1. NEUMONIAS
MIP. Padilla Ramírez Jaime Manolo

2. Neumonía
Pneumonia
• Infección del parénquima pulmonar.
• Inflamación aguda del parénquima pulmonar en la que los alveolos y
bronquiolos se taponan por el acúmulo de un exudado fibrinoso.
© Espasa Calpe, S.A.
© Ediciones Harcourt, S.A.
Definición

3. Clasificación
Adquisición / Etiología
☤ Extrahospitalarias
– Streptococo neumoniae: 70%
– Mycoplasma neumoniae
– Otras: Clamidia, H. Influenzae, Legionella, virus
☤ Intrahospitalarias
– Gram (-), Pseudomona: 50%
– Stafilococo Aureus
– Anaerobios por bronco aspiración
Son adquiridas en la comunidad. Excluyen las adquiridas en
ambiente hospitalario, en inmunodeprimidos o infecciones
específicas como tuberculosis.
Se presenta a partir de las 48 hrs del ingreso, o se desarrolla
en las primeras 72 horas tras el alta.
Precoz & Tardía
 Adquirida en UCI
 Asociada al ventilador
 Procedente de centros asistidos para enfermos crónicos
Situaciones clínicas que ocasionan neumonía de origen asistencial
Hospitalización por 48 h o más
Hospitalización durante 2 días o más en los 3 meses anteriores
Vivir en un asilo de ancianos o en una instalación de extensión hospitalaria
Antibioticoterapia en los 90 días anteriores
Diálisis por largo tiempo
Venoclisis en el hogar
Cuidado de heridas en el hogar
Miembro de la familia con infección por gérmenes MDR

4. Clínica
☤ Típica
• Fiebre + tos productiva mucopurulenta + dolor pleurítico
• Streptococo neumoniae, H. Influenzae, aerobios y anaerobios
☤ Atípica
• Comienzo gradual + tos seca + síntomas extrapulmonares
• Legionella, Mycoplasma, Clamidia, Pneumocistis
Clasificación

5. Incidencia
• México: el reporte anual es de 150,000 a 200,000 casos.
• Niños y ancianos son de mayor riesgo.
• Causa líder de internamiento en mayores de 65 años.
Impacto

6. Mecanismo de Defensa
Cél. Ciliadas en vias
resp. Centrales
(Bronquios y
traquea)
Cilios
Capa viscosa que atrapa las
particulas depositadas
Expulsa hacia la
orofaringe
Líquido de
revestimiento epitelial
alveolar
Sust. Tensoactiva
Fibronectina
Inmunoglobulinas
Céls. De revestimiento
epitelial alveolar
Opsonizan o
lisan los
patógenos
microbianos
Macrófagos alveolares,
Linfocitos y PMN
Libres en la luz.
Unidos de forma laxa
A las cels de revest epit
Estornudo
Deglución
Espectoración

7. Transmisión
• Broncoaspiración manifiesta
• Microaspiración
– Es el mecanismo más común de la producción de la neumonía.
– En personas sanas puede haber colonización de Streptococo neumoniae, Haemophilus
Influenzae
• Dispersión de aerosoles
– Mecanismo por el que llegan a los pulmones M. Tuberculosis, hongos endémicos
(Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Histoplasma). Especies de Legionella, Coxiella
burnetti y virus
• Propagación hematógena de sitios distantes infectados
– Por lo general Staphylococcus Aureus, en drogadictos, pacientes con endocarditis bacteriana,
infecciones de catéteres intravenosos.
• Propagación directa de sitio infectado contiguo

8. Fisiopatología
Macrófagos alveolares
microorganismos
fagocitados
Destruidos por sistemas
dependientes de oxígeno,
Enzimas lisosómicas
Enzimas catiónicas
Microorganismos eluden los
mecanismos microbicidas
Persisten dentro del macrófago
Patógenos intracelulares se trasportan a
las superf. Ciliadas, interior de
orofaringe, y ganglios linf. regionales
Present. Antígenos a
los linfocitos,
secreción de citocinas
(TNF, IL1)
Regulación del proces
inmunitario de Linf B
y T
Se facilita la resp.
Inflamatoria y factores
inmunitarios
Exudado inflamatorio
Condensación pulmonar
Manif. Generales de neumonia

9. Factores del Hospedero
• Hipoglobulinemia
• Defectos de la fagocitosis
• Defectos de la función ciliar
• Neutropenia
• Asplenia funcional o anatómica
• Disminución de linfocitos T CD4
• Defectos anatómicos
• Polimorfismo en el TNF alfa

10. ETIOLOGIA

11. Etiología en México
50 – 60% S. Pneumoniae
8 – 10% H. Influenzae
8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae
3 – 5% Stafilococo Aureus
5 – 10% Chlamydia Pneumoniae
5 – 10% Legionella
1 – 3% Moraxella Catarrhalis
5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
* Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society

12. Hospedero / Agente
Cetoacidosis diabética Streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus
Aureus
Alcoholismo S. Pneumoniae, kleibsiella Pneumoniae, S.
Aureus, anaerobios de la boca; especies de
acinetobacter.
EPOC S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae,
Moraxella Catarrhalis
Transplante de órganos sólido S. Pneumoniae, H. Influenzae, especies de
Legionella, Pneumocistis, CMV, strongyloides
stercoralis
Enfermedad drepanocítica S. Pneumoniae
Infección por VIH CD4 + menor de 200
células/ul
S. Pneumoniae, Pneumocistis, H. Influenzae,
cryptococcus neoformans, M. tuberculosis,
Rhodococcus equi
Demencia senil, accidente apoplético,
alteración del nivel de conciencia
Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus
Influenzae
Neumopatía estructural (bronquiectasia) Pseudomona aeruginosa

13. Manifestaciones Clínicas
neumonía típica
Principal causante es el Estreptococo Neumoniae
☤ Aparición brusca de fiebre.
☤ Tos productiva de esputo purulento.
☤ Respiración superficial.
☤ Dolor torácico pleurítico
☤ Disnea.
☤ Astenia

14. EF en NAC
☤ Estertores crepitantes y/o sibilancias.
☤ Síndrome de condensación.
☤ En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
☤ Choque en casos graves.
☤ Manifestaciones extrapulmonares: artritis, pericarditis.

15. Manifestaciones Clínicas
neumonía Atípica
Se caracteriza por el comienzo más gradual.
☤ Tos seca.
☤ Respiración superficial.
☤ Predominio de síntomas extrapulmonares: Cefalea
☤ Mialgias
☤ Fatiga
☤ Dolor de garganta
☤ Nauseas, vómitos y diarrea.
Signos mínimos de afectación pulmonar a la exploración, a parte
de los estertores.

16. Diagnostico
☤ Radiografía de Tórax.
☤ BHC
☤ Qs
☤ Gasometría Arterial
☤ Es
☤ Gram de expectoración
☤ Cultivo de expectoración
☤ Hemocultivo

17. Tele de Tórax
La radiografía de tórax es más sensible que la exploración física
para detectar la presencia de infiltrados pulmonares, valorar la
extensión de la infección pulmonar, detectar la presencia de
afectación pleural o linfadenopatías hiliares.

18. Examen de Esputo
☤ El examen del esputo continúa siendo la piedra angular en la
evaluación del paciente con neumonía bacteriana aguda.
☤ En ocasiones la contaminación de vías aéreas superiores
reduce la especificidad diagnóstica.

19. Biopsia pulmonar abierta
☤ Casi siempre es necesaria en el paciente inmunodeprimidos
con neumonía progresiva cuando los especímenes obtenidos
mediante broncoscopio no han sido demostrativos.
☤ Los resultados de la biopsia pulmonar abierta se consideran
diagnósticos debido al gran tamaño de la muestra tisular.

20. Fibrobroncoscopia
• Se ha convertido en el mecanismo invasor de referencia para la
obtención de secreciones respiratorias bajas en los pacientes
graves o inmunodeprimidos con neumonía compleja o
progresiva. Permite la visión directa de las vías respiratorias
bajas.

21. Otras Pruebas
• En general un cultivo positivo de la sangre o del líquido
pleural indica la etiología de la neumonía.
• Los estudios serológicos a veces ayudan a conocer la etiología
de algunas neumonías, pero el diagnóstico serológico suele
establecerse de forma retrospectiva.

22. Criterios pronósticos

23. * [NAC] Estratificación del Riesgo según Criterios de Fine et al
h
Características Puntuación
Demográficos
Varones Edad en años
Mujeres Edad -10
Residentes de asilos o instituciones Edad +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatopatía +20
Insuficiencia Cardiaca +10
Enfermedad Cerebrovascular +10
Enfermedad renal +10
Grupo de
riesgo
Puntuación Mortalidad % Recomendación
I < 50 años sin
comorbilidad, EF. normal
0.1% Ambulatorio
II ≤ 70 0.6 % Ambulatorio
III 71 - 90 0.9 – 2.8 % Control Estrecho
IV 91 – 130 8.2 – 9.3 % Hospitalizar
V > 130 27 – 29.2 % Hospitalizar / UCI
Examen físico
Alteración del estado
mental
+20
Frecuencia Respiratoria ≥ 30
rpm
+20
PA sistólica < 90 mmHg +20
Temperatura < 35 o > 40 ⁰C +15
Frecuencia Cardiaca ≥ 125
lpm
+10
Laboratorio y Rx.
pH arterial < 7.35 +30
Nitrógeno Ureico (BUN) ≥ 30
mmol/dl
+20
Sodio < 130 mmol/l +20
Glucemia ≥ 250 mg/dl +10
Hematocrito < 30% +10
PaO₂ < 60 mmHg +10
Derrame (Efusión) pleural +10
Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045

24. [NAC] CURB-65 (British Thoracic Society)
Factor Clínico Puntos
Confusión 1
BUN > 19 mg/dl 1
FR ≥ 30 rpm 1
PAS < 90 mmHg 1
PAD ≤ 60 mmHg 1
Edad ≥ 65 años 1
Puntaje CURB-65 Mortalidad % Recomendación
0 0.6 % Bajo riesgo
1 2.7 % Ambulatorio
2 6.8 % Hospitalización corta / Seguimiento estrecho
3 14 % Neumonía severa / Hospitalizar
4 o 5 27.8 % Considerar UCI
Puntaje CRB-65 Mortalidad % Recomendación
0 0.9 % Muy bajo riesgo
1 5.2 % Ambulatorio
2 12 % Considerar hospitalización
3 o 4 31.2 % Hospitalización
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society
BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults - 2004 update

25. * [NAC] Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (American Thoracic Society)
Criterios Menores Criterios Mayores
☤ Frecuencia Respiratoria ≥ 30 rpm ☤ Ventilación mecánica invasiva
☤ Cociente PaO₂ / FіO₂ ≤ 250 ☤ Shock séptico + Aminas vasoactivas
☤ Infiltrados multilobares
☤ Confusión / Desorientación
☤ Uremia ≥ 20 mg/dl
☤ Leucopenia < 4.000 c/mm³
☤ Trombopenia < 100.000 c/mm³
☤ Hipotermia < 36 ⁰C
☤ Hipotensión que requiere intensa fluidoóerapia

26. Los indicadores pronósticos no reemplazan el Criterio Clínico.

27. Antibioticoterapia empírica en
NAC
Sitio del tratamiento y estado del paciente Régimen
Tratamiento ambulatorio; la persona no tiene
enfermedad cardiopulmonar ni factores de riesgo
de infección por DSRP
Macrólido (claritromicina, 500mg PO x 10 días,
azitromicina 500 mg PO una vez al día para
seguir con 250 mg/día x 4 días) o Doxiciclina,
100 mg PO x 10 días
Tratamiento ambulatorio, el paciente tiene
enfermedad cardiopulmonar, 1)Factores de riesgo
de infección por DSRP o ambos factores o 2)
Existe una alta prevalencia de DSRP en la
comunidad
Quinolonas con mayor actividad contra
Streptococcus Pneumoniae: levofloxacino, 500
mg/día PO, Moxifloxacino 400 mg/día PO o
gatifloxaciono 400 mg/día PO o betalactamicos
(cefpodoxima 200 mg bid, cefuroxima acetilo,
750 mg tid o amoxicilina 1000 mg tid PO;
amoxiclina/ac, clavulánico 875/175 mg tid) y
además un macrólido o doxiciclina o Telitromicina
800 mg q24h x 10 días
Pabellón hospitalario Cefruroxima 750mg q 8 h IV o ceftriaxona, 1
g/día IV o cefotaxima 2 g q6h IV o
ampicilina/sulbactam 1.5-3 g q6h IV y
además Azitromicina 1g/día IV, seguida de 500
mg/día IV o una quinolona con mayor actividad
contra S. pneumoniae

28. Unidad de cuidados intensivos; no existen
factores de riesgo de infección por Pseudomona
aeruginosa
Azitromicina 1 g IV comenzar con 500 mg IV 24 h
después y además Ceftriaxona 1 g q12h IV o
Cefotaxima 2g q6h IV o quinolona IV
Unidad de cuidados intensivos; existen factores
de riesgo de infección por Pseudomona
aeruginosa
Imipenem (o meropenem) 500mg q6h IV o
piperacilina- tazobzactam 3.375g q6h IV, y
ademas Ciprofloxacina, 750 mg q8h IV
Asilos de ancianos Amoxicilina –ac. Clavulonico, 875/126 mg tid PO
y además un macrólido PO o una quinolona PO
con mayor actividad contra S. pneumoniae o
Ceftriaxona 500 a 1000mg/día IM o cefotaxima,
500mg IM q 12h y además un macrólido
Neumonitis por broncoaspiración (supuestamente
proviene de los efectos del ácido gástrico o de
otros irritantes)
Esperar 24 h: si persisten los síntomas
administrar antibiótico contra la neumonitis por
broncoaspiración
Neumonitis por broncoaspiración; falla de higiene
dental o esputo pútrido, alcoholismo (sospecha
de infección por anaerobios)
Metronidazol 500 mg q12h PO o Piperacilina –
tazobactam 3.375 g q6h IV o Imipenem 500mg
q6h IV y además Uso de los siguientes:
levofloxacino 500mg/día IV o PO, moxifloxacino
400 mg/día PO, gatifloxacino 400 mg/día IV o PO,
ceftriaxona o cefotaxima
Neumonía por broncoaspiración de origen
comunitario
Levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino,
ceftrriaxona o cefotaxima
Meningitis concomitante (sospecha de
neumococo)
Vancomicina 1 g q12h IV, y además Ceftriaxona 2
g q12h IV

29. Cambio Antibioticoterapia IV -
VO
☤ Recuento leucocitario se oriente hacia lo normal
☤ Que existan dos cifras de temperatura normal <37.5 ºC,
medidas con diferencias de 16 h
☤ Mejora la tos y la falta de aire

30. Complicaciones
☤ Derrame pleural complicado
☤ Absceso pulmonar
☤ Neumonía recurrente

31. Neumonía Nosocomial
☤ Aquella que surge 48 h después de la hospitalización y que
no estaba en fase de incubación en el momento del
internamiento
☤ Causas P. aeruginosa, acinobacter, enterobacter, K.
Pneumoniae, Staphylococcus Aureus.

32. Manifestaciones clínicas
Infiltrados nuevos o progresivos en las radiografías de tórax y dos
de los siguientes signos:
☤ fiebre (>37.9ºC)
☤ leucocitosis (>10 000)
☤ esputo purulento
☤ Otros; disnea, hipoxemia y dolor pleurítico.

33. DIAGNOSTICO
☤ Aspiración endotraqueal
☤ Lavado broncoalveolar
☤ Tinción de Gram
diagnósticos

34. Antibioticoterapia empírica en NIH
Sitio del tratamiento y
estado del enfermo
Factores de riesgo y
patógenos usuales
Régimen
Pabellón del hospital;
HAP leve o moderada, sin
factores de riesgo de
participación de patógenos
específicos
Cefalosporina de segunda y tercera
generación no pseudomonica.
Combinación de n betalactámico- inhibidor
de la betalactamasa (piperacilina-
tazobactam)
Alergia a la penicilina: quinolona
Pabellón de hospital; HAP
leve o moderada con
factores específicos de
riego
Clindamicina más aztreonam.
Tratar patógenos usuales (bacilos entéricos,
gramnegatibos, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae) con cefuroxima, ceftriaxoma o
piperacilina - tazobactam
Aspiración corroborada por
testigos; intervenciones
recientes en vientre:
anaerobios
Clindamicina o combinación de
betalactámico –inhibidor de betalactamasas
(piperacilina-tazobactam)

35. Coma, traumatismo
craneoencefalico,
diabetes mellitus,
insuficiencia renal: S.
aureus, riesgo de
MRSA
Vancomicina
Glucocorticoides en
dosis altas: Legionella
Mácrolido, quinolona,
Unidad de cuidados
intensivos; HAP
intensa de comienzo
temprano sin factores
específicos de riesgo.
cefalosporina de
segunda generación,
cefalosporina de
tercera generación no
pseudomonicas o
combinación de
betalactámico –
inhibidor de
betalactamasa
Alergia a la penicilina;
quinolona

36. Unidad de cuidados
intensivos; HAP intensa de
comienzo tardío o
presencia de factores
específicos
Tratar los patógenos
usuales (bácilos entéricos
gramnegativos, S. aureus,
S. pneumoniae, H.
influenzae) con
cefuroxima, ceftriazona o
piperacilina- tazobactam.
Malnutrición, neumopatía
estructural, corticoterapia:
Pseudomona aeruginosa;
neurocirugía, traumatismo
craneoencéfalico, ARDS,
broncoaspiración: especies
de Acinetobacter
Aminoglucosido o
ciprofloxacino y agregar
penicilina
antipseudomónica o
cefepima o imipnem
Antibbioterapia previa (en
particular con quinolonas o
macrólidos );
hospitalización anterios,
alimentación enteral:
MRSA
Vancomicina

38. • Fem 34 años
• Tos productiva mucopurulenta / Fiebre
• IRAS previas
EF:
• Lucido, estertores crepitantes basales htx derecho,
submatidez, pectoriloquia.
• LAB: Leu: 14.5, Plaq: 200, Hb: 13, BUN: 40
☤ TA: 130/70 mm Hg
☤ FC: 130 lpm
☤ FR: 30 rpm
☤ Temp: 40.2 ºC
☤ SpO2: 92 %

39. Siguiente paso
☤ Hemocultivo
☤ Cultivo con expectoración y tinción
☤ Antibióticos
☤ Tele de tórax
Siguiente paso
☤ Hemocultivo
☤ Cultivo con expectoración y tinción
☤ Antibióticos
☤ Tele de tórax
Siguiente paso
☤ Hemocultivo
☤ Cultivo con expectoración y tinción
☤ Antibióticos
☤ Tele de tórax