Constipación en pediatría

1. CONSTIPACION K59.0

2. DEFINICIÓN
NASPAGHAN:
• Retraso o dificultad en la defecación, por 2 o más semanas, causa molestia al
paciente
• Evacuación incompleta, dolor abdominal, evacuaciones gruesas o
pequeñas o la necesidad de manipulación digital
Estreñimiento funcional/primario/idiopático:
• No existe enfermedad subyacente que lo genere
• 90-95%
• Diagnostico de exclusión
Estreñimiento orgánico:
• Debido a condición subyacente
• 5-10%
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

3. Fuente: Lewis SJ, Heaton KW (1997). «Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time» Scandinavian Journal of
Gastroenterology. Vol. 32. n.º 9. pp. 920–4

4. DEFINICIÓN
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013
Patrón de defecación «normal»
Edad Evacuaciones por semana Evacuaciones por día
0 – 3 meses alimentado con leche humana 5 – 40 2.9
0 – 3 meses alimentado con fórmula 5 – 28 2.0
6 – 12 meses 5 – 18 1.8
1 – 3 años 4 – 2 1.4
Mayores de 3 años 3 – 14 1.0

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Variable
• 0.7 – 79%
• Promedio 16%
• México
• Pediatría 3% de las consultas
• 10 – 25 % ameritan derivación a gastroenterólogo pediatra
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

6. FACTORES DE RIESGO
• Nivel socioeconómico bajo
• Escolaridad de los padres
• Obesidad
• Inmovilización o falta de movimiento activo
• Bajo consumo de fibra, frutas y verduras
• Vivir en comunidad con alta densidad demográfica
• Historia familiar de estreñimiento
• Depresión, ansiedad
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

7. CIRCULO VICIOSO DE RETENCIÓN
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013
Heces
voluminosas
Defecación
dolorosa
Retención

8. CUADRO CLINICO
• Alto grado de dificultad en el
entrenamiento
• Dificultad y dolor con la evacuación
• Dolor relacionado con el movimiento
intestinal
• Encopresis/manchado
• Menos de 3 evacuaciones por
semana
• Evacuaciones gruesas
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013
• Postura de retención
• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• Enuresis/ Infección de vías urinarias
• Anorexia/hiporexia
• Problemas psicológicos
• Vómito

9. CUADRO CLINICO
Exploración física
• Impactación fecal
• Masa abdominal
• Fisuras/hemorroides
• Prolapso rectal
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

10. CUADRO CLINICO
Consenso de París:
2 o más características por más de 8 semanas
• Frecuencia de movimientos intestinales mayores a 3 por semana
• Más de un episodio de incontinencia fecal por semana
• Heces gruesas en el recto o masa abdominal palpable
• Evacuaciones tan gruesas que pueden tapar el inodoro
• Defecación dolorosa
• Adopción de posturas y conductas retentivas
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

11. CUADRO CLINICO
Fuente: Abordaje diagnóstico del
estreñimiento en niños. México. Secretaría
de Salud; 2013
Criterios de Roma para el Diagnóstico de Estreñimiento funcional
Menores de 4 años
• Dos o menos evacuaciones por semana
• Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana después del control de esfínteres
• Historia de retención fecal excesiva
• Historia de evacuaciones duras o dolorosas
• Masa fecal abundante o voluminosa en recto
• Antecedente de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro
Requiere al menos un mes de evolución
• Los síntomas acompañantes pueden incluir: irritabilidad, disminución del apetito o saciedad temprana que pueden desaparecer
después de una evacuación abundante
Mayores de 4 años
1. Dos o menos evacuaciones en el inodoro por semana
2. Al menos un episodio por semana de incontinencia fecal
3. Antecedente de postura retencionista o retención voluntaria de heces
4. Historia de evacuaciones duras o dolorosas
5. Masa fecal abundante o voluminosa en recto
6. Antecedente de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro
Los criterios deben presentarse por lo menos una vez a la semana, dos meses previos al diagnóstico

12. CUADRO CLINICO
Componente clave Hallazgos indicativos de estreñimiento funcional «Banderas rojas» claves
diagnósticas indicativas de
alteración subyacente
Tiempo de inicio del
estreñimiento y
factores
precipitantes
Menor de 1 año:
• Comienzo tras varias semanas de vida
• Factores precipitantes que coinciden con inicio de síntomas: fisuras,
cambios de dieta, infecciones
Mayor de 1 año:
• Comienzo tras varias semanas de vida
• Factores precipitantes coincidentes con el inicio de síntomas:
fisuras, cambios en la dieta, etapa de entrenamiento en el inodoro
y eventos agudos como infecciones, inicio en escuela/guardería,
miedos y fobias, cambios en la familia, toma de medicamentos
Inicio desde el nacimiento o
primeras semanas de vida
Eliminación de
meconio
Normal (primeras 48 hrs de vida en niños de término)
Falla en el paso/eliminación
del meconio
Patrón de
evacuaciones
Evacuaciones «acintadas»
(más en niños menores de 1
año
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

13. CUADRO CLINICO
Componente clave Hallazgos indicativos de estreñimiento funcional «Banderas rojas» claves diagnósticas
indicativas de alteración subyacente
Crecimiento y
bienestar general
Menor de 1 año:
• Generalmente bueno, peso y talla en límites normales
Mayor de 1 año:
• Generalmente bueno, peso y talla dentro de límites
normales, acorde y activo
«bandera ámbar» (posible constipación
funcional)
Síntomas en
extremidades/desa
rrollo psicomotor
Sin problema neurológico en extremidades inferiores
Desarrollo locomotor normal
Debilidad en extremidades inferiores no
diagnosticada previamente o
desconocida, retraso locomotor
Abdomen Distensión abdominal y vómito
Dieta e ingesta de
líquidos
Menor de 1 año:
• Cambios en la fórmula infantil, destete, ingesta
insuficiente de líquidos
Mayor de 1 año:
• Historia de pobre dieta y/o insuficiente ingesta de
líquidos
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

14. CUADRO CLINICO
Componente clave Hallazgos indicativos de estreñimiento
funcional
«Banderas rojas» claves diagnósticas indicativas
de alteración subyacente
Inspección área perineal:
apariencia, posición
Apariencia normal del ano y región
circundante
Apariencia y posición anormal del ano: fístulas
múltiples, situación anterior del año, ausencia de
guiño anal
Exploración abdominal Abdomen blando. La distensión abdominal
puede explicarse por la edad del niño o
sobrepeso
Distensión abdominal importante
Exploración columna/región
lumbosacra/glútea
Apariencia normal de la piel y estructuras
anatómicas de las regiones
lumbosacra/glútea
Anormal: asimetría o aplanamiento de región
glútea, evidencia agenesia sacra, lipoma,
escoliosis, depresión central, mechón de pelo
Exploración neuromuscular
extremidades inferiores
incluyendo tono y fuerza
Marcha, tono y fuerza muscular normales Deformidad en extremidades inferiores
Signos neurológicos anormales no explicados por
una condición preexistente como parálisis
cerebral
Exploración neuromuscular
extremidades inferiores:
reflejos
Reflejos presentes y de amplitud normales Reflejos anormales
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

15. EXAMENES DE LABORATORIO
• Radiografía simple de abdomen
• Colon por enema
• Sospecha de malformaciones
anatómicas o enfermedad de
Hirschsprung
• Tránsito intestinal
• Estreñimiento refractario
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Fiebre, distensión abdominal, vómito, diarrea,
pérdida de peso o pobre ganancia ponderal
Enfermedad de
Hirschsprung
• Distensión abdominal, vómito biliar, íleo
Pseudobstrucción
intestinal
• Fatiga, intolerancia al frío, bradicardia, falla de
crecimiento, tiroides palpable, ictericiaHipotiroidismo
• Poliuria, polidipsiaDiabetes insípida
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Diarrea, falla de crecimiento, fiebre, neumonías de repeticiónFibrosis quística
• Falla de crecimiento, anemia ferropénica refractaria a tratamiento,
posterior a la introducción de gluten a la dietaEnfermedad celíaca
• Apariencia o posición anormal del ano a la exploración física
Malformaciones
congénitas
• Disminución de reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores
o del tono muscular, ausencia de guiño anal, disminución o ausencia
de reflejos cutáneos abdominales, Babinsky positivo, presencia de
quiste pilonidal o mechón de cabello en región sacra
Anormalidades de
médula espinal
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

18. TRATAMIENTO
Fases: Educación Desimpactación
Prevención de
acumulación de
heces
Reconducción
hacia hábito
intestinal
normal
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20

19. TRATAMIENTO
1. Educación
• Explicación de nociones de fisiología a padres y paciente
• Desmitificar y desdramatizar la situación
• Instauración de clima de confianza
• Establecer importancia de tratamiento a largo plazo
• Objetivos a seguir:
• Desaparición del dolor, obtención de heces diarias, suprimir la fuga de
heces
• Responsabilizar al niño de su tratamiento
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20

20. TRATAMIENTO
2. Desimpactación
• Enemas de fosfato
• Usualmente 1-2 enemas
• Pueden usarse 3-5 días
• No más de 5 días (trastornos electrolíticos)
• Enema con solución salina
• Menos efectivo
• Polietilenglicol VO por 3 días
• Desimpactación manual
• Supositorios de glicerina y enemas jabonosos
• No útiles
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20

21. TRATAMIENTO
3. Prevención de acumulación de heces
• Alimentación adecuada
• Aporte adecuado de fibra
• Ingesta abundante de líquidos
• Modificación de hábitos
• Rutina de acudir al baño tras las comidas
• Evitar que permanezca en el inodoro más de 10 min
• Refuerzo positivo con deposición
• Informar a la escuela (permitir idas al baño)
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20
Dosis de fibra:
 1-3 años: 19 gr/día
 4-8 años: 25 gr/día
Ingesta de agua:
 0-6 meses: 700ml/día
 7-12 meses: 800ml/día
 1-3 años: 1300ml/día
 4-8 años: 1700 ml/día

22. TRATAMIENTO
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del
estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud.
Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20

23. TRATAMIENTO
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20
3. Prevención de acumulación de heces
• Medicación
• Lubricantes
• Laxantes osmóticos
• Ajustar dosis
• Lograr 1 o 2 deposiciones diarias
• Duración
• Hasta alcanzar hábito defecatorio regular
• Recuperar funcionalidad rectal

24. TRATAMIENTO
4. Reconducción hacia hábito intestinal normal
• Descenso lento de medicamentos
• Hasta supresión
• Al recuperar el tono muscular del colon: no existe dependencia de los
laxantes
• Mantener dieta adecuada y hábitos higiénicos
• Recaídas frecuentes
Fuente: Salces, C., Rizo, J.M., Diagnostico y tratamiento del estreñimiento en el niño; IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35 No 1/2011 pp: 13-20

25. TRATAMIENTO
Fármacos utilizados en el tratamiento del estreñimiento en niños
Mecanismo Fármaco Dosis Efectos secundarios
Lubricantes
Aceite mineral
Desimpactación: 15 a 30 ml/años de edad (máximo
240 ml/día)
Mantenimiento: 1 a 3 ml/kg/día (en 1 a 2 fracciones 1
hora después de las comidas)
Si se aspira: neumonía lipoidea
Osmóticos
Lactulosa 1 a 3 ml/kg /día
Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia a
altas dosis
Hidróxido de
Magnesio
1 a 3 ml/kg/día
Diarrea intensa, hipermagnesemia,
hipofosfatemia e hipocalcemia
Enemas de
fosfato
hipertónico
No indicado en menores de 2 años
Mayores de 2 años: 3 ml/kg (máximo 135ml)
Riesgo de traumatismo mecánico y de
hiperfosfatemia, hipocalcemia y tetania
Polietilenglicol
con/sin
electrolitos
Desimpactación en casos graves 1-1.5 gr/kg/día por
3 días
Mantenimiento: 0.5 – gr/kg/día
Dificultad para tomar, náusea, distensión
abdominal, vómito, diarrea, irritación perianal,
neumonía por aspiración
Estimulantes Senósidos
2 a 6 años: 4 a 7 mg/dosis
Desimpactación: 15 a 30 mg/dosis
Dolor abdominal, colon catártico, hepatitis
idiosincrática, melanosis coli, neuropatía

26. CRITERIOS DE REFERENCIA
Presencia de:
• Falla de tratamiento (mala respuesta)
• Evidencia de enfermedad orgánica/gastrointestinal
• Signos de alarma
• Falla para crecer
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

27. COMPLICACIONES
• Fisuras anales
• Encopresis
• Obstrucción intestinal
• Vólvulo de sigmoide
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013

28. PRONOSTICO
Éxito variable
• 45 – 90% índice de respuesta
• Depende de terapéutica y seguimiento
• El esfuerzo depende del niño; el éxito del tratamiento
• 50 – 70% logran mejoría a largo plazo
Fuente: Abordaje diagnóstico del estreñimiento en niños. México. Secretaría de Salud; 2013