Programas de ahorro de sangre perioperatorio

1. “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Dr. J. ARCHILLA ESTEVAN
Dra. S. MARTIN ALCRUDO
Dra. C. LOPE PRADO
SERVICIO ANESTESIOLOGIA- REANIMACION HOSPITAL CENTRAL CRUZ ROJA

2. ANEMIA PREOPERATORIA
AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA

3. TRANSFUSION PERIOPERATORIA
La anemia preoperatoria es el factor de riesgo mas importante de
transfusión perioperatoria
Falsa seguridad de transfusión sanguínea:
- Relacionado peor pronostico paciente
- TRALI / TACO
- Inmunomodulacion: TRIM
Dudosa eficacia transfusión sanguínea:
- No mejora complicaciones asociadas con anemia

4. PATIENT BLOOD MANAGEMENT
 INTERVENCION MULTIDISCIPLINAR Y MULTIFACTORIAL
 PREVENCION Y TRATAMIENTO ANEMIA PERIOPERATORIA
 PILARES: - Optimización eritropoyesis
- Minimización perdidas sanguíneas
- Optimización de tolerancia a anemia
 ESTRATEGIA INDIVIDUALIZADA A CADA PACIENTE

5. DETECCION DE ANEMIA PREOPERATORIA
 Alta prevalencia en cirugía ortopédica: 25% PTR / PTC
 RESPONSABILIDAD DE FACULTATIVOS IMPLICADOS EN PROCESO
 Definición de anemia preoperatoria:
- Criterios Organización Mundial Salud
- En mujeres necesidad de modificar criterios
 Screening anemia al menos 30 días antes de cirugía
 Preoperatorio estándar: - Perfil de hierro
- Creatinina, Proteína C reactiva
- Según edad: Ac. Fólico, vit. B12

6. LA ANEMIA ES CAUSA DE DEMORA DE CIRUGIA CON RIESGO DE SANGRADO

8. OPTIMIZACION DE ANEMIA PREOPERATORIA
• TRATAMIENTO DEFICITS HEMATINICOS:
- SE DEBE TRATAR LA FERROPENIA SIN ANEMIA
- FE ORAL: DE ELECCION MINIMO 6 SEMANAS
- FE INTRAVENOSO: - CIRUGIA NO DEMORABLE
- COADYUVANTE EPOr
- FRACASO TRATAMIENTO HIERRO ORAL
CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE ACIDO FOLICO/ VIT B12 : ANCIANOS
• ERITROPOYETINA:
- RECOMENDACIÓN 1A EN CIRUGIA ORTOPEDICA CON FE iv
- ANEMIA MODERADA Hb ENTRE 10 Y 13 g/dl
- SEGURIDAD: EVENTOS TROMBOTICOS. PROFILAXIS ETVE

9. OPTIMIZACION DE ANEMIA PREOPERATORIA
• AUTODONACION PREOPERATORIA: RECOMENDACIÓN 1B
- NO RECOMENDADO USO RUTINARIO SI SANGRADO ESPERADO <800 ML
- DIFICULTAD ENCONTRAR SANGRE COMPATIBLE
- RECHAZO A TRANSFUSION SANGRE ALOGENICA
- CONTRAINDICACIONES: . MARCADORES SEROLOGICOS POSITIVOS
. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR GRAVE
. INFECCIONES BACTERIANAS ACTIVAS
. ANEMIA: Hb <10 g/dl

10. DETECCION PREOPERATORIA DE PACIENTES CON
RIESGO AUMENTADO DE SANGRADO
 NECESIDAD DE CUESTIONARIOS: ESCALA HAAS-BLEED
 LA ANALITICA PREOPERATORIA NO ADECUADO SCREENING:
- PLAQUETAS, COAGULACION NORMAL NO IMPLICA RIESGO SANGRADO BAJO
- INCORPORAR DETERMINACION DE FIBRINOGENO?
 MANEJO MEDICACION ANTIAGREGANTE/ANTICOAGULANTE
- NECESIDAD DE PROTOCOLOS ACTUACION. CONSENSO

11. ESCALA HAS-BLEED

12. PERIODO INTRAOPERATORIO
• TECNICA ANESTESICA: GENERAL VS LOCORREGIONAL
• TECNICA QUIRURGICA
• MANTENER NORMOTERMIA: - HIPOTERMIA = COAGULOPATIA
- CALENTAMIENTO ACTIVO
• OPTIMIZACION TOLERANCIA ANEMIA:
- ASEGURAR LA NORMOVOLEMIA
• UTILIZACION RECUPERADORES CAMPO QUIRURGICO
• INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS: - ACIDO TRANEXAMICO

13. MECANISMOS COMPENSADORES
ANEMIA AGUDA
• LA ANEMIA PROVOCA HIPOXIA TISULAR . DISBALANCE DO2 /VO2
DO2 = CO x CaO2
• MECANISMOS ADAPTATIVOS: AUMENTO DE DO2
- TISULARES: HIF-ALFA, NOSi
- CARDIOVASCULARES: AUMENTO CO = VS x FC
VASODILATACION: > PERFUSION TISULAR
DISTRIBUCION HETEROGENEA CO
- RESPUESTA VENTILATORIA: AUMENTO VM y V/Q
AUMENTO SaO2 = CaO2
- AUMENTO DE EO2. BALANCE ENTRE DO2 y VO2

14. OPTIMIZACION TOLERANCIA A LA ANEMIA AGUDA
 TOLERANCIA ANEMIA: VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL
- OPTIMIZACION RESERVA CARDIOPULMONAR PACIENTE
- COMORBILIDADES DISMINUYEN TOLERANCIA A LA ANEMIA
 OPTIMIZACION CARDIOVASCULAR: GASTO CARDIACO
- FLUIDOTERAPIA: HIPOVOLEMIA REDUCE TOLERANCIA A ANEMIA
¿CRISTALOIDES VS COLOIDES?
SOLUCIONES BALANCEADAS: ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
BALANCE OPTIMO: NO SOBRECARGA NO RESTRICCION
- USO VASOPRESORES MEJORA LA TOLERANCIA A LA ANEMIA
 OPTIMIZACION RESPIRATORIA: CaO2
- VENTILACION HIPEROXICA: AUMENTO FiO2

15. ACIDO TRANEXAMICO
• ANALOGO SINTETICO LISINA:
- EVITA CONVERSION PLASMINOGENO A PLASMINA
• AUMENTO FIBRINOLISIS CAUSA DE SANGRADO EN CIRUGIA
• RECOMENDACIÓN 2A EN CIRUGIA ORTOPEDICA
• ADECUADA SELECCIÓN DE PACIENTES. SEGURIDAD
• DOSIFICACION: ¿ADMINISTRACION INTRARTICULAR?
- 10-15 mg/ kg EN BOLUS SEGUIDO DE PERFUSION CONTINUA/ BOLUS
- PTC: ADMINISTRACION AL INICIO CIRUGIA
- PTR: ADMINISTRACION AL FINALIZAR ISQUEMIA QUIRURGICA

16. ACIDO TRANEXAMICO. EFICACIA Y SEGURIDAD EN
CIRUGIA ORTOPEDICA

17. PERIODO POSTOPERATORIO
 ADECUADO CONTROL DOLOR
 OPTIMIZACION DE LA TOLERANCIA A LA ANEMIA
 UTILIZACION DE HIERRO INTRAVENOSO
 UTILIZACION DE RECUPERADORES
 TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS

18. • RESPUESTA INFLAMATORIA PERIOPERATORIA
• ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO
• ELEVACION DE LA HEPCIDINA:
- DISMINUCION ABSORCION DEL HIERRO
- INMOVILIZACION DEPOSITOS DE HIERRO
• INEFICACIA DE LA ADMINISTRACION DE HIERRO ORAL
HOMEOSTASIS DEL HIERRO

19. ADMINISTRACION DE HIERRO INTRAVENOSO
 NO RECOMENDADO EL HIERRO ORAL POSTOPERATORIO
- GRADO DE RECOMENDACIÓN 1B
 RECOMENDADO EL HIERRO IV POSTOPERATORIO EN PACIENTES
CON SANGRADO Y ANEMIA MODERADA-SEVERA
- GRADO DE RECOMENDACIÓN 2B
 HIERRO INTRAVENOSO:
- CONTRAINDICADO: HIPERSENSIBILIDAD PREVIA
SITUACION DE SOBRECARGA FE: TX MASIVA
INFECCION AGUDA
HEPATOPATIA
- FORMULA DE GANZONI. PESO MAYOR 35 Kg
Déficit total hierro (mg) = Peso (kg) x (15- Hb actual) x 0,24 + 500

20. SEGURIDAD DE HIERRO INTRAVENOSO
• DOSIFICACION:
- FE SACAROSA: 3 mg/ kg/ sesión. ( 200 mg / sesión). MAXIMO 600 mg semana
- FE CARBOXIMALTOSA: 20 mg/ kg/ sesión. MAXIMO 1.000 mg / sesión-semana
• SEGURIDAD:
- NO EMPLEAR HIERRO DEXTRANO ALTO PM
- NO REACCIONES ADVERSAS GRAVES DURANTE SU ADMINISTRACION
- NO AUMENTO DE LA TASA DE INFECCION QUIRURGICA
- NO NECESARIA DOSIS PRUEBA

21. ¿ ENTONCES QUE LUGAR OCUPA LA TRANSFUSION?
ESTRATEGIA RESTRICTIVA VS LIBERAL
LO MEJOR ES ENEMIGO DE LO BUENO

22. LAS ESTRATEGIAS RESTRICTIVAS NO SON
ADECUADAS PARA TODOS LOS PACIENTES
• INDIVIDUALIZAR LA TRANSFUSION
• LA CONCENTRACION DE Hb NO ES EL UNICO INDICADOR TRANSFUSIONAL
• INDICADORES TRANSFUSIONALES:
- HEMODINAMICOS: HIPOTENSION RELATIVA (< 70-80% DE NIVEL BASAL)
TAQUICARDIA RELATIVA ( 120-130% DEL NIVEL BASAL)
- OXIGENACION TISULAR INSUFICIENTE: SVcO2 < 60%
PO2v < 32 mmHg
LACTATO > 2 mmol / l
ACIDOSIS METABOLICA ( DEFICIT BASES)
- ISQUEMIA MIOCARDICA: DEPRESION RECIENTE ST > 0,1 mm
TRASTORNO DE RITMO RECIENTES
MARCADORES DE LESION MIOCARDICA
ANOMALIAS REGIONALES DE CONTRACTILIDAD: ECO

24. CONCLUSIONES:
• EL ADECUADO MANEJO Y TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA PERIOPERATORIA ES HOY
EN DIA UN ESTANDAR DE CALIDAD, QUE
REDUNDARA EN LA MEJORA DEL PRONOSTICO
NO SOLO FUNCIONAL DE NUESTROS
PACIENTES.
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