Guía de práctica clínica para colocación de tubos de timpanoplastía en niños

1. TORRONTEGUI ZAZUETA LUIS ALEJANDRO R1 ORL

2. Abstracto
 -El propósito de esta guía es proveer a los médicos con recomendaciones
basadas en evidencia para la selección de pacientes e indicaciones quirúrgica
para el manejo de tubos de timpanostomía en niños.

3. Introducción
 Cirugía ambulatoria más común en niños.
 >20% de cirugías ambulatorias en <15 años.
 A los 3 años 1/15 (6.8%)

4. • Anchura de 1/20vo de pulgada, se coloca en la membrana timpánica para
ventilar al oído medio
• Más comúnmente debido a persistencia de fluido en oído medio, infecciones
frecuentes o persistentes a la terapia antibiótica.
Introducción

5. • Niños <7 años tienen mayor riesgo de padecer otitis media debido a:
• A) Sistema inmune inmaduro
• B) Pobre función de la trompa de Eustaquio
Introducción
• Johnson, JT. et al. (2014). Figure 99.4. [Imagen]. Recuperado de
Bailey’s head & neck surgery. Otolaryngology. 5th ed.

6. Introducción

7. Introducción

8. Propósito
• Guía dirigida a médicos involucrados en el manejo de:
Manejo
Niños con
riesgo de
desarrollar
retraso o
desórdenes
Otitis media
con tubos de
timpanostomía
Niños de 6
meses a 12
años

9. Propósito

10. • Gastos de Medicaid relacionados a otitis media en los EUA fueron de $555
millones para los 12.5 millones de niños <14 años en 1992.
• Los gastos nacionales para el tratamiento y discapacidad asociados a otitis
media exceden los $4,000,000,000.
• Se colocan 670,000 tubos de timpanostomía anuales en niños de EUA, con un
costo promedio de $2700 por procedimiento, la contribución al sistema de
salud cuesta aproximadamente $1,800,000,000
Carga al sistema de salud

11. Beneficios de los tubos de timpanostomía
Beneficios
Mejoría de la
audición
Disminucoón
de
prevalencia
de efusión
Menor
incidencia y
recurrencia
de OMA
Mecanismo
de drenaje
Vía para
antibiótico
tópico

12. Riesgos y efectos adversos
• Uso de anestesia general – riesgo de laringoespasmo y broncoespasmo durante el
periodo perioperatorio.
• Muertes relacioandas a la anestesia en niños 1:10,000 – 45,000

13. Riesgos y efectos adversos
• Directos sobre la membrana timpánica:
Otorrea (16% en
1er mes, 26% en
cualquier
momento)
Tejido de
granulación (4%)
Extubación
prematura (4%)
Obstrucción de
la luz del tubo
(7%)
Migración hacia
oído medio
(0.5%)
Perforación de
membrana
timpánica (1-6%)
Miringoesclerosis
Pérdida auditiva
(2.1-8.1dB)

14. Declaraciones Clave
• Estás indican los beneficios, daños, riesgos, costos y riesgo-beneficio.
• Los médico deben proporcionarle al paciente con información clara y comprensible
para facilitar la toma decisión del paciente.
• Los factores para la toma de decisión incluyen: beneficio absoluto, efectos adversos,
calidad de vida, costos, frecuencia y duración del tratamiento.

15. Declaraciones Clave

16. Declaración 1 – OME de corta duración
• Los médicos no deben realizar la inserción de tubos de ventilación en niños con un
episodio único de OME de <3 meses de duración, desde la fecha de inicio (en caso de
conocerla) o desde la fecha diagnóstico (si inicio desconocido)
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
revisiones
sistemáticas de
estudios
observasionales y
grupos control de
ensayos clínicos
controlados
aleatorizados
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
RECOMENDACIÓN EN CONTRA

17. • OME puede ser auto limitada cuando es causada por una infección de vías aéreas
superiores de origen viral o cuando sigue a un episodio de OMA
• La historia natural de la OME revela tasas de resolución o mejora espontánea a los 3-
4 meses del diagnóstico de 28%-52%.
• Los niños con OME con riesgo de retraso o trastorno del desarrollo son excepciones a
esta declaración.
Declaración 1 – OME de corta duración

18. Declaración 2 – Pruebas de Audición
• Los médicos deben obtener una prueba de audición apropiada para la edad en caso
de OME persistente > 3 meses o previo a cirugía cuando un niño se convierte en
candidato para la colocación de tubos de ventilación.
RECOMENDACIÓN
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales y
trans-seccionales
evaluando la
prevalencia de la
hipoacusia de
conducción con OME
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

19. • La promoción de pruebas de audición como factor importante para la toma
de decisiones en cuanto a OME crónica o en niño candidato a colocación de
tubos de ventilación.
• Pérdida auditiva promedio asociada en niños con OME es de 28dB, hasta
un 20% de los casos >35dB.
• Niños >4 años pueden realizarse una prueba de audición convencional.
Declaración 2 – Pruebas de Audición

20. • En niños de 6 meses a 2 años y medio de edad se utiliza la audiometría de respuesta
visual para su valoración.
• En niños de 2 años y medio y 4 años de edad se evalúan mediante la audiometría de
juego
• Debe realizarse una audiometría postoperatoria
Declaración 2 – Pruebas de Audición

21. • Los médicos deben ofrecer la colocación de tubos de ventilación bilaterales en niños con OMS bilateral
de > 3 meses de duración junto con alteraciones auditivas documentadas.
Declaración 3 – OME Crónica bilateral con
dificultad auditiva
RECOMENDACIÓN
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en
ensayos clínicos
controlados
aleatorizados bien
diseñados mostrando
reducción de la
prevalencia de
efusión de oído medio
y mejora en la
audición posterior a la
colocación de tubos
de ventilación
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

22. Declaración 3 – OME Crónica bilateral con
dificultad auditiva
OME bilateral >
3 meses
Resolución
espontánea:
20% en 3 meses
25% en 6 meses
30% en 1 año
Ofrecer
colocación de
tubos de
ventilación

23. Declaración 3 – OME Crónica bilateral con
dificultad auditiva

24. Declaración 3 – OME Crónica bilateral con
dificultad auditiva
Colocación
de tubos
de
ventilación
Reducción de
la prevalencia
de efusión
Mejoría de la
audición
Mejoría en la
calidad de
vida en los
primeros 2-9
meses post-
operatorios
Mejoría de
audición en
los primeros
6-9 meses
post-
operatorios

25. Declaración 4 – OME Crónica con síntomas
Los médicos pueden realizar la colocación de tubos de ventilación en
niños con OME unilateral o bilateral > 3 meses de evolución (OME
crónica) y síntomas que pueden ser atribuibles a la OME que incluyen
y no son limitados a: problemas del equilibrio (vestibulares), bajo
rendimiento escolar, problemas del comportamiento, molestias en los
oídos o reducción de la calidad de vida.
Opción
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios de antes y
después sobre la
función vestibular y
calidad de vida,
ensayos clínicos
controlado
aleatorizados sobre la
efusión del oído
medio posterior a
tubos para OME
crónica.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto para problemas
vestibulares y calidad
de vida, medio para
bajo rendimiento
escolar

26. Declaración 4 – OME Crónica con síntomas
• Torpeza sin explicación
• Problemas de equilibrio
• Retraso del desarrollo motor
Problemas
vestibulares
• Distracción
• Frustración
• Agresividad
• Aislamiento
• Trastorno de ansiedad/depresión
Problemas del
comportamiento

27. Declaración 4 – OME Crónica con síntomas
Niños con
OME en
riesgo de
Bajo
rendimiento
escolar
Probemas del
comportamiento
Problema de
atención
Dificultad de
entender el
lenguaje en
ambientes
ruidosos

28. Declaración 5 – Vigilancia de la OME Crónica
• Los médicos deben reevaluar, en intervalos de 3-6 meses, a niños con OME crónica que no
recibieron tubos de timpanostomía hasta que la efusión ya no esté presente, se detecte
una pérdida auditiva significativa o se sospeche de anormalidades estructurales de la
membrana timpánica o del oído medio.
RECOMENDACIÓN
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

29. Declaración 5 – Vigilancia de la OME Crónica
• Los niños con OME crónica pueden desarrollar cambios estructurales en la membrana
timpánica, hipoacusia y retraso del habla y lenguaje.
Efusión
Mucina
Metabolitos
del ácido
araquidónico
Citoquinas
Prostaglandinas
Leucotrienos
Hipoventilación
Presión
negativa
Bolsas de
retracción
Atelectasia
generalizada
Colesteatoma

30. • Examinación con otoscopio, en caso de dudas utilizar microscopio.
• Realizar estudio de audición a todos los niños con cambios en la membrana timpánica
• Pérdida auditiva definida como: pérdida >20dB en una o más frecuencias.
• Repetir audiometría en 3-6 meses si estudio normal y OME persistente.
Declaración 5 – Vigilancia de la OME Crónica

31. • Con una hipoacusia moderada existe el riesgo de problemas del lenguaje, habla y
desempeño escolar -> se recomienda colocación de tubos de timpanostomía.
Declaración 5 – Vigilancia de la OME Crónica

32. • Los médicos no deben colocar tubos de timpanostomía en niños con OMA recurrente sin
efusión de oído medio en cualquiera de los oídos en el momento de la evaluación para la
candidatura de tubos.
Declaración 6 – OMA recurrente sin efusión
del oído medio
Calidad de la
evidencia:
Grado A: basada en
meta-análisis de
ensayos clínicos
controlados, una
revisión sistemática
de grupos control de
ensayos clínicos
controlados con
respecto la historia
natural de la OMA
recurrente
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
RECOMENDACIÓN EN CONTRA

33. • Las revisiones sistemáticas han arrojado beneficios trascendentes o con significancia
clínica cuestionable, sin beneficio adicional comparado con el uso de antibióticos o sin
beneficio alguno
Declaración 6 – OMA recurrente sin efusión
del oído medio

34. • Los médicos deben ofrecer la colocación bilateral de tubos de timpanostomía a niños
con OMA recurrente con derrame unilateral o bilateral con efusión del oído medio al
momento de la evaluación para la candidatura a tubos.
Declaración 7 – OMA Recurrente con efusión
del oído medio
RECOMENDACIÓN
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en
estudios ensayos
clínicos controlados
con limitaciones
menores
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio

35. • La colocación de tubos de timpanostomía bilaterales es recomendada aún si la efusión
es unilateral debido a que >70% de los niños tienen función similar de la Trompa de
Eustaquio bilateral.
Declaración 7 – OMA Recurrente con efusión
del oído medio

36. • La efusión del oído medio posterior a un episodio de OMA comúnmente toma tiempo en
resolver con persistencia del 70% a las 2 semanas, 40% al mes, 20% a los dos meses y
10% a los 3 meses.
• La colocación de tubos de timpanostomía en niños con OMA recurrente redujo el
número promedio de episodios de OMA en 2.5 por cada año en niños.
Declaración 7 – OMA Recurrente con efusión
del oído medio

37. Declaración 7 – OMA Recurrente con efusión
del oído medio

38. • Los médicos deben determinar si un niño con OMA recurrente o con OME de cualquier
duración está en mayor riesgo de problemas del lenguaje o aprendizaje debido a factores
basales sensoriales, físicos, cognitivos o de comportamiento.
Declaración 8 – Niños en Riesgo
RECOMENDACIÓN Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto para Sx de Down,
paladar hendido e
hipoacusia
permanente, medio
para otros factores de
riesgo.

39. • La hipoacusia de cualquier tipo puede empeorar los resultados significativamente para
los niños afectados, haciendo que la detección de OME y el manejo de la efusión sean
de mayor importancia.
• La efusión del oído medio puede degradar la señal auditoria -> dificultad para
reconocer el habla, procesamiento del habla de orden superior, percepción del habla
en ruido y localización del sonido.
Declaración 8 – Niños en Riesgo

40. Declaración 8 – Niños en Riesgo
Niños con Sx de
Down
Disfunción de la
Trompa de Eustaquio
OMA recurrente y
OME crónica
Riesgo de hipoacusia
neurosensorial o
mixta
Estenosis del CAE
Niños
con Sx
Down
Vigilancia de
la audición
cada 6 meses
Estenosis del
CAE – revisión
cada 3 – 6
meses para
retiro de
cerumen
Estenosis del
CAE – revisión
cada 3 – 6
meses para
detectar OME

41. Declaración 8 – Niños en Riesgo
Paladar Hendido
Prevalencia de 1:700
nacidos vivos
Inserción anómala del
tensor del velo del
paladar y elevador del
velo del paladar
Disfunción de la
Trompa de Eustaquio
OME crónica asociada a
algún grado de
hipoacusia
Vigilancia durante la
infancia incluso
después de la
reparación del paladar

42. Declaración 9 – Tubos de timpanostomía y niños con
riesgo
• Los médicos pueden realizar la colocación de tubos de ventilación en niños con
riesgo con OME unilateral o bilateral que es poco probable que resuelva
rápidamente reflejado con un timponagrama tipo B (plano) o persistencia de la
efusión durante 3 meses o más (OME crónica).
Opción
Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
revisión sistemática
de estudios de
cohorte con respecto
a la historia natural
de los timpanogramas
de tipo B y estudios
observacionales
examinando el
impacto de la efusión
de oído medio en
niños en riesgo
Nivel de confianza de
la evidencia:
Media a baja

43. Declaración 9 – Tubos de timpanostomía y niños con
riesgo
• La timpanometría provee una vigilancia objetiva de la movilidad de la
membrana timpánica y la función del oído medio mediante la medición de la
cantidad de energía sonora que se refleja.
• OME con una curva de timpanometría tipo B tiene poca probabilidad de que
resuelva rápidamente, sin importar la duración de la efusión -> 20% a los 3
meses y 28% a los 6 meses.

44. Declaración 9 – Tubos de timpanostomía y niños con
riesgo
• El timpanograma tipo A (normal) con
pico de presión mayor a -100mm de
agua, se asocia a efusión sólo en 3% de
los oídos con miringotomía.

45. Declaración 9 – Tubos de timpanostomía y niños con
riesgo
• El timpanograma tipo B (plano) se asocia a efusión del oído medio en 85-100% de los
oídos.
• Volumen normal (0.3-0.9cm en niños) del CAE= efusión del oído medio

46. Declaración 9 – Tubos de timpanostomía y niños con
riesgo
• Volumen reducido del CAE = obstrucción (cerumen)
• Volumen aumentado del CAE = perforación/tubos de timpanostomía

47. • En el periodo perioperatorio, los médicos deben educar a los cuidadores de los niños con
tubos de timpanostomía con respecto a la duración esperada de la función del tubo, el
esquema de seguimiento recomendado y detección de complicaciones.
Declaración 10 – Educación perioperatoria
RECOMENDACIÓN Calidad de la
evidencia:
Grado C: basada en
estudios
observacionales con
limitaciones
Nivel de confianza de
la evidencia:
Medio

48. Declaración 10 – Educación perioperatoria
Importancia
de citas de
seguimiento
Colocación y
función apropiada
de los tubos
Asegurar oídos
sanos, audición
maximizada y
detección de
complicaciones
Longevidad
de tubos de
ventilación
Corto plazo de
10-18 meses
Largo plazo años
(50% de los niños
requieren
reoperación a los
3 años)

49. • Los médicos deben prescribir únicamente antibióticos tópicos gotas
óticas, sin antibióticos orales, para niños con otorrea aguda del tubo
de timpanostomía sin complicaciones.
Declaración 11 – Otorrea aguda en tubo de
timpanostomía
RECOMENDACIÓN FUERTE Calidad de la
evidencia:
Grado B: basado en
ensayos clínicos
controlados
demostrando eficacia
igual de terapia
antibiótica tópica
contra ora.l para
otorrea
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto

50. • La otorrea es la secuela más común de los tubos de timpanostomía, con una incidencia
media del 26% ( 4 – 68%), la mayoría es esporádica, breve y relativamente indolora.
Declaración 11 – Otorrea aguda en tubo de
timpanostomía
Otorrea
postoperatoria
• Primeras 4 semanas de la colocación de los tubos
Otorrea tardía
• 4 semanas o más posterior a la colocación de los tubos
Otorrea Crónica
• 3 meses o más
• 4% de todos los pacientes
Otorrea
recurrente
• 3 o más episodios discretos
• 7% de todos los pacientes

51. • En niños jóvenes con tubos de timpanostomía usualmente es una manifestación de OMA
y es causado típicamente por patógenos nasofaríngeos.
Declaración 11 – Otorrea aguda en tubo de
timpanostomía
 S. pneumoniae ▪ H. influenzae ▪ M. catarrhalis

52. • El tratamiento tópico ha demostrado superioridad al tratamiento sistémico
• Resolución a los 7-10 días del 77-99% vs 30-67%.
• Indicaciones de tratamiento sistémico:
Declaración 11 – Otorrea aguda en tubo de
timpanostomía
Celulitis de la pinna o
piel adyacente
Infección bacteriana
concurrente
Signos de infección
severa
Persistencia o
empeoramiento de la
otorrea
Imposibilidad de
administrar gotas
óticas
Estado
inmunocomprometido
Consideraciones
monetarias

53. • Los médicos no deben alentar las precauciones de agua rutinarias y profilácticas (uso de
tapones para los oídos, bandas para la cabeza, evitar nadar o practicar deportes
acuáticos) para niños con tubos de timpanostomía.
Declaración 12 – Precauciones contra el agua
Calidad de la
evidencia:
Grado B: basada en 1
ensayo clínico
controlado
aleatorizado y
múltiples estudios
observacionales con
efectos consistentes.
Nivel de confianza de
la evidencia:
Alto
RECOMENDACIÓN EN CONTRA

54. • El uso rutinario de tapones de oído redujo ligeramente la posibilidad de cualquier episodio
de otorrea de un 56% a un 47% con una incidencia media reducida de 0.10 al mes a 0.07 al
mes.
• Es prudente recomendar las precauciones contra el agua en ciertas situaciones:
• A) Otorrea recurrente o persisente con cultivo de oído medio con P. aeuroginosa o S. aureus
durante la infección.
• B) Inmunocompromiso
• C) Agua contaminada
• D) Discomfort ótico al nadar
Declaración 12 – Precauciones contra el agua