kg/hora).
Si la glucemia disminuye menos del 10% por
hora se puede aumentar la tasa de infusión de
insulina al doble (0,2 Uds/Kg/h).
Si aún así, no disminuye la glucemia, ni mejoran otros parámetros como el pH,
considerar otras posibles causas, como vencimiento de la insulina (caducidad),
errores en la preparación o en la velocidad de infusión, déficit de hidratación y
patologías asociadas»»

 Cambiar la hidratación de mantenimiento a solución de dextrosa al 0,45% o glucofisiológica,
 Manteniendo la infusión de insulina para corregir la acidosis metabólica
.Insulinoterapia.
Glucemia 250 – 300 mg/dL
La resolución de la acidosis toma más tiempo que la normalización de la glucemia, se debe mantener
insulina para inhibir lipólisis y cetogénesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia
Mantener la infusión de insulina hasta alcanzar los criterios de resolución de CAD
(pH≥7,3 y bicarbonato ≥ 15 mEq/L).

.Insulinoterapia.
TIPO DE INSULINA
 Puede utilizarse tanto insulina regular como análogos de insulina rápida
(Glulisina, Aspártica o Lispro)
VIA DE ADMINISTRACIÓN
 Si el paciente cumple criterios de ingreso a (UCIP) la insulina se usa en
infusión endovenosa continua.
 NO administrar nunca bolos EV de insulina. (aumentar riesgo de edema
cerebral, precipitar el shock por disminución rápida de la presión osmótica y
producir hipokalemia grave)
 Monitoreo permanente e intensivo del paciente.

POTASIO.
• Antes de iniciar la corrección de potasio, es necesario determinar la concentración
sérica del mismo y verificar un gasto urinario adecuado
.Electrolitos.
- Hipertonicidad del plasma
- Aumento en la concentración de H2
Glucogenólisis
Proteólisis secundarias
Déficit de insulina
• El objetivo: mantener K entre 3,5 y 5 mEq/L.
• La corrección de potasio se iniciará después de la expansión de volumen

USO DE BICARBONATO.
.Acidosis.
• Se recomienda su uso solo en caso de acidemia severa (si el pH es <
6.9 y bicarbonato es <5 mEq/L)
luego de la expansión de volumen
Incremento de la osmolaridad plasmática por exceso de sodio, riesgo de
hipokalemia, disminución de la captación tisular de oxígeno, predisposición
al edema cerebral y acidosis paradójica del SNC

.Inicio de la Vía Oral.
 Está recomendado cuando exista mejoría clínica importante con cetosis leve y el paciente manifieste
su deseo de comer
Cambio de Insulina EV a VSC
- El cambio de insulina debe hacerse justo antes de una comida, y para evitar hiperglucemia de
rebote, se recomienda colocar la insulina VSC cuya dosis se calculará según el nivel de glucemia
antes de suspender la infusión IV, o de acuerdo a los requerimientos promedios
- Se administra : 15-60 min antes de la comida si es un análogo de acción rápida
1-2 horas antes si es insulina regular o cristalina
 Se iniciará tolerancia oral con líquidos y si el paciente presenta buena tolerancia, se reducirá la
administración de líquidos IV
Criterios de resolución (pH≥7,3 y bicarbonato ≥ 15 mEq/L).

DOSIS TOTAL DIARIA
DE INSULINA.
.Esquemas de tratamiento con Insulina Subcutanea.
• Si el paciente es conocido diabético mantener su esquema habitual de insulina de acuerdo a la dosis
calculada ajustada según el peso.
• Si el paciente acaba de ser diagnosticado se proponen dos opciones:
Antes del desayuno, fraccionados de la siguiente manera:
1/3 insulina de acción rápida
2/3 insulina de acción intermedia.
2/3
1/3 - Se fraccionará en dos dosis equitativas de acción rápida e
intermedia para administrar en la noche.
- Se recomienda que la insulina de acción rápida se administre
antes de la cena y la insulina de acción intermedia antes de
dormir
BASAL BOLOS.
50% de la dosis total diaria de insulina es de acción ultra-lenta (glargina) en
una dosis antes de dormir, o intermedia (NPH) en dos dosis
50% restante se cubre con análogos de acción ultra-rápida (lispro, aspart,
glulisina) o insulina regular y se administra dividido en tres dosis, antes de
cada comida (bolos preprandiales).

EDEMA CEREBRAL.
.Complicaciones.
HIPOGLUCEMIA - HIPERGLUCEMIA.
Hiperglucemia de rebote, dada por la interrupción de la terapia con insulina IV luego de la
recuperación del paciente, pasando en forma inmediata a la insulina VSC sin mantener la vía IV.
HIPOKALEMIA.
EDEMA PULMONAR.
Sospecha diagnóstica
- Cefalea
- Cambios en e lestado mental
- Anisocoria
- Papiledema
- Hipertensión y bradicardia
- Incontinencia urinaria o intestinal
Factores de riesgo
- Infusión de líquidos mayor de 40cc/kg en las primeras 4 horas de tratamiento, o más de
4000cc/m2/día.
- Suministro de bicarbonato IV.
- Pa CO2 bajo con un sodio alto.
- Cetoacidosis diabética en diabetes de novo.
- Niños menores de 5 años.
TRATAMIENTO
- Administrar:
Manitol IV 0,25 a 1 g/Kg, administrar en 20 minutos . Repetir en 2 horas si no hay
respuesta inicial.
Solución salina hipertónica al 3% de 5 a 10 mL/Kg administrar en 30 minutos
- Elevar cabecera de la cama a 30 grados.
- Luego de instaurado el tratamiento, podría ser útil una TAC de cráneo de control para
descartar otras causas dedeterioro neurológico como trombosis o hemorragia.

Poliuria, polidipsia, debilidad, pérdida de peso, taquicardia, sequedad de mucosas, turgencia
cutánea reducida, hipotensión y en casos graves, shock.
Diagnóstico de estado
hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
..
Criterios diagnósticos:
• hiperglucemia grave (>600 mg/dl);
• hiperosmolalidad (osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg);
• hipovolemia
• ausencia de acidosis importante (pH >7.3 y HCO3 >15 mEq/l);
• ausencia o leve cetonemia y leve cetonuria;
• alteraciones de la conciencia.
 La deshidratación y la pérdida de electrolitos es más profusa.
 El sobrepeso, que se suele asociar en estos pacientes

Prevención de CAD
..
 Todos los casos de CAD recurrentes son potencialmente prevenibles,
 EL diagnóstico precoz por pruebas genéticas o cribado inmunológico en
niños de alto riesgo ha demostrado disminuir la incidencia de la CAD
 Las campañas de concienciación sobre la DM, tanto en familiares de
pacientes como en escuelas pueden ser útiles, consiguiendo la detección
precoz de la DM y evitando la CAD.

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