Revisión del soporte nutricional en el paciente critico

1. TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATORIA Y EN EL
PACIENTE CRITICO
DR. ARCHILLA ESTEVAN
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA

2. PREVALENCIA DESNUTRICION
 PACIENTE QUIRURGICO:
- 30% PACIENTES QUIRÚRGICOSSON DE RIESGO NUTRICIONAL
- 52% SI NEOPLASIA DIGESTIVA
- PREDICTOR DE RIESGO. PERDIDA PESO/ALBUMINA PREOPERATORIA
 PACIENTE GERIATRICO:
- EDAD INCREMENTA RIESGO MALNUTRICIÓN
- 65% INGRESADOS POR PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
- 43% FRACTURA DE CADERA
 PACIENTE OBESO:
- OBESIDAD NO SINÓNIMO DE ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL
- SARCOPENIA. DÉFICIT MICRONUTRIENTES:VITAMINA D, FE

6. AGRESIÓN
 INCREMENTO DE LAS HORMONAS CONTRARREGULADORAS:
- CATECOLAMINAS
- CORTISOL
- GLUCAGON
- HORMONA DEL CRECIMIENTO
 RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA :
- LIBERACION DE CITOCINAS: IL-1, IL-6, TNF
RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA E INFLAMATORIA
EN LA CIRUGIA

7.  HIPERCATABOLISMO:
- MOVILIZACIÓN DE SUSTRATOS
- PÉRDIDA DE MASA MAGRA CORPORAL
 RESISTENCIA SEÑALES ANABÓLICAS:
- RESISTENCIA PÉRIFERICAY CENTRALA INSULINA

9. PAPEL DEL ANESTESIOLOGO
 CAMBIAR ESTRATEGIA EVALUACION PREOPERATORIA
 CIRUGIA MEDIO Y ALTO RIESGO
 DETECCION PACIENTE RIESGO
 INTERVENCION SALUD
 OPTIMIZAR COMORBILIDADES:
- DETECTAR PACIENTES DESNUTRIDOS
 TOMA COMPARTIDA DE DECISIONES

11. DETECCION PREOPERATORIA PACIENTES CON
RIESGO NUTRICIONAL
 MALNUTRICION: DISBALANCE APORTE NUTRICIONAL NECESIDADES
NUTRICIONALES
 ESTADO INFLAMATORIO PREOPERATORIO:
- HIPERCATABOLISMO, PERDIDA DE MASA MUSCULAR
- CANCER, OBESIDAD, DIABETES, COMORBILIDADES
 FENOTIPO FRAILTY:
- PERDIDA DE RESERVA FUNCIONAL
 CRITERIO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD
 1. Pérdida de peso involuntaria ( 4.5 Kg. o más por año).
2. Sentimiento de agotamiento general.
3. Debilidad (medida por fuerza de prehensión).
4. Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m).
5. Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana).
 DIAGNÓSTICO Fragilidad: con tres a más criterios Fried 2001

12. HISTORIA NUTRICIONAL
 PESO: - LIMITACIONES. BMI
- EVOLUCION ENTIEMPO
 VARIABLESANTROPOMETRICAS
 VALORES ANALITICOS:
- LIMITACIONES REACTANTES FASE AGUDA
- ANALITICA PREOPERATORIA: . ALBUMINA
. PREALBUMINA
. COLESTEROL
. GLUCOSA. HbA1
. FOSFORO, MAGNESIO
. PERFIL HEPATICO
. PCR, FERRITINA
 TECNICAS RADIOLOGICAS.
- ECOGRAFIA: CUADRICEPS SECCIONTRANSVERSAL
- TAC: SECCIONTRANSVERSAL A NIVEL L3
 SCORE NUTRICIONAL: NRS-2002

13. Vida media Valor normal Aumenta Disminuye
Albumina 14-20 días 3.5- 4.5 g/dl Deshidratación Hepatopatía,
infección , sd
nefrótico, cáncer
Transferrina 8-10 días 250- 350 mg/dl Deshidratación,
embarazo,
ferropenia
Sd nefrótico,
infección
crónica,
sobrecarga de
hierro, estado
catabólico,
hepatopatía
Prealbumina 2-3 días 18- 28 mg/dl IRC Sepsis, diálisis,
estado
catabólico,
hepatopatía,
postcirugia,
traumatismo
Proteína
transportadora
retinol
10-12 horas 2.6- 7 mg/dl Embarazo, IRC Hipercatabolism.
déficit vitamina
A, hepatopatía

14. VALORACION ESTADO NUTRICIONAL
 TIPO DESNUTRICION:
- CALORICA: DISMINUCIONCOMPARTIMENTOGRASO. PESO
- PROTEICA: ALTERACION PROTEINASVISCERALES.ALBUMINA
- MIXTA
 GRADO DE SEVERIDAD:
- LEVE: PESO/PESO IDEAL (P/PI) > 80%.ALBUMINA: 3-3.5 g/dl
- MODERADA: P/PI 60-79%.ALBUMINA: 2.5-2.9 g/dl
- SEVERA: P/PI< 60%. ALBUMINA< 2.5 g/dl
- PESO IDEAL: VARONES: 22 X TALLA (m2)
MUJERES: 21 XTALLA (m2)

16. CRIBADO NUTRICIONAL

17. ESTRATEGIA DE INTERVENCION
 FAVORECER CAPACIDAD ANABOLICA:
- DIRIGIDO ATODOS LOS PACIENTES
 INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL:
- PACIENTES DE RIESGO NUTRICIONAL ALTO

18. ESTRATEGIAS ANABOLICAS
 PACIENTES DE RIESGO
 REDUCCION AYUNO PREOPERATORIO:
- HASTA 2 HORAS ANTES LIQUIDOS CLAROS
 UTILIZACION SOLUCIONES HIDROCARBONADAS:
- REDUCEN RESISTENCIA INSULINA
- NO EN DIABETICOS
 PREHABILITACION
 AJUSTAR CIRUGIA A NUESTRO PACIENTE

19. ¿AYUNO EXCESIVO?
 No generalizar todos los pacientes
 Falsa sensación seguridad
 Ayuno prolongado: . Descenso PH
.Aumento volumen
 Aumento respuesta catabólica

20.  REDUCEN : . RESISTENCIA INSULINA
. NAUSEAS Y VOMITOS
. ANSIEDAD
 SOLUCIONES DEXTRINOMALTOSA 12.5 %
 400 ML 8 HORAS ANTESY 200 ML 2 HORAS ANTES
 NO SOLUCIONES PROTEICAS
 NO DM TIPO 1 ,TIPO 2 CON ALTO HBA1

21. PREHABILITACION
 REDUCE COMPLICACIONES MEJORANDO CAPACIDAD
FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA
 PACIENTE RIESGO. ASA 3-4. FRAILTY
 INCLUYE: - EJERCICIO FISICO
- INTERVENCION NUTRICIONAL
- FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
-TERAPIA CONDUCTUAL

22.  MEJORA EFICACIA SOPORTE NUTRICIONAL CON ALTA
CARGA PROTEICA MAS AUMENTO EJERCICIO FISICO
 AUMENTO SINTESIS PROTEICA MUSCULAR

25. TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
 INICIO TERAPIA PREOPERATORIA:
- ALTO RIESGO NUTRICIONAL. NRS-2002 > 3
- CIRUGIA ALTO RIESGO
- DEMORAR CIRUGIA INCLUSO ONCOLOGICA
 TERAPIA NUTRICIONAL POSTOPERATORIA:
- RIESGO NUTRICIONAL ALTO PREOPERATORIO
- NO TOLERANCIA ORAL PREVISTA LOS 5 PRIMEROS DIAS
- NO ALCANZA 60 % REQUERIMIENTO NUTRICIONAL EN 7 DIAS
- COMPLICACIONGRAVES. PACIENTE CRITICO. PRECOZ

26. TERAPIA NUTRICIONAL PREOPERATORIA
 OBJETIVOS:
- PREVENIR Y TRATAR LA MALNUTRICION Y DEFICIT NUTRIENTES
- MEJORAR BALANCE CATABOLISMO-ANABOLISMO
- DISMINUIR TASA COMPLICACIONES
 INDICACION JPEN 2017: SI AL MENOS 1
- PERDIDA DE > 10-15 % PESO EN 6 MESES
- BMI < 18.5 Kg/m2. SI EDAD > 70 SI BMI < 20
- NRS 2002 > 3
- ALBUMINA SERICA < 3 g/dl. NO PATOLOGIA RENAL O HEPATICA
 DURACION: MINIMO 7-14 DIAS

27. TERAPIA NUTRICIONAL PREOPERATORIA
 DERIVACION ENDOCRINO
 NECESIDAD DE NUTRIENTES:
- ALTO CONTENIDO PROTEICO: 1.2- 1.5 g/Kg/ día
- NO EXCESIVOAPORTECALORICO: SD REALIMENTACION
- FARMACONUTRIENTES:OMEGA 3, ARGININA, NUCLEOTIDOS
- VITAMINA D: . SI DEFICIT < 20 ng /ml
. 50.000 UI/s X 3 S. LUEGO 2000UI / DIA
 VIA ADMINISTRACION:
- EVITAR HOSPITALIZACION PACIENTE
- PREFERIBLEMENTE ORAL: SUPLEMENTO 2-3 VECES DIA. 18 GRAMOS PROTEINAS CADA TOMA
- ENTERAL: . SONDA. SI MENOS 50-60 % REQUERIMIENTOS VIA ORAL
. SI DISFAGIA , C AQUEXIA SEVERA
- PARENTERAL: . CONTRAINDICADA NUTRICION ENTERAL
. NO ALCANZA 50-60% REQUERIMIENTOS VIA ENTERAL
. FORMULA HIPERPROTEICA-HIIPOCALORICA. SD REALIMENTACION

28. SINDROME DE REALIMENTACION
 Corregir y vigilar PO4-, K
 Inicio gradual nutrición:
- Aporte proteico: 1.2 g/ Kg/ día
- Aporte calórico: 25 % calculado
- Aumento gradual en 3-5 días
 Restricción de agua y sodio
 Suplemento fosforo:
- 10-15 meq cada 1000 Kcal
 Suplemento de tiamina:
- 50-100 mg iv antes inicio
- 100 mg iv cada día 7 días

29. TERAPIA NUTRICIONAL POSTOPERATORIA
 VIA ELECCION ORAL
- INICIO PRECOZ. DIA CIRUGIA
- INDIVIDUALIZAR
 EVITAR ILEO POSTOPERATORIO:
- EVITAR EXCESO FLUIDOS. EDEMAVISCERAL
- ADECUADO CONTROL DOLOR
- TECNICA ANESTESICA
- MOVILIZACION PRECOZ
 ESTRATEGIA MANEJO NUTRICIONAL: PROTOCOLO

30. ESTRATEGIA NUTRICIONAL
 ADECUADO ESTADO NUTRICIONAL:
- TOLERANCIAORAL PRECOZ: ¿ SUPLEMENTO HIPERPROTEICO ?
- NUTRICION ENTERAL:
. NO TOLERANCIA ORAL PREVISTA EN 5-7 DIAS
. NO ALCANZA 60 % REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN 7 DIAS
. COLOCACION SONDA ALIMENTACION O ENTEROSTOMIA
- NUTRICION PARENTERAL:
. CONTRAINDICACION NUTRICION ENTERAL
. CORRECTORA SI N.E NO ALCANZA EN 7 DIAS >60% REQUERIMIENTOS

31.  DESNUTRICION PREOPERATORIA
- INICIO TERAPIA NUTRICIONAL PRECOZ
- NUTRICION ORAL: SUPLEMENTOS
- NUTRICION ENTERAL:
. CIRUGIA ABDOMINAL: COLOCAR SONDA ENTERAL EN CIRUGIA
- NUTRICION PARENTERAL:
. CONTRAINDICACION NUTRICION ENTERAL
. INICIO PRECOZ. PRIMERAS 24 HORAS.
. COMBINADA CON N. ENTERAL

32.  NUTRICION PARENTERAL ES ALTERNATIVA SEGURA
TANTO TOTAL COMO CORRECTORA
 EFICACIA NUTRICIONAL:
- V OLUMEN NUTRICIONADMINISTRADO/ VOLUMEN PAUTADO X 100
- NUTRICION PARENTERAL EFICACIA CERCANA 100%
- NUTRICION PARENTERAL CORRECTORA

33. CALCULO REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
 NECESIDADES ENERGETICAS. CALORIAS:
- ECUACION HARRIS-BENEDICT: TASA METABOLICA REPOSO
- FACTORES CORRECCION: LONG
- SOBRESTIMAN LAS NECESIDADES
- NECESIDADESTOTALES: 25-30 Kcal/Kg/ día
- AJUSTADO A PESO IDEAL
- SI BMI < 18 PESO REAL
- SI BMI > 30 PESOAJUSTADO
 INICIALMENTE REDUCIR APORTE CALORICO
- PERJUDICIALALTOAPORTE CALORICO
- INICIAR 20-25 Kcal/Kg/ día. PROGRESION EN 72 HORAS

34.  FACTOR CORRECCION: 1.1- 1.2. GUIAS SENPE

35. ESCALA DE CERRA ESTRÉS METABOLICO
Grado estrés AA g/Kg/ día Relación g N2/ Kcal n. p
0 1- 1.2 1: 150
1 1.3-1.5 1:130
2 1.6- 1.8 1: 110
3 > 1.9 1: 80-100
CALCULO CALORICO ESTIMADO:
o 1 GRAMO PROTEINAS: 4 Kcal
o 1 GRAMO HIDRATOS DE CARBONO: 4 Kcal
o 1 GRAMO LIPIDOS: 9 Kcal
o 6.25 GRAMOS DE PROTEINAS: 1 GRAMO NITROGENO

36. NECESIDADES DE VOLUMEN N.PARENTERAL
 RECOMENDACIÓN ASPEN: 35-40 ml /Kg/ día
 ESTABILIDAD DE NUTRICION: MINIMO 1600 ml

37. PROTEINAS
 OBJETIVO INICIO CONTENIDO PROTEICO NO CALÓRICO
REQUERIMIENTOS:
- DIETAS HIPERPROTEICAS E HIPOCALORICAS
- PACIENTE QUIRURGICO: MINIMO 1.2 g /Kg/ día
- PACIENTE CRITICO: MINIMO 1.3 g/Kg/ día.
 RECOMENDACIONES ASPEN: HCCR

38.  HIDRATOS DE CARBONO:
- NECESIDADES MINIMAS: 2 g/Kg/ día. MAXIMO: 4 g/Kg/ día
- CALORIAS NO PROTEICAS: HC/ LIPIDOS: . 60/40 ESTRÉS 0
. 50/50 ESTRÉS 4
- CONTROL METABOLICO: . BMTEST > 180 mg/dl. TERAPIA INSULINA
. GLUCEMIA ARTERIAL
. BOMBA INSULINA PERFUSION IV
 LIPIDOS:
- ACEITE DE OLIVA, PESCADO. OMEGA-3.
- ACIDOS GRASOS ESENCIALES
- NECESIDADES: 0.75 -1.5 g/Kg/ día
- APORTE OCULTO: PROPOFOL: 1.1 Kcal/ml
- CONTROL HIPERTRIGLICERIDEMIA: > 400 mg/dl. RETIRAR O REDUCIR,
APORTAR 2-3 DIAS EN SEMANA

39.  OBESIDAD PUEDE ESCONDER MALNUTRICION:
- DETECTAR DÉFICIT NUTRICIONALES:VITAMINA D, FE, CALCIO
 POBLACION HETEROGENEA:
- MASA MUSCULAR DEPENDEGRADOACTIVIDAD
- SARCOPENIA
 CALCULO DE NECESIDADES DIARIAS:
- PUNTO DE CORTE BMI > 30.
- MAS PESO MAS TEJIDO BAJO GASTO ENERGETICO
- DIETA ALTO CONTENIDO PROTEICO, BAJO CALORICO
- NECESIDADES PROTEICAS: .1.8 - 2.5 g/Kg. PESO IDEAL
- NECESIDADESCALORICAS: . BMI 30-40. PESO REAL. 11-14 Kcal/Kg
. BMI > 40. PESO IDEAL. 20-25 Kcal/Kg

40.  RDA: CANTIDAD DE UN NUTRIENTEQUE CUBRE LAS NECESIDADES
DE CASI TODA LA POBLACION. 97-98 %
 IONES:
 MICRONUTRIENTES: APORTAR DIARIAMENTE RDA
- OLIGOELEMENTOS Y VITAMINAS
- AUMENTADA SU DEMANDA EN PACIENTE SOMETIDOS A ESTRÉS
- FUNCION: . ACTIVIDAD ENZIMATICA
. ACTIVIDAD HORMONAL
. TRANSPORTE OXIGENO
. ANTIOXIDANTE
Necesidad diaria
Sodio 2 mEq/ Kg
Potasio 1 mEq / Kg
Fosforo 20-40 mmol /día
Calcio 10 - 25 g/ día . Edad
Magnesio 6-20 mEq/ día

42. FARMACONUTRIENTES
 COMPUESTOSQUEADEMAS PAPEL NUTRICIONAL:
- MODULAN RESPUESTA INFLAMATORIA:
. DISMINUYE HIPERCATABOLISMO, BALANCE NITROGENADO
. MODULAN PRODUCCION NO Y EICOSANOIDES
. MODULAN FENOMENOS ISQUEMIA REPERFUSION
- MODULAN RESPUESTA INMUNE: INFECCION
- FAVORECEN REPARACIONTISULAR: CICATRIZACION
- PAPEL ANTIOXIDANTE
- MANTIENEN BARRERA INTESTINAL: TRANSLOCACION
 SUPLEMENTO EN RANGO DOSIS MAYOR A NECESIDAD NUTRICIONAL
- 5-10 VECES DOSIS RDA
 DISBALANCE APORTE- CONSUMO EN ESTRES

43.  ARGININA:
- UTILIDAD EN PACIENTE QUIRURGICO/TRAUMA
- NO CLARA INDICACION EN SEPTICO
 OMEGA 3:
- DERIVADOSACEITE PESCADO: NPT
- EPA, DHA. DESPLAZA OMEGA 6 PARA PRODUCIR EICOSANOIDES
- SINERGIA CON ARGININA
 GLUTAMINA:
- AA CIRCULANTE MAS ABUNDANTE
- PRINCIPAL SUSTRATO ENTEROCITO Y GALT
- SUPLEMENTAR ENTERAL: .TRAUMA, QUEMADO,TERAPIA RENAL
. NO EN SHOCK O SEPSIS
- SUPLEMENTAR PARENTERAL: . < 0.5 g/ Kg/ día. CRITICO. CIRUGIA G-I
. NO EN FALLO RENAL O HEPATICO

44.  NUCLEOTIDOS:
- PARTICIPAN EN REPARACION TISULAR
- MODULAN EXPRESIONGENICACITOCINAS
 ANTIOXIDANTES:
- SELENIO: DEPLECCION EN SRIS. SUPLEMENTO: 500-1600 ug/ día
- HIERRO, ZINC, MANGANESO,COBRE
- ZINC: AUMENTO DEMANDA.ALTO NIVEL ESTRÉS: 3-4 mg/ día.
OSTOMIAS, FISTULA DIGESTIVA, DIARREA: 15-17 mg/ día
- VITAMINA C: . ACCION ENDOTELIO, MICROCIRCULACION, iNOs
. REPOSICION: 1.000 mg IV CADA 8 HORAS
- VITAMINA E
 VITAMINA B12:
- DOSIS : 1.000 ug 3VECES SEMANA. ESTANDAR N.P: 6-50 ug
 VITAMINA D:
- SI < 20 ng/ml. 540.000 UI INICIAL, 90.000 UI MES X 5 MESES
 PROBIOTICOS: . LACTOBACILLUS. MENOR INFECCION, LEAK.

45. Elemento Inflamación Reparación
tisular
Antioxidante Efecto
inmune
Barrera
intestinal
Arginina
+ + - + -
Omega 3
+ - - + -
Nucleótidos
- + - + +
Glutamina
- + + + +
Selenio
- - + + -
Vitamina C, E
- - + + -

46. NUTRICION ENTERAL
 FRACASO TOLERANCIA ORAL. NO APORTE NUTRICIONAL MINIMO
 TIPO DE ABORDAJE:
- SONDA NASOGASTRICA: . DE ELECCION. CIRUGIA COLORECTAL
- SONDA NASOYEYUNAL: . CIRUGIA G.I ALTA.COLOCACION INTRAOPERATORIA DISTALANASTOMOSIS
- . DISFUNCION INTESTINAL. RESIDUO > 500 ML CADA 6 HORAS
- ENTEROSTOMIA: COMPLICACION POSTOPERATORIA. MAS 4 SEMANAS DE N. ENTERAL
 CONTRAINDICACIONES:
- OBSTRUCCION INTESTINAL, ILEO PARALITICO
- SHOCK, NO ESTABILIDAD HEMODINAMICA.TAM > 60 mmHg
- SINDROMECOMPARTIMENTALABDOMINAL
- ISQUEMIA INTESTINAL
- FISTULA DIGESTIVA ALTO DEBITO. NO SONDA D ISTAL
- HEMORRAGIAGASTROINTESTINAL NO CONTROLADA
- RESIDUO POR SONDA > 500 MLCADA 6 HORAS

47. TIPO DE DIETA
- CIRUGIA ABDOMINAL: INMUNOMODULADORA
- CIRUGIA ONCOLOGICA: INMUNOMODULADORA
- FRACTURA CADERA, OTRAS: DIETA ESTANDAR HIPERPROTEICA
- FISTULA DIGESTIVA ALTO DEBITO, RESECCION INTESTINAL: ELEMENTAL
 MODO DE ADMINISTRACION
- INICIO LENTO 10-20 ml/h. PROGRESION EN 5 DIAS
- VIGILAR SIGNOS DISFUNCION INTESTINAL:
. DISTENSIONABDOMINAL,VOMITOS, DIARREA
- ADMINISTRACION CON BOMBA INFUSION CONTINUA.
- NO NECESARIA DESCANSO NOCTURNO

48. NUTRICION PARENTERAL
 INICIO SI FRACASO NUTRICION ENTERAL.
- SI PACIENTE MALNUTRIDO< 4 DIAS. MAYOR BENEFICIO N.P
- SI PACIENTE BIEN NUTIDO < 7 DIAS
- NO INICIO SI SE PREVEE DURACION < 4 DIAS
 RIESGO SINDROME REALIMENTACION
- INICIO PROGRESIVO. CONTROL FOSFOROY POTASIO
 FORMA ADMINISTRACION:
- TOTAL: TODO APORTE NUTRICIONAL
- CORRECTORA: CON NUTRICION ENTERAL.TROFISMO INTESTINAL
 VIA ADMINISTRACION:
- PERIFERICA: < 800 mosm/l. SITIEMPO PREVISTO 4-7 DIAS
- CENTRAL: . ALTA OSMOLARIDAD. NO ALTA CARGA DEVOLUMEN
. SI DURACION PREVISTA MAS 7 DIAS
 TRICAMERALES VS FARMACIA
 HIPERPROTEICA E HIPOCALORICA: SI CRITICO

49. CONTROL NUTRICIONAL
 PESO: DIARIO. SOBRECARGA FLUIDOS
 ANALITICA:
 PARAMETROS BUENA EVOLUCION:
- BALANCE HIDRICO NEGATIVO EN 72 HORAS
- AUMENTO CIFRAS DE ALBUMINA. POR DESCENSO Vd
- BALANCE NITROGENADO CERO
 CONTROL METABOLICO: OBJETIVO < 180 mg/dl

50. TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATORIA Y EN EL
PACIENTE CRITICO
DR. ARCHILLA ESTEVAN
SERVICIO ANESTESIOLOGÍA HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA

51. DEFINICION PACIENTE CRITICO ESPEN:
Los pacientes en estado crítico se han sometido a
cirugía mayor, han padecido un traumatismo o
sufren enfermedades graves como infección o
insuficiencia orgánica, en las que las funciones
vitales requieren soporte por medios mecánicos
y/o farmacéuticos en la UCI durante más de
72 horas.

53.  FASE PRECOZ. ERB:
- INESTABILIDAD HEMODINAMICA. FASE HIPERAGUDA
- INESTABILIDAD METABOLICA:AUMENTO CATABOLISMO
- INICIO INTERVENCION NUTRICIONAL
 FASE TARDIA. FLOW:
- ATROFIA MUSCULAR
- NORMALIZACION ALTERACIONES METABOLICAS. ANABOLISMO
 FASE POSTAGUDA:
- RECUPERACION. REHABILITACION ALTA
- INFLAMACION PERSISTENTE.CATABOLISMO
HOSPITALIZACION PROLONGADA EXITUS

55.  AUMENTO T ASA INFECCIONES
 AUMENTO FALLO ORGANICO
 AUMENTO DIAS V. MECANICA
 RETRASO CICATRIZACION
 AUMENTO ESTANCIA UCI
 MAYOR DETERIORO FUNCIONAL
 EXITUS
COMPLICACIONES MALNUTRICION

56.  APORTE DE NUTRIENTES:
- CORREGIR DEFICIT DE NUTRIENTES: MAYOR PACIENTE CRITICO
- APORTE CALORICO PARA MANTENER MASA MAGRA CORPORAL
 FRENAR HIPERCATABOLISMO ANABOLISMO
 FARMACONUTRICION: . ACCION ANTIINFLAMATORIA
. ACCION INMUNOMODULADORA
. ACCION ANTIOXIDANTE
. REPARACION TISULAR
 REDUCCION DE COMPLICACIONES

57. GENERALIDADES
1- EL AYUNO NO ES BENEFICIOSO PARA PACIENTE CRITICO
2-TERAPIA NUTRICIONAL ES OTRO TRATAMIENTO MAS
3- INICIO PRIMERAS 48 HORAS DESPISTAJE
4- INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES
5- VALORACION NUTRICIONAL COMPLICADA
6- PREFERIBLE EN GENERAL NUTRICION ENTERAL:TROFICA
7- INICIO TRAS ESTABILIZACION HEMODINAMICA
8- NO PERJUDICIAL NUTRICION PARENTERAL PRECOZ < 4 D
9- EFICACIA NUTRICIAL: NE MAS NP CORRECTORA
10- EVITAR EXCESO APORTE CALORICO
11- SELECCIONAR FARMACONUTRIENTES

58. EVALUACION NUTRICIONAL
 DETECCION PACIENTE RIESGO
 VARIABLES ANTROPOMETRICAS:
- LIMITACIONES POR BALANCE HIDRICO POSITIVO
- PERDIDA RAPIDA MASA MUSCULAR
- DETERMINACION PESO DIARIA
 PRUEBAS LABORATORIO:
- ALBUMINA, PREALBUMINA: INFLAMACION
- REACTANTES FASE AGUDA NEGATIVOS. HEMODILUCION
- ALBUMINA MARCADOR PRONOSTICO
 BALANCE NITROGENADO: NEGATIVO

59.  SCORE NUTRICIONAL:
- NRS 2002. NO VALIDACION CRITICO
- NUTRIC. NO PARAMETROS NUTRICIONALES
- ASPEN CATEGORIZA RIESGO NUTRICIONAL CON SCORE
- ESPEN NO LOS CONSIDERA IDONEOS
 VALORACION MASA MUSCULAR
- VALOR PRONOSTICO: PRONOSTICO FUNCIONAL
- FENOTIPO FRAILTY SARCOPENIA
- PRUEBAS IMAGEN: TAC ABDOMINAL, ECO
- IMPEDANCIA BIOELECTRICA
- DINAMOMETRIA

62.  NO DEFINICION MALNUTRICION EN PACIENTE CRITICO
 NO “GOLD STANDARD” PARA DEFINIR PACIENTE RIESGO

64. NUTRICION ENTERAL VS PARENTERAL
 INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ < 48 HORAS
 PREFERIBLE NUTRICION ENTERAL
 NUTRICION PARENTERAL :
- CONTRAINDICACION NUTRICION ENTERAL
- NO ALCANZA > 70 % REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN 3-7 DIAS
- CONSIDERAR COMBINADA NE TROFICA+ NP CORRECTORA
 NUTRICION PARENTERAL PRECOZ < 7 DIAS:
- NO INFERIOR A NUTRICION ENTERAL
- NO MAS TASA COMPLICACIONES SI BAJO APORTE CALORICO

66.  EN FASE INICIAL 3 DIAS:
- ALTA MOVILIZACION SUSTRATOS ENDOGENOS
- BAJO APORTE CALORICO: 20-25 Kcal/Kg/ día ( 70% GE)
- ALTO APORTE PROTEICO: > 1.3 g/Kg/ día
 FASE TARDIA: > 3 DIAS:
- AUMENTAR APORTE CALORICO: 25-30 Kcal/Kg/ dia

69. NECESIDADES NUTRICIONALES
 ECUACION HARRIS BENEDICT
 FACTORES CORRECCION ESTRÉS
 CALOMETRIA INDIRECTA: “GOLD STANDARD”
 ESTIMACION: 25-30 Kcal/ Kg/ dia

70. Grado estrés AA g/Kg/ día Relación g N2/ Kcal n. p
0 1- 1.2 1: 150
1 1.3-1.5 1:130
2 1.6- 1.8 1: 110
3 > 1.9 1: 80-100

71.  PROTEINAS:
- PROTEOLISIS PERDIDA MASA MUSCULAR 1 Kg/ día
- ALTO APORTE PROTEICO MEJORA SUPERVIVENCIA
 HIDRATOS CARBONO:
- SUSTRATO ENERGETICO EN PACIENTE CRITICO
- SUSTRATO ENERGETICOCEREBRAL 120 g/ día
- RESISTENCIA INSULINA. HIPERGLUCEMIA
- NO SOBREPASAR 4 g/Kg/ día
- EXCESOAPORTE: . HIPERGLUCEMIA . AUMENTOVCO2
. AUMENTO LIPOGENESIS . AUMENTO DEBITO INSULINA

72.  LIPIDOS:
- ACIDOS GRASOS ESENCIALES: 8 g/ día
- SU APORTE FRENA ESTARVACION MUSCULAR
- NO SOBREPASAR 1.5 g/ Kg/ día. HIPERGLUCEMIA, ALT. HEPATICA
- OMEGA- 6: . PROINFLAMATORIO
. OXIDANTE
. INMUNOSUPRESOR
- ACEITE DE SOJA: LCT, OMEGA-6, AG POLIINSATURADOS
- ACEITE PESCADO: MCT, OMEGA-3, EPA, DHPA
- ACEITE OLIVA: MCT, ACIDO OLEICO
- ESPEN RECOMIENDA: . SI NP EN CRITICO DIETA POBRE OMEGA-6
. NO SUPLEMENTAR OMEGA – 3 RUTINA EN NE

73. FARMACONUTRIENTES
 ARGININA:
- RECOMENDADO EN TRAUMA Y QUIRURGICO.
- NO EN SEPSIS
 GLUTAMINA:
- SUPLEMENTAR ENTERAL: .TRAUMA, QUEMADO, TERAPIA RENAL
. NE: 0.2-0.5 g/Kg/ día 10-15 DIAS
. NO EN SHOCK O SEPSIS
- SUPLEMENTAR PARENTERAL: . < 0.5 g/ Kg/ día. CRITICO
. NO EN FALLO RENAL O HEPATICO
 OMEGA-3:
- SUPLEMENTAR NE: . NO RUTINA. 500 mg/ día EPA, DHPA
. ALI / SDRA. ¿ SEPTICO?
- DIETA INMUNOMODULADORA: NUCLEOTIDO + GLUTAMINA+OMEGA3
- NUTRICION PARENTERAL: . SOLUCION LIPIDOS BAJO OMEGA 6
. ACEITE PESCADO. OMEGA 3
. TODOS PACIENTES CRITICOS

74.  ANTIOXIDANTES:
- ESTRÉS OXIDATIVO: DISBALANCE RADICALES O2 Y N2 CON ANTIOX
- NO SUPLEMENTAR A ALTAS DOSIS COMO MONOTERAPIA. SI 5 X RDA
- VITAMINA C : . CRITICO DEFICIT VITAMINA C. AUMENTO FMO, EXITUS
. RESUCITACION INICIAL QUEMADO
- VITAMINA E
- SELENIO : . DEFICIT ASOCIADO > INFLAMACION Y FMO
. 500-1600 ug / dia
- ZINC: DEFICIT AUMENTADO ESTRÉS, PERDIDA DIGESTIVA: OSTOMIA, FISTULA
 VITAMINA D:
- SUPLEMENTAR SI < 12.5 ng /ml. DOSIS CARGA
 PRE / PROBIOTICOS: SYNBIOTIC 2000 FORTE
- DISBIOSIS PACIENTE CRITICO
- NO RECOMENDADO DE RUTINA EN PACIENTE CRITICO
- LACTOBACILLUS MAS FOS: REDUCE INFECCIONES, NAV, SEPSIS, NECROSIS PANCREATICA
- PROBABLE BENEFICIO QUIRURGICO ( GASTROINTESTINAL) , TRAUMA, PANCREATITIS NE PRECOZ
 FIBRA SOLUBLE (FOS):
- DIARREA ASOCIADA A NUTRICION ENTERAL
- NO SI RIESGO ISQUEMIA INTESTINAL
 FIBRA INSOLUBLE:
- NO RECOMENDADA PACIENTE CRITICO

75. FARMACONUTRIENTES
ELEMENTO TRAUMA QUEMADO SDRA SEPTICO QUIRURGICO
ARGININA + - - - +
GLUTAMINA + NE +NE + NP +NP +NP
OMEGA-3 + NP +NP +NE/NP +/-NE +NP +NP
VITAMINA
C,E + + +V.
MECANICA
+ +
SELENIO + + + + +
ZINC + + + + + /++
PROBIOTICOS -/+ - - - -/+
FIBRA
SOLUBLE
NUTRICION ENTERAL ASOCIADA A DIARREA
FIBRA
INSOLUBLE - - - - -

77. NUTRICION ENTERAL
 NUTRICION ENTERAL PRECOZ MEJOR QUE TARDIA:
- PRIMERAS 48 HORAS SI TRACTO GASTROINTESTINAL INTACTO
- SI NO ESTABILIDAD HEMODINAMICA: . DEMORAR
. ENTERALTROFICA < 500 ml/ día
.VIGILAR ISQUEMIA INTESTINAL
- VENTAJAS: . REDUCE COMPLICACIONES INFECCIOSAS vs NP
. MANTIENE INTEGRIDAD G-I. BARRERA INTESTINAL
. REDUCE TRANSLOCACION BACTERIANA
. MENOR COSTE

78. NO INICIAR NUTRICION ENTERAL HASTA:
- TAM > 60 mmHg
- INFUSIONVASOPRESORES MANTENIDA O EN DESCENSO
- ACIDOSIS METABOLICA O HIPERLACTACIDEMIA ESTABLE O EN DESCENSO
 VIGILARSIGNOSALARMA ISQUEMIA INTESTINAL

79. CONSIDERAR NO INICIO N.ENTERAL
 SHOCK NO CONTROLADO. TAM< 60 mmHg
 HIPOXEMIA / ACIDOSIS NO CONTROLADA
 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
 ISQUEMIA INTESTINAL
 OBSTRUCCION / PERFORACION INTESTINAL
 FISTULA DIGESTIVAALTO DEBITO:
- NO ACCESO DIGESTIVO DISTAL
 SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
 SI RESIDUO GASTRICO> 500 ml cada 6 horas
REDUCIR APORTE NUTRICION ENTERAL
 DIARREA, VOMITOS INTRATABLES, ALTO RIESGO ASPIRACION
 SIGNOS INTOLERANCIA DIGESTIVA
 HIPERTENSION INTRABDOMINAL
 FASES INICIALES SOPORTE NUTRICIONAL

80. MODO ADMINISTRACION
 ADMINISTRACION CONTINUA NO EN BOLUS
 NO NECESARIA SUSPENSION NOCTURNA:
- AUMENTO DE EFICACIA NUTRICIONAL EN FASES INICIALES
- SONDA NASOGASTRICA 23 HORAS DIA: RESIDUO
- SONDA NASOYEYUNAL/YEYUNOSTOMIA 24 HORAS DIA
 UTILIZAR DIETAS PARA NUTRICION ENTERAL
 DE ELECCION COLOCACION NASOGASTRICA
 INICIO PROGRESIVO DIETA: PROTOCOLOS

81.  VÍA DE ADMINISTRACION:
- NASOGASTRICA: . DE ELECCION
. MAYOR INTOLERANCIA DIGESTIVA, NAVM
- NASOYEYUNAL : . INTOLERANCIA DIGESTIVA A PESAR PROCINETICOS
. RIESGOASPIRACION
. CIRUGIA GASTROINTESTINAL:COMPLICADA
. FISTULA DIGESTIVAALTO DEBITO
. PANCREATITIS AGUDA
- GASTROSTOMIA/YEYUNOSTOMIA: . SOPORTE ENTERAL > 4 SEMANAS
. CIRUGIA COMPLICADA: BARIATRICA
. CIRUGIA ESOFAGICA
 PROCINETICOS: INTOLERANCIA DIGESTIVA / SONDATRANSPILORICA
- ERITROMICINA DE ELECCION: 100-250 MG IV CADA 8 HORAS 3-4 DIAS
- NO ADMINISTRAR MAS DE 72 HORAS
- METOCLOPRAMIDA: 10 MG IV CADA 8 HORAS

82. TIPOS DE DIETAS
 APORTE ENERGETICO:
- HIPOCALORICA < 1 Kcal/ml HIPERPROTEICA CRITICO FASE INICIAL
- NORMOCALORICA: 1 Kcal/ml
- HIPERCALORICA: > 1 Kcal/ml
 HIPERPROTEICAS: MAS 20% CALORIAS COMO PROTEINAS
 OLIGOMERICAS / ELEMENTALES:
- PANCREATITISAGUDA, FISTULA DIGESTIVA, COMPLICACIONG-I
 CON FIBRA SOLUBLE (FOS): DIARREA
 ESPECIFICA: NO CLARA INDICACION ACTUALMENTE
- INMUNOMODULADORA: QUIRURGICO,TRAUMA, SEPSIS NO S.SEPTICO,VM
- LESION PULMONAR / SDRA: EPA

83. PROTOCOLO ADMINISTRACION
 PRUEBA DE TOLERANCIA A AGUA:
- ADMINISTRACION 100 ML AGUA POR SONDA
- ASPIRACION INMEDIATA. REPETIR CADA 3 HORAS
- DOS INTENTOS CONSECUTIVOS RESIDUO < 100 ML INICIO NE
- DOS INTENTOS RESIDUO > 100 ML PROCINETICOS
 INICIO NUTRICION ENTERAL:
- CABECERA ELEVADA 30 º
- INICIO PROGRESIVO: 20 ml/h 6h, 30 ml/h 6 h, 40 ml/h 6h, 50 ml/h 6h, 60
ml/h 6h, HASTA ALCANZAR RITMO DEFINITIVO
- VALORACION RESIDUO GASTRICO: . 1º DIACADA 6 HORAS
> 200 ml residuo PROCINETICOS . 2º DIA CADA 12 HORAS
. LUEGO DIARIAMENTE
- CAMBIO SISTEMA ALIMENTACION DIARIO
- ADMINISTRAR 23 HORAS. EN HORA DESCANSO LAVARAGUA PINZAR. RESIDUO

84. COMPLICACIONES
 MONITORIZAR:
- NO TOLERANCIA DIGESTIVA: . PRESENCIA DISTENSION ABDOMINAL
. NO PERISTALTISMO DETENER NE
- REGURGITACION / VOMITOS
- RESIDUO GASTRICO
- DIARREA: > 5 DEPOSICIONES DIA O MAS DE DOS DEPOSICINES DE > 1000 ml
- ESTREÑIMIENTO: . NO DEPOSICION MAS 5-7 DIAS.
. FECALOMA. NO PROCINETICO
- ESTADO SONDA: OBSTRUCCION

86. NUTRICION PARENTERAL
 INDICACIONES:
- CONTRAINDICACION INICIO NUTRICION ENTERAL
- NUTRICION PARENTERALCORRECTORA: . NE APORTA < 60% REQUERIMIENTOS
. INICIO PRECOZ 3-7 DIAS
- PACIENTE CON MALNUTRICION PREVIA: MAYOR BENEFICIO, PRECOZ
 RECOMENDACIONES:
- INICIO HIPERPROTEICA HIPOCALORICA: .EXCESO SUSTRATOS ENDOGENOS
. SINDROME REALIMENTACION
- PROGRESION GRADUAL EN 3-4 DIAS
- LIPIDOS: OMEGA 3 ACEITE PESCADO
- SUPLEMENTAR GLUTAMINA: 0.5 g/Kg/ dia

87. CONTROL SOPORTE NUTRICIONAL
 ANALITICO:
- CONTROL GLUCEMIA: INICIO O CAMBIO CLINICO 4-6 VECES DIA
- ELECTROLITOS: . INICIO 3 VECES DIA. VIGILAR POTASIO, FOSFORO
. FASE TARDIA 1 VEZ DIA
- BIOQUIMICA: CREATININA, UREA, PERFIL LIPIDICO, PERFIL HEPATICO 3 X SEMANA
- PERFIL NUTRICIONAL: ESCASOVALOR FASE INICIAL
 COMPLICACIONES SOPORTE NUTRICIONAL:
- NUTRICION ENTERAL: RESIDUO GASTRICO, DISTENSION ABDOMINAL
- NUTRICION PARENTERAL: . HIPERTRIGLICERIDEMIA > 400 mg/dl
. ALTERACION PERFIL HEPATICO, HIPERGLUCEMIA
. RELACIONADAS CATETER: INFECCION
 ESTADO MUSCULAR: RADIOLOGIA, DINAMOMETRO
 PARAMETROS EVOLUCION: BALANCE HIDRICO Y NITROGENO

88. SEPSIS / SHOCK SEPTICO
 SOPORTE NUTRICIONAL BASICO EN SEPSIS
 NUTRICION ENTERAL ISQUEMIA INTESTINAL
 INICIO NUTRICION FASE SHOCK ESTABLE:
- ESTABILIDAD DROGAS VASOACTIVAS
- LACTATO ESTABLE O DESCENSO
- PAM > 60 mmHg
 NUTRICION PARENTERAL NO DELETEREA
 NO DIETAS ENTERALES INMUNOMODULADORAS
 MICRONUTRIENTES: . GLUTAMINA NO ENTERAL SI PARENTERAL
. ARGININA: DUDOSO
. SELENIO/ANTIOXIDANTES: PARECE SI
. ZINC: AUMENTAR APORTE RDA

89. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
 EPOC: I. RESPIRATORIA CRONICA REAGUDIZADA
- ALTA TASA DESNUTRICION: 25-40%. FEV1 < 50%. BAJO IMC
- ELECCION NUTRICION ENTERAL PRECOZ 48 HORAS
- ALTO APORTE HIDRATOS CARBONO AUMENTO VCO2
- NO BENEFICIO DIETAS ESPECIFICAS: < 30% CALORIAS EN H.C
- NECESIDADES: . 25-30 Kcal/Kg/ día
. PROTEINAS: 1.1-1.8 g/ Kg/ día
. CONTROL POTASIO, CALCIO, FOSFORO, MAGNESIO
. SUPLEMENTAR CINC,VITAMINA C Y E, SELENIO
 LESION PULMONAR AGUDA / SDRA:
- AJUSTE HIDRICO ESTRICTO. EVITAR EDEMA PULMONAR
- APORTE PROTEICO SEGÚN ESTRÉS: > 1.2 g /Kg/ día
- DIETAS ESPECIFICAS:OMEGA 3 ( EPA, DHPA),ANTIOXIDANTES

90. - Situación hipercatabolica
- No indicado reposo intestinal
- Riesgo translocación bacteriana
- NE precoz 24-48 horas
- Sonda nasoyeyunal
- ¿ Dieta oligomerica?
- No tolera NE : NP + NE trófica
- Suplemento: glutamina, probioticos

91. PACIENTE OBESO
 NO MAYOR TASA MORTALIDAD OBESO CRITICO
 NECESIDAD DE TERAPIA NUTRICIONAL PRECOZ
 CALCULO DE REQUERIMIENTOS:
- DE ELECCION CALORIMETRIA INDIRECTA
- NO USAR FORMULAS, SALVO PENN-STATE
- NO USAR PESO REAL: RIESGO SOBREALIMENTACION
- EMPLEAR DIETAS HIPERPROTEICAS E HIPOCALORICAS
- PROTEINAS: . BMI 30-40: 1.8 - 2.1 g / Kg/ día. PESO IDEAL
. BMI > 40 : 2.1- 2.5 g / Kg / día. PESO IDEAL
- APORTE CALORICO : . 50-70 % GASTO ENERGETICOCALCULADO
. 11-14 Kcal/ Kg/ día P. REAL, 20-25 Kcal/Kg/ día. P. IDEAL
- SINDROME METABOLICO: . DIETAS ESPECIFICAS
. GLUTAMINA PARENTERAL
. FIBRA
- CIRUGIA BARIATRICA PREVIA:

92. PACIENTE CIRUGIA ABDOMINAL COMPLICADA
 TENDENCIA MAYOR USO N UTRICION PARENTERAL
 PRECAUCION BALANCE HIDRICO: . LEAK ANASTOMOSIS
. ILEO
. SD COMPARTIMENTAL
 NUTRICION ENTERAL: EFECTOTROFICO. INMUNOMODULADORA
- VALORAR INICIO PRECOZ 24 - 48 HORAS
- INCREMENTO VIGILANDO TOLERANCIA
- CONTRAINDICACIONES : . SDCOMPATIMENTAL . ISQUEMIA INTESTINAL
. SHOCK . PERFORACION/FUGA INTESTINAL
. HEMORARGIA DIGESTIVA . ¿ ABDOMENABIERTO?
- LUGAR ADMINISTRACION: . DISTAL ANASTOMOSIS QUIRURGICA NASOYEYUNAL
. CIRUGIA ESOFAGICA , PANCREATICA YEYUNOSTOMIA
. CIRUGIA BARIATRICA COMPLICADA GASTROSTOMIA
 NUTRICION PARENTERAL: TOTAL / CORRECTORA
 FARMACONUTRIENTES: APORTAR GLUTAMINA PARENTERAL
- APORTAR CINC 3-4 mg / día. EN FISTULA ALTO DEBITO,ABDOMENABIERTO HASTA 17 mg/ dia
- ABDOMENABIERTO.AUMENTO APORTE PROTEINAS: 2 g N2 POR LITRO LIQUIDO PERDIDO

93. FRACASO RENAL AGUDO
 ESTADO HIPERCATABOLICO POR SI MISMO
 IRC: - MALNUTRICION CALORICO-PROTEICA
- RESISTENCIA INSULINA. HIPERTRIGLICERIDEMIA
- ALTERACION NITROGENO E HIDROELECTROLITICA : ALT G-I
 OBJETIVO NUTRICIONAL: - FRENAR HIPERCATABOLISMO
- PRESERVAR FUNCION RENAL

94.  GRADO CATABOLISMO CONDICIONA TERAPIA:
- ANU < 5 .TERAPIA CONSERVADORA
- ANU 5-10. TERAPIA CONSERVADORA / DEPURACION EXTRARRENAL
- ANU > 10. DEPURACION EXTRARRENAL
 TERAPIA CONSERVADORA.
- PRECOZ 24-48 HORAS. PREFERIBLE ORAL
- APORTE PROTEINAS: 0.6-0.8 g/ Kg/ día. NO SOLO AA ESENCIALES
- APORTE CALORICO: 25-30 Kcal/ Kg. LIPIDOS: < 1.2 g / Kg / día
- VIGILAR TRIGLICERIDOS. NO ADMINISTRAR SI >300 mg/dl
- DIETA NO ESTANDAR HIPOPROTEICA, BAJA Na, K, PO4-
- APORTE IONES SEGÚN EVOLUCION. RIESGO SD REALIMENTACION
- MEDIR IONES ORINA PARA CALCULO NECESIDADES
- MICRONUTRIENTES: NO SUPLEMENTAR.APORTE ESTANDAR

95. INSUFICIENCIA HEPATICA
 ALTA TASA DE MALNUTRICION EN PACIENTE CIRROTICO
 ALTERACIONES METABOLICAS:
- HIDRATOS CARBONO: . RESISTENCIA INSULINA
. DISMINUCION NEOGLUCOGENESIS Y GLUCOGENO
- PROTEINAS: . DESCENSO AA RAMIFICADOS Y AUMENTO AA AROMATICOS
- LIPIDOS: . AUMENTO LIPOLISIS. DESCENSO COLESTEROLYTRIGLICERIDOS
 VALORACION NUTRICIONAL DIFICIL:
- LIMITACIONES PESO, ALBUMINA, PREALBUMINA
- BIOIMPEDANCIA ELECTRICA. ESPEN

96.  INSUFICIENCIA HEPATICA TERAPIA NUTRICIONAL:
- REQUERIMIENTOS:
. PROTEINAS : NO RESTRICCION SISTEMATICA: 1.2 g/ Kg / día
SOLO SI ENCEFALOPATIA POR APORTE PROT EICO: 0.8 g / Kg / día
NO FORMULACIONES AA RAMIFICADOS, SALVO E. HEPATICA
. HIDRATOS CARBONO: ALTO RIESGO HIPOGLUCEMIA
. LIPIDOS: NO DIETA LIBRE LIPIDOS. APORTE < 1 g/ Kg / día
. CALORIAS: 25-40 Kcal/ Kg/ día. AUMENTO REQUERIMIENTOS SI ASCITIS
. NO RESTRICCION HIDRICA O SODIO SALVO ASCITIS REFRACTARIA A DIURETICOS
. MICRONUTRIENTES: SUPLEMENTAR VITAMINAS, Mg, PO4-, ZINC, SELENIO
- NUTRICION ORAL ELECCION
- NUTRICION ENTERAL: . ESTANDAR, NO ESPECIFICAS SALVO E.H
. S.NASOGASTRICA: VARICES ESOFAGICAS, COAGULOPATIA
. AÑADIR FIBRA FOS. INHIBE ABSORCION AMONIO
- NUTRICION PARENTERAL: . NO FORMULACIONES AA RAMIFICADOS

98.  PACIENTES CON TCE, ACVA,TUMORES
 SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ: . HIPERCATABOLISMO
. AYUNO PROLONGADO
.VENTILACION MECANICA
 ALTATASA COMPLICACIONES G-I: . AUMENTO RESIDUO GASTRICO
 DE ELECCION ABORDAJE ENTERAL:
- GASTRICA TRANSPILORICA N. PARENTERAL. SEDACION
 REQUERIMIENTOS:
- CALORIAS: 20-25 Kcal/ Kg/ día SI RM. 25-30 Kcal/ Kg/ día SI SEDACION
- PROTEINAS: HIPERCALORICA: 1.3 - 1.5 g/ Kg/ día. 2ª SEMANA 1.3 g / Kg/ día
- APORTE ESTANDAR H.C Y LIPIDOS
- APORTE DE GLUTAMINA PARENTERAL NO DAÑINO
- CONTROL GLUCEMIA. EVITARCAMBIOS BRUSCOS. GLUc / GLUp: 0.6-0.7

99. PACIENTE CARDIOPATIA CRITICO
 CAQUEXIA CARDIACA: . ICC > 6 MESES. PERDIDA > 6% PESO EN 6 MESES
. 15 % NYHA 2-3, AUMENTO 10% AÑO NYHA 3-4
 TERAPIA NUTRICIONAL PRECOZ: ESTADO HIPERCATABOLICO
- ORAL PREFERENTEMENTE
- ENTERAL: 20-25 kcal /Kg/ día. PROTEINAS: 1.2-1.5 g/Kg/ día
- CONTROL DEVOLUMEN, BAJA SODIO
- SHOCK, RIESGO ISQUEMIA INTESTINAL N. PARENTERAL
- FARMACONUTRIENTES: - ARGININA
- GLUTAMINA. NUTRIENTE MIOCITO
- OMEGA 3, ANTIOXIDANTES: PROTEC. MIOCARDICA
-VITAMINA B12, D, CARNITINA,TAURINA

100. PACIENTE ANCIANO
 ALTO RIESGO NUTRICIONAL:
- AFECTA AL 40 % PACIENTES HOSPITALIZADOS
- FENOTIPO FRAGIL > 25 % MAYORES 85 AÑOS
- ENFERMEDADES ASOCIADAS HIPERCATABOLISMO
- ESCASA TOLERANCIA AL AYUNO

101.  TERAPIA NUTRICIONAL PRECOZ: INDIVIDUALIZAR
- PREFERIBLE ORAL. ATENCION A DISFAGIA
- SUPLEMENTOS: MINIMO 30 g prot. /día + 400 Kcal / día
- NUTRICION ENTERAL: . SONDA SI MENOS 4 s. GASTROSTOMIA MAS 4 s
. MINIMO: 1 g/Kg proteínas, 25-30 Kcal / Kg/ día. FIBRA
- NUTRICION PARENTERAL
 FRACTURA CADERA: PARADIGMA
 NECESIDADES HIDRICAS:
- VARON: 2 L/ día, MUJER: 1.6 L / día
- VALORACION:OSMOLARIDAD > 300 Mosm/ l
 PACIENTE TERMINAL:
- NO OBLIGATORIA TERAPIA NUTRICIONAL
- NO DEFINIDA COMO HIDRATACION BASICA
- ETICAMENTE SI CONSIDERAR HIDRATAR