Tubos de timpanostomía - Guía americana

1. TUBOS DE TIMPANOSTOMÍA EN
NIÑOS
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
Dr. Luis M. Aguilar Chirino R3 ORLyCCC
Culiacán, Sinaloa; 18 de Mayo de 2022.

2. OBJETIVOS
• El propósito de esta actualización de la guía de práctica clínica es
reevaluar y actualizar las recomendaciones de la guía anterior de
2013.
• Brindar a los médicos recomendaciones confiables y basadas en
evidencia sobre la selección de pacientes y las indicaciones
quirúrgicas para el manejo de los tubos de timpanostomía en niños.

3. OBJETIVOS
La actualización de la guía se complementó con nueva evidencia de
investigación y mejora de la calidad.
Se incluyeron nuevas recomendaciones.

4. INTRODUCCIÓN
• Cirugía ambulatoria más común en niños.
• >20% de cirugías ambulatorias en <15 años.
• A los 3 años 1/15 (6.8%)

5. • Se coloca en la membrana timpánica para ventilar al oído medio
• Más comúnmente debido a persistencia de fluido en oído medio, infecciones
frecuentes o persistentes a la terapia antibiótica.
INTRODUCCIÓN

6. • Niños <7 años tienen mayor riesgo de padecer otitis media debido a:
• A) Sistema inmune inmaduro
• B) Pobre función de la trompa de Eustaquio
INTRODUCCIÓN

9. PROPÓSITO
• Guía dirigida a médicos
involucrados en el manejo de:
Niños de 6 meses a 12 años
Otitis media con tubos de timpanostomía
Niños con riesgo de desarrollar retraso o desórdenes

10. PROPÓSITO

11. • Gastos relacionados a otitis media en los EUA fueron de $555 millones para los
12.5 millones de niños <14 años en 1992.
• Se colocan 670,000 tubos de timpanostomía anuales en niños de EUA
• Costo promedio de $2700 por procedimiento.
• Contribución al sistema de salud cuesta aproximadamente $1,800,000,000
CARGA AL SISTEMA DE SALUD

12. BENEFICIOS DE LOS TUBOS DE
TIMPANOSTOMÍA
Mejoría de la audición
Disminución de prevalencia de efusión
Menor incidencia y recurrencia de OMA
Mecanismo de drenaje
Vía para antibiótico tópico

13. RIESGOS Y EFECTOS ADVERSOS
• Uso de anestesia general – riesgo de laringoespasmo y
broncoespasmo durante el periodo perioperatorio.
• Muertes relacionadas a la anestesia en niños 1:10,000 – 45,000

14. • Directos sobre la membrana timpánica:
Otorrea (16% en 1er
mes, 26% en
cualquier momento)
Tejido de
granulación (4%)
Extrusión prematura
(4%)
Obstrucción de la
luz del tubo (7%)
Migración hacia
oído medio (0.5%)
Perforación de
membrana
timpánica (1-6%)
Miringoesclerosis
Pérdida auditiva
(2.1-8.1dB)

15. DIRECTRICES CLAVE DE LAS
DECLARACIONES DE ACCIÓN

16. DECLARACIÓN 1.
OME DE CORTA DURACIÓN:
• No realizar la inserción de tubos de
ventilación en niños con un episodio
único de OME de <3 meses de duración,
desde la fecha de inicio (en caso de
conocerla) o desde la fecha diagnóstico (si
inicio desconocido).
 OME puede ser autolimitada cuando es
causada por una IVRS de origen viral o
cuando sigue a un episodio de OMA.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
revisiones sistemáticas
de estudios
observacionales y
grupos control de
ensayos clínicos
controlados
aleatorizados
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
Nivel de política: Recomendación en
contra.

17. DECLARACIÓN 1.
OME DE CORTA DURACIÓN
•OME resolución espontánea a
los 3-4 meses del diagnóstico
de 28%-52%.
•Los niños con OME con riesgo
de retraso o trastorno del
desarrollo son excepciones a
esta declaración.

18. DECLARACIÓN 2.
EVALUACIÓN AUDITIVA
Obtener una evaluación de la audición si la
OME persiste > 3 meses o antes de la
cirugía cuando un niño se convierte en
candidato para la inserción de un tubo de
timpanostomía.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales y
trans-seccionales
evaluando la
prevalencia de la
hipoacusia de
conducción con OME
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

19. • Evaluación auditiva  Factor importante para la toma de
decisiones en cuanto a OME crónica o en niño candidato a
colocación de tubos de ventilación.
• Pérdida auditiva promedio asociada en niños con OME es de
28dB, hasta un 20% de los casos >35dB.
• Niños >4 años pueden realizarse una prueba de audición
convencional.
DECLARACIÓN 2.
EVALUACIÓN AUDITIVA

20. • En niños de 6 meses a 2 años y medio de edad se utiliza la audiometría de
respuesta visual para su valoración.
• En niños de 2 años y medio y 4 años de edad se evalúan mediante la
audiometría de juego.
• Debe realizarse una audiometría postoperatoria
DECLARACIÓN 2.
EVALUACIÓN AUDITIVA

21. DECLARACIÓN 3.
OME CRÓNICA BILATERAL
CON DIFICULTAD AUDITIVA:
Ofrecer la inserción de tubo de
timpanostomía bilateral a los niños con
OME bilateral > 3 meses de duración con
dificultades auditivas documentadas.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en
ensayos clínicos
controlados
aleatorizados bien
diseñados mostrando
reducción de la
prevalencia de efusión
de oído medio y
mejora en la audición
posterior a la
colocación de tubos
de ventilación
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

22. OME bilateral > 3 meses
Resolución espontánea: 20%
en 3 meses
25% en 6 meses
30% en 1 año
Ofrecer colocación de tubos
de ventilación
DECLARACIÓN 3.
OME CRÓNICA BILATERAL CON DIFICULTAD
AUDITIVA

23. Reducción de la prevalencia de efusión
Mejoría de la audición
Mejoría en la calidad de vida en los primeros 2-9 meses post-operatorios
Mejoría de audición en los primeros 6-9 meses post-operatorios
DECLARACIÓN 3.
OME CRÓNICA BILATERAL CON DIFICULTAD
AUDITIVA
Colocació
n de
tubos de
ventilació
n

24. DECLARACIÓN 4.
OME CRÓNICA CON
SÍNTOMAS:
Realizar la colocación de tubos de ventilación
en niños con OME unilateral o bilateral > 3
meses de evolución (OME crónica) y síntomas
que pueden ser atribuibles a la OME que
incluyen y no son limitados a: problemas del
equilibrio (vestibulares), bajo rendimiento
escolar, problemas del comportamiento,
molestias en los oídos o reducción de la calidad
de vida
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios de antes y
después sobre la
función vestibular y
calidad de vida,
ensayos clínicos
controlado
aleatorizados sobre la
efusión del oído
medio posterior a
tubos para OME
crónica.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto para problemas
vestibulares y calidad
de vida, medio para

25. •Torpeza sin explicación
•Problemas de equilibrio
•Retraso del desarrollo motor
Problemas
vestibulares
•Distracción
•Frustración
•Agresividad
•Aislamiento
•Trastorno de ansiedad/depresión
Problemas del
comportamiento
DECLARACIÓN 4.
OME CRÓNICA CON SÍNTOMAS:

26. Bajo rendimiento escolar
Problemas del comportamiento
Problema de atención
Dificultad de entender el lenguaje en ambientes ruidosos
DECLARACIÓN 4.
OME CRÓNICA CON SÍNTOMAS:
Niños con OME
en riesgo de:

27. DECLARACIÓN 5.
VIGILANCIA DE LA OME
CRÓNICA
Los médicos deben reevaluar, en intervalos de
3-6 meses, a niños con OME crónica que no
recibieron tubos de timpanostomía hasta que
la efusión ya no esté presente, se detecte una
pérdida auditiva significativa o se sospeche de
anormalidades estructurales de la membrana
timpánica o del oído medio.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

28. DECLARACIÓN 5 – VIGILANCIA DE LA
OME CRÓNICA
• Los niños con OME crónica pueden desarrollar cambios estructurales en la membrana
timpánica, hipoacusia y retraso del habla y lenguaje.
Mucina
Metabolitos del ácido
araquidónico
Citoquinas
Prostaglandinas
Leucotrienos
Hipoventilación
Presión negativa
Bolsas de
retracción
Atelectasia
generalizada
Colesteatoma
Efusión

29. • Examinación con otoscopio, en caso de dudas utilizar microscopio.
• Realizar estudio de audición a todos los niños con cambios en la membrana
timpánica
• Pérdida auditiva definida como: pérdida >15 dB en una o más frecuencias.
• Repetir audiometría en 3-6 meses si estudio normal y OME persistente.
DECLARACIÓN 5 – VIGILANCIA DE LA
OME CRÓNICA

30.  Con una hipoacusia moderada (>40 dB) existe el riesgo de
problemas del lenguaje, habla y desempeño escolar:
 Se recomienda colocación de tubos de
timpanostomía.
DECLARACIÓN 5 – VIGILANCIA DE LA
OME CRÓNICA

31. DECLARACIÓN 6.
OMA RECURRENTE SIN
EFUSIÓN DEL OÍDO MEDIO
• No colocar tubos de timpanostomía en
niños con OMA recurrente sin efusión de
oído medio en cualquiera de los oídos en el
momento de la evaluación para la
candidatura de tubos.
Las revisiones sistemáticas han arrojado
beneficios con significancia clínica
cuestionable, sin beneficio adicional
comparado con el uso solo de antibióticos.
Calidad de la
evidencia:
Grado A: basada en
meta-análisis de
ensayos clínicos
controlados, una
revisión sistemática de
grupos control de
ensayos clínicos
controlados con
respecto la historia
natural de la OMA
recurrente
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

32. DECLARACIÓN 7.
OMA RECURRENTE CON
EFUSIÓN DEL OÍDO MEDIO
Ofrecer la colocación bilateral de tubos de
timpanostomía a niños con OMA recurrente
con derrame unilateral o bilateral con efusión
del oído medio al momento de la evaluación
para la candidatura a tubos.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en
estudios ensayos
clínicos controlados
con limitaciones
menores
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio

33. • La colocación de tubos de timpanostomía
bilaterales es recomendada aún si la efusión es
unilateral.
• >70% de los niños tienen función similar de la
Trompa de Eustaquio bilateral.
DECLARACIÓN 7.
OMA RECURRENTE CON EFUSIÓN DEL
OÍDO MEDIO

34. DECLARACIÓN 7.
OMA RECURRENTE CON EFUSIÓN DEL
OÍDO MEDIO
•La efusión del oído medio posterior a un
episodio de OMA:
•Persistencia del 70% a las 2 semanas, 40%
al mes, 20% a los dos meses y 10% a los 3
meses.
•La colocación de tubos de timpanostomía
en niños con OMA recurrente redujo el
número promedio de episodios de OMA.

35. DECLARACIÓN 7.
OMA RECURRENTE CON EFUSIÓN DEL
OÍDO MEDIO

36. DECLARACIÓN 8.
NIÑOS EN RIESGO
Determinar si un niño con OMA recurrente o
con OME de cualquier duración está en mayor
riesgo de problemas del lenguaje o aprendizaje
debido a factores basales sensoriales, físicos,
cognitivos o de comportamiento.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto para Sx de Down,
paladar hendido e
hipoacusia
permanente, medio
para otros factores de
riesgo.

37. EFUSIÓN DEL OÍDO MEDIO  Dificultad para reconocer el habla,
procesamiento del habla de orden superior, percepción del habla en ruido y
localización del sonido.
DECLARACIÓN 8.
NIÑOS EN RIESGO
Disfunción de la Trompa de Eustaquio: OME crónica / OMA recurrente
Riesgo de hipoacusia neurosensorial o mixta
Estenosis del CAE
NIÑOS CON SX DE
DOWN

38. Vigilancia de la audición
cada 6 meses
Estenosis del CAE:
Revisión cada 3 – 6 meses
para retiro de cerumen
Estenosis del CAE:
Revisión cada 3 – 6 meses
para detectar OME
DECLARACIÓN 8.
NIÑOS EN RIESGO
NIÑOS CON SX DE
DOWN

39. PALADAR
HENDIDO
Prevalencia de 1:700
vivos
Inserción anómala del
del velo del paladar y
elevador del velo del
Disfunción de la Trompa de
Eustaquio
OME crónica asociada a
algún grado de hipoacusia
Vigilancia durante la
incluso después de la
reparación del paladar

40. DECLARACIÓN 9.
TUBOS DE
TIMPANOSTOMÍA Y NIÑOS
EN RIESGO
Realizar la colocación de tubos de ventilación
en niños con riesgo con OME unilateral o
bilateral que es poco probable que resuelva
rápidamente, reflejado con un timponagrama
tipo B (plano) o persistencia de la efusión
durante 3 meses o más (OME crónica).
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
revisión sistemática de
estudios de cohorte
con respecto a la
historia natural de los
timpanogramas de
tipo B y estudios
observacionales
examinando el
impacto de la efusión
de oído medio en
niños en riesgo
Nivel de confianza de
la evidencia:
Media a baja

41. TIMPANOMETRÍA  provee una vigilancia objetiva de la movilidad de
la membrana timpánica y la función del oído medio mediante la
medición de la cantidad de energía sonora que se refleja.
 OME con curva tipo B tiene poca probabilidad de que resuelva
rápidamente, sin importar la duración de la efusión:
20% a los 3 meses
28% a los 6 meses.
DECLARACIÓN 9.
TUBOS DE TIMPANOSTOMÍA Y NIÑOS EN
RIESGO

42. • El timpanograma tipo A (normal) con
pico de presión mayor a -100 mm de
agua, se asocia a efusión sólo en 3% de
los oídos con miringotomía.
DECLARACIÓN 9.
TUBOS DE TIMPANOSTOMÍA Y NIÑOS EN
RIESGO

43. • El timpanograma tipo B (plano) se asocia a
efusión del oído medio en 85-100% de los
oídos.
• Volumen normal (0.3-0.9cm en niños) del
CAE= efusión del oído medio
DECLARACIÓN 9.
TUBOS DE TIMPANOSTOMÍA Y NIÑOS EN
RIESGO

44. • Volumen reducido del CAE = obstrucción (cerumen)
• Volumen aumentado del CAE = perforación/tubos de
timpanostomía
DECLARACIÓN 9.
TUBOS DE TIMPANOSTOMÍA Y NIÑOS EN
RIESGO

45. DECLARACIÓN 10.
TUBOS A LARGO PLAZO
NO colocar tubos a largo plazo como cirugía
inicial para niños que cumplan con los criterios
para la inserción de tubos, a menos que exista
una razón específica basada en una necesidad
anticipada de ventilación prolongada del oído
medio más allá de la de un tubo a corto plazo.
Calidad de la
evidencia:
Grado B, basado en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

47. DECLARACIÓN 11.
ADENOIDECTOMÍA
ADYUVANTE
Realizar una adenoidectomía como
complemento de la inserción de un tubo de
timpanostomía en niños con síntomas
directamente relacionados con las adenoides
(infección de adenoides u obstrucción nasal)
ó
En niños de 4 años o más para reducir
potencialmente la incidencia futura de otitis
media recurrente o la necesidad de repetir la
inserción del tubo.
Calidad de la
evidencia:
Grado B, basado en
estudios
observacionales y
metanálisis.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

48. DECLARACIÓN 11.
ADENOIDECTOMÍA ADYUVANTE
 El beneficio de la adenoidectomía en la otitis media no está relacionado
con el tamaño de las adenoides.
TEJIDO ADENOIDEO  Reservorio de patógenos bacterianos que
acceden al oído medio a través de la trompa de Eustaquio.

49. DECLARACIÓN 12.
EDUCACIÓN
PERIOPERATORIA
En el periodo perioperatorio, los médicos
deben educar a los cuidadores de los niños con
tubos de timpanostomía con respecto a la
duración esperada de la función del tubo, el
esquema de seguimiento recomendado y
detección de complicaciones.
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales con
limitaciones
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio

50. Importancia
de citas de
seguimiento
Colocación y función
apropiada de los tubos
Asegurar oídos sanos,
audición maximizada y
detección de
complicaciones
Longevidad
de tubos de
ventilación
Corto plazo de 10-18
meses
Largo plazo años (50%
de los niños requieren
reoperación a los 3
años)
DECLARACIÓN 12.
EDUCACIÓN PERIOPERATORIA

51. DECLARACIÓN 13.
GOTAS PERIOPERATORIAS
PARA LOS OÍDOS
NO prescribir rutinariamente gotas antibióticas
postoperatorias para los oídos después de la
colocación del tubo de timpanostomía.
Calidad de la
evidencia:
Grado B, basado en
revisiones sistmáticas
y ensayos controlados
aleatorios.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Moderado

52. DECLARACIÓN 13.
GOTAS PERIOPERATORIAS PARA LOS OÍDOS
 Administrar una dosis única de gotas antibióticas para los oídos en el
quirófano después de la inserción del tubo.
 No uso continuado de gotas antibióticas para los oídos.
 Los múltiples lavados con solución salina durante la cirugía y una sola
aplicación de gotas de antibióticos/esteroides tienen una eficacia
comparable en la prevención de la otorrea posoperatoria.

53. DECLARACIÓN 14.
OTORREA AGUDA EN TUBO
DE TIMPANOSTOMÍA
Prescribir únicamente gotas antibióticas
tópicos, SIN antibióticos orales, para niños con
otorrea aguda del tubo de timpanostomía sin
complicaciones.
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
ensayos clínicos
controlados
demostrando eficacia
igual de terapia
antibiótica tópica
contra ora.l para
otorrea
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
OTORREA: Secuela más común de los tubos de
timpanostomía, con una incidencia media del
26%, la mayoría es esporádica, breve y
relativamente indolora.

54. Otorrea
postoperatoria
• Primeras 4 semanas de la colocación de los tubos
Otorrea tardía
• 4 semanas o más posterior a la colocación de los tubos
Otorrea Crónica
• 3 meses o más
• 4% de todos los pacientes
Otorrea
recurrente
• 3 o más episodios
• 7% de todos los pacientes

55. OMA causado típicamente por patógenos
nasofaríngeos.
• S. pneumoniae  H. influenzae  M. catarrhalis
DECLARACIÓN 14.
OTORREA AGUDA EN TUBO DE
TIMPANOSTOMÍA

56. • El tratamiento tópico ha demostrado superioridad al tratamiento
sistémico (resolución a los 7-10 días del 77-99% vs 30-67%.
• Indicaciones de tratamiento sistémico:
Celulitis de la pinna o
piel adyacente
Infección bacteriana
concurrente
Signos de infección
severa
Persistencia o
empeoramiento de la
otorrea
Imposibilidad de
administrar gotas
óticas
Estado
inmunocomprometido
Consideraciones
monetarias
DECLARACIÓN 14.
OTORREA AGUDA EN TUBO DE
TIMPANOSTOMÍA

57. DECLARACIÓN 15.
PRECAUCIONES CONTRA EL
AGUA
NO fomentar precauciones de agua rutinarias y
profilácticas (uso de tapones para los oídos,
bandas para la cabeza, evitar nadar o practicar
deportes acuáticos) para niños con tubos de
timpanostomía.
Evitar restricciones innecesarias en la actividad
de los niños (exposición al agua durante el baño
y la natación).
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en 1
ensayo clínico
controlado
aleatorizado y
múltiples estudios
observacionales con
efectos consistentes.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

58. Es prudente recomendar las precauciones contra el agua en ciertas situaciones:
• A) Otorrea recurrente o persisente con cultivo de oído medio con P.
aeuroginosa o S. aureus durante la infección.
• B) Inmunocompromiso
• C) Agua contaminada
• D) Discomfort ótico al nadar
DECLARACIÓN 15. PRECAUCIONES
CONTRA EL AGUA

59. DECLARACIÓN 16.
SEGUIMIENTO
Examinar los oídos de un niño dentro de los 3
meses posteriores a la inserción del tubo de
timpanostomía y educar a las familias sobre la
necesidad de un seguimiento periódico de
rutina para examinar los oídos hasta que los
tubos salgan.
Calidad de la
evidencia:
Grado B, basado en
revisiones sistemáticas
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio

60. DECLARACIÓN 16.
SEGUIMIENTO
Esta recomendación ofrece
oportunidades de mejora de la
calidad en el reconocimiento
temprano de :
Extrusiones
Obstrucción de la trompa
Medialización de la trompa
Otorrea
Perforación

61. GRACIAS