Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Cirugia conservadora en cancer de mama
Similar a Cirugia conservadora en cancer de mama (20)
Último
Último (20)
Cirugia conservadora en cancer de mama
- 1. Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama Dr. José A. Muñoz Escriba
- 2. Cirugía conservadora en cáncer de mamaRecuento Histórico Bernard Fisher Postula el cáncer de mama como enfermedad sistémica
- 3. •NSABP B-04: Cirugía conservadora en cáncer de mamaRecuento Histórico Cirugía menos radical tan efectiva como la radical
- 4. •NSABP B-04: Cirugía conservadora en cáncer de mamaRecuento Histórico Mastectomia Radical Mastectomia Total Mastectomia Total + RT
- 5. •NSABP B-04: Cirugía conservadora en cáncer de mamaRecuento Histórico No existió diferencias en sobrevida en ninguno de sus brazos
- 6. • NSABP B-06 N Engl J Med, Vol. 347, No. 8 Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama • Eficacia de cirugia conservadora estadio I y II • Tumores menores de 4 cm. Mastectomia Lumpectomia Lumpectomia + RT Margen negativo: Ausencia de tumor en la tinta china
- 7. • NSABP B-06 N Engl J Med, Vol. 347, No. 8 Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama • No existió diferencia en: •sobrevida global • sobrevida libre de enfermedad
- 8. • NSABP B-06 RL: 39.2% vs 14.3%, P<.001 N Engl J Med, Vol. 347, No. 8 Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
- 9. Sobrevida Global Estudio N Seguimiento (años) Mastectomia (%) Lumpectomia + RT NSABP B-06 1851 20 47.2 46.2 National Cancer Institute (NCI) 247 10 75 77 EORTC 903 8 64 66 Danish Breast Cancer Group 793 20 49.1 53.7 Milan 701 20 58.8 58.3 Institute Gustave-Roussy 179 10 80 79 Estudios prospectivos comparando mastectomía vs. cirugía conservadora: Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama
- 10. • National Institutes of Health (NIH) 1990. – Recomendación de cirugía conservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz. Cirugía Conservadora en Cáncer de Mama NIH Consensus Conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991;265(3):391–5.
- 11. • En Venezuela: – Se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo. – Urdaneta A. Gutierrez E. Trivela M. Mastectomía parcial y radioterapia como tratamiento en el cáncer de mama precoz. Salus Militiae 1985;10:19-25 – 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado. – Briceño W, Maccarone B, Vera A, Coutinho R. Tratamiento preservador del cáncer mamario. Primera comunicación. Acta Oncol Ven 1988;21:94-105 Cirugía conservadora en cáncer de mamaRecuento Histórico
- 12. • Extirpación tumoral total • Control local a largo plazo • Conservar cosmesis Cirugía conservadora en cáncer de mamaObjetivos de la Cirugía Conservadora
- 13. • Selección adecuada de la paciente – Ausencia de contraindicaciones absolutas – Individualizar en cuanto contraindicaciones relativas Cirugía conservadora en cáncer de mamaObjetivos de la Cirugía Conservadora
- 14. • Contraindicaciones absolutas: – Enfermedad multicéntrica. Selección de los pacientes Focos de carcinoma en diferentes cuadrantes de la mama
- 15. • Contraindicaciones absolutas: – Microcalcificaciones de apariencia maligna, difusas o extensas. Selección de los pacientes
- 16. • Contraindicaciones absolutas: – Radioterapia previa al área de torácica y de la mama. Selección de los pacientes Irradiación en manto para tratamiento del Linfoma de Hodgkin
- 17. • Contraindicaciones absolutas: – Embarazo. Selección de los pacientes
- 18. • Contraindicaciones absolutas: – Márgenes positivos, luego de varias cirugias, en los que no exista un resultado cosmético aceptable. Selección de los pacientes
- 19. • Contraindicaciones absolutas: – Incapacidad para recibir radioterapia. Selección de los pacientes
- 20. • Contraindicaciones relativas: – Relación entre el tamaño de la mama y el tamaño del tumor inadecuada. Selección de los pacientes
- 21. • Contraindicaciones relativas: – Enfermedad multifocal. Selección de los pacientes Más de un foco en un mismo cuadrante
- 22. • Contraindicaciones relativas: – Enfermedades del colágeno. Selección de los pacientes L.E.SEsclerodermia Compromiso de piel
- 23. • BRCA1/BRCA2 ??? 54 pacientes con ca asociado a BRCA1/BRCA2 vs. 162 pacientes con ca esporádico RL 27% vs 4% Ca contralateral 25% vs 1% Conclusión: Riesgo incrementado de RL y CBC. Selección de los pacientes
- 24. • Cuadrantectomía. • Lumpectomía. • Mastectomía Parcial Oncológica. Cirugía Conservadora
- 25. Cuadrantectomía • Extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor
- 26. Lumpectomía • La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral con márgenes de 1 cm
- 27. • Mastectomía Parcial Oncológica: • Similar a la lumpectomía. • Autoría Hospital Oncológico Padre Machado Cirugía Conservadora
- 28. • Incisión. • Diéresis hasta TCS. • Colgajos. • Mastectomía. • Referencia de la pieza operatoria. • Clips. Técnica
- 31. • Mastectomía. • Referencia de la pieza operatoria. Técnica
- 32. • Referencia de la pieza operatoria. Técnica
- 33. • Clips. Técnica
- 35. • Borde tumoral. Márgenes Contorno de la lesión
- 36. • Márgen. Márgenes Distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica
- 37. • Márgen. • Primordial obtener márgenes quirúrgicos negativos • Asociado a una baja tasa de recurrencia local • Que constituye un margen negativo??? Márgenes
- 38. Márgenes
- 39. • 21 estudios • 14571 pacientes • OR de 2.42 (P<.001) Eur J Cancer 2010;46(18):3219–32. Márgenes
- 40. • Comparación directa entre las distintas mediciones • Sin diferencias estadísticamente significativas, en mejoría del control local. Eur J Cancer 2010;46(18):3219–32. Márgenes
- 42. Manejo de las lesiones subclínicas • Ameritan localización previa • La utilización de agujas es la técnica más frecuentemente utilizada • Colocadas mediante guía mamográfica o ultrasonográfica preoperatoriamente • Comunicación entre el radiólogo y el cirujano
- 43. Quimioterapia neoadyuvante • Pacientes en estadio II con tumores voluminosos • Pacientes en estadio III de la enfermedad • Cirugía conservadora en aproximadamente el el 15 a 20%
- 44. Quimioterapia neoadyuvante • Considerar: • Respuesta objetiva y medible a la quimioterapia • Presencia de infiltración tumoral a la piel • Presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor
- 45. N=1,523 759 AC x 04 adyuvante 747 AC x 04 neoadyuvante Reducción T 80% < incidencia G+ Quimioterapia neoadyuvante
- 46. No existe diferencia en OS ni DFS Quimioterapia neoadyuvante • 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa
- 47. • Incorporación de Paclitaxel y Docetaxel. • Trastuzumab > Posibilidad de Cirugia Conservadora. > Tasa de respuesta patológica completa Quimioterapia neoadyuvante
- 48. • Marcaje preoperatorio del área tumoral con un clip Quimioterapia neoadyuvante Resección adecuada del lecho tumoral Respuesta patológica completa
- 49. • Tipos de respuesta: • Concéntrica. • Fragmentada. Quimioterapia neoadyuvante
- 50. • Combina principios oncológicos con técnicas de cirugía plástica. Cirugía Oncoplástica
- 51. • Objetivo: – Mejorar el resultado cosmético. Cirugía Oncoplástica
- 52. • Técnica: – Extirpación del tumor. – Corrección del defecto tisular. • Reconstrucción y relocalización del parénquima mamario. – Simetrización de la mama contralateral Cirugía Oncoplástica
- 53. Lancet 2005;366(9503):2087–106. Radioterapia • Reduce el riesgo de recaida local hasta 50% • Influencia del control local en sobrevida
- 54. 42000 pacientes 78 Estudios Evaluó: • RT vs NO RT • Mastectomía vs Cirugía conservadora. • Mastectomía vs RT Radioterapia
- 55. Cirugía conservadora: Analizó 10 estudios • 7300 pacientes • < Riesgo RL 26% Lumpectomía vs 7% RL Lumpectomía + RT • Reducción absoluta del 19% Radioterapia
- 56. Lancet 2011;378(9804):1707–16. 17 estudios • 10801 pacientes • < Riesgo RL 19.3% vs 35.0%, P<.00001 • Reducción absoluta de 15.7% a 10 años. Radioterapia
- 57. • Verdadera recurrencia. • Recurrencias marginales. • Otro cuadrante. • > Tiempo= >Probabilidad 2do primario • EBCTCG >75% RL en 5 años. Mas frecuentes Recurrencia local
- 58. • Factores de riesgo: – Márgenes positivos – Pacientes jóvenes – Receptores Estrogénicos negativos – Tumores grandes – Ganglios positivos – Invasión linfo-vascular Recurrencia local
- 59. • Mamografia identifica recurrencias hasta en un 47%. • Examen físico lo hace hasta en un 60% • Mayor detección en combinación. Recurrencia local
- 60. • Realización de estudios de estadiaje. • Si RT previa = Mastectomía Recurrencia local
- 61. Conclusiones • La mastectomía y la cirugía conservadora presentan una sobrevida equivalente. • La extirpación tumoral debe ser llevada a cabo con márgenes quirúrgicos negativos. • La quimioterapia neoadyuvante permite incrementar la posibilidad de realización de cirugía conservadora • La cirugía conservadora debe ir asociada a la administración radioterapia
- 62. Gracias!
Notas del editor
- El siglo 20 ha sido testigo de cambios dramáticos en el manejo quirúrgico del cáncer de mama tanto en la mama como la axila. La publicación de varios trabajos relevantes llevó a la evolución de la cirugía del cáncer de mama desde procedimientos radicales y deformantes a procedimientos conservadores de la mama, asimismo aclaró la naturaleza sistémica de la enfermedad. El manejo de la axila también fue sujeto a esta evolución, con la adopción de la biopsia del ganglio centinela.
- La creencia que el cáncer se diseminaba por extensión directa y no existía diseminación hematógena, estaba por llegar a su final. A Bernard Fisher se le atribuye ser el principal opositor a esta teoría, en la cual señalaba que el cáncer de mama era una enfermedad sistémica y por lo tanto la progresión ordenada a ganglios linfáticos y extensión directa no era válida.
- A mediados de los años 60, motivado por la poca satisfaccion con los resultados de la mastectomia radical e informacion anecdotica en relación a otros procedimientos mas limitados, sugerian que una cirugia menos radical podria ser tan efectiva, como los procedimientos extensos que se venian realizando hasta la epoca.
- El estudio llevado a cabo por el NSABP B-04 comparó de forma aleatoria, la mastectomía radical a la mastectomía total con y sin irradiación mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
- mostrando sus resultados que no existía diferencia en sobrevida en ninguno de sus brazos.
- En 1973, se diseña un estudio B-06,con el fin de evaluar la eficacia de la cirugia conservadora en pacientes con estadio I y II con tumores menores de 4 cm. En este estudio se randomizó prospectivamente a mujeres con tumores menores de 4 cm a realización de mastectomía, lumpectomía o lumpectomía seguida de radiación. A todas las pacientes se les realizó disección axilar. Los márgenes negativos se les definió como la ausencia de tumor en la pieza operatoria próxima al área coloreada con tinta china. . Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
- El estudio de seguimiento a los 20 años fue publicado en el año 2002, y se evidenció que no existía diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos de tratamiento.
- Estos datos demostraron una significativa reducción en la recurrencia local en el brazo de la lumpectomía seguida de radioterapia (39.2% vs 14.3%, P<.001).
- A las mismas conclusiones se llegó en los otros estudios prospectivos realizados. Estos estudios establecieron la cirugía preservadora de la mama, consistiendo en mastectomía del area tumoral, con márgenes negativos seguida de radioterapia, como la terapia apropiada para pacientes con cáncer de mama invasivo.
- Basado en estos estudios el National Institutes of Health (NIH) emitió en 1990 en una conferencia de consenso una recomendación para la realización de cirugía preservadora de la mama, para pacientes con cáncer de mama en estadio precoz.
- En Venezuela se inicia la cirugía conservadora de la mama en 1977, en el Hospital Militar Carlos Arvelo y en 1980 en el Hospital Oncológico Padre Machado.
- Extirpación tumoral total, exeresis equivalente a la mastectomia Control local a largo plazo, baja incidencia de recidiva local Garantizar valor cosmetico, no tiene sentido hacer una cirugía conservadora cuando el resultado cosmético va ser muy insatisfactorio para la paciente
- Que pacientes no son susceptibles de que les sea realizado este procedimiento? 1.- Enfermedad multicéntrica (focos de carcinoma en diferentes cuadrantes de la mama).
- 2.- Microcalcificaciones de apariencia maligna, difusas o extensas.
- 3.- Radioterapia previa al área de torácica y de la mama (irradiación en manto para tratamiento del Linfoma de Hodgkin.
- 4.- Embarazo. Se podría discutir la posibilidad de terapia conservadora en el tercer trimestre seguida de radiación en el postparto.
- 5.- Márgenes positivos, luego de varias cirugias, en los que no exista un resultado cosmético aceptable.
- Contraindicaciones relativas: (Muchas de estas estan sujetas a debate). 1.- Relación entre el tamaño de la mama y el tamaño del tumor inadecuada.
- 2.- Enfermedad multifocal (más de un foco en un mismo cuadrante).
- 3.- Enfermedades del colágeno: En particular Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerodermia, en los que exista compromiso de la piel y por tanto contraindique la posiblibilidad de recibir radioterapia.
- Que hacer con las pacientes en las que se evideccie mutación del gen BRCA1/BRCA2? En este estudio llevado a cabo en Italia, se evidencia en una comparación de 54 pacientes con mutación del gen con pacientes con carcinoma esporádico un riesgo incrementado de recurrencia local y cancer de mama contralateral. Cabria la posibilidad de individualizar
- El término cirugía conservadora se refiere a todas esas definiciones que implican preservación de la mama, con extirpación del tumor, estas incluyen los términos cuadrantectomía, lumpectomía y mastectomía parcial oncológica.
- La cudrantectomía fue popularizada por Veronesi y colaboradores y se refiere a la extirpación en bloque del tumor, con piel, parénquima mamario y 2 a 3 cm de margen alrededor del tumor en conjunto con la fascia pectoral mayor.
- La lumpectomía se refiere a la excisión tumoral con márgenes de 1 cm.
- El término mastectomía parcial oncológica, por definición es similar a la lumpectomía, sin embargo en Venezuela es el más utilizado y se le atribuye su autoría al personal médico del servicio de patología mamaria del antiguo Hospital Oncológico Padre machado.
- Como vamos a realizar este procedimiento
- Las incisiones deben ser realizadas sobre el área de la lesión, evitando de esta manera la tunelización a través de la mama. Es necesario tomar en cuenta al momento de su realización la posibilidad de una eventual mastectomía futura.
- La diéresis se lleva a cabo hasta el tejido celular subcutáneo y es entonces donde se realiza la disección de colgajos alrededor de la lesión, que permitirían la adecuada exposición y movilización del tejido mamario.
- Una vez extirpada la pieza operatoria, esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes.
- Esta debe ser referida y enviada a anatomía patológica para el reporte intraoperatorio de los márgenes. Existen centros que refieren tambien la pieza operatoria con clips en hora 12 y 3 para realización de una mamografia a la pieza operatoria.
- Una vez que el espécimen es extraido y referido, se recomienda la colocación de clips en el lecho tumoral, que ayudarán en la planificación de la radioterapia y en el seguimiento de la paciente. Finalmente se realiza la síntesis por planos. La disección axilar se realiza generalmente mediante una incisión separada. Su importancia radica en que, además de evitar la recurrencia regional, nos va a permitir obtener el estadio de la enfermedad y establece factores pronósticos para la paciente.
- Es el Patologo quien debe cortar la pieza y colorearla con tinta china para el reporte de los márgenes. No se usan drenajes en la mama, el seroma ayuda a dar forma a la mama.
- Por borde tumoral se entiende al comprendido en el contorno de la lesión.
- Al márgen lo definimos como la distancia entre el borde del tumor y el límite o extremo de la pieza quirúrgica.
- Es importante destacar lo primordial en obtener márgenes quirúrgicos negativos, debido a que esto está asociado con una baja tasa de recurrencia local, sin embargo la definición de que constituye un margen negativo, es objeto de debate.
- En este meta-análisis se revisó el impacto de los márgenes quirúrgicos en la recurrencia local en mujeres con cáncer de mama en estadio precoz tratadas con cirugía conservadora.
- En este meta-análisis reciente revisó 21 estudios con un total de 14571 pacientes de pacientes sometidas a cirugía conservadora de la mama. Los resultados demostraron un incremento significativo en las tasas de recurrencia local para aquellas pacientes pacientes con márgenes positivos con un odds ratio de 2.42 (P<.001) con aquellas pacientes que presentaron márgenes negativos.
- La comparación directa entre las distintas mediciones de los mismos, no encontró diferencias estadísticamente significativas, en mejoría del control local.
- La adopción de la pesquisa mamográfica y la mejoría en las técnicas, ha producido un incremento en la detección y diagnóstico de lesiones malignas de la mama en estadios subclínicos suceptibles de cirugía conservadora. Por lesión subclínica se define a toda aquella lesión no palpable al examen físico. Estas lesiones ameritan ser localizadas previamente para garantizar su adecuada remoción. La utilización de agujas para su localización es la técnica más frecuentemente utilizada. Estas pueden ser colocadas mediante guía mamográfica o ultrasonografica preoperatoriamente. Esta técnica presenta el inconveniente de una eventual migración de la aguja durante su transporte, sin embargo esto no es frecuente. Es importante que exista una adecuada comunicación entre el radiólogo y el cirujano al momento de llevar a cabo este procedimiento. Existen otros procedimientos como la utilización del ultrasonido intraoperatorio, la utilización del ROLL (radio-guided occult lesión localization). Todas estas opciones pueden ser realizadas de forma introperatoria.
- En pacientes en estadio II con tumores voluminosos y en pacientes en estadio III de la enfermedad, la administración de aplicación de quimioterapia neoadyuvante o de inducción, ha llevado a la realización de cirugía conservadora en aproximadamente el el 15 a 20% de los pacientes.
- En estas pacientes, no solo es importante el tamaño del tumor para determinar la posibilidad de una cirugía conservadora, sino que es muy importante la consideración de otros aspectos tales como: La respuesta objetiva y medible a la quimioterapia, la presencia y extensión de infiltración tumoral a la piel y la presencia de microcalcificaciones extensas fuera del tumor.
- El estudio NSABP B-18, estableció la eficacia de la terapia neoadyuvante, mediante la aleatorización de pacientes con cáncer de mama en estadio precoz a 4 ciclos de doxorrubicina + ciclofosfamida.
- El análisis de este estudio, actualizado con más de 16 años de seguimiento demostró que no existe diferencia en sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad entre los brazos estudiados. Además de lo previamente mencionado, las pacientes que recibieron terapia neoadyuvante tuvieron una mayor tasa de ganglios linfáticos negativos posterior a la cirugía y a una mayor cantidad de pacientes se le pudo realizar cirugía conservadora. En este estudio el 9% de las pacientes tuvo una respuesta patológica completa.
- Estudios posteriores en los que se incorpora paclitaxel y docetaxel, así como el trastuzumab, continúan demostrando la posibilidad de realizar cirugía conservadora en un mayor número de pacientes así como mayores tasas de respuestas patológica completa.
- Es importante destacar que es necesario el marcaje preoperatorio del área tumoral con un clip previo al inicio de la administración de quimioterapia, ya que esto permitiría la resección adecuada del lecho tumoral en caso que exista respuesta patológica completa.
- Este procedimiento combina principios oncológicos con técnicas de cirugía plástica, con el fin de mejorar el resultado cosmético.
- con el fin de mejorar el resultado cosmético.
- Esta técnica comprende la extirpación del tumor, la corrección del defecto tisular, con reconstrucción y relocalización del parénquima mamario, aunado a procedimientos de simetrización de la mama contralateral. Uno de los aspectos más importantes de este procedimiento es la planificación preoperatoria y el delineamiento de la extensión de la enfermedad, debido a la imposibilidad teórica posterior en caso de presentar márgenes positivos en la biopsia definitiva.
- La radioterapia constituye una herramienta fundamental en el tratamiento conservador de la mama, reduciendo el riesgo de recaida local hasta en un 50%. Toda cirugía preservadora debe ir acompañada de radioterapia.
- El meta-análisis del Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group’s (EBCTCG), publicado en el año 2005, demostró la influencia del control local en la sobrevida a largo plazo. Este estudio evaluó a 42000 pacientes, que participaron en 78 trabajos, en los cuales se comparaba el recibir radioterapia con no recibirla, mastectomía versus cirugía conservadora y mastectomía versus radioterapia.
- En lo relativo a la cirugía conservadora de la mama, el EBCTCG, colectivamente analizó, datos de 10 estudios, con un total de 7300 pacientes y evidenció una reducción del riesgo de recaida local a 5 años de 26% para la lumpectomía sola a 7% para la lumpectomía con radioterapia, una reducción absoluta del 19%.
- Este estudio fue actualizado en el año 2011 (20), expandiendo su análisis a 17 estudios estudios prospectivos aleatorizados, incluyendo un total de 10801 pacientes, sometidas a cirugía conservadora con y sin radioterapia, confirmándose nuevamente una reducción absoluta en la recaida local de 15.7% a 10 años comparada con aquellas pacientes que no recibieron radioterapia (19.3% vs 35.0%, P<.00001).
- Definimos como verdadera recurrencia a aquella que sucede en el lecho tumoral. Existen recurrencias, a quien podríamos definir como recurrencias marginales, como es el caso de aquellas que se suceden dentro del mismo cuadrante donde se encontraba la lesión. Por último tendríamos a aquellas que se suceden en cualquier otro cuadrante de la mama. Las recurrencias verdaderas y marginales tienden a ser las más frecuentes. Mientras mayor es el tiempo que transcurrió del tratamiento primario, mayor es la probabilidad que la segunda lesión sea en realidad un segundo primario y no una recurrencia. El EBCTCG demostró que más del 75% de todas las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años.
- Dentro de los factores de riesgo para recurrencia local se mencionan la presencia de márgenes positivos, pacientes jóvenes, receptores estrogénicos negativos, tumores grandes, ganglios positivos e invasión linfo-vascular.
- La mamografia identifica las recurrencias hasta en un 47% de las pacientes, mientras que el examen físico lo hace hasta en un 60%. La mayoría de las recurrencias se detectan por una combinación de ambas.
- Cuando se diagnostica una recurrencia es necesario la realización de estudios de estadiaje, con el fin de descartar la presencia de enfermedad a distancia. En pacientes que recibieron previamente radioterapia, la mastectomía es el standard de tratamiento.