MEDICINA INTERNA

1. CASO CLÍNICO
MR1 PAUL HEINRICH BAZAN BOCANEGRA

2. FILIACIÓN
• Nombre: ZCGG
• DNI: 18083578
• FECHA DE NACIMIENTO 01/06/1972
• EDAD: 50 AÑOS
• OCUPACION:OPERADOR DE MAQUINARIA PESADA
• GRADO INSTRUCCION:SECUNDARIA COMPLETA
• RELIGION: CATOLICA
• DIRECCION: AV VICTOR RAUL – ANEXO SANTA ELENA - VIRU
• ESTADO CIVIL: CASADO
• ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE.

3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES MEDICOS:
• 2021 COVID 19 LEVE
• 2019 LUMBOCIATALGIA QUE CEDE CON AINES
ANTECEDENTES QUIRURGICOS :
• 2019 AMPUTACION TRAUMATICA DE FALANGE DISTAL DEL 2DO DEDO DE MANO DERECHA
RAMS: NIEGA
VACUNA COVID: 04 DOSIS.
MOLESTIA PRINCIPAL: DOLOR ABDOMINAL + MELENA

4. 1 MAI
PERDIDA DE PESO
APROX 8KG SINTOMATICOS
10 DAI
DOLOR
ABDOMINAL TIPO
COLICO
ASOCIADO A
NAUSEAS
7DAI
DOLOR ABDOMINAL,
NAUSEAS/VOMITOSS
TOPICO
E+D+M

5. 3 DAI 2 DAI
SE AGREGA MELENA
HEMATEMESIS EN DOS
OPORTUNIDADES DE REGULAR
CANTIDAD
DAI
VOMITOS SE HACEN
MAS FCTES 6 -8 VECES
SE AGREGA FIEBRE
(T38.5°C)
DIAFORESIS Y MAREO
H VICTOR
SOLES
DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO
HIPOREXIA, DEBILIDAD Y
CANSANCIO AL REALIZAR SUS
ACTIVIDADES
FIEBRE
LEUCOCITOS 191200
ABASTONADOS 7%
SEGMENTADOS 69%
EOSINOFILOS 1%
BASOFILOS 1%
LINFOCITOS 7%
HB 8.5
HTO 20.9
PT 5.9:
ALB: 3.4
PQT: 201
FA: 297
GGT:
TGO: 31
TGP:25
CREA: 1.23 UREA: 66 GLU:196
REFERENCIA

6. 11/03
LEUCOCITOS 191200 20035
ABASTONADOS 7% 10
SEGMENTADOS 69% 32
EOSINOFILOS 1% 2
BASOFILOS 1% 3
LINFOCITOS 7% 3
HB 8.5 7.1
HTO 20.9 21
PLAQ 201000 221000
GLU 196 102
UREA 66 43
CREA 1.23 0.82
TGO 31 33
TGP 25 28
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 / 0.14

8. 11/03 13/03
LEUCOCITOS 191200 20035 208000
ABASTONADOS 7% 10 5
SEGMENTADOS 69% 32 51
EOSINOFILOS 1% 2 7
BASOFILOS 1% 3 4
LINFOCITOS 7% 3 0
HB 8.5 7.1 8.1
HTO 20.9 21 23
PLAQ 201000 221000 243000
GLU 196 102
UREA 66 43
CREA 1.23 0.82
TGO 31 33
TGP 25 28
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 / 0.14
1 PG
ECOGRAFIA
DE ABDOMEN
COMPLETO
MUESTRA:

9. 11/03 13/03 16/03
LEUCOCITOS 191200 20035 208000 242000
ABASTONADOS 7% 10 5 19
SEGMENTADOS 69% 32 51 47
EOSINOFILOS 1% 2 7 7
BASOFILOS 1% 3 4 6
LINFOCITOS 7% 3 0 0
HB 8.5 7.1 8.1 7.8
HTO 20.9 21 23 22.9
PLAQ 201000 221000 243000 319000
GLU 196 102
UREA 66 43
CREA 1.23 0.82
TGO 31 33
TGP 25 28
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 /
0.14
1 PG
ÚLCERAS EN ANTRO GÁSTRICO FORREST IIC Y III.

10. 11/03 13/03 16/03 17/03
LEUCOCITOS 191200 20035 208000 242000 255340
ABASTONADOS 7% 10 5 19 10
SEGMENTADOS 69% 32 51 47 47
EOSINOFILOS 1% 2 7 7 2
BASOFILOS 1% 3 4 6 4
LINFOCITOS 7% 3 0 0 1
HB 8.5 7.1 8.1 7.8 7.7
HTO 20.9 21 23 22.9 22.1
PLAQ 201000 221000 243000 319000 315000
GLU 196 102
UREA 66 43
CREA 1.23 0.82
TGO 31 33
TGP 25 28
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 /
0.14
1 PG

11. 11/03 13/03 16/03 17/03 18/03
LEUCOCITOS 191200 20035 208000 242000 255340 246000
ABASTONADOS 7% 10 5 19 10 25
SEGMENTADOS 69% 32 51 47 47 33
EOSINOFILOS 1% 2 7 7 2 1
BASOFILOS 1% 3 4 6 4 0
LINFOCITOS 7% 3 0 0 1 0
HB 8.5 7.1 8.1 7.8 7.7 7.9
HTO 20.9 21 23 22.9 22.1 22.8
PLAQ 201000 221000 243000 319000 315000 307000
GLU 196 102
UREA 66 43 22
CREA 1.23 0.82 0.74
TGO 31 33
TGP 25 28
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 /
0.14
1 PG
HOSPITALIZACION

12. EXAMEN FISICO
PA: 135/78 mmHg FC: 76X´ FR: 19X´ T: 36.8°C SAT02: 98 % FIO 0.21
PACIENTE EN REG REN REH VENTILANDO ESPONTANEAMENTE
PIEL: PALIDÉZ +/+++. NORMOTERMICA, TYE DISMINUIDA. MUCOSA ORAL HUMEDA, NO
GINGIVORRAGIA. NO PETEQUIAS.
AP RESP: BPMV EN ACP NO RALES.
AP CV: RCRR NO SOPLOS.
ABD: SEMIGLOBULOSOSO, RHA+, B/D NO DOLOROSO A LA PALPACION, VISCEROMEGALIA ESPLENICA A
LA PALPACION, NO DOLOROSA
GU: PPL (-) PRU (-)
NEUROLOGICO: DESPIERTO LOTEP EG:15 NO SIGNOS MENINGEOS, NO SIGNOS DE FOCALIZACION

13. PROBLEMAS DE SALUD
P1. REACCION LEUCEMIOIDE
HXDX: ENF. LINFOPROLIFERATIVA (LMA/LMC)
P2. ANEMIA MODERADA NN (7,9)
P3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERAS EN ANTRO GÁSTRICO
FORREST IIC Y III INACTIVA.
HDX AINES
P4. AKI TIPO 1 (PASIVO)
P5 LITIASIS VESICULAR CRONICA

15. 11/03 13/03 16/03 17/03 18/03 21/03
LEUCOCITOS 191200 20035 208000 242000 255340 246000 226970
ABASTONADOS 7% 10 5 19 10 25 10
SEGMENTADOS 69% 32 51 47 47 33 28
EOSINOFILOS 1% 2 7 7 2 1 3
BASOFILOS 1% 3 4 6 4 0 1
LINFOCITOS 7% 3 0 0 1 0 2
HB 8.5 7.1 8.1 7.8 7.7 7.9 8.7
HTO 20.9 21 23 22.9 22.1 22.8 25
PLAQ 201000 221000 243000 319000 315000 307000 326000
GLU 196 102 77
UREA 66 43 22 28
CREA 1.23 0.82 0.74 1.O4
TGO 31 33
TGP 25 28 17
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54 4.1
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 /
0.14
0.34
/0.14
1 PG

16. SS citometria de flujo y Gen BCR/ABL

17. 11/03 13/03 16/03 17/03 18/03 21/03 24/03
LEUCOCITOS 191200 20035 20800
0
242000 255340 246000 226970 204000
ABASTONADOS 7% 10 5 19 10 25 10 15
SEGMENTADOS 69% 32 51 47 47 33 28 33
EOSINOFILOS 1% 2 7 7 2 1 3 2
BASOFILOS 1% 3 4 6 4 0 1 4
LINFOCITOS 7% 3 0 0 1 0 2 1
HB 8.5 7.1 8.1 7.8 7.7 7.9 8.7 8.4
HTO 20.9 21 23 22.9 22.1 22.8 25 25.1
PLAQ 201000 221000 24300
0
319000 315000 307000 326000 317000
GLU 196 102 77 63
UREA 66 43 22 28 22
CREA 1.23 0.82 0.74 1.O4 1.02
TGO 31 33
TGP 25 28 17 16
FA 227 298
GGT 154
ALB 3.4 3.54 4.1 3.88
PT 5.9 6.04
BT/BD 0.29 /
0.14
0.34
/0.14
0.27/0.
12
1 PG

19. 27/03

20. LEUCEMIAS AGUDAS

21. DEFINICIÓN
Las leucemias agudas (LA) son proliferaciones clonales
malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico,
que se originan en la médula ósea afectando a ésta, a la sangre
periférica y a otros órganos.

22. GENERALIDADES
• La incidencia de LA en la población es de 1 a 3 casos por cada
100.000 habitantes y año
• Predominio masculino (3/2).
• Se subdivide en LLA y LMA
• El 75% de los casos de leucemia aguda linfoblástica (LAL) se
producen en niños menores de 6 años de edad. La LAL en el adulto
constituye, aproximadamente, el 15-20% de las LA.
• La leucemia aguda mieloide (LAM) tiene una incidencia que
aumenta exponencialmente con la edad, de menos de 1 caso por
100.000 habitantes y año para personas menores de 30 años, a 14
por 100.000 a los 75 años.
• La afectación extramedular es frecuente, con predilección por el
sistema nervioso central (SNC), bazo, hígado, ganglios y gónadas.

23. ETIOLOGÍA Y MECANISMOS DE
LEUCEMOGÉNESIS
• La etiología de las LA se desconoce.
• Existen factores genéticos predisponentes:
 Enfermedades congénitas: La anemia de Fanconi (X), el síndrome de
Bloom (15), la ataxia telangiectásica (11) (trastornos de la reparación
del ADN) y el síndrome de Down se asocian con un riesgo leucémico
incrementado.
La deleción o inactivación de genes supresores de tumores han sido
identificados como causa frecuente de tumores sólidos o hemopatías
malignas. Ejemplo Gen RB1 (13) el cual está mutado en casos de
retinoblastomas familiares, el TP53 (17) que codifica la proteína p53, el
cual está mutado en el raro síndrome de Li-Fraumeni y en alrededor
de 50% de cánceres esporádicos, WT1 (11) o WAGR (tumor de
Wilms), NF1(17) (neurofibromatosis)

24. Entre los factores externos:
• La radiación ocupa un lugar importante; se ha observado un
exceso de leucemias en personas expuestas tras explosiones
atómicas, así como tras tratamiento radioterápico de la
espondilitis anquilopoyética.
• El benceno es el leucemógeno químico más conocido, con una
alta incidencia en trabajadores de industrias que lo manejan.
• No se ha demostrado de forma fehaciente una etiología vírica.

27. REGULACIÓN DEL CICLO CELULAR
• Los delicados mecanismos que regulan el ciclo celular están
distorsionados en la LA y fundamentalmente linfoide, e incluyen
la pérdida progresiva de los inhibidores de las cinasas
dependientes de ciclo y sobreexpresión de las ciclinas
(p21 wak1 , p27 y p15). Esta pérdida progresiva de los
inhibidores se produce por metilación de sus promotores como
un evento epigenético
Las células leucémicas evaden la apoptosis, los mecanismos antiapoptóticos son
gene- ralmente: expresión ectópica de BCL-2, disregulación de BCL-10 y pérdida de
proteínas proapoptóticas BAD/BAX (referencia en LAM), hiperexpresión de las
proteínas IAP (proteínas inhibidoras de la apoptosis) como la survivina.

28. CLÍNICA DE LAS
LEUCEMIAS AGUDAS
Anemia + purpura + fiebre, es la triada sintomática que está presente
casi en los 2/3 de los casos de leucemia y si se acompaña de
hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías o de leucocitosis, el
diagnóstico está hecho.

29. LEUCEMIAS AGUDAS
MIELOBLÁSTICAS
• CITOPENIAS PERIFÉRICAS La infiltración medular, que suele ser masiva en las
leucemias agudas, provoca citopenias. Una anemia normocítica normocrómica de
intensidad variable la presentan el 80% de los pacientes, al igual que la
trombocitopenia.
• LA DIÁTESIS HEMORRÁGICA comprende desde una púrpura petequial hasta
una coagulación intravascular diseminada (CID). Esto último es frecuente en la
variedad promielocítica, pero también puede suceder en las variedades
mielomonocítica y monocítica.
• FIEBRE es frecuente, como consecuencia de infecciones secundarias a
neutropenia.
• LEUCOCITOSIS En el 85% de los casos, con observación de blastos en sangre
periférica. Hiperleucocitosis superiores a 100 x 109 se producen en las variedades
monocíticas y pueden ocasionar infiltración del SNC y del pulmón.
• LESIONES CUTANEOMUCOSAS lesiones papulonódulares indoloras y no
pruriginosas. La hipertrofia gingival es característica de la infiltración monocítica.
• ADENOPATÍAS En el 10-25% de los casos existe linfadenopatías y
visceromegalias.

30. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA
• Las LLA en el adulto (edad superior a 15 años) representan el 15-
25% del total de las leucemias agudas. Junto con la clínica habitual,
la mitad de los pacientes tienen linfadenopatías y esplenomegalia.
• En el 85% de las LLA de estirpe T se detecta masa mediastínica. El
5-10% de los pacientes muestran signos de afectación
neuromeníngea (cefaleas, papiledema, parálisis de nervios
craneales).
• El 2-3% tiene afectación del SNC sin clínica, que se pone de
manifiesto mediante examen del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Factores de riesgo para la infiltración del SNC: el fenotipo T, la
morfología L3 e hiperleucocitosis.
• En la exploración física se detecta: palidez, hepatomegalia,
esplenomegalia, adenopatías y púrpura.

31. DIAGNOSTICO

32. • El estudio
morfológico
óptico,
citoquímico,
ultraestructural,
inmunológico y
genético es
fundamental
para etiquetar el
tipo de leucemia
aguda (tabla 1)

33. DIAGNÓSTICO DE LAS LEUCEMIAS
AGUDAS
• El diagnóstico correcto requiere el examen simultáneo de la sangre
periférica y de la médula ósea (blastosis medular que supere el
20% de la totalidad celular (OMS).
• Las muestras de médula ósea se obtienen por punción-aspiración
de la cavidad medular (habitualmente de mango esternal o de cresta
ilíaca). Junto con la infiltración blástica se constata una disminución
o desaparición de las células hematopoyéticas normales, con
ausencia de los elementos de estadio madurativo intermedio (hiatus
leucémico).
• Con la aplicación del inmunofenotipo y de las técnicas citogenéticas
y moleculares se han identificado leucemias que expresan
marcadores de línea linfoide y mieloide, denominándose mixtas.
• Existe menos de un 1% de leucemias en las que no se puede
determinar la serie hematopoyética proliferante y que afectan a
células muy inmaduras, que se denominan leucemias
indiferenciadas.

34. DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA
MIELOBLÁSTICA
Existen 7 variedades morfológicas-citoquímicas de LAM con los siguientes criterios
citológicos:
• M0 Blastosis medular superior al 20% de la celularidad medular,
mieloperoxidasa negativa mediante citoquímica convencional y negativa para
antígenos linfoides B o T.
• M1 Blastos escasamente granulados, con presencia ocasional de bastones de
Auer, de núcleo habitualmente redondo y con dos o más nucleolos.
Corresponden al 90% o más de la celularidad de médula ósea, mieloperoxidasa
(MPO) positivos. Peroxidasas y/o cloro naftol esterasas positivas superiores al
3%.
• M2 Blastos del 20 al 90% de la celularidad de médula ósea al diagnóstico
(excluyendo eritroblastos), con abundante presencia de bastones de Auer.
Maduración mieloide con formas que abarcan desde promielocito a
polimorfonuclear maduro correspondientes a más de un 10% y con menos de un
20% de componente monocítico/monoblástico. Peroxidasas, cloro naftol
y esterasas inespecíficas positiva.

35. • M3 Infiltración medular de promielocitos patológicos (más del 20% de la
celularidad medular excluyendo eritroblastos) con presencia de astillas e
hipergranularidad y con clasmatosis. Marcada positividad de peroxidadas y
cloro naftol esterasas.
• M4 Blastosis medular superior al 20%. Presencia de entre 20- 80% de células de
linaje mieloide no monocítico. Presencia de células monocíticas (esterasas
positivas por citoquímica) más del 20% con existencia de células de linaje
monocítico superior a 5.000/mm 3 en sangre periférica. Presencia de lisozimuria
superior a 3 veces al valor normal.
• M5 Infiltración por elementos de serie monocítica (confirmación citoquímica)
superior al 80% de celularidad de médula ósea no eritroide. Esterasas positivas
Subtipos:
• M5a, con más del 80% de monoblastos
• M5b, con menos del 80% de monoblastos.
• M6 Serie eritroblástica igual o superior al 50% de toda la celularidad de médula
ósea con intensa diseritropoyesis, PAS positiva y sideroblastos en anillo.
Mieloblastos tipo I y II superiores al 20% de todas las células no eritroides.
• M7 Blastosis medular superior al 20% de la celularidad medular no eritroide, de
aspecto indiferenciado, con positividad para peroxidasa plaquetar a
microscopía electrónica y presencia en su superficie de antígenos plaquetarios
(CD41, CD61, CD42, factor VIII, factor plaquetario 4)

37. CITOMETRÍA DE FLUJO
La deteminación de la expresión inmunológica de determinados
antígenos (clusters de diferenciación o CD) de membrana o
citoplasmáticos.
• 1. Linaje mielomonocítico: anti-MPO+, CD13+, CD33+, CDw65+ y/o
CD117+ (al menos 2 marcadores positivos).
• 2. Linaje eritroide (M6):
• a) Inmaduro: inclasificable por marcadores
• b) Maduro: glucoforina A+.
• 3. Linaje megacariocítico (M7): CD41+ y/o CD61+ (de superficie o
intracitoplasmático). Habitualmente son CD34+, CD33+ o CD13+.
• 4. Mieloide inmaduro (M0): idéntico fenotipo que el resto de las
mielomonocíticas, pero con citoquímica negativa para MPO y
antígenos linfoides negativos.

39. DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLÁSTICA
Se reconocen tres variedades morfológicas de LLA con los
siguientes criterios citológicos:
• L1 Blastos de hábito linfoide de talla pequeña con relación
núcleo/citoplasma alta y ausencia de nucleolos. Pas+/- y
negatividad de citoquímica mieloide.
• L2 Blastos linfoides de mayor talla con relación
núcleo/citoplasma no alta, presencia de nucleolos y signos
pleomórficos.
• L3 Blastos tipo Burkitt con núcleo redondeado de cromatina
densa y citoplasma hiperbasófilo con prominente vacuolización.

41. TRATAMIENTO

42. LMA: Tratamiento de inducción a la
remisión
• En la actualidad las estrategias empleadas en el tratamiento de la
LAM permiten lograr una elevada tasa de remisiones completas.
• RECAIDA por persistencia de células leucémicas que no han sido
eliminadas con la quimioterapia y son indetectables por morfología
convencional, llamada ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL (EMR).
• En las últimas 4 décadas se ha establecido un régimen de
tratamiento de inducción ampliamente aceptado. Esta inducción
estándar incluye un agente ciclo específico, citarabina 100 mg/m 2 ,
administrada en infusión continua durante 7 días, combinada con un
antibiótico antracíclico no ciclo-celular específico
(daunorubicina/idarubicina) durante 3 días.
• Con este régimen la tasa de remisión completa (RC) oscila entre el
40 y el 80% y de supervivencia global (SG) entre el 5-30%, según
los grupos de edad y riesgo citogenético.

43. • El 90% de los pacientes en RC recaerían en el plazo de 4-6
meses si el tratamiento no continuara tras la inducción.
• Se ha demostrado que las mejores tasas de supervivencia libre
de enfermedad (SLE) prolongada y posible curación se
obtienen con una terapia post-remisión corta con 2-3 ciclos de
máxima intensidad que contengan uno o dos ciclos de
CITARAVINA (ARA-C) en altas dosis, y en los casos de
pronóstico adverso e intermedio, un trasplante de progenitores
hematopoyéticos (TPH) (alo- génico o autólogo) como terapia
final.
• El TPH alogénico es el único procedimiento potencialmente
curativo En los casos de recidiva, así como en los de riesgo
desfavorable.

44. LLA: Tratamiento quimioterápico
El tratamiento de primera línea se componen de 5 fases, con una duración
aproximada de 2 años, empleando múltiples fármacos que no presenten
resistencia cruzada:
• Inducción a la remisión Tiene como finalidad obtener una rápida RC. Se suele
administrar durante 4-5 semanas: combinación de vincristina, esteroides y un
antracíclico ± L-asparraginasa ( L-ASA). Para las LAL-T parece útil incluir
ciclofosfamida o Ara-C, consiguiendo tasas de RC del 70-85% en adultos e
inferiores al 95% en niños.
• Consolidación/intensificación En número variable de 3 a 6 bloques, según el
riesgo de recidiva y planificación del TPH, con el objetivo de citorreducir al
máximo la enfermedad residual en pacientes en RC. Incluyen bloques de
poliquimioterapia en combinación con metotrexate en altas dosis (más rescate
con ácido folínico) y Ara-C.
• Reinducción-consolidación Con fármacos similares a la inducción, aunque
discutible en el adulto.
• Mantenimiento Se ha demostrado imprescindible para eliminar EMR post-
tratamiento de consolidación en los pacientes no candidatos a TPH. Emplea una
combinación de mercaptopurina y metotrexate hasta los dos años de la RC.
• Profilaxis en el sistema nervioso central su objetivo es prevenir la recaída
neuromeníngea. Se inicia en la inducción con terapia intratecal, sucediéndose