Una de mis mas grandes exposiciones para clase de Patología quirúrgica.

2. COLOPROCTOLOGÍA
◦ Cáncer colorectal
◦ Cáncer anal
◦ Enfermedad diverticular
◦ Enfermedad hemorroidal
◦ Fisura y fistula anal
◦ Incontinencia rectal traumática
◦ Absceso anal
◦ Prolapso rectal
◦ Colitis ulcerosa

3. ANATOMÍA DE COLON
El colon se extiende desde la válvula
ileocecal hasta el ano. Desde los puntos
de vista anatómico y funcional se
divide en colon, recto y conducto anal.
La pared del colon y el recto está
constituida por cinco capas distintas:
1. mucosa,
2. submucosa,
3. muscular circular interna,
4. muscular longitudinal externa
5. serosa.

4. IRRIGACIÓN ◦ La perfusión del colon es muy variable En
general, la hemorroidal superior, que nutre el
recto proximal. arteriamesentérica superior
se ramifica en la arteria ileocólica (que no
existe hasta en 20% de las personas), que
suministra el riego sanguíneo al íleon
terminal y al colon ascendente proximal, la
arteria cólica derecha, que irriga el colon
ascendente, y la arteria cólica media, que
riega el colon transverso.
◦ La arteria mesentérica inferior se ramifica en
la arteria cólica izquierda, que irriga al colon
descendente, varias ramas sigmoideas, que
irrigan el colon sigmoide, y la arteria

5. ◦ Las ramas terminales de cada
arteria se anastomosan con
las ramas terminales de la
arteria adyacente y se
comunican a través de la
arteria marginal de
Drummond. Esta arcada sólo
es completa en 15 a 20% de
las personas.

6. ◦ Con excepción de la vena
mesentérica inferior, las venas del
colon son paralelas a sus arterias
correspondientes y poseen la
misma terminología La vena
mesentérica inferior asciende en
el plano retroperitoneal sobre el
músculo psoas y continúa por
atrás del páncreas para unirse a la
vena esplénica. Durante una
colectomía se desplaza esta vena
de manera independiente y se liga
en el borde inferior del páncreas

7. INERVACIÓN
◦ El colon se encuentra inervado por nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos
(estimuladores), que tienen un trayecto paralelo al de las arterias.
◦ Los nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3. La inervación parasimpática del colon
derecho y el transverso procede del nervio vago; los nervios parasimpáticos del colon izquierdo
surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores.

8. ANO Y RECTO

9. MÚSCULOS

10. IRRIGACIÓN ANORRECTAL
◦ La arteria hemorroidal superior proviene de la
rama terminal de la arteria mesentérica inferior
e irriga el recto superior.
◦ La arteria hemorroidal media proviene de la
iliaca interna; la presencia y tamaño de estas
arterias son variables.
◦ La arteria hemorroidal inferior se origina de la
arteria pudenda interna, que es una rama de la
arteria iliaca interna.
◦ Una red abundante de colaterales une las
arteriolas terminales a cada una de estas
arterias, por lo que el recto es relativamente
resistente a la isquemia

11. INERVACIÓN ANORRECTAL
◦ La región anorrectal recibe inervación simpática y parasimpática. Las fibras nerviosas simpáticas
derivan de L1 a L3 y se unen en el plexo preaórtico.
◦ Las fibras nerviosas preaórticas se extienden a continuación debajo de la aorta para formar el
plexo hipogástrico, que de modo subsecuente une las fibras parasimpáticas para formar el plexo
pélvico.
◦ Las fibras nerviosas parasimpáticas se conocen como nervios erectores y se originan en S2 a S4.
Estas fibras se unen a las fibras simpáticas para formar el plexo pélvico. Las fibras simpáticas y
parasimpáticas inervan a continuación la región anorectal y los órganos urogenitales adyacentes.
◦ Ambas fibras inervan el esfínter anal interno; también inhiben la contracción del esfínter. Los
músculos esfínter anal externo y puborrectal reciben su inervación de la rama hemorroidal inferior
del nervio pudendo interno.
◦ El elevador del ano es inervado por el nervio pudendo interno y ramas directas de S3 a S5. La
inervación sensorial del conducto anal procede de la rama hemorroidal inferior del nervio
pudendo. Si bien el recto es relativamente insensible, el conducto anal distal a la línea dentada es
sensible.

13. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Es una enfermedad de prevalencia variable, es la estirpe histológica maligna mas frecuente en el intestino
grueso
En promedio hay 45 casos por cada 100,000 habitantes
En México el cáncer colorrectal constituye el primer lugar en frecuencia de los tumores del tubo digestivo.
El cáncer de recto es el más común en hombres.
La edad habitual es después de los 55 años.

14. FACTORES DE RIESGO
◦ Carnes rojas
◦ Grasas animales
◦ Bajo consumo de fibra
◦ Cigarrillos
◦ Carne asada a las brasas
◦ Colecistectomía (Extirpación de la vesícula biliar)

15. BASES MOLECULARES DEL CANCER DE
COLON Y RECTO
El proceso hacia la conversión de neoplasias malignas requiere de alteraciones genéticas que generan
cambios histológicos en el epitelio normal de el intestino.
El cáncer colorrectal, de acuerdo con su tipo de transmisión se divide en tres grupos:
◦ Esporádico
◦ Familiar (10 a 30%)
◦ Hereditario (15%)

16. GENES
El APC (Adenomatous Polyposis Coli) es un
gen supresor, localizado en el cromosoma
5q21, denominado “portero” ya que regula el
epitelio del colon.
El gen p53, es el gen con más frecuencia en
todos los cánceres y esta localizado en el
brazo corto del cromosoma 17.
El gen K-ras se localiza en el cromosoma
12p12 y en el se encuentran mutaciones de
adenomas. (tumor benigno)

17. SINDROMES HEREDITARIOS DEL
CANCER DE COLON
Se clasifican de acuerdo a los hallazgos fenotípicos, histológicos y
genéticos.
Los síndromes donde se forman pólipos incluyen: (crecimiento de la
membrana mucosa)
◦ Poliposis adenomatosa familiar(PAF)
◦ Cáncer colorrectal sin pólipos (CCHSP)
◦ Enfermedad de Peutz Jeghers
◦ Síndrome de Cowder

18. SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS
Es una enfermedad hereditaria autosómica
dominante que deriva de mutaciones del gen
STK11.
La anomalía se caracteriza por:
◦ Manchas o máculas de melanina peri orales y
bucales, tambien pueden observarse en ojos,
superficie plantar y palmar.
◦ Aparece en la infancia
◦ Se desarrolla en intestino delgado
◦ Sus complicaciones son sangrado, obstrucción y
cambios malignos

19. SINDROME DE COWDEN
Se hereda en forma autosómica
dominante y deriva de mutaciones en el
gen PTEN.
Ocurren pólipos inflamatorios e
hiperplasia linfoide.
Su riesgo es desarrollo de cáncer.

20. MANIFESTACIONES CLINICAS
Tiene orígenes embriológicos y aspectos fisiológicos diferentes según la región del colon que
afecte.
COLON DERECHO
◦ Hemorragia
◦ Tumor palpable
◦ Perforación
◦ Diámetro de la luz intestinal reducido
◦ Consistencia del bolo fecal sólida
◦ Neoplasia dura
◦ Dolor localizado en el sitio del tumor
◦ Estreñimiento
◦ Diarrea en algunas ocasiones
◦ Puede simular apendicitis
◦ En ocasiones hay expulsión de moco
◦ Periodos de estreñimiento
◦ Produce al paciente un estado de
intoxicación
◦ Anemia
◦ Perdida de peso
◦ Astenia
COLON IZQUIERDO

21. VIAS DE DISEMINACIÓN
◦ Capas del colon
◦ Vasos linfáticos
◦ Ganglios
◦ Hígado
◦ Pulmón
◦ Cerebro

22. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
◦ Observar sangre oculta en heces (SOH) suprimiendo
anticoagulantes, acido acetilsalicílico, corticoides, hierro,
yodo y vitamina C.
◦ Colon por enema para detectar lesiones menores de 1 cm
◦ Colonoscopia para visualizar obstrucciones, localización y
extensión.
◦ Radiografía de tórax para verificar metástasis en pulmón
◦ TAC para determinar el compromiso de la lesión
◦ IRM (resonancia magnética) para vistas de cortes
transversales
◦ Evaluación urológica para localizar sitio del tumor y extensión

23. TRATAMIENTO
Resección quirúrgica
Se debe tomar en consideración:
◦ El estado general del paciente
◦ Sitio del tumor
◦ Tipo histológico
◦ Presencia o ausencia de obstrucción
◦ Metástasis local o a distancia
COMPLICACIONES
◦ Estenosis
◦ Obstrucción intestinal
◦ Fistula colocutanea

25. CÁNCER DE ANO
◦ El cáncer anal es una enfermedad en la cual se forman
células malignas (cancerosas) en los tejidos del ano.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
◦ Hemorragia de recto o de ano
◦ Sensación de masa en la abertura del ano
◦ Dolor en zona de ano
◦ Heces más angostas
◦ Secreción de moco o pus de ano
◦ Comezón persistente

26. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Representa el 2% de las neoplasias malignas de colon y recto
◦ Incidencia de 0.9 por 100,000 habitantes
FACTORES DE RIESGO
◦ Edad (mayores de 50 años
◦ Sexo anal
◦ Tabaquismo
◦ Inmunosupresion
◦ Radiación pélvica
◦ Multiples parejas sexuales
◦ Fistulas anales
◦ VPH
◦ Las mujeres corren mayor riesgo que los hombres

27. DIAGNÓSTICO
◦ Examen físico e historia clínica
◦ Examen rectal (tacto rectal)
◦ Anoscopia (examen visual de ano)
◦ Biopsia
◦ Ecografía endoanal
TRATAMIENTO
◦ Extirpación de cáncer
◦ Terapia de radiación para eliminar células
cancerosas
◦ Quimioterapia
◦ Algunos pacientes no necesitan colostomía

29. INCONTINENCIA FECAL
◦ La incontinencia fecal es la pérdida parcial o total de la capacidad para controlar voluntariamente la expulsión
de gases y materias fecales
ETIOLOGÍA
◦ Origen idiopático, neurológica y congénita
◦ Lesiones en esfínter (introduccion de cuerpos extraños, coito anal o conductas sexuales anormales)
◦ Hemorroidectomía mal realizada
◦ Correcciones de fistula anal
◦ Mielomeningocele (ano y el conducto raquídeo malía del tubo neural en la cual los huesos de la columna no
se forman y el conducto raquídeo no se cierra antes del nacimiento, es un tipo de espina bífida)
◦ Ano imperforado
◦ Meningocele (protusión de meninges atraves de un defecto oseo en cráneo o columna vertebran y se nota en
el exterior)

30. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Ocurre en 10 a 13 individuos por 1 000 personas mayores de 65 años de edad
◦ En México se desconoce la incidencia de la población en general pero en países desarrollados es de 4.2 por
1,000 hombres y 1.7 por 1000 mujeres entre 15 y 65 años de edad
◦ Los grupos de mayor riesgo son ancianos, pacientes con cirugía anorrectal previa, enfermos mentales y mujeres
con trauma obstétrico
SIGNOS Y SINTOMAS
◦ Manchar o ensuciar ropa interior
◦ No sentir la urgencia de ir al baño
◦ Perdida involuntaria de gases, heces liquidos y/o sólidas
◦ Diarrea
◦ Distension abdominal
◦ Puede acompañarse de disfunción urinaria
◦ Goteo fecal

31. DIAGNÓSTICO
◦ Historia clínica
◦ Conocer características de evacuaciones,
numero al dia, por semana, por mes,
presencia de diarrea o si es consistencia dura,
uso de laxantes
◦ Manometría anorrectal
◦ Ultrasonido endoanal (identifica estructuras
musculares y lesiones)
◦ Electromiografía (método diagnostico para
conocer disfunción neuromuscular)
◦ Defecografía (el angulo de un paciente con
incontinencia demuestra aumento, este
estudio permite inferir daño nervioso con
descenso perineal)
◦ Consejos dietéticos (evitar alimentos que
causen deposiciones sueltas): cafeína, alcohol,
jugos de frutas, ciruela pasa, frijoles, alimentos
picantes, productos lácteos
◦ Como opción qx la esfinteroplastia (es una
reparación de los músculos anales del esfínter
◦ Enema antegrado (se crea un pequeño camino
desde la piel del abdomen al intestino y se
mete un pequeño tubo a través del cual se
administra un enema para limpiar heces)
◦ Colostomia
TRATAMIENTO

33. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
◦ Enfermedad diverticular es un término clínico que
se emplea para describir la presencia de divertículos
sintomáticos, son herniaciones de la mucosa y de la
submucosa a través de la capa muscular.
◦ Se distribuyen por lo general a lo largo del borde
mesentérico del colon en los puntos donde los
vasos rectos penetran la pared muscular (puntos de
debilidad anatómica).
◦ La diverticulosis es la presencia asintomática de
múltiples divertículos de colon.
◦ La diverticulitis hace referencia a un proceso
inflamatorio o a la perforación localizada de los
divertículos colónicos.

34. EPIDEMIOLOGÍA
◦ La diverticulosis es en extremo común en Estados Unidos y Europa.
◦ Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide es
el sitio más común de esta afección
◦ La incidencia de la diverticulosis en la población general es del 35 al 50%.
ETIOLOGIA
◦ Déficit de ingesta de fibra

35. CUADRO CLINÍCO
◦ Dolor en el abdomen (fosa iliaca izquierda) que a menudo se alivia tras la defecación
◦ Espasmos musculares
◦ Signo de rebote positivo en la palpación de fosa iliaca izquierda (descompresión brusca y dolorosa del
abdomen)
◦ Puede haber fiebre o no
◦ Leucositosis
DIAGNÓSTICO
◦ Enema de bario
◦ Radiografía
◦ Tomografía para hallar engrosamientos de pared intestinal, fistulas, perforaciones o formación de abscesos
◦ Contraindicados enemas de contraste y endoscopia debidoa riesgo de perforación
◦ Arteriografia si se sospecha de hemorragia diverticular

36. Diverticulos en un enema de bario, localizados en colon sigmoide

37. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
◦ Síndrome del intestino irritable.
◦ Cáncer de colon.
◦ Endometriosis.
◦ Colitis isquémica.Infecciones (colitis seudomembranosa, apendicitis, pielonefritis)
◦ Intolerancia a la lactosa.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
◦ Se debe aumentar la ingesta de fibra en la dieta y realizar ejercicio de modo regular para mejorar la función
intestinal.
◦ Dieta absoluta e hidratación i.v. en los casos de diverticulitis grave.

38. TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA
Casos leves:
◦ antibióticos de amplio espectro v.o. (p. ej., ciprofloxacino [500 mg/ 12 h] para cubrir las bacterias
aerobias de la flora del colon y metronidazol [500 mg/ 6 h] para cubrir la flora anaerobia)
◦ Dieta líquida durante 7-10 días.
Casos graves:
◦ dieta absoluta
◦ tratamiento antibiótico enérgico por vía i.v. Ampicilina-sulbactam, 3 g i.v./6 h o Piperacilina-
tazobactam, 4,5 g i.v./8 horas o Ciprofloxacino 400 mg i.v./12 horas más metronidazol, 500 mg i.v./6 h
o Cefoxitina 2 g i.v./8 h más metronidazol, 500 mg i.v./6 h.
Casos con peligro para la vida del paciente:
◦ Imipenem (500 mg i.v./6 h) o
◦ Meropenem (1 g i.v./8 h).

39. TRATAMIENTO QUIRURGICO
◦ Se realiza una resección de las áreas afectadas, indicado para:
1. Episodios repetidos de diverticulitis (dos o más).
2. Mala respuesta al tratamiento médico adecuado (fracaso del tratamiento conservador).
3. Formación de abscesos o fístulas.
4. Obstrucción intestinal.
5. Peritonitis.
6. Pacientes inmunodeprimidos, primer episodio en un paciente joven (<40 años).
7. Incapacidad de excluir un carcinoma (el 10-20% de los pacientes diagnosticados de diverticulosis
mediante los datos clínicos son diagnosticados posteriormente de carcinoma de colon)

41. HEMORROIDES
◦ Las hemorroides son cojinetes de tejido
submucoso que contienen vénulas,
arteriolas y fibras de músculo liso
localizadas en el conducto anal.
◦ Las hemorroides suelen confundirse con
apéndices cutáneos que es piel fibrosa
redundante en el borde anal que persiste
como residuo de una hemorroide externa
trombosada.
◦ Sólo está indicado tratar hemorroides y
apéndices cutáneos para el alivio
sintomático.
Cojinetes
hemorroidales
Lateral izquierda Anterior derecha Posterior derecha
3 en cada una de
estas localizaciones

42. Tipos de hemorroides
Internas
Recubiertas por mucosa
anorrectal insensible, puede
prolapsarse o acompañarse de
hemorragia
Externas
Inervación abundante, cubiertas
de anodermo, prurito y
dificultad para la higiene
Combinadas
En hemorroides combinadas
grandes y sintomáticas suele
requerirse
HEMORROIDECTOMÍA

44. Hemorroides internas
Primer grado
Se abultan en el conducto
anal y pueden prolapsarse
Segundo grado
Se prolapsan a través del
ano pero se reducen de
manera espontánea
Tercer grado
Se prolapsan a través del ano y
deben reducirse en forma
manual

45. Se abultan en el
conducto anal y pueden
prolapsarse
Se prolapsan a través
del ano pero se
reducen de manera
espontánea
Se prolapsan a través del
ano y deben reducirse en
forma manual

46. EPIDEMIOLOGIA HEMORROIDES
◦ Afecta al 5% de la población general
◦ No suelen afectar a personas menores
de 30 años
◦ Se puede decir que una hemorroide es
la dilatación de los vasos colaterales
anales y perineales que conectan con
los sistemas venosos cava y porta para
aliviar el aumento de la presión venosa
en el plexo hemorroidal.

47. ETIOLOGIA
◦ Esfuerzo durante las deposiciones
◦ Estreñimiento
◦ Infecciones anales
◦ Cirrosis hepática
◦ Permanecer periodos prolongados sentado
◦ Dolor
◦ Hemorragia rectal
◦ Prurito anal
◦ Hematoquezia (presencia de sangre en el papel
higiénico)
◦ Hipertensión portal
◦ Estreñimiento
◦ Aumento de la fuerza en la defecación
◦ Aumento en la presión intra abdominal y venosa
◦ Protuberancias duras o sesibles alrededor del ano
CUADRO CLINÍCO

48. DIAGNÓSTICO
◦ Examen rectal (tacto rectal)
◦ Sigmoidoscopia
◦ Colonoscopia
◦ Proctoscopia (ano)
◦ Rectoscopia (recto)
◦ La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición de fibra
dietética, ablandadores de las heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos.
◦ El prurito concomitante se atenúa al mejorar la higiene.
TRATAMIENTO MÉDICO

49. TRATAMIENTO POR FOTOCOAGULACIÓN
◦ Es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides pequeñas de primer y
segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para
coagular el plexo subyacente. Pueden tratarse los tres cuadrantes en la misma
visita. Las hemorroides más grandes y las que muestran un grado de prolapso
notorio no se tratan bien con esta técnica.

50. ESCISIÓN DE HEMORROIDES INTERNAS
TROMBOSADAS
◦ Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda suelen causar dolor intenso
y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 h tras la trombosis.
◦ Esta última puede tratarse de manera eficaz mediante una escisión elíptica en el
consultorio bajo anestesia local. Como el coágulo está loculado, rara vez son
eficaces la incisión y drenajes simples. Después de 72 h comienza a resorberse el
coágulo y desaparece de forma espontánea el dolor. No es necesario extirparlas,
pero a menudo son útiles los baños de asiento y los analgésicos.

51. ESCLEROTERAPIA
◦ Otra técnica eficaz en el consultorio para el tratamiento de hemorroides de primer
y segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de medicamentos
esclerosantes en las hemorroides internas hemorrágicas.
◦ Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución
esclerosante (fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina).
◦ La escleroterapia se acompaña de pocas complicaciones, aunque algunos
informes señalan infección y fibrosis.

52. HEMORROIDECTOMÍA QX
◦ Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para la resección
electiva de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en una
disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del
anodermo y mucosa redundantes

53. COMPLICACIONES DE HEMORROIDECTOMIA
◦ Dolor
◦ Impactacion fecal
◦ Hemorragias pequeñas
◦ Muy rara vez infección
necrosante (Los signos de
infección son dolor intenso,
fiebre y retención urinaria)
◦ Incontinencia
◦ Estenosis anal

55. FISURA ANAL
◦ Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la línea dentada.
Se piensa que la fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por el paso de
heces duras o diarrea prolongada.
EPIDEMIOLOGIA
◦ Suele afectar a adultos jóvenes
◦ Predomina en el genero femenino

56. ETIOLOGIA
◦ Suelen aparecer después del parto
◦ Inspección de ano (es necesario
aplicar anestesia local)
◦ Tacto rectal
DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
◦ Dolor desgarrador con la defecación
◦ Hematoquezia (sangre en el papel sanitario)
◦ Dolor al realizar un tacto rectal
◦ Apéndice cutáneo
◦ En fisura aguda el anodermo cicatriza con tx
medico
◦ En la fisura crónica se forman ulceras y
levantan bordes, puede relacionarse con
Enfermedad de Crohn,VIH, Sifilis,
Tuberculosis o Leucemia

57. TRATAMIENTO
◦ El régimen terapéutico de primera línea para reducir al mínimo el traumatismo anal
incluye agentes para volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios.
◦ La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica
proporciona alivio sintomático.
◦ Algunas veces se aplica ungüento local de nitroglicerina (0.2%) para mejorar el
flujo sanguíneo, pero puede precipitar cefaleas intensas.
◦ Se ha propuesto la inyección de toxina botulínica como alternativa (La toxina
botulínica causa parálisis muscular temporal al evitar la liberación de acetilcolina
de las terminales nerviosas presinápticas.)
◦ Esfinterotomía interna (disminuye el espasmo y se corta una parte de musculo pero
pone en riesgo de incontinencia)

59. FISTULA ANAL
◦ La fístula anal se define como un conducto de paredes fibrosas infectadas que comunica una
cripta anal con la piel o con la luz del recto; el orificio localizado en la cripta anal se denomina
primario o interno, y el cutáneo, secundario o externo

60. CLASIFICACIÓN DE PARKS
◦ Las fístulas se clasifican según la trayectoria que siguen a través de estos espacios y la relación que guardan con
respecto a los esfínteres anales; la clasificación actualmente más utilizada es la de Parks,4 en la cual se
consideran cuatro tipos principales de fístulas

61. CLASIFICACION
a) Fistula interesfinteriana
con trayecto bajo simple
b) Fistula transesfinteriana
con trayecto simple no
complicada
c) Fistula supra esfinteriana
no complicada
d) Fistula extraesfinteriana
con trayecto bajo simple

62. INTERESFINTERICA
◦ Es la variedad más frecuente, su trayecto se
ubica entre los dos esfínteres, y por lo general
el orificio secundario se encuentra en la piel
perianal; sin embargo, hay algunos casos en
los que se puede asociar un trayecto ciego
alto, o bien, abrirse en la parte baja del recto
con o sin orificio perianal.
TRANSESFINTÉRICA
◦ En este tipo de fístulas el trayecto pasa a través
del esfínter externo, ya sea a nivel bajo o alto, sin
involucrar el músculo puborrectal; cuando aparece
una ramificación alta se considera como de
variedad compleja.

63. SUPRAESFINTÉRICA
◦ De igual manera que las fístulas anteriores,
inicia en la línea pectínea, pero en esta caso el
trayecto asciende y pasa por encima del
músculo puborrectal, para finalmente
descender a través de la fosa isquiorrectal
hasta llegar a la piel perianal, puede haber
también una ramificación supraelevadora
EXTRAESFINTÉRICA
◦ En este tipo de fístulas el trayecto va desde
la piel perianal o perineal, atraviesa la fosa
isquiorrectal y los músculos elevadores del
ano llegando finalmente a la luz del recto.

64. ETIOLOGIA
◦ Infeccion de glándulas anales (origen criptoglandular) en un 95%
◦ Antecedentes de absceso anal
◦ Trauma
◦ Enfermedad inflamatoria
◦ Lesiones quirúrgicas anales
◦ Enfermedad de Crohn
DIAGNOSTICO
◦ Exploración proctológica (palpación y
tacto rectal)
◦ Fistulografía (estudio que consiste en
el paso de material de contraste
hidrosoluble por el orificio de la
fistula)

65. TRATAMIENTO
◦ Fistulectomia (consiste en la extirpación completa de la fistula con un estilete en todo su trayecto, sin forzarlo y
evitar trayectos falsos, se hace una incisión en piel, se profundiza el corte con electrobisturí hasta extirpar el
trayecto y obtener una pieza que contiene el estilete aún en su sitio)
◦ Fistulotomía (técnica similar a fistulectomía, pero se retira el tejido de granulación de la parte expuesta de la
fistula)

67. ABSCESO ANAL
◦ Un absceso anorrectal corresponde a una acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al
ano o al recto y puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal,
pudiendo de esta manera dar origen a la formación de una fístula, la cual corresponde a un conducto de
paredes fibrosas que comunica a la cripta anal que le dio origen con la piel perianal o con el recto; el orificio
localizado en la cripta se denomina primario y el cutáneo o mucoso, orificio secundario.
◦ Por lo que los abscesos anorrectales y las fístulas anorrectales constituyen un padecimiento asociado y
evolutivo, el primero como la forma aguda y el segundo como la fase crónica.
TIPOS DE
ABSCESOS
Perianal Isquiorectal Interesfinteriano Supra elevador

68. ABSCESO PERIANAL
◦ Casi todos los abscesos perianales pueden
drenarse bajo anestesia local en el consultorio, la
clínica o la sala de urgencias.
◦ Por lo general, los abscesos más grandes y
complicados se drenan en el quirófano. En la
parte más prominente del absceso se efectúa una
incisión en cruz sobre la piel y tejido celular
subcutáneo y se extirpa un triángulo de piel
(“orejas de perro”) para evitar el cierre prematuro.
◦ No es necesario taponamiento y al siguiente día
se inician baños de asiento

69. ABSCESO
ISQUIORRECTAL
◦ Un absceso isquiorrectal origina una
tumefacción difusa en la fosa isquiorectal que
puede incluir uno o ambos lados y formar un
absceso en “herradura”.
◦ Los abscesos isquiorrectales simples se drenan a
través de una incisión en la piel suprayacente.
Los abscesos en herradura requieren drenaje del
espacio posanal profundo y con frecuencia
contraincisiones en uno o ambos espacios
isquiorrectales
◦ Los abscesos interesfinterianos son sumamente
difíciles de diagnosticar porque producen poca
tumefacción y escasos signos perianales de infección.
◦ De manera característica, el dolor se describe como
profundo y “dirigido hacia arriba” del área anal y suele
exacerbarse con la tos o el estornudo.
◦ El dolor es tan intenso que impide un tacto rectal. El
diagnóstico se establece con base en un índice de
sospecha elevado y se precisa exploración bajo
anestesia. Una vez que se identifica un absceso
interesfinteriano puede drenarse a través de una
esfinterotomía interna limitada, casi siempre
posterior.
ABSCESO
INTERESFINTERIANO

70. ABSCESO
SUPRAELEVADOR
◦ Es poco común
◦ Su diagnostico es difícil
◦ Por su proximidad en cavidad peritoneal simulan
padecimientos intraabdominales
◦ El tacto rectal descubre a menudo una masa
abultada del anillo anorrectal
◦ Puede drenarse atraves del recto pero puede
resultar en fistula supraesfinteriana; cuando el
absceso es secundario a una afección
intraabdominal, debe tratarse el proceso primario
y el absceso se drena a través de la vía más
directa (transabdominal, rectal o por la fosa
isquiorrectal).

71. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Ocurren en la tercera y cuarta década de la vida
◦ Mayor en hombres que mujeres
◦ Puede haber mayor incidencia de abscesos y fistulas en las estaciones de primavera y verano
ETIOLOGIA
◦ Relacionados con tuberculosis, enfermedad de Crohn, cirugías
previas anorrectales, enfermedad diverticular, cáncer anal
◦ Criptas anales obstruidas por trauma, materia fecal o cuerpos
extraños
◦ Estado inmunológico del paciente
◦ Diabetes
◦ Sexo anal

72. SIGNOS Y SINTOMAS
◦ Masa palpable al tacto
◦ Dolor como síntoma principal (es de tipo punzante, se intensifica al
sentarse, deambular, toser o estornudar)
◦ Inflamación dolorosa
◦ Hipertermia e hiperemia local
◦ Rectorragia
◦ Fiebre
◦ Fatiga y malestar general
◦ Estreñimiento
◦ Prurito
◦ Tenesmo
◦ Supuración sin drenaje

73. DIAGNOSTICO
◦ Interrogatorio y exploración
física
◦ Tacto rectal (exploración
proctológica en posición de
SIMS)
◦ Ultrasonido endorrectal y
endoanal
◦ Tomografia
◦ Resonancia magnética para
determinar donde esta localizada
la acumulación de pus
TRATAMIENTO
◦ Incision y drenaje del absceso
◦ Es importante recordar que la principal complicación
es una fistula en el 60% de los casos
◦ Desbridamiento del tejido necrótico.
◦ Descartar la necesidad de fistulectomía.
◦ Cuidado local de la herida: relleno.
◦ Baños de asiento.
◦ Tratamiento antibiótico: dirigido a cubrir la flora entérica y
cutánea mixta.
◦ Ambulatorio Amoxicilina ácido oral: clavulánico,
Ciprofloxacino más metronidazol o Clindamicina
◦ Paciente hospitalizado Ampicilina/sulbactam, Cefotetán
◦ Intravenoso: Piperacilina/tazobactam, Imipenem

75. PROLAPSO RECTAL
◦ El prolapso rectal se refiere a una saliente
circunferencial de espesor total del recto a través del
ano
◦ El prolapso interno ocurre cuando se invagina la pared
rectal pero no sale y tal vez se describe con mayor
precisión como intususcepción interna. El prolapso
mucoso es una saliente de espesor parcial que se
relaciona con una enfermedad hemorroidal y por lo
general se trata mediante bandas o
hemorroidectomía.

76. CLASIFICACION DEL PROLAPSO RECTAL
Prolapso por deslizamiento “mucoso”
Exageración del proceso normal del
deslizamiento de mucosa anal en el
acto de la evacuación
Prolapso simple de mucosa
Deslizamiento de una mucosa en un
esfínter normal
Prolapso de mucosa patológica
Tiene diversos procesos como
hemorroides, anitis, tumores de mucosa
Prolapso de mucosa por hipotonía
esfinteriana
Causado por insuficiencia muscular que
favorece exteriorización mucosa
Por invaginación Todas las capas salen por el orificio anal

77. ETIOLOGÍA
◦ Constipacion crónica
◦ Espina bífida
◦ Fondo de saco de Douglas profundo
◦ Debilidad del esfínter interno
◦ Procedimientos quirúrgicos como hemorroides y fistulas
◦ Se encuentran en riesgo las multíparas

78. EPIDEMIOLOGÍA
◦ Ocurre a menudo en mujeres ancianas en la séptima década de la vida
◦ En varones la prevalencia no se relaciona con la edad
◦ Esta asociada a multíparas
CUADRO CLINÍCO
◦ Tenesmo
◦ Dolor pélvico
◦ Sangrado rectal fresco
◦ Sensación de expulsión de tejido por el ano
◦ Sensación de evacuación incompleta
◦ Exudado de moco
◦ Incontinencia
◦ Diarrea
◦ Estreñimiento
◦ Prurito anal

79. DIAGNOSTICO
◦ Rectoscopia
◦ Estudios de latencia motora del nervio pudendo
◦ Electromiografia (registro de la actividad eléctrica
producida por sistema musculo esquelético, que se
plasma en un electromiograma evaluando sistema
nervioso periférico)
◦ Cinedefecografia (por resonancia magnética permite
observar cambios dinámicos de los órganos pélvicos
en la defecación)
◦ Manometria anorrectal (mide las presiones del esfínter
del ano)
◦ Enema de bario con doble contraste para excluir
neoplasias o enfermedad diverticular
◦ Colonoscopia

80. TRATAMIENTO
◦ El abordaje quirurgico depende de los trastornos asociados del paciente, la preferencia y la
experiencia del cirujano y la edad del paciente.
TIPOS DE REPARACION
Técnica de Ripstein
Técnica de Wells
Rectopexia con resección
Proctosigmoidectomia perineal y técnica de Altemeir
Cercaje anal

81. Proctosigmoidectomia perineal y técnica de Altemeir Sutura en bolsa de tabaco

82. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
◦ Hemorragia presacra
◦ Infeccion pélvica en un 0 a 5%
◦ Obstruccion del intestino delgado 0 a
2%
◦ Infeccion de herida 0 a 10%
◦ Infeccion urinaria 0 a 10%
◦ Impactacion fecal y estenosis como
complicaciones tardías

84. COLITIS ULCEROSA
◦ La colitis ulcerosa es una alteración de la mucosa que comienza en los
segmentos distales del recto y avanza proximalmente, llegando en
ocasiones a afectar a todo el colon.
ETIOLOGIA
◦ Tabaquismo
◦ Alcohol
◦ Anticonceptivos orales
◦ Antecedentes familiares
◦ Mecanismos autoinmunes (no comprobados)

85. EPIDEMIOLOGIA
◦ La colitis ulcerosa ocurre en 8 a15 personas por cada 100 000
habitantes en Estados Unidos y el norte de Europa.
◦ La incidencia es considerablemente más baja en Asia, África y
Sudamérica y entre la población no caucásica de Estados Unidos.
◦ La frecuencia de colitis ulcerosa llega al máximo durante la tercera
década de la vida y de nueva cuenta en la séptima.

86. CUADRO CLINÍCO
◦ Heces ligeramente sanguinolentas
◦ Diarrea
◦ Tenesmo
◦ Dolor abdominal
◦ Fiebre
◦ Anemia
◦ Rara vez hemorragia masiva
◦ Datos físicos inespecíficos
(La gravedad de los síntomas depende del grado de extensión de la
inflamación )

87. DIAGNOSTICO
◦ Endoscopia
◦ Proctoscopia (en la cual se puede observar
edema en la mucosa, pus y moco)
◦ Biopsia de mucosa (para fases crónicas, ya
que en la etapa aguda la inflamación es
inespecífica)
◦ Esta contraindicado el enema de bario por
perforación (el enema de bario consta de una
radiografía en el tracto gastrointestinal
inferior)

88. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
◦ Enfermedad de Crohn
◦ Infecciones por bacterias (Clamydia,
Escherichia coli, Shigella, Clostridium)
◦ Sx de intestino irritable
◦ Infecciones por protozoos y parásitos
(Amebiasis, Giardiasis)
◦ Neoplasias (Linfoma, Carcinoma)
◦ Diverticulitis

89. RESUMEN DE TRATAMIENTO
En la enfermedad leve se administra:
◦ Mesalamina en un enemea (40 mg una vez al dia por la noche, durante 3 a 6
semanas)
◦ Olsalazina 500 mg cada 12 horas con las comidas
◦ Balsalazina 3 cápsulas de 750 mg cada 8 horas
◦ Corticoides como prednisona de 40 a 60 mg por dia
En la enfermedad fulminante se administran corticoides como hidrocortisona de
100 mg IV cada 6 horas.
En cuanto a la intervención quirurgica se les indica a pacientes que no responden
al tratamiento (colectomia) (extirpar una parte o todo el intestino grueso)

90. Indicaciones quirúrgicas
Urgente
Hemorragia masiva,
megacolon toxico, colitis
fulminante que no
responde a Tx
Electiva
Falta de respuesta al Tx, riesgo
de complicaciones (necrosis,
carcinoma colorrectal)

92. BIBLIOGRAFIA
◦ FERRI. (2006). Medicina Interna. MOSBY.
◦ F. CHarles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn , John G. Hunter, JeffreyB. Matthews,
Raphael E. Pollock . (2011). SCHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGÍA novena edición . México, Bogotá, Buenos
Aires, Caracas, Guatemala, Auclkand : Mc Graw Hil
◦ http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/32_Colitis_ulcerosa.pdf
◦ http://www.sacd.org.ar/tochentaytres.pdf
◦ http://www.smu.org.uy/publicaciones/libros/historicos/ennr/enf_nndr_chifflet_cap7.pdf
◦ http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2013/ju134f.pdf
◦ http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2007/cg072j.pdf
◦ https://www.fascrs.org/patients/disease-condition/cancer-de-ano
◦ http://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s14574.asp
◦ http://files.sld.cu/oncologia/files/2010/03/canal-anal.pdf