Medicina Interna

1. Caso clínico
R3 LUIS ARROYO ORBEGOSO
MEDICINA INTERNA - HVLE

2. • NOMBRE: Mujer (BMN) // DNI: 05274868
• EDAD: 69 años
• OCUPACIÓN: Ama de casa
• G° INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
• RELIGIÓN: Católica
• E. BASAL: Independiente
• TELEFONO: 95333547
• Niega viajes fuera de la ciudad
22/05/2023
FILIACIÓN
- HTA Esencial hace 04 años con tto Losartan 50 mg BID
- HOSPITALIZADA ABR/23
- QUIRÚRGICOS: Niega
- ALERGIA: Niega
ANTECEDENTES
15/03:
• 02 episodios de cefalea frontal moderada intensidad.
• Se automedicó con dexametasona 4 mg, 01 tab, VO, MID x 05 días,
con el cual cedió.

3. • FI: 30/03 - ALTA: 11/04
PROBLEMAS DE SALUD
1. Crisis motora tónico clónica generalizada (Pérdida de la conciencia).
2. Sd Febril (40°C)
3. Insuficiencia respiratorio aguda tipo 1
HDx Neumonía aspirativa vs NAC
• Al iniciar la mañana notan que no respondía al llamado ni a los estímulos táctiles. La
llevaron EME del HVLE, durante el trayecto presentó episodio “convulsivo”,
caracterizado en apertura y cierre ocular bilateral y vocal, asociado a sialorrea, mirada
fija, plejía de extremidades, de 5 min duración aprox., repetidos x 3 oportunidades.
Niega relajación de esfínteres ni cianosis central ni periférica.
• EME: Afasia, Fiebre 40°, cianosis distal, SatO2 56%, incapaz de mantener bipedestación
PA 140/70 FC 144 FR 24
12:24h: pH 7.22 pCO2 40 HCO3 17 pO2 42 FiO2 21% SatO2 67% PAFI 200 A-a 60 EB -10 Lac 2.9 GAP 18
12:43h: pH 7.12 pCO2 57 HCO3 19 pO2 63 FiO2 100% SatO2 86% PAFI 63 A-a 588 EB -10 Lac 2.6 GAP 18
- CEFTRIAXONA 2G C/24H + OMEPRAZOL + DIAZEPAM
- 03/04: SE EXTUBA
22/05/2023
HOSPITALIZACIÓN EX FÍSICO
AP GRAL: SOPOROSA AREG,AREH,AREN, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE A FIO2 90%
PIEL: PALIDEZ +/+++, FEBRIL
AP RESP: MV REDUCIDO EN ACP CON PRESENCIA CREPITOS
MARCADOS
AP CV:RCRR, NO SOPLOS
ABD: B/D, RHA (+), NO DOLOR A LA PALPACIÓN
SNC: SOPOROSA REFLEJO PUPILAR OJO IZQUIERDO NO
REACCIONA (ANISOCORICAS) ECG: 9 PTS + TQT , NO
SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NI MENÍNGEOS, BABINSKY NO
PRESENTE
30/03 03/04 04/04 07/04
LEU 24000 16000 12000 9700
AB 10% 04% 00% 00%
SEG 80% 83% 84% 63%
HB 14 11 10 NN 10
PLQ 409 314 321 402
CR 1.18 0.91 0.92 0.61
U 61 44 74 44
GLU 141 88
TP 13.16 12.80
INR 1.10 1.07

4. THEM CEREBRAL SIN CONTRASTE MUESTRA: (30.03.23)
ACENTUACION DE SURCOS Y CISURAS DE LA CONVEXIDAD CEREBRAL CON MAYOR
COMPROMISO PARIETOINSULAR.
PARENQUIMA CEREBRAL: HOMOGENEO DE MORFOLOGIA Y DENSIDAD CONSERVADA. NO SE
APRECIAN SIGNOS DE HEMORRAGIA Y/O ISQUEMIA RECIENTE.
SISTEMA VENTRICULAR DE MORFOLOGIA Y DENSIDAD CONSERVADA.
LINEA INTERHEMISFERICA CENTRAL.
NO COLECCIONES EXTRAXIALES
ESTRUCTURAS DE LA FOSA POSTERIOR DE DENSIDAD Y MORFOLOGÍA CONSERVADA.
CALOTA CRANEAL DE ASPECTO CONSERVADO.
PROBLEMAS DE SALUD
1. Crisis motora tónico clónica generalizada
2. IRA tipo 1 Resuelta
3. Neumonía aspirativa Resuelta
4. Ac. metabólica y respiratoria Resuelta
5. AKI 1
6. Trastorno delirante [esquizofreniforme], orgánico
04/04: pH 7.46 pCO2 29 HCO3 21 pO2 60 FiO2 21% SatO2 98% PAFI 289 A-a 55 EB -2.7 Lac 0.9 GAP 11
07/04: pH 7.47 pCO2 31 HCO3 23 pO2 59 FiO2 21% SatO2 97% PAFI 283 A-a 51 EB -0.6 Lac 1.2 GAP 13
08/04: pH 7.47 pCO2 32 HCO3 23 pO2 67 FiO2 21% SatO2 99% PAFI 321 A-a 42 EB -0.2 Lac 1.8 GAP 12
11/04: pH 7.48 pCO2 31 HCO3 23 pO2 68 FiO2 21% SatO2 99% PAFI 327 A-a 44 EB -0.0 Lac 1.2 GAP 11
• ALTA [11/04]: Cefixima 400 mg c/24h x 7 días + Risperidona 2mg ¼ tab c/24h
10/04 OFTALMO
AV LEJOS: 20/100 //MM 30CM // CAE: 20/50-1 // NO MEJORA
BM: CON PTERIGION NASAL GRADO III EN OI. CORNEA CLARA Y TRASPARENTE
AO,BUT MENOS 10SEG AOCAMARA ANTERIOR AMPLIA AO, PCF AO, CRISTALINO
OPACO ++/+++ AO. // PIO: 13mmHg AO. // D:8mm AO // NOC4 C3 P1 AO
FO: RCD:0.4 AO, PAPILAS ROSADAS DE BORDES NETOS CON ATROFIA
PERIPAPILAR TEMPORAL EN OI, MACULAS CONSERVADAS AO, NO DISPERSION
DEL EPR, RAV:2/3 AO, NO HEMORRAGIAS NI MICROHEMORRAGIAS. NO SE
EVIDENCIA EDEMA DE PAPILA EN AO.
-CONTROL CCEE OFTALMOLOGÍA AL ALTA PARA PROBABILIDAD DE CIRUGÍA DE
CATARATA AMBULATORIA.

7. • MI: Cefalea // TE: 03 Semanas // FI: Insidioso // C: Progresivo
• 13/04 [3 SAI] Inició con náuseas, > 10 episodios/día, además mareos en 4
episodios, no asociados con las náuseas.
• 27/04 [1 SAI] Se agregó hiporexia, cefalea frontal leve intensidad,
disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral progresiva y parálisis
ocular izquierda, asociado a parestesia y dolor punzante en hemicara
ipsilateral.
• 01/05 [3 DAI], cefalea incrementa en intensidad a 7/10 EVA, no asociado a
náuseas, vómitos, ni perdida de la conciencia ni signos de focalización, por
lo que acude a EME del HVLE. Se dio alta con analgésicos VO.
• 04/05 El día del ingreso, cefalea de intensidad 10/10, regresa por EME del
HVLE.
22/05/2023
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL

8. APRECIACIÓN GENERAL
● Decúbito dorsal preferencial, ventilando espontáneamente, sin oxígeno
suplementario, afebril.
● PA 120/60 mmHg FC 75 lpm FR 18 rpm SatO2 97% a FIO2 21%
● PESO: 52 kg TALLA: 1.55 m IMC: 21.64
OJOS
● Proptosis leve
● No doloroso a la palpación ni al movimiento ocular
BOCA: mucosa yugal y lengua, húmeda, piezas dentarias completas.
PIEL: LLC < 2” , PLIEGUE (-).
TCSC: ESCASO
AP. RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN: Tórax asténico, respiración simétrica,
sin tirajes.
● PALPACIÓN: Expansión Inspiratoria Simétrica.
● PERCUSIÓN: Resonancia conservada
● AUSCULTACIÓN: Buen pasaje del MV en ACP.
AP. CARDIOVASCULAR
● INSPECCIÓN/PALPACIÓN: Sin deformaciones
● PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada
● AUSCULTACIÓN: RCRR, sin desdoblamientos ni
soplos.
● PULSOS PERIFÉRICOS: simétricos, sincrónico con R1.
● VENAS: IY (-), RHY (-)
ABDOMEN
● INSPECCIÓN: plano, simétrico..
● AUSCULTACIÓN: RH 16 X’, NO SOPLOS.
● PALPACIÓN: No doloroso, no masas, no
visceromegalias.
● PERCUSIÓN: Timpanismo conservado
GENITOURINARIO
•PPL (-), PRU (-)
ARTICULAR - MUSCULAR
Movilización activa y pasiva conservadas.
NEUROLÓGICO
Alerta, orientada TEP, Lenguaje 3/3, ECG: 15 PUNTOS (M6 V5 O4).
Fuerza 5/5, Mingazzini y Barré (-), sin plejía ni paresias
Tono muscular conservado, ROT ++/+++ rotuliano, bicipital
Coordinación dedo nariz y talón rodilla conservados
Sensibilidad conservada
Sin Rigidez de nuca, Brudzinski y Kernig negativos
EXÁMEN FÍSICO
PARES CRANEALES
I (OLFATORIO): No evaluado
II (ÓPTICO): Ceguera de OI no reconoce colores, forma y luz.
II (S) y III (M): Reflejo pupilar directo, consensual y
acomodación conservados
III, IV y VI:
∙ Ptosis palpebral izquierda (III - Elevador párpado)
∙ Ojo izquierdo: Parálisis de recto interno, superior /
oblicuo superior / recto externo.
V:
∙ V1 con sensibilidad disminuida.
∙ Reflejo corneal (V[S] + VII [M]) ausente en OI.
VII:
∙ Gustación 2⁄3 anteriores de la lengua conservado,
Mov. faciales simétricos, sin parálisis facial: Periférica
(c/Frente) y Central (s/Frente)
VIII: Voz susurrada conservados
IX - X: Reflejo nauseoso conservado.
XI: Gira la cara a ambos lados y eleva simétricamente los
hombros.
XII: Movimientos de la lengua conservados.

9. 1. Polineuropatía craneal múltiple monocular de ojo izquierdo
• HDx: Sd Tolosa Hunt
• HDx: Aneurisma de la A. Carótida en su porción cavernosa
2. Proptosis ojo izquierdo leve
• HDx: Proceso Expansivo Intraorbitario
3. Ceguera ojo izquierdo
4. HTA esencial
Ex AUXILIARES PROBLEMAS DE SALUD
05/05 08/05 19/05
LEU 8100 8400 8300
AB 00 00% 00
SEG 68 66 59
HB 11.6 11.6 12.3
PLQ 333 265 191
CR 0.64 0.71 0.73
U 25 9
GLU 94
TP 14.17
INR 1.18
FR: 211 [22/05]

10. 05/05 NEUROLOGÍA
THEM CEREBRAL SC 5/5/23:
- EXAMEN DE CORTES GRUESOS // NO SE OBSERVA MASA RETROOCULAR // NO SE OBSERVA LESION TRONCAL
- IMPRESIONA LESION OCUPANTE EN EL SENO CAVERNOSO IZQUIERDO (IMAGEN EN 1 SOLO CORTE POR SER ESTUDIO DE CORTES GRUESOS - NO PERMITE
VISUALIZAR A MAS DETALLE)

11. 05/05 OFTALMO
AV LEJOS: 20/200 // NPL // CAE: 20/70 // NPL
BM: CON CAIDA DE PARPADO DE OJO IZQUIERDO, CON LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO DE
SUPRAVERSION DE OJO IZQUIERDO Y LEVOVERSION DE OJO IZQUIERDO, CORNEAS CLARAS Y
TRASPARENTE, CAMARA ANTERIOR AMPLIA, PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS,
CRISTALINO OPACO ++/+++ AO.
FO: D: 9MM AO // NOC3 C2 P1 AO
FO: RCD: 0.4 AO, PAPILAS ROSADAS DE BORDES NETOS AO SIN EDEMA DE PAPILA AO. MACULA
CON ESCASO BRILLO FOVEAL AO, RAV:2/3 AO, CON SINERESIS VITREA AO. RETINA APLICAD 4
CUADRANTES AO.
PACIENTE CON COMPROMISO DE ELEVADOR DE PARPADO, CON COMPROMISO DE RECTO
SUPERIOR Y RECTO EXTERNO DE OJO IZQUIERDO, CON COMPROMISO DE III, VI Y VII PAR
CRANEAL.
SE SUGIERE DESCARTAR SD DE TRONCO CEREBRAL VS ENF. VASCULAR
12/05 OFTALMO
FONDO DE OJO:
MIDRIASIS 8 MM // NERVIOS OPTICOS BORDES DEFINIDOS // MACULAS
NORMALES
RETINA APLICADA
DX:
FONDO DE OJO NORMAL
NO EDEMA DE PAPILA.
THEM DE ORBITA: NO SE VE MASA INTRACONAL NI EXTRACONAL.

12. 22/05/2023
RMN CEREBRAL

13. NEUROLOGIA
PACIENTE CONOCIDA POR EL SERVICIO, CON TRATAMIENTO POR PROBABLE TOLOSA HUNT, CON
CORTICOIDES, A MEJORADO LA PTOSIS PALPEBRAL IZQ, EL VÓMITO, Y TOLERANCIA ORAL.
RM CEREBRAL: FOCO DE HIPERINTENSIDAD DIFUSA - DOS FOCOS HIPERINTENSOS CON CENTRO HIPOINTENSO
EN CORTEZA OCCIPITAL BILATERAL DE CARACTERISTICAS VASCULARES SUBAGUDAS. A NIVEL DE SENO
CAVENOSO IZQ, SE OBSERVA UNA LESION QUE CAPTA CONTRASTE Y SE IRRADIA HASTA LA BASE DE ORBITA.
NEUROCIRUGIA
PACIENTE CON HISTORIA CLINICA REFERIDA
EX FISICO: ABEG ABEN ABEH ECG 15 PUNTOS, PARESIA DEL VI PAR CRANEAL IZQUIERDO.
RMN CEREBRAL C/C NO SE EVIDENCIA PROCESO EXPANSIVO NI, LESION VASCULAR.
- EN CASO DE SOSPECHAR DE LESION VASCULAR SE SUGIERE ESTUDIO DE ANGIORESONANCIA CON FASE ARTERIAL Y FASE
VENOSA.
- AL MEMENTO NO TRIBUTARIO DE MANEJO QUIRURGICO
- REEVALUACION A SOLICITUD
RMN CEREBRAL

14. http://172.27.71.6:8080/kWebViewer/main.jsp?lang=es
RMN CEREBRAL

15. 22/05/2023

16. SD TOLOSA HUNT
• INCIDENCIA: 1 / 1 millón / año
• 1° vez: 1954
• Característica principal: Oftalmoplejía dolorosa
• Causa: Inflamación granulomatosa indiopática del seno cavernoso
• Tto: Corticoides
• Complicaciones: Déficits neurológicos permanentes, recaídas
22/05/2023

17. SENO CAVERNOSO

18. • Inflamación inespecífica de
tabiques y la pared de los
senos cavernosos.
• Infiltración de linfocitos y céls
plasmáticas
• Granulomas de cels gigantes
• Proliferación de fibroblastos
• ↑Presión y disfunción
secundaria de estructuras
contenidas en el seno
cavernoso
• Pares craneales: III, IV, VI, V1 y
V2
22/05/2023
PATOGÉNESIS

19. • "Dolor orbitario episódico asociado con parálisis de uno o más
de los nervios craneales III, IV y/o VI, que generalmente se
resuelve espontáneamente, pero tiende a recaer y remitir“
• Cualquier edad, V = M
• Dolor Retrocular [Persistente y punzante], hasta 30 días,
previos a oftalmoplejía.
• Unilateral (Bilateral 5%)
• Diplopía, por mono o polineuropatía craneal [III 85%, VI 70%,
IV 30%, V1 30%]
• Sd Horner 20%, por afectación simpática periarterial.
• Aveces V2 y V3, VII y II, Pérdida agudeza visual (Imperceptible
y permanente)
• Sin tratamiento resuelven en 8 meses aprox.
22/05/2023
CLÍNICA

20. • CLÍNICA
• Cefalea unilateral, ipsilateral, previa (< 2 sem) o concomitante.
• Paresia Oculomotores > 1 [III, IV o VI].
• NEUROIMÁGEN
• Inflamación granulomatosa del seno cavernoso, fisura orbitaria superior
u órbita
• T1: Iso/Hipo intenso del seno cavernoso
• T2: Iso/Hiper intenso
• Gadolinio: Realce intenso
• Convexidad anormal del seno cavernoso
• Estrechamiento focal de la arteria carótida interna intracavernosa
• Tb en Linfoma, Sarcoidosis y Meningioma
• Rspta CORTICOIDES
• Resolucion rápida del dolor (24 – 72h)
• Regresión de anomalías en la RMN en 2 – 8 sem
• TB Linfoma y vasculitis
• Síntomas no se explican con otros Dx.
22/05/2023
CRITERIOS Dx
SENSIBILIDAD 95 – 100%
ESPECIFICIDAD 50%

21. • PREDNISONA 80 – 100 mg x 3 días [Hasta 4 sem]
• Si dolor resuelve: 60 mg/d > 40 mg/d > 20 mg/d > 10
mg/d. C/ 2 sem.
• EV = VO
• Seguimiento con RMN c/1 – 2 meses, para valorar
desarrollo de otras etiologías.
• Cuando RMN esté normal: RMN c/6 m x 2 años.
• La mejoría en RMN suele demorarse varias semanas
con respecto a la mejoría clínica.
• 2da línea: Hacer biopsia e iniciar ciclosporina,
azatioprina, MTX, MMF e infliximab
• Si los corticoides están contraindicado: Radioterapia.
22/05/2023
TRATAMIENTO

22. 22/05/2023
Dx DIFERENCIAL
(1) Trauma:
(2) vasculares:
Aneurisma de la arteria carótida
intracavernosa
Aneurisma de la arteria cerebral
posterior
Fístula carótido-cavernosa
Trombosis carótido-cavernosa
Aneurisma de la arteria comunicante
posterior
Disección de la arteria carótida interna
(3) Neoplasia:
Tumor intracraneal primario
Adenoma pituitario
meningioma
Craneofaringioma, otros
Tumor craneal primario
Cordoma, otros
Metástasis locales
Tumor nasofaríngeo
Carcinoma de células escamosas
Metástasis a distancia
linfoma
Mieloma múltiple
Metástasis carcinomatosas
(4) Inflamación, infección:
Bacteriano
sinusitis contigua
Mucocele (seno esfenoidal)
periostitis
Acceso
Viral
Infección de herpes
Hongos
Mucormicosis, Actinomicosis
Espiroqueta
Treponema pálido
Micobacteriano
Tuberculosis micobacteriana
Otros
sarcoidosis
Granulomatosis con poliangeítis
Granuloma eosinofílico
Tolosa-Hunt syndrome
Pseudotumor orbitario
(5) Varios:
Oftalmoplejía diabética
Migraña oftalmopléjica
Arteritis de células gigantes