MEDICINA INTERNA

1. CASO CLÍNICO
MR1 PAUL HEINRICH BAZAN BOCANEGRA

2. FILIACIÓN
• NOMBRE: R.M.A.P
• DNI: 10143760
• FECHA DE NACIMIENTO: 09/06/67
• EDAD: 55 AÑOS.
• OCUPACION: COMERCIA
• NTE
• GRADO INSTRUCCION: SUPERIOR COMPLETA.
• RELIGION: CATOLICA.
• ESTADO CIVIL: SOLTERA.
• ESTADO BASAL: INDEPENDIENTE.

3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES MEDICOS:
• PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA (1993) EN TTO CON ACIDO FOLICO + DIETA RICA EN GLUCIDOS
• ERC ESTADIO 4 CON BIOPSIA NEGATIVA PARA GLOMERULOPATIA (2009)
• GASTRITIS CRONICA POR HELICOBACTER PYLORI SN TTO (2019)
• LUMBALGIA CRONICA PROGRESIVA DESDE HACE 2 AÑOS, QUE SE INTENSIFICA HACE 6 MESES
• URTICARIA CRONICA DESDE HACE 1 AÑO EN TTO CON LORATADINA 1 ATB C742H
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
• NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
• HERMANA CON DX DE PORFIRIA AGUDA
RAMS: SULFAMETOXAZOL
VACUNA COVID: 04 DOSIS.
MOLESTIA PRINCIPAL: DOLOR ABDOMINAL

4. ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 15 DIAS FI: INSIDIOSO C: PROGRESIVO
Paciente con antecedentes de porfiria intermitente aguda que cursa con dolores
abdominal que se presentan desde hace 30 años de forma intermitente.
• Paciente con dolor abdominal desde hace 15 días tipo cólico y quemante que inicia en
epigastrio y se irradia al resto del abdomen a predominio de hemiabdomen izquierdo,
asociado a distención abdominal distensión abdominal.
• 10 días antes refiere se agrega hiporexia, náuseas y debilidad de MMII. Niega vómitos
y/o fiebre
• 9 días antes de ingreso refiere presenta intensificación del dolor lumbar 9/10 que remite
parcialmente con sintomáticos. Refiere que perdiste dolor abdominal de las mismas
características y refiere dificultad para movilizar MMII.
• Por molestias acude a control de a consultorio de medicina y por comorbilidades
presentadas deciden hospitalizar para determinar manejo de hiperfosfatemia,
hiperuricemia y posibilidad de nueva endoscopia. Al ingreso paciente presenta dolor
abdominal tipo ardor y cólico irradiado a CSI, eva 8/10.

5. Funciones Biológicas:
● Apetito: DISMINUIDO
● Sed: SIN ALTERACION
● Orina: SIN ALTERACION
● Deposiciones: SIN ALTERACION
● Sueño: AUMENTADO
● Peso: REFIERE PERDIDA DE 4KG EN TRES MESES

6. EXAMEN FÍSICO
PA: 110/70 mmHg C: 67 lat/min. FR: 20 resp/min. T: 36,4 SatO2: 97% FiO2: 21%
• AG: AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente sin O2 suplementario,
colaboradora al examen, con vía periférica permeable.
• Piel: Normotermica, T/E/H disminuidas, llenado capilar <2seg
• AP RES: BPMV EN ACP
• AP CV: RCRR NO SOPLOS
• ABD: Semiglobuloso, RHA + B/D <, Dolor difusos a predominio de hemiabdomen
izquierdo, no signos peritoneales no se palpan masas ni visceromegalias
• GU: PPL (-)
• OM: hipotrofia muscula en MMII, pie en extensión, columna central con escoliosis y
contracturas paravertebrales a predominio dorsolumbar
• NEU: LOTEP, ECG 15 PTS, no signos meningeos ni de focalizacion. Fuerza muscular
diminuida 4/5 en ambos MMII. ROT++/+++.

7. PROBLEMAS DE SALUD
• PS1. DOLOR ABDOMINAL CRONICO
• PS2. PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
• PS3. POLINEUROPATIA MOTORA SECUNDARIA A P2
• PS4. ERC ESTADIO 4 CON BIOPSIA NEGATIVA PARA GLOMERULOPATIA
• PS5. GASTRITIS CRONICA POR HELICOBACTER PYLORI SN TTO
• PS6. URTICARIA CRONICA
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
PS1 SECUNDARIO A P2
PS4 SECUNDARIA A P2
PS6 SECUNDARIO A P2 O P4

8. 4-Abr 18-May 20-May
ALBUMINA 4.17 4.2
CALCIO 9.1 10.3
COLESTEROL 217 233
GLUCOSA 85 89
PTH 160.4
FOSFORO 6.6 4.43
TGO 17 15
TGP 13 12
TP/INR 12.15/1.01 11.39/0-95
PCR NHR
HBSAB NO REAC
ANTI-HCV NO REAC
FERRITINA 180
HIERRO 38 54
TRANSFERRINA 149.1 182
LEUCOCITOS 5550 5180
AB/SEG 0/49 0/31
LINFOCITOS 42.5 60
HB 10.6 12.8
VCM/HCM 91/29 92/30
PLAQUETAS 220000 252000
ACIDO URICO 10.5 8.8
CREATININA 2.27 2,01
UREA 147 142
DEP DE CREA 24
PORFIRINAS NHR
BIL. TOTAL 0.69
BIL DIRECTA 0.2
FOS ALCALINA 200
GGT 26
K 4.5
GLOBULINAS 2.37
PROT TOTALES 6.57
SODIO 137
GSY FACTOR O+
HDL 48
LDL 134
VLDL 51
TRIGLICERIDOS 254
PORFIBILINOGENO NHR

11. PROBLEMAS DE SALUD
• PS1. DOLOR ABDOMINAL CRONICO
• PS2. PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
• PS3. POLINEUROPATIA MOTORA SECUNDARIA A P2
• PS4. ERC ESTADIO 4 CON BIOPSIA NEGATIVA PARA GLOMERULOPATIA
• PS5. GASTRITIS ERITEMATOSA Y EROSIVA ANTRO/CORPORAL
• PS6. URTICARIA CRONICA
• PS7. HIPERURICEMIA
• PS8. HIPERPATATIROIDISMO SECUNDARIO A P4
• PS9. DISLIPIDEMIA
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
PS1 SECUNDARIO A P2
PS4 SECUNDARIA A P2
PS6 SECUNDARIO A P2 O P4
PS8 SECUNDARIO A P4

12. DOLOR ABDOMINAL
• Los receptores del dolor en el abdomen responden a estímulos
mecánicos y químicos.
• El estiramiento es el principal estímulo mecánico involucrado
en la nocicepción visceral, aunque también se perciben
distensión, contracción, tracción, compresión y torsión

13. SÍNDROMES DE DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR

18. Porfirias hepáticas agudas: la porfiria aguda intermitente (AIP)
es la más común, una causa rara de dolor abdominal. La
presentación de AIP es muy variable y los pacientes tienen
síntomas inespecíficos. El dolor abdominal es el síntoma más
común y a menudo más temprano.

19. PORFIRIAS
Son trastornos metabólicos causados por actividades alteradas
de enzimas dentro de la vía biosintesis del hemo.
Manifestaciones: neuroviscerales (Dolor abdominal, neuropatía periférica motora y sensorial,
cambios neuropsiquiátricos) y/o fotosensibilidad cutánea (crónica o aguda).
Las tres porfirias más comunes:
• Porfiria cutánea tardía [PCT]
• Porfiria aguda intermitente [AIP]
• Protoporfiria eritropoyética [PPE]
Las porfirias se clasifican como hepáticas o eritropoyéticas en función de si los
intermediarios de la vía se acumulan primero en el hígado o en la médula ósea.
Palabra griega porphyra, que significa púrpura Sobreproducción y elevada excreción de compuestos
llamados porfirinas, que tienen un profundo color rojo o
púrpura.
La enfermedad se hereda como un rasgo autosómico dominante y a
menudo puede ser silenciosa en la clínica (penetrancia baja).

21. • Ocurren en todas las razas y ambos sexos.
• Los ataques agudos son muy raros antes de la
pubertad y después de la menopausia, con un pico
de ocurrencia en la tercera década de la vida.
• Prevalencia 0,5 por 100.000
• La porfiria intermitente aguda (PIA) es la más común
y la ALAD-P (porfiria por deficiencia de ácido delta-
aminolevulínico-deshidratasa) es la forma aguda
menos vista.
• Todas las porfirias agudas son autosómicas
dominantes, con excepción de la ALAD-P, que es un
trastorno autosómico recesivo.
• La PIA afecta a cerca de 1/75.000 personas en los
países europeos, excepto al norte de Suecia, donde
afecta 1/1.000 personas.
EPIDEMIOLOGÍA

22. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE
• Llamada porfiria sueca, pirroloporfiria.
• Es una porfiria neurovisceral aguda que resulta de una deficiencia parcial de
la enzima biosintética hemo porfobilinógeno desaminasa (PBGD), también
llamada hidroximetilbilano sintasa (HMBS).
• El gen se conoce más comúnmente como HMBS.
• AIP es un trastorno autosómico dominante con baja penetrancia

23. PATOGÉNESIS
• Alteraciones en las enzimas de la biosíntesis del hemo.
• El hígado en lugar de la médula ósea es la fuente de sobreproducción de intermediarios de la vía hemo en
pacientes con porfirias hepáticas como AIP.
• Los sistemas nerviosos central, periférico y autónomo se ven afectados cuando los niveles de ciertos
intermediarios de la vía hemo se elevan en la circulación, lo que sugiere efectos neurotóxicos de uno o más
productos intermedios.
• Se han reconocido más de 400 variantes patogénicas en hidroximetilbilano sintasa (HMBS) en AIP

24. Factores desencadenantes (porfiriogénicos)
• Fármacos considerados contraindicados en porfiria
• Contacto con sustancias químicas (pinturas, barnices, disolventes)
• Cambios hormonales durante el ciclo menstrual, el embarazo
o inducidos por terapia hormonal
• Consumo de alcohol, tabaquismo, uso de drogas
• Infección aguda o crónica (sobre todo viral
• Ayuno o déficit calórico crónico
• Esfuerzo físico intenso
• Estrés.

25. MEDICAMNETOS

26. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia estimada aproximadamente, probablemente incluyendo individuos asintomáticos, de
aproximadamente 50 por millón
• Raza/etnia: la AIP ocurre en todas las razas, pero puede ser más común en los europeos del norte.
• Sexo: los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de heredar una variante patógena del
HMBS.
• Edad – Por lo general, se presenta en la tercera o cuarta décadas de la vida.

27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ATAQUES AGUDOS
• Síntomas neuroviscerales
• Elevaciones en los precursores
de porfirina urinaria y
porfirinas.
• Los ataques se desarrollan
durante horas o días y
persisten durante días o
semanas,
MANIFESTACIONES CRÓNICAS
• El dolor que requiere
analgésicos opioides
• La depresión y la ansiedad
• Elevaciones persistentes de las
transaminasas séricas
• Mayor RIESGO de cáncer de
hígado (Ca. hepatocelular o
colangiocarcinoma)
• La hipertensión persistente
puede ocurrir y estar asociada
con el desarrollo de
enfermedad renal crónica

29. Dolor abdominal:
• Es el más común
• Uno de los primeros síntomas
• Ocurre en 85 a 95 por ciento de los pacientes con ataques agudos.
• Por lo general, es grave, estable y mal localizada.
• Distensión, las náuseas, los vómitos y los signos de ileo.
Neuropatía periférica:
• Sensorial y motora
• Común durante los ataques agudos de AIP
• Dolor en las extremidades, parestesias y disestesias.
• Debilidad motora
Los ataques prolongados, también puede involucrar los nervios craneales y
provocar parálisis bulbar, insuficiencia respiratoria y muerte.
Manifestaciones neuropsiquiátricas agudas incluyen ansiedad, inquietud, agitación,
alucinaciones, histeria, desorientación, delirio, apatía, depresión, fobias y alteración de la
conciencia, que van desde somnolencia hasta coma.

30. HALLAZGOS DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES
• La hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia.
• Las transaminasas crónicamente elevadas, pero la bilirrubina suele ser normal.
• Elevaciones leves en la amilasa sérica y la lipasa durante los ataques agudos.
• Las imágenes abdominales pueden revelar distensión del intestino delgado y/o grueso debido al íleo.
• Las imágenes cerebrales pueden mostrar densidades reversibles en la sustancia blanca
Orina: niveles urinarios elevados de PBG, ALA y porfirinas

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• HCP – La coproporfiria hereditaria (HCP) un aumento de la PBG urinaria, especialmente durante un ataque
agudo. Sin embargo, la elevación de PBG, puede ser menos marcada y más transitoria que en AIP. A diferencia
de AIP, HCP puede tener fotosensibilidades con ampollas, aunque esto es raro. A diferencia de la AIP, el HCP se
caracteriza por un aumento sustancial de las porfirinas fecales, con predominio de la coproporfirina III.
• VP – La porfiria variegata (VP) se caracterizan por una PBG urinaria elevada, especialmente durante un ataque
agudo. La elevación de PBG puede ser menos marcada y más transitoria en VP que en AIP. A diferencia de AIP,
VP también comúnmente causa fotosensibilidad. VP se caracteriza por un aumento sustancial de las porfirinas
fecales, con predominio de coproporfirina III y protoporfirina
• ADP Delta-aminolevulinic acid dehydratase (ALAD) es extremadamente rara. A diferencia de AIP (o HCP o VP),
ADP se caracteriza por niveles elevados de ALA urinario en lugar de PBG, así como un marcado aumento de la
coproporfirina urinaria III y la protoporfirina eritrocitaria de zinc.

33. MANEJO
Los pilares fundamentales del tratamiento de los
ataques agudos son:
1) Reconocer y retirar los precipitantes.
2) Manejo sintomático y de soporte
3) Suprimir a la enzima ácido aminolevulínico sintasa 1
4) Prevenir las recurrencias

35. Tratamiento
supresor de la
enzima ácido
aminolevulínico
sintasa 1

36. Jaramillo-Calle DA y col. Porfiria intermitente aguda. Medicina Interna de México 2017 septiembre;33(5)

37. Ataque agudo
• Grave: para un ataque de AIP recomendamos hemina intravenosa en lugar de carga de
carbohidratos (Grado 1B).
• Leve: hemina en lugar de carga de carbohidratos para ataques AIP con dolor leve que no
requiere opioides, sin manifestaciones graves (Grado 2C).
Sin embargo, un ensayo inicial de la carga de carbohidratos a veces es efectivo.
Dosificación:
• Hemina 3 a 4 mg / kg por VEV c/24h x 4días.
• Carbohidratos incluyen solución oral de polímero de glucosa, hasta 300 gramos diarios; o
10% de glucosa intravenosa, 300 a 400 gramos por 24 horas.

38. PRONÓSTICO
• 1 % de los ataques de PAI es mortal, debido a alteraciones electrolíticas, arritmias,
complicaciones de la ventilación mecánica, infecciones o insuficiencia renal.
• La velocidad de resolución de los síntomas en el ataque depende del grado de afectación de
los nervios.
• Si el tratamiento se ha iniciado con rapidez, los síntomas se resuelven generalmente en
unos días.
• Los síntomas derivados de una neuropatía motora grave se mantienen durante meses
o incluso años.
• Debido al riesgo aumentado de cirrosis hepática, hepatocarcinoma e insuficiencia renal
crónica, cada año hay que: determinar en el suero la actividad de enzimas hepáticas y los
parámetros de la función renal, realizar ecografía abdominal y medir la presión arterial.
• La única posibilidad de curación completa es el trasplante de hígado.

40. Pacientes que mantienen niveles elevados de porfirinas en orina a pesar de encontrarse asintomáticos, o algunos, con
síntomas vagos que no son considerados crisis agudas, son los llamados “excretores crónicos”. En estos pacientes e ha
observado una mayor incidencia de enfermedad renal crónica que puede estar relacionada tanto con el daño tubular
producido por las propias porfirinas como por la infusión intermitente de hematina.
Material y métodos: Una cohorte de 30 pacientes con porfirias agudas (28 pacientes con PAI y 2 pacientes con porfiria
variegata [PV]), dentro de la Unidad de Enfermedades Minoritarias del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Los
datos se analizaron con el sistema estadístico SPSS.
Resultados: La media de edad fue de 38,37 años ± 11,90, con una proporción de 26,7% varones y 73,3% mujeres. El
93,3% tenían diagnóstico de PAI. En pacientes con enfermedad activa (medida por niveles elevados urinarios de PBG,
número de ataques y necesidad de tratamiento con hematina) se encontró mayor prevalencia de ERC e hipertensión
arterial (75% de los pacientes vs 25%).

41. No hay evidencia científica que respalde una relación directa entre la
porfiria intermitente y la enfermedad renal crónica.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los pacientes con porfiria
intermitente pueden experimentar complicaciones renales debido a la
acumulación de porfirinas en los riñones.
Esto puede llevar a la formación de cálculos renales o causar daño renal en
casos graves y no tratados adecuadamente.

42. GASTRITIS
El tratamiento de la gastritis en pacientes PIA debe ser abordada de manera
individualizada y en estrecha colaboración con un médico especialista en
porfirias y un gastroenterólogo.
1. Identificación y manejo de factores desencadenantes: AINEs, y el consumo de
alcohol.
2. Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori: Si se diagnostica una
infección por Helicobacter pylori en un paciente con PIA y gastritis, el
tratamiento debe ser cuidadosamente seleccionado y supervisado ya que
algunos antibióticos pueden desencadenar ataques de porfiria
3. Medicamentos para reducir la acidez estomacal: inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol, esomeprazol) o los antagonistas de los receptores H2
(ranitidina, famotidina).
4. Cambios en la alimentación: Se recomienda seguir una dieta saludable y
equilibrada, evitando alimentos que puedan irritar el estómago, como
alimentos grasos, picantes, ácidos o muy condimentados.

43. Antibióticos que generalmente se consideran más seguros en
pacientes con porfiria:
1. Claritromicina
2. Amoxicilina

45. HIPERURICEMIA
• El ácido úrico es un producto de desecho del catabolismo de las purinas en
humanos y es excretado por la orina.
• La hiperuricemia tiene asociación con un número de desórdenes clínicos
además de la gota, incluyendo la preeclampsia, la enfermedad renal
crónica, la hipertensión, y los eventos cardiovasculares.
• Cuando el nivel de AU es mayor de 6.8 mg/dl se forman cristales de urato
monosódico . Los sitios de predilección para la formación de los cristales
son las regiones periféricas del cuerpo (por ejemplo, las articulaciones de
las extremidades)
• La hiperuricemia es una condición común usualmente causada por dietas
ricas en nucleótidos púricos o en proteínas o por la ingesta alta de alcohol
o de fructosa7 . Además las tiazidas y los diuréticos de asa frecuentemente
causan hiperuricemia.

46. • Los niveles altos de AU se asocian con un empeoramiento de la función
renal.
• Cada unidad de aumento del ácido úrico disminuye la tasa de filtración
glomerular y los pacientes hipertensos con AU elevado (> 6.0 mg/dl) tienen
un riesgo mayor de tres veces de desarrollar enfermedad renal crónica que
los hipertensos con AU normal.
• El investigador italiano Gianni Bellomo después de ajustar para diversos
factores encontró que niveles de AU mayores a 7.0 mg/dl se asociaban a un
riesgo significativo de desarrollar enfermedad renal crónica en estadio 3.
Además, el riesgo se incrementaba linealmente hasta un nivel de 7.0 mg/dl
y a valores superiores el riesgo se incrementaba en forma mayor.
• Hay una relación entre la dislipidemia y los niveles de AU, encontrándose
una fuerte asociación entre los niveles de triglicéridos y los niveles
elevados de AU. En efecto, el AU puede estimular la lipogénesis hepática y
el mecanismo implicado parece ser mediado por un estrés oxidativo
intracelular y mitocondrial dependiente del AU.
Carlos Carvajal Carvajal. El ÁCIDO ÚRICO: DE LA GOTA Y OTROS MALES. Vol. 33 (1), Marzo 2016. ISSN 1409-0015

47. TRATAMIENTO
• Reducción de la ingesta de carnes rojas, grasas saturadas y
carbohidratos refinados y un aporte calórico adecuado.
• Evitar el consumo excesivo de cualquier tipo de alcohol.

49. • Los ensayos clínicos en los que se incluyeron pacientes con una uricemia media
antes del tratamiento cercana a 10 mg/dL, han demostrado que la administración
de febuxostat en dosis de entre 80 y 120 mg consigue el objetivo de uricemia < 6
mg/dL en el 80%-90% de los pacientes, con porcentajes de control adecuado de
uricemia muy superiores a los obtenidos con alopurinol 300 mg/día.
• Además, su eficacia se mantiene a largo plazo sin cambios en el perfil de
seguridad.
• Los efectos adversos clínicamente significativos con febuxostat no son frecuentes
y los más frecuentes consisten en elevación de enzimas hepáticas.
• Febuxostat no se recomienda en pacientes con cardiopatía isquémica o
insuficiencia cardiaca congestiva hasta que se tengan más datos sobre su
seguridad cardiovascular a largo plazo procedentes de ensayos en curso, así como
en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 (FG < 30 ml/min) ó 5 (FG
< 10 ml/min, trasplante renal o diálisis) por falta de experiencia.

50. Se solicitan pruebas adicionales en muestras de 24 horas: ácido
delta-aminolevulínico 182.5 mg (normal entre 1 y 7 mg),
coproporfirinas 203 microgramo (normal de 0 a 160) y
porfobilinógeno 3.9 mg (normal de 0 a 2). Se confirma el diagnóstico
y se inicia tratamiento con el panhematin.