1. El documento presenta directrices clínicas para el tratamiento del tinnitus. 2. Las directrices tienen como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento del tinnitus y evaluar su efecto en los síntomas y la calidad de vida. 3. Se incluyen 13 declaraciones de acción sobre el diagnóstico y tratamiento del tinnitus, incluida la exclusión de otras causas, la educación del paciente y el uso de corticoesteroides.

1. GUIDELINES: TINNITUS
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
Dr. Luis M. Aguilar Chirino R2 ORLyCCC
Culiacán, Sinaloa; Julio de 2021.

2. RESUMEN
• OBJETIVO:
• * La población de pacientes
objetivo se limita a adultos (18
años o más) con tinnitus primario
persistente y molesto.
• PROPÓSITO:
• * Proporcionar recomendaciones
basadas en evidencia para los
médicos que tratan a pacientes
con tinnitus.
• * evaluación y medición del efecto
del tinnitus y determinar las
intervenciones más adecuadas
para mejorar los síntomas y la calidad
de vida.

3. DIFERENCIAS DE LA DIRECTRIZ
ANTERIOR
• Se incluyeron 10 guías de práctica clínica, 29 nuevas revisiones
sistemáticas y 36 nuevos ensayos controlados aleatorios.
• Destaca la urgencia de la evaluación y el inicio del tratamiento, si se
ofrece el tratamiento, haciendo hincapié en el tiempo transcurrido
desde la aparición de los síntomas.
• Aclaración de la terminología mediante el cambio de declaraciones
potencialmente poco claras.

4. RESUMEN
• DECLARACIONES DE ACCIÓN:
1. Exclusión de la hipoacusia conductiva
2. Factores modificadores.
3. Tomografía computarizada.
4. Confirmación audiométrica de hipoacusia
súbita neurosensorial.
5. Pruebas de laboratorio.
6. Patología retrococlear.
7. Educación del paciente.
8. Corticoesteroides iniciales.

5. RESUMEN
9. a) Terapia inicial con oxigenoterapia
hiperbárica.
b) Terapia de rescate con oxigenoterapia
hiperbárica.
10. Esteroides intratimpánicos para la terapia de
rescate.
11. Otra terapia farmacológica.
12. Evaluación de resultados.
13. Rehabilitación.

6. INTRODUCCIÓN
HIPOACUSIA SÚBITA NEUROSENSORIAL:
(Regla de 3)
Pérdida auditiva neurosensorial de más de 30 dB en 3
o más frecuencias consecutivas ocurrida en menos de
72 horas.
 90% es idiopática.
 Afecta de 5 a 27 por 100,000 personas anualmente.
 66,000 casos nuevos por año en los Estados
Unidos.

7. INTRODUCCIÓN

8. INTRODUCCIÓN
El pronóstico para la recuperación depende de varios factores, que
incluyen:
• Edad del paciente
• Presencia de vértigo al inicio,
• Grado de pérdida auditiva,
• Configuración audiométrica
• Tiempo entre el inicio de la pérdida auditiva y el tratamiento.

9. INTRODUCCIÓN
Se recomienda un seguimiento a largo plazo, ya que algunos
pacientes
(1/3) tendrán una causa subyacente que es finalmente identificado
pero no fue evidente en la presentación inicial.
El paciente con recuperación auditiva parcial o nula y / o tinnitus
persistente requerirá un tratamiento continuo desde las
perspectivas otorrinolaringológica, audiológica y psicológica.

10. CARGA AL SISTEMA DE
SALUD
La incidencia de SSNHL se informa entre 5 y 27
por cada 100,000 personas anualmente (Estados
Unidos).
Los datos de los EUA pueden subestimarse, ya que
las personas que experimentan hipoacusia súbita
leve y/o una resolución rápida y espontánea
pueden no buscar atención médica.

11. CARGA AL SISTEMA DE SALUD
El mareo está presente en 30% a 60% de los casos de hipoacusia
súbita neurosensorial.
Mareos o vértigo desde el inicio  Casos más graves / peor
pronóstico para la recuperación auditiva.
El tinnitus es casi universal.

12. CARGA AL SISTEMA DE SALUD
La recuperación de la audición a menudo se acompaña de una
mejora del tinnitus acompañante.
La rehabilitación de pacientes con pérdida auditiva persistente
después de hipoacusia súbita neurosensorial puede incluir
auriculares, dispositivos auditivos implantables quirúrgicamente o
ambos.

13. DIRECTRICES CLAVE DE LAS
DECLARACIONES DE ACCIÓN

14. DECLARACIÓN 1. EXCLUSIÓN
DE HIPOACUSIA
CONDUCTIVA:
Los médicos deben distinguir hipoacusia
neurosensorial de hipoacusia conductiva
cuando un paciente presenta hipoacusia
súbita por primera vez.
 Antecedentes, examen físico (otoscopía +
diapasones) y audiometría.
Historia: Queja de hipoacusia súbita, que puede
estar acompañada de tinnitus y / o vértigo.
Antecedentes: Trauma, dolor, instrumentación del
CAE, drenaje, fiebre y otros síntomas neurológicos
o sistémicos.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: evidencia de
causa común de
hipoacusia conductiva.
Grado D: evidencia de
distinción por la
historia,
La EF y las pruebas
con diapasón
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación fuerte

15. Examen físico:
• Visualización del CAE y la MT.
Causas de hipoacusia conductiva:
Impactación de cerumen
Líquido del oído medio
Otitis media
Membrana timpánica perforada
Edema de canal por otitis externa
Otosclerosis
Trauma
Colesteatoma
Cuerpos extraños
En hipoacusia neurosensorial  casi siempre tendrán
un examen otoscópico normal.
 Las pruebas de diapasón de Weber y Rinne. (No
suplen a a las pruebas audiológicas formales)

17. DECLARACIÓN 2. FACTORES
MODIFICADORES:
Los médicos deben evaluar a los pacientes
con HSNS presuntivo a través de la historia y
el examen físico para detectar HS bilateral,
episodios recurrentes de HS y / o hallazgos
neurológicos focales.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basado en
estudios
observacionales y
estudios de series de
casos
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación

20. HSNS con hallazgos neurológicos focales  EVC/AIT
Otras: Esclerosis múltiple, meningitis, schawnoma vestibular,
meningiomas.
Episodios anteriores de HSNS
o pérdida auditiva fluctuante
Enfermedad de Meniere *
Enfermedad autoinmune del oído
interno
Síndrome de Cogan
Síndrome de hiperviscosidad.

21. DECLARACIÓN 3.
TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA:
Los médicos no deben ordenar tomografía
computarizada (TC) de rutina de cabeza en
la evaluación inicial de un paciente con
HSNS presuntiva.
TC de la cabeza de rutina:
• Examen de muy bajo rendimiento
• Costo significativo
• Exposición a la radiación
• No se recomienda.
Uso: hallazgos neurológicos focales, antecedentes
de trauma o enfermedad crónica del oído.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
revisiones sistemáticas
y criterios de
adecuación de la
American College of
Radiology.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación fuerte
en contra.

22. DECLARACIÓN 4.
CONFIRMACIÓN
AUDIOMÉTRICA DE HSNS:
En pacientes con HS, los médicos deben
obtener, o referir a un médico que pueda
obtener, audiometría lo antes posible
(dentro de los 14 días posteriores al inicio de
los síntomas) para confirmar el diagnóstico
de HSNS.
Audiometría  diagnóstico definitivo de HSNS
• Distingue la hipoacusia conductiva de la HSNS.
• Establece umbrales de audición específicos de
frecuencia
• Capacidad de reconocimiento de palabras.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: según los
criterios utilizados que
evalúan los beneficios
y el momento de la
intervención para
HSNS
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación

23. TIMPANOMETRÍA / MEDIDAS DE REFLEJOS
ACÚSTICOS:
• Cuantifican la función del oído medio para
descartar hipoacusia conductiva.
• No deben usarse de forma aislada, ya que otras
pruebas son necesarias para la confirmación.
• Las medidas del reflejo acústico pueden causar
pérdida auditiva permanente y tinnitus.

24. EMISIONES OTOACUSTICAS:
• Determinar la función coclear (células externas).
• Se pueden usar para detectar a aquellos con una
pérdida auditiva mayor que leve.
• Generalmente no se obtienen respuestas normales
con una pérdida auditiva mayor de 30-40 dB.

25. DECLARACIÓN 5. PRUEBAS
DE LABORATORIO:
Los médicos no deben obtener pruebas de
laboratorio de rutina en pacientes con HSNS.
• Desalentar las pruebas de laboratorio de rutina
que no mejoran el manejo o la atención de los
pacientes con HSNS.
• Tienen costos asociados
• Daños potenciales relacionados con resultados
falsos positivos, resultados falsos negativos o
ambos.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
estudios transversales
y series de casos que
no muestran ningún
beneficio.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alta
Nivel de política: Recomendación fuerte
en contra

26. Las pruebas serológicas específicas se deben realizar
según lo indicado por la evaluación clínica.
 Infección por Borrelia burgdorferi (enfermedad de
Lyme):
• Paciente que viaja en un área endémica
• Lesión cutánea de ojo de buey
• HSNS

27. DECLARACIÓN 6. PATOLOGÍA
RETROCOCLEAR:
Los médicos deben evaluar a los pacientes
con HSNS por patología retrococlear
obteniendo una RM o respuesta auditiva del
tronco encefálico (ABR).
 Patología retrococlear: lesión estructural del
nervio vestibulococlear, el tronco encefálico o
el cerebro. (schwannoma vestibular)
 RM con gadolinio: Más sensible
 ABR: Opción, prueba eléctrica de vías auditivas
centrales, sesnsiblidad baja.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: para RM.
Grado C: para ABR
basado en estudios
observacionales y un
metanálisis.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación

28. HS SEC. A SCHWANNOMA VESTIBULAR.
Tumor benigno del nervio vestibular que puede conducir
a:
• Pérdida progresiva de la audición y la función de
equilibrio.
• En última instancia, la compresión del tronco encefálico
con secuelas neurológicas graves.
Datos tempranos de sospecha:
 Tinnitus en el oído afectado antes del inicio de HS
 Otalgia asociada
 Parestesias

29. El diagnóstico temprano de schwannoma vestibular se
asocia con un tamaño tumoral más pequeño, lo que
puede tener ventajas independientemente de la estrategia
de manejo.
El tratamiento de tumores más pequeños se asocia con
mejores resultados tanto quirúrgicos y radioterapia.
Los tumores más pequeños también son más adecuados
para el
tratamiento conservador.

30. Diagnóstico temprano  Tamaño tumoral más pequeño,
 ventajas independientemente de la estrategia de
manejo.
Mejores resultados tanto quirúrgicos y como radioterapia,
incluso, tratamiento conservador.
RM  Ventaja adicional de identificar otras causas:
• Inflamación coclear,
• Esclerosis múltiple
• Isquemia cerebral de vasos pequeños

31. RESPUESTA AUDITIVA DEL TRONCO ENCEFÁLICO (ABR)
Herramienta útil pero poco sensible para tumores pequeños.
Puede omitir hasta el 42% de los tumores pequeños o
intracanaliculares.
La sensibilidad de ABR es proporcional al grado de pérdida auditiva
(80 dB a 4000 Hz).
Pérdidas auditivas leves o recuperadas tendrán más probabilidades
de producir resultados ABR falsos negativos.
ABR normal no descarta la patología retrococlear.
Anormal  RM

32. DECLARACIÓN 7. EDUCACIÓN
DEL PACIENTE:
Los médicos deben educar a los pacientes
con HSNS sobre la historia natural de la
afección, los beneficios y los riesgos de las
intervenciones médicas y las limitaciones de
la evidencia existente con respecto a la
eficacia.
 Los pacientes deben participar en la decisión de
qué tratamiento emprender.
 Facilita su mejor cumplimiento y los resultados
deseados.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
revisiones sistemáticas
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación fuerte

33. Un protocolo básico para la gestión incluiría una discusión de:
1. El diagnóstico, incluidas las posibles causas.
2. Las opciones de tratamiento disponibles.
3. Los riesgos y beneficios asociados con cada forma de tratamiento.
4. Toma de decisiones compartida.

35. DECLARACIÓN 8.
CORTICOSTEROIDES
INICIALES:
Los médicos pueden ofrecer corticosteroides
como terapia inicial a pacientes con HSNS
dentro de las 2 semanas posteriores al inicio
de los síntomas.
Existe evidencia de laboratorio de una cascada
inflamatoria de muerte celular en SSNHL que es
modificada por la terapia con esteroides.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basado en
revisiones sistemáticas
de ensayos aleatorios.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio
Nivel de política: Opción

36. TERAPIA INICIAL
Esteroides sistémicos vs placebo:
• Sin mejoría
• 61% con mejoria con esteroide sistemico / 32% grupo control.
Esteroides IT vs Placebo:
• 76% recuperación completa con estreoide IT / 20% del grupo
control
Esteroides sistémicos versus esteroide IT:
• Efecto significativo de los esteroides IT sobre los sistemicos.
• El ensayo más grande  Sin diferencias entre ambas terapias.

37. TERAPIA CON CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS
• Dosis diaria máxima durante 4 días, seguida de una reducción
gradual de 10 mg cada 2 días.
• Dosis diaria máxima durante 7 a 10 días, seguida de una
disminución gradual durante la próxima semana.
• Dosis diaria máxima durante 4 semanas seguida de una
disminución gradual.
 Efectos adversos comunes: Acné, edema facial, hipertensión,
glaucoma hiperglucemia, aumento de peso, inquietud, mayor
crecimiento de vello corporal

38. TERAPIA CON CORTICOSTEROIDES IT
• Mayor concentración en oido interno.
• Los esteroides IT administrados son dexametasona o
metilprednisolona
 Menos efectos adversos: dolor, mareos transitorios,
infección, perforación persistente de la membrana timpánica y
posible episodio vasovagal o sincopal durante la inyección.

40. DECLARACIÓN 9A. TERAPIA
INICIAL CON
OXIGENOTERAPIA
HIPERBÁRICA.
Los médicos pueden ofrecer, o referir a un
médico que pueda ofrecer, la terapia de
oxígeno hiperbárico (TOHB) combinada con
la terapia con esteroides dentro de las 2
semanas del inicio de la HSNS.
• Compromiso vascular / isquemia coclear
asociada:
Es una etiología potencial, en algunos casos y
puede ser parte de la vía común final para la
pérdida auditiva.
• Resultados controversiales en ensayos.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
una revisión
sistemática.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio
Nivel de política: Opción

41. Se expone a un paciente al 100% de oxígeno a un nivel de
presión >1 atmósfera absoluta en una cámara especialmente
diseñada.
Niveles terapéuticos efectivos  entre 1.5 a 2.0 atmofera
absoluta.
El aumento de la presión parcial de oxígeno permite una mayor
entrega de oxígeno a los tejidos (cóclea).

42. DECLARACIÓN 9B. TERAPIA
DE RESCATE CON
OXIGENOTERAPIA
HIPERBÁRICA.
Los médicos pueden ofrecer, o referir a un
médico que pueda ofrecer, la terapia de
oxígeno hiperbárico (TOHB) combinada con
la terapia con esteroides como rescate
dentro de 1 mes del inicio de la HSNS.
• Resultados cotroversiales en ensayos.
• Mejoría minima, mejores resultados entre la
semana 2 y 6.
Efectos adversos:
• Daño en oídos, los senos paranasales y los
pulmones por los cambios de presión.
• Empeoramiento temporal de la miopía,
claustrofobia e intoxicación por oxígeno.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
una revisión
sistemática.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio
Nivel de política: Opción

43. DECLARACIÓN 10.
ESTEROIDES
INTRATIMPÁNICOS PARA LA
TERAPIA DE RESCATE:
Los médicos deben ofrecer, o referir a un
clínico que pueda ofrecer, la terapia con
esteroide IT cuando los pacientes tienen una
recuperación incompleta de la HSNS 2 a 6
semanas después del inicio de los síntomas.
 Terapia de rescate  esteroide IT
 Reducción la inflamación en el oído interno.
 Abosorción por difusión a través de la
membrana de la ventana redonda hacia el oído
interno.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
revisiones sistemáticas
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación

44. • La perforación con aguja transtimpánica y la miringotomía con
tubo de timpanostomía son las más utilizadas.
• La mayoría de los ensayos informaron una mejoría auditiva en
el grupo de tratamiento con esteroides IT de rescate (minimo
pero existente).
• La decisión de realizar una terapia de recuperación con
esteroides IT debe hacerse de manera compartida entre el
médico y el paciente.

45. DECLARACIÓN 11. OTRA
TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Los médicos no deben rutinariamente
prescribir antivirales, trombolíticos,
vasodilatadores o sustancias vasoactivas a
pacientes con HSNS.
• No preescribir a menos que se conozca la causa
de la HSNS y que ésta lo amerite.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
revisiones sistemáticas.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación fuerte
en contra.

46. • Sindrome de Ramsay Hunt  Etiología viral  Antivirales
(controversial).
• Isquemia coclear: El suministro de sangre al oído interno es
tenue ya que no hay circulación colateral.
o Prostaglandina E1 (alprostadil)
o Naftidrofurilo
o Antagonistas del calcio,
o Ginkgo biloba,
o Pentoxifilina
o Dextrano
o Terapia anticoagulante
o Aspirina.
Otras terapias propuestas: vitaminas, suplementos, acupuntura.

47. DECLARACIÓN 12.
EVALUACIÓN DE LOS
RESULTADOS:
Los médicos deben obtener una evaluación
audiométrica de seguimiento para pacientes
con HSNS al final del tratamiento y dentro
de los 6 meses posteriores a la finalización
del mismo.
 Medidas audiométricas de seguimiento para
evaluar la efectividad de los tratamientos para
HSNS.
• Método mas preciso y rentable.
• Recuperación: Mejora de 10 -30 dB
• Oído opuesto  “línea de base”
 Documentar tinnitus, sensación de plenitud,
mareos, inestabilidad o vértigo después del
tratamiento.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basado en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación

48. DECLARACIÓN 13.
REHABILITACIÓN:
Los médicos deben aconsejar a los pacientes
con HSNS quienes tienen pérdida auditiva
residual y/o tinnitus sobre los posibles
beneficios de la rehabilitación audiológica y
otras medidas de apoyo.
Grupos de apoyo
Auxilares auditivos
• BiCROS: enrutamiento contralateral bilateral del
sonido
• CROS: enrutamiento contralateral de la señal;
Implantación coclear: pacientes con HSNS grave
a profundo no recuperado, especialmente en
aquellos con tinnitus asociado.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en
revisiones sistemáticas
y estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación fuerte

49. USO RESPONSABLE:
Esta guía no pretende ser la única fuente de
orientación en el manejo de pacientes con HS.
Está diseñada para ayudar a los médicos a
proporcionar un marco basado en evidencia para
las estrategias de toma de decisiones.
No pretende reemplazar el juicio clínico o
establecer un protocolo para todos los pacientes.
El cumplimiento de estas pautas no garantizará
resultados exitosos para el paciente en cada
situación.

50. BIBLIOGRAFÍA
• Dallan I, Fortunato S, Casani AP, et al. Long-term follow up of sudden sensorineural
hearing loss patients treated with intratympanic steroids: audiological and quality of
life evaluation. J Laryngol Otol. 2014;128:669-673.
• Alexander TH, Harris JP. Incidence of sudden sensorineural hearing loss. Otol
Neurotol. 2013;34:1586-1589.
• Byl FM. Seventy-six cases of presumed sudden hearing loss occurring in 1973:
prognosis and incidence. Laryngoscope. 1977;87:817-825.