SEPSIS: Definiciones, epidemiología y presentación clínica

SEPSIS Y CAMPAÑA DE
SOBREVIVENCIA AL
SEPSIS
ALUMNO: Juan Maycol Zaldívar Gómez

DEFINICIONES
Definiciones Anteriores (1991, 2001) Actuales (2016)
Sepsis SRIS secundario a una infección Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del sistema a la
infección. Dicha respuesta origina un daño tisular y orgánico (corresponde al concepto anterior de
“sepsis grave”)
Sepsis grave Sepsis causante de insuficiencia o disfunción grave de órganos
(o de sistemas →más adelante); corresponde a la “sepsis” en la
nueva nomenclatura
Su equivalente es “sepsis” según se define más arriba
Shock séptico Forma grave de sepsis con insuficiencia circulatoria aguda, que
se caracteriza por hipotensión persistente (presión arterial
sistólica <90 mm Hg, presión media <65 mm Hg o reducción de
la presión sistólica en >40 mm Hg), a pesar de una apropiada
reposición con fluidos y que por lo tanto requiere la
administración de fármacos vasoconstrictores
Sepsis, en la que los trastornos de los sistemas cardiovascular, metabólico y a nivel celular son tan
profundos que aumenta de manera significativa la mortalidad. Se diagnostica si, a pesar de una
reposición con fluidos adecuada, se mantiene:
1) una hipotensión que requiera la administración de fármacos vasoconstrictores con el fin de
conseguir una presión arterial media de ≥65 mm Hg y
2) una concentración de lactato sérico >2 mmol/l (18 mg/dl)
OTROS
Síndrome de
disfunción orgánica
múltiple
El síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS, por sus siglas en inglés) se refiere a la disfunción orgánica progresiva en un paciente con una enfermedad aguda, de
modo que la homeostasis no se puede mantener sin intervención. Se encuentra en el extremo grave del espectro de enfermedades tanto infecciosas (sepsis, shock
séptico) como no infecciosas (p. ej., SRIS por pancreatitis).
Síndrome de
respuesta
inflamatoria
sistémica
El uso de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) para identificar a las personas con sepsis ha caído en desgracia ya que muchos expertos
consideran que los criterios del SRIS están presentes en muchos pacientes hospitalizados que no desarrollan infección y su capacidad para predecir la muerte es pobre
en comparación con otras puntuaciones como la puntuación SOFA. El SIRS se considera un síndrome clínico que es una forma de inflamación desregulada.
Neviere R. Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico. UpToDate. [12/09/2023]; Disponible en: [https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-
presentation-diagnosis-and-prognosis/print?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1].
Intensive Care Med., 2003; 29: 530-538 y JAMA 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

EPIDEMIOLOGÍA
Cada año, aproximadamente 31 millones
de personas sufren un episodio de sepsis.
De estos, unos 6 millones de personas
fallecen a causa de la sepsis. En los
países de bajos y medianos ingresos la
carga de la sepsis es más elevada y
representa una de las causas principales
de muerte maternal y neonatal. Pese a
ello, resulta muy difícil hacer una
valoración de la carga de enfermedad a
nivel mundial debido a las limitaciones en
el diagnóstico y la notificación.
Sepsis [Internet]. Paho.org. [citado el 12 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/sepsis

El tipo de microorganismo no determina el
curso de la sepsis.
ETIOPATOGENIA
FACTORES DE RIESGO
Factores genéticos
Ingreso a la unidad de cuidados
intensivos
Bacteremia
Diabetes y obesidad
Inmunosupresión
Edad avanzada (≥65 años)
Neumonía adquirida en la comunidad
Cáncer
Hospitalización previa
Neviere R. Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y
pronóstico. UpToDate. [12/09/2023]; Disponible en: [https://www.uptodate.com/contents/sepsis-
syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-
prognosis/print?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_r
ank=1].

ETIOPATOGENIA
● Las bacterias gramnegativas liberan
endotoxinas, principalmente lipopolisacáridos.
● El huésped responde liberando una proteína
fijadora de lipopolisacárido.
● Esta proteína forma complejos que
desencadenan la producción de citocinas
proinflamatorias.
Arora J, Mendelson AA, Fox-Robichaud A. Sepsis: network pathophysiology and implications for early diagnosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol [Internet]. 2023;324(5):R613–24. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1152/ajpregu.00003.2023
Jarczak D, Kluge S, Nierhaus A. Sepsis—Pathophysiology and Therapeutic Concepts. Front Med (Lausanne) [Internet]. 2021;8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fmed.2021.628302
Disfunción endotelial
y coagulación
Endotoxinas en
infección por
bacterias
gramnegativas
● La respuesta inmunitaria se autorregula a través
de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.
● Predominio de la respuesta proinflamatoria
conduce a la sepsis.
● Predominio de la respuesta antiinflamatoria
resulta en inmunosupresión.
Equilibrio de la
respuesta inmunitaria
● Durante la sepsis, las células endoteliales
pierden trombomodulina y heparansulfato.
● Aumenta la síntesis de factor tisular, provocando
una respuesta procoagulante.
● Resulta en trombosis microvascular,
hipoperfusión y disfunción orgánica.
Óxido nítrico y
vasodilatación
● El óxido nítrico (NO) desempeña un papel clave
en la regulación del tono vasodilatador.
● En sepsis, se produce exceso de NO, causando
vasodilatación generalizada y hipotensión
resistente.
El deterioro clínico a menudo se asocia con la detección de niveles elevados de estas
células, lo que a su vez se asocia con una mayor producción y liberación espontánea
de trampas extracelulares de neutrófilos (NET).
El reconocimiento de patrones moleculares derivados de patógenos (PAMP, por
ejemplo, endo y exotoxinas, lípidos o secuencias de ADN) o señales de peligro
endógenas derivadas del huésped (patrones moleculares asociados a daños; DAMP)
es la señal de partida.
La respuesta inflamatoria activa los otros sistemas, como el endotelial, el
complemento y el de coagulación.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Nedeva C, Menassa J, Puthalakath H. Sepsis: Inflammation is a necessary evil. Front Cell Dev Biol [Internet]. 2019;7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fcell.2019.00108
Los pacientes con sepsis sospechada o documentada suelen presentar hipotensión, taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que la gravedad empeora, se desarrollan
signos de shock (p. ej., piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. ej., oliguria, lesión renal aguda, alteración del estado mental)
● Los síntomas y signos específicos de una fuente infecciosa (p. ej., la tos y
la disnea pueden sugerir neumonía, el dolor y el exudado purulento en
una herida quirúrgica pueden sugerir un absceso subyacente).
● Hipotensión arterial (p. ej., presión arterial sistólica [PAS] <90 mmHg,
presión arterial media [PAM] <70 mmHg, disminución de la PAS >40
mmHg o menos de dos desviaciones estándar por debajo de lo normal
para la edad).
● Temperatura >38,3 o <36ºC.
● Frecuencia cardíaca >90 latidos/min o más de dos desviaciones estándar
por encima del valor normal para la edad.
● Taquipnea, frecuencia respiratoria >20 respiraciones/minuto.
● Signos de perfusión de órganos terminales:
○ En las primeras fases de la sepsis puede haber piel cálida y
enrojecida. A medida que la sepsis progresa hasta convertirse en
shock, la piel puede enfriarse debido a la redirección del flujo
sanguíneo a los órganos centrales. La disminución del llenado
capilar, la cianosis o las manchas pueden indicar shock.
○ Los signos adicionales de hipoperfusión incluyen alteración del
estado mental, obnubilación o inquietud y oliguria o anuria.
○ El íleo o la ausencia de ruidos intestinales suelen ser un signo
terminal de hipoperfusión.
La erupción hemorrágica en las partes distales de miembros y tronco, así como las
petequias en conjuntivas y mucosa oral pueden indicar la presencia de sepsis
meningocócica, o (más raramente) neumocócica.

DIAGNÓSTICO
Vera Carrasco Oscar. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO. Rev. Méd. La Paz [Internet]. 2010 [citado 2023 Sep 12] ; 16( 1 ): 45-52. Disponible
en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582010000100009&lng=es.
La sepsis se diagnostica sobre la base de la historia clínica y los hallazgos de la exploración física -que son claves- apoyado por
los resultados de pruebas de laboratorio o de imagen.
La historia clínica debe documentar la situación basal, las
actividades recientes, el uso cercano de antimicrobianos o
procedimientos invasivos, los cambios de medicamentos,
posibles intoxicaciones, estados de inmunosupresión y las
situaciones epidemiológicas (contactos con enfermos, viajes,
hábitos, picaduras).
El examen físico debe estar dirigido hacia el descubrimiento
de la gravedad, el tipo y causa del shock. Se debe sospechar
sepsis cuando aparezcan signos precoces como taquipnea,
escalofrios, ansiedad y malestar general. Buscar
alteraciones cutáneas que pueden orientar la etiología del
proceso; detectar celulitis por cocos grampositivos, lesiones
necrotizantes por Staphylococcus pyogenes o anaerobios,
ectima gangrenoso por bacilos gramnegativos, rash
petequial por meningococemia u otras bacteriemias con CID.

DIAGNÓSTICO
Neviere R. Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico. UpToDate. [12/09/2023]; Disponible en: [https://www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-
adults-epidemiology-definitions-clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis/print?search=sepsis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1].
LABORATORIO
● Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos [WBC] >12 000 microL –1 ) o leucopenia (recuento de WBC <4000 microL –1 ).
● Recuento normal de leucocitos con más del 10 por ciento de formas inmaduras.
● Hiperglucemia (glucosa plasmática >140 mg/dl o 7,7 mmol/l) en ausencia de diabetes.
● Proteína C reactiva plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal.
● Hipoxemia arterial (tensión de oxígeno arterial [PaO 2 ]/fracción de oxígeno inspirado [FiO 2 ] <300).
● Oliguria aguda (diuresis <0,5 ml/kg/hora durante al menos dos horas a pesar de la reanimación adecuada con líquidos).
● Aumento de creatinina >0,5 mg/dL o 44,2 micromol/L.
● Anomalías de la coagulación (índice internacional normalizado [INR] >1,5 o tiempo de tromboplastina parcial activada
[aPTT] >60 segundos).
● Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 microL –1 ).
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total plasmática >4 mg/dl o 70 micromol/l).
● En la sepsis también se pueden encontrar insuficiencia suprarrenal (p. ej., hiponatremia, hiperpotasemia) y el síndrome de
enfermedad eutiroidea.
● Hiperlactatemia (superior al límite superior normal de laboratorio): un lactato sérico elevado (p. ej., >2 mmol/L) puede ser
una manifestación de hipoperfusión de órganos en presencia o ausencia de hipotensión y es un componente importante de
la evaluación inicial, ya que el lactato elevado se asocia con un mal pronóstico
● Procalcitonina plasmática más de dos desviaciones estándar por encima del valor normal (no se realiza de forma rutinaria
en muchos centros): los niveles elevados de procalcitonina sérica se asocian con infección bacteriana y sepsis

DIAGNÓSTICO
PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS
No hay signos radiológicos específicos para la identificación de sepsis distintos de los asociados con una
infección en un sitio específico (p. ej., neumonía en la radiografía de tórax, acumulación de líquido en la
tomografía computarizada del abdomen).
La identificación de un organismo en cultivo en
un paciente que cumple con la definición de
sepsis respalda en gran medida el diagnóstico de
sepsis, pero no es necesaria. La razón detrás de
su falta de inclusión en los criterios de
diagnóstico para la sepsis es que con frecuencia
no se identifica un organismo culpable hasta
en el 50 por ciento de los pacientes que
presentan sepsis ni se requiere un cultivo
positivo para tomar una decisión con respecto
al tratamiento con antibióticos empíricos.
IMÁGENES
1) Sangre: ≥2 muestras, entre ellas ≥1 muestra
extraída de una vena y una muestra de cada uno de
los catéteres vasculares insertados por un período
>48 h. Deben realizarse hemocultivos de todas las
muestras de sangre en condiciones aerobias y
anaerobias.
2) Otras. Según el foco de sospecha: de las vías
respiratorias, orina, otros fluidos corporales (p. ej.
líquido cefalorraquídeo, líquido pleural), frotis o
exudados de heridas.

DIAGNÓSTICO
Las pautas sociales ponen énfasis en la identificación temprana
de pacientes infectados que pueden desarrollar sepsis como una
forma de disminuir la mortalidad asociada a la sepsis
qSOFA puede no ser tan sólido como se pensaba originalmente y
los médicos deben tener en cuenta que originalmente no fue
diseñado como una herramienta de diagnóstico sino más bien
como una herramienta predictiva que calcula el riesgo de muerte
por sepsis.

CAMPAÑA SOBRE CÓMO
SOBREVIVIR AL SEPSIS
02

Surviving Sepsis Campaign guidelines 2021: highlights for the practicing clinician, Polish Archives of Internal Medicine, 2022; 132: 16290. doi:
10.20452/pamw.16290
Desde su fundación en 2002, la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC,
por sus siglas en inglés) ha desempeñado el papel fundamental en la
mejoría de los cuidados de los pacientes con sepsis. Actualmente, las guías
de la SSC, elaboradas en el marco de la colaboración entre la Society of
Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine, y
aprobadas por muchas otras asociaciones médicas nacionales e
internacionales, establecen estándares en cuidados de pacientes adultos
con sepsis.
Las guías publicadas en 2021 (a continuación: Guías 2021) se basan en una
gran parte en las versiones anteriores y las desarrollan. En primer lugar,
hablan de la sepsis como un riesgo global para la salud. Con este objetivo,
los líderes del proyecto abiertamente procuraron conseguir una mayor
diversidad, tanto en el elenco del grupo de trabajo, como en las mismas
recomendaciones, para asegurarse de que estas puedan aplicarse tanto
para los sistemas de salud de muchos recursos, como en aquellos que
cuentan con recursos limitados. En segundo lugar, aunque las Guías 2021
siguen concentrándose en las intervenciones realizadas en las unidades de
cuidados intensivos (UCI), prestan atención en las consecuencias de la
sepsis a largo plazo, como los problemas físicos, mentales y cognitivos de
los convalecientes y de sus familias.

● Los programas de mejora del desempeño en sepsis
incluyen detección temprana, educación, medición del
desempeño y acciones correctivas. Estos programas se
asocian con una reducción de la mortalidad en
pacientes con sepsis y shock séptico.
● Las herramientas de detección de sepsis varían en
precisión diagnóstica. El aprendizaje automático mejora
el rendimiento de estas herramientas.
● Los procedimientos operativos estándar son prácticas
específicas para abordar la sepsis y se han convertido
en atención estándar. Su implementación se asocia con
una reducción de la mortalidad en hospitales con alto
cumplimiento.
● En países con recursos limitados, los efectos de los
procedimientos operativos estándar pueden variar, con
algunos estudios mostrando un aumento de la
mortalidad y otros una disminución.
vans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive
Care Med 47, 1181–1247 (2021). https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● El qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment)
se utiliza para predecir malos resultados en pacientes
con sepsis conocida o sospechada.
● El qSOFA se considera positivo cuando dos de las tres
variables están presentes: una puntuación de coma de
Glasgow < 15, una frecuencia respiratoria ≥ 22
respiraciones/min y una presión arterial sistólica ≤ 100
mmHg.
● Aunque el qSOFA es específico, es menos sensible que
otros criterios para la detección temprana de la sepsis.
● El qSOFA no se recomienda como herramienta de
detección única debido a su limitada sensibilidad. Debe
utilizarse junto con otras evaluaciones clínicas para
identificar la sepsis.

● El nivel de lactato en pacientes con sospecha
de infección y sepsis se asocia con la
mortalidad.
● Se recomienda el uso de lactato como parte del
paquete de sepsis en pacientes con sepsis
confirmada.
● En pacientes con sospecha de sepsis no
confirmada, un nivel elevado de lactato
aumenta la probabilidad de diagnóstico de
sepsis, pero no es suficiente por sí solo para
confirmarla.
● La disponibilidad de pruebas de lactato puede
ser limitada en entornos con recursos limitados.

● La reanimación con líquidos es esencial para tratar la
hipoperfusión en la sepsis y el shock séptico.
● Se recomienda una reanimación inicial con al menos 30 ml/kg
de cristaloides intravenosos.
● La administración de líquidos después de la reanimación inicial
debe basarse en una evaluación continua del estado del
paciente, utilizando medidas dinámicas y evaluación cuidadosa.
● La medición del lactato puede ser útil en la evaluación y
seguimiento de la respuesta a la reanimación, pero debe
interpretarse en el contexto clínico.
● Las medidas alternativas de perfusión de órganos, como la
temperatura de las extremidades, las manchas de la piel y el
tiempo de llenado capilar, pueden ser útiles cuando no se
dispone de una monitorización hemodinámica avanzada.
● La estrategia de reanimación debe ser individualizada y
adaptada a las necesidades y la respuesta del paciente,
evitando tanto la reanimación excesiva como la insuficiente.
● Se debe tener en cuenta la sobrecarga de líquidos y la
evaluación cuidadosa del paciente para prevenir complicaciones
relacionadas con la administración de líquidos.

● La presión arterial media (PAM) es esencial
para la perfusión tisular y el flujo sanguíneo.
● Antes, se recomendaba mantener una PAM
superior a 65 mm Hg para la reanimación inicial
en casos de shock séptico.
● Sin embargo, estudios más recientes no han
encontrado ventajas en objetivos de PAM más
altos y sugieren que un objetivo de PAM de 65
mm Hg es suficiente en la reanimación inicial de
pacientes con shock séptico que requieren
vasopresores

● La atención oportuna y adecuada en pacientes
críticamente enfermos, como los sépticos, es
crucial para mejorar los resultados.
● Los retrasos en la admisión a la unidad de
cuidados intensivos (UCI) desde el
departamento de urgencias se asocian con una
mayor mortalidad y complicaciones, incluida
una mayor duración de la estancia en el
hospital.
● La transferencia rápida a la UCI puede mejorar
los resultados, pero en entornos con recursos
limitados, esto puede ser un desafío.
● A pesar de las limitaciones de recursos, es
esencial proporcionar evaluación y tratamiento
adecuados de manera oportuna sin demora,
independientemente de la ubicación del
paciente.

● Se recomienda obtener cultivos microbiológicos antes
de iniciar la terapia antimicrobiana en pacientes con
sospecha de sepsis y shock séptico, siempre que no
cause un retraso sustancial (menos de 45 minutos).
● Diagnosticar la sepsis puede ser desafiante debido a la
inespecificidad de los signos y síntomas, y la trayectoria
clínica de un paciente puede cambiar con el tiempo.
● Es esencial evaluar continuamente al paciente para
considerar otros diagnósticos que puedan ser más
probables y reevaluar la necesidad de antibióticos.
● Se recomienda encarecidamente a los médicos que
suspendan los antimicrobianos si se demuestra o se
sospecha fuertemente de un síndrome no infeccioso o
un síndrome infeccioso que no responde a los
antimicrobianos.
● La reevaluación continua del paciente es fundamental
para garantizar que los pacientes infectados reciban la
terapia adecuada y que los pacientes no infectados
eviten la terapia innecesaria con antimicrobianos.

● La administración temprana de antimicrobianos es fundamental
para reducir la mortalidad en pacientes con sepsis y shock séptico.
● Sin embargo, la administración de antimicrobianos debe
equilibrarse con el riesgo de administrarlos innecesariamente, lo
que puede llevar a efectos adversos y resistencia a los
antimicrobianos.
● La asociación entre el tiempo de administración de antimicrobianos
y la mortalidad es más fuerte en pacientes con shock séptico.
● En pacientes con posible sepsis sin shock, se recomienda una
evaluación rápida para determinar la necesidad de antimicrobianos
en un plazo de 3 horas desde la sospecha inicial de sepsis.
● En pacientes con posible shock séptico, se recomienda la
administración inmediata de antimicrobianos, y para pacientes con
sepsis confirmada o muy probable, también se recomienda la
administración inmediata.
● En entornos con recursos limitados, la administración oportuna de
antimicrobianos es beneficiosa, pero la disponibilidad y el acceso a
antimicrobianos y pruebas de diagnóstico pueden variar según la
región y el entorno.
● Las recomendaciones actuales sobre el uso de antimicrobianos en
pacientes con sepsis y shock séptico en entornos de recursos
limitados son consistentes con las recomendaciones generales.

● La procalcitonina aumenta en respuesta a
infecciones bacterianas y se ha utilizado para el
diagnóstico de sepsis.
● Sin embargo, un metanálisis de tres ensayos
clínicos no encontró diferencias significativas en
mortalidad o duración de la estancia en la UCI
con el uso de procalcitonina para guiar el inicio
de antibióticos.
● Las recomendaciones actuales no respaldan el
uso generalizado de la procalcitonina para guiar
el inicio de antimicrobianos, especialmente
debido a costos desconocidos y disponibilidad
limitada en ciertos entornos, incluidos países de
ingresos bajos y medianos.

● La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA
en el tratamiento empírico de sepsis y shock séptico
depende de varios factores, como la probabilidad de
infección por MRSA, los riesgos asociados con la falta
de tratamiento de MRSA en pacientes con MRSA y los
riesgos asociados con el tratamiento de MRSA en
pacientes sin MRSA.
● La incidencia de MRSA varía según la región y las
características del paciente, pero representa
aproximadamente el 5% de las infecciones en pacientes
críticamente enfermos.
● Los datos observacionales sobre la cobertura de MRSA
en el tratamiento empírico muestran resultados mixtos,
con algunos estudios que sugieren beneficios y otros
que indican posibles riesgos, como la cobertura
innecesaria de MRSA en pacientes sin MRSA.
● Se necesitan más estudios, incluidos ensayos clínicos
controlados, para evaluar el impacto de la cobertura de
MRSA en el tratamiento empírico y desarrollar
herramientas de diagnóstico rápido y reglas de
predicción clínica para MRSA.

● En pacientes con sepsis grave o shock séptico, es esencial el
uso inicial de una terapia con múltiples medicamentos para
garantizar que el tratamiento empírico incluya al menos un
agente eficaz contra la bacteria causante.
● En la fase empírica, la elección de la terapia antibiótica
depende de la prevalencia local de organismos resistentes,
factores de riesgo del paciente y gravedad de la enfermedad.
● Un metanálisis de 10 ensayos clínicos no encontró
diferencias en la mortalidad u otros resultados importantes
entre la terapia antibiótica empírica monoterapia o
combinada en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
● Se sugiere adaptar el uso de la doble cobertura de
gramnegativos según el riesgo de los pacientes de contraer
patógenos multirresistentes (MDR).
● En general, en pacientes con alto riesgo de MDR, se
recomienda el uso de dos agentes gramnegativos en el
tratamiento empírico, mientras que en pacientes con bajo
riesgo de MDR, se sugiere un solo agente debido a la falta
de beneficios aparentes y el riesgo de efectos indeseables
asociados a los antimicrobianos.

● La sepsis y el shock séptico causados por
hongos son más comunes en las UCI y se
asocian con malos resultados.
● No hay evidencia sólida de que la terapia
antimicótica empírica mejore la mortalidad en
pacientes con sepsis o shock séptico causados
por hongos.
● Se sugiere considerar la terapia antimicótica
empírica en pacientes con alto riesgo de
infección fúngica, como aquellos con
neutropenia febril persistente.
● La elección del agente antimicótico depende de
múltiples factores, como factores del huésped,
exposición previa a la terapia antimicótica y
comorbilidades.

● Las infecciones virales son raras como causa principal de
sepsis, representando menos del 4% de las infecciones
documentadas en un estudio reciente.
● La influenza y el SARS-CoV-2 (COVID-19) son las causas
virales más comunes de sepsis.
● Los inhibidores de la neuraminidasa pueden tener un efecto
en la mortalidad cuando se administran temprano en el
curso de la enfermedad por influenza.
● Los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con
VIH, neoplasias malignas hematológicas o trasplantes, son
particularmente vulnerables a infecciones virales graves.
● Las regiones tropicales y subtropicales pueden experimentar
brotes de infecciones virales zoonóticas que pueden
manifestarse con signos de sepsis, pero faltan terapias
efectivas para la mayoría de estos virus.
● No hay una recomendación específica sobre terapias
antivirales en pacientes críticamente enfermos debido a la
evolución rápida de la comprensión de estas terapias y se
sugiere consultar directrices específicas para obtener
información detallada sobre terapias antivirales.

● Los antibióticos betalactámicos pueden tener
concentraciones subterapéuticas en sepsis y shock séptico
debido a cambios en parámetros farmacocinéticos.
● La administración mediante infusión intravenosa prolongada
de betalactámicos, ya sea como infusión prolongada o
continua, ha demostrado reducir la mortalidad a corto plazo
en pacientes con sepsis y shock séptico.
● No se han evaluado los efectos indeseables de la infusión
continua, pero se considera una intervención importante.
● La infusión prolongada es factible si se dispone de acceso
intravenoso adecuado y recursos para garantizar la infusión
continua.
● Se recomienda una dosis de carga de antibiótico antes de la
infusión prolongada.
● Se necesitan más investigaciones sobre los efectos a largo
plazo, la resistencia a los antimicrobianos y los costos de la
infusión prolongada versus la infusión en bolo de
betalactámicos.

● Los antibióticos pueden tener concentraciones subterapéuticas o
demasiado altas en sepsis y shock séptico debido a cambios en los
parámetros farmacocinéticos.
● El uso de un enfoque basado en los principios
farmacocinética/farmacodinamia (PK/PD) para la dosificación de
antibióticos es más probable de resultar en concentraciones efectivas y
seguras en comparación con las recomendaciones de dosificación del
fabricante.
● Aunque no hay datos directos en adultos con sepsis y shock séptico,
los estudios en pacientes críticamente enfermos respaldan la
aplicación de los principios PK/PD en la dosificación de antibióticos.
● La aplicación de un enfoque PK/PD requiere el apoyo de profesionales
médicos con conocimientos, guías específicas para la población de
pacientes, monitorización terapéutica de fármacos y/o software de
dosificación.
● Se necesitan más investigaciones sobre los efectos a corto y largo
plazo, la resistencia a los antimicrobianos y la economía de la salud de
diferentes enfoques de dosificación basados en PK/PD.
● La monitorización terapéutica de fármacos se ha descrito para todos
los fármacos, pero no está ampliamente disponible para la mayoría.

● El control adecuado de la fuente de la infección es fundamental en el
tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
● El control de la fuente puede incluir drenaje de abscesos,
desbridamiento de tejido infectado, eliminación de dispositivos
contaminados o tratamiento de la fuente de infección continua.
● Estudios recientes sugieren que el control de la fuente se asocia con
una mejor supervivencia y debe lograrse lo antes posible después de
la reanimación inicial.
● Se sugiere que el control de la fuente se obtenga dentro de las 6 a 12
horas posteriores al diagnóstico, ya que la supervivencia tiende a
reducirse más allá de ese punto.
● Se debe considerar la selección del método óptimo de control de la
fuente, teniendo en cuenta la efectividad, la preferencia del paciente,
la experiencia del médico y la disponibilidad de recursos.
● La intervención quirúrgica abierta puede ser necesaria en casos en los
que otros enfoques no sean adecuados o cuando persista la
incertidumbre diagnóstica.
● Factores logísticos de cada institución también pueden influir en la
decisión sobre el método de control de la fuente.
● Se necesitan investigaciones adicionales para determinar el momento
y el método óptimos de control de la fuente en pacientes con sepsis y
shock séptico.

● La extracción de dispositivos de acceso intravascular
potencialmente infectados es esencial como parte del
control adecuado de la fuente en casos de sepsis.
● Cuando se sospecha que un dispositivo intravascular es
la fuente de la sepsis, debe retirarse después de
establecer otro sitio para el acceso vascular y después
de una reanimación inicial exitosa.
● En casos de infecciones por catéteres tunelizados
implantados y en ausencia de shock séptico o fungemia,
la terapia antimicrobiana prolongada puede ser efectiva
si la extracción del catéter no es práctica.
● Sin embargo, la retirada del catéter con terapia
antimicrobiana adecuada es el tratamiento preferido en
la mayoría de los casos.
● La evidencia disponible sobre este tema es limitada y de
calidad muy baja, por lo que se deben considerar con
precaución los resultados de los estudios existentes.

● En pacientes con sepsis y shock séptico, es crucial reducir el
uso de antimicrobianos para prevenir la resistencia a los
mismos.
● Se debe comenzar con terapia de amplio espectro en la
terapia empírica, pero una vez conocidos los patógenos y sus
susceptibilidades, se debe reducir el espectro de tratamiento.
● Es apropiado disminuir el uso de antimicrobianos basándose
en la mejoría clínica, incluso si los cultivos son negativos, y
suspenderlos tempranamente si se descarta la infección.
● Estudios muestran una mejora en la mortalidad a corto plazo
al reducir la intensidad de los antibióticos, aunque la
evidencia es mayormente observacional y debe interpretarse
con precaución.
● La desescalada es segura, puede ahorrar costos, reducir la
resistencia a los antimicrobianos y minimizar efectos
secundarios, pero se necesita más investigación debido a la
baja calidad general de la evidencia.

● Es esencial limitar la duración de la terapia
antimicrobiana a lo necesario para mejorar los resultados
en pacientes con sepsis y shock séptico.
● La duración óptima depende de varios factores,
incluyendo el huésped, el microbio y el sitio de la
infección.
● Algunos ensayos han demostrado que los tratamientos
más cortos son igualmente efectivos y tienen menos
efectos adversos que los tratamientos más largos en
diferentes condiciones infecciosas.
● Aunque la evidencia en pacientes críticamente enfermos
con sepsis o shock séptico es limitada, se sugiere
considerar ciclos más cortos de antibióticos después de
un control adecuado de la fuente, ya que son menos
costosos y tienen menos efectos adversos sin impacto
negativo en los resultados.

● Se recomienda generalmente acortar la duración del tratamiento
antimicrobiano en pacientes con sepsis, pero en la práctica, los
pacientes críticamente enfermos a menudo reciben antimicrobianos
durante más tiempo del necesario.
● Los biomarcadores, como la proteína C reactiva y la procalcitonina,
pueden proporcionar información adicional para guiar la duración del
tratamiento.
● Se identificaron 14 ensayos clínicos que evaluaron el uso de
procalcitonina para guiar la duración del tratamiento antimicrobiano en
pacientes con sepsis. Un metanálisis sugirió una mejor mortalidad en
los pacientes tratados con procalcitonina en comparación con el
control.
● La calidad general de la evidencia se consideró baja debido a las
diferencias en los ensayos en cuanto a algoritmos de terapia
antimicrobiana, frecuencia de monitoreo de procalcitonina y umbrales
para la interrupción.
● Los efectos secundarios del uso de procalcitonina junto con la
evaluación clínica se consideran mínimos y no superan los beneficios
potenciales.
● Se sugiere considerar el uso de procalcitonina junto con la evaluación
clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en adultos
con sepsis o shock séptico si la duración óptima del tratamiento no está
clara y si la procalcitonina está disponible.

● La fluidoterapia es esencial en la reanimación de pacientes con sepsis y shock séptico.
● Los cristaloides son ampliamente recomendados debido a su disponibilidad y costo, y
no hay evidencia clara de beneficios adicionales al usar coloides en comparación con
soluciones cristaloides.
● Se ha debatido sobre el tipo de solución cristaloide óptima, con un interés creciente en
soluciones balanceadas o tamponadas en lugar de solución salina normal debido a
preocupaciones sobre efectos adversos como acidosis metabólica hiperclorémica y
lesión renal aguda.
● Un metanálisis sugiere que las soluciones cristaloides balanceadas pueden estar
asociadas con una menor mortalidad en comparación con la solución salina.
● A pesar de algunos estudios recientes que no encontraron diferencias significativas en
la mortalidad entre soluciones equilibradas y salina normal en pacientes sépticos, la
evidencia sigue siendo limitada y de calidad baja.
● La administración de albúmina no ha demostrado un beneficio claro en la mortalidad
en pacientes con sepsis y shock séptico, y su costo más alto contribuye a una
recomendación fuerte para el uso de cristaloides como líquidos de primera línea.
● Se desaconseja el uso de hidroxietilalmidón (HES) en la reanimación de pacientes con
sepsis y shock séptico debido a la evidencia de un mayor riesgo de daño renal y
mortalidad.
● El uso de gelatina como líquido de reanimación en pacientes con sepsis y shock séptico
carece de evidencia sólida de beneficios y presenta un riesgo potencialmente mayor de
anafilaxia y otros efectos adversos. Se emite una recomendación débil en contra de su
uso.
● Se necesitan más estudios de alta calidad para informar futuras actualizaciones de las
guías sobre la elección de fluidos en pacientes con sepsis y shock séptico.

● Noradrenalina: Potente agonista de los receptores adrenérgicos α-1 y β-1.
Produce vasoconstricción y aumento de la presión arterial media (PAM) con un
mínimo efecto en la frecuencia cardíaca. Se asocia con menor mortalidad y
menor riesgo de arritmias en comparación con otros vasopresores.
● Dopamina: Actúa dosis-dependientemente sobre los receptores dopamina-1,
α-1 y β-1. En dosis bajas, causa vasodilatación, y en dosis altas,
vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Su uso
se limita debido al riesgo de arritmias.
● Epinefrina: Dosificación dependiente de los receptores adrenérgicos β-1 y α-1.
En dosis bajas, aumenta el gasto cardíaco y disminuye la RVS. En dosis altas,
aumenta la RVS y el gasto cardíaco. Puede causar arritmias y alteración de la
circulación esplácnica.
● Vasopresina: Hormona peptídica con efectos vasoconstrictores
multifactoriales. Su concentración disminuye en el shock séptico a medida que
este progresa. Se administra a dosis fijas en el tratamiento del shock séptico.
● Selepresina: Agonista V1 altamente selectivo que induce vasoconstricción. No
está disponible comercialmente y no se recomienda como terapia de primera
línea.
● Angiotensina II: Hormona con efectos vasoconstrictores. Algunos estudios
muestran eficacia en el aumento de la PAM, pero la evidencia es limitada y de
baja calidad. Puede considerarse como terapia complementaria.
● Terlipresina: Se convierte en lisina vasopresina y tiene efecto de "liberación
lenta". No se encontraron diferencias significativas en la mortalidad en
comparación con la noradrenalina, pero se asocia con un mayor riesgo de
eventos adversos, como isquemia digital.

● La disfunción cardíaca en el shock séptico es reconocida como un
importante contribuyente a la inestabilidad hemodinámica y se
asocia con peores resultados.
● La terapia inotrópica se puede considerar en pacientes con
hipoperfusión persistente después de la reanimación adecuada con
líquidos y en aquellos con disfunción cardíaca.
● La dobutamina y la epinefrina son los inotrópicos más utilizados,
pero no hay evidencia que respalde la superioridad de uno sobre el
otro.
● Levosimendán, un fármaco con propiedades inotrópicas y
vasodilatadoras, no ha demostrado beneficio significativo en la
mortalidad y se asocia con riesgo de taquiarritmias
supraventriculares y problemas de destete de la ventilación
mecánica en pacientes con sepsis.
● El uso de inotrópicos debe ser cuidadosamente considerado en
situaciones seleccionadas, y se deben suspender en ausencia de
mejoría en la hipoperfusión o en presencia de eventos adversos.
● Se necesita más investigación de alta calidad para definir mejor el
papel de los inotrópicos en el tratamiento de la disfunción cardíaca
en el shock séptico.

● La estimación de la presión arterial con manguitos no invasivos
puede ser inexacta, especialmente en casos de shock séptico.
● La inserción de un catéter arterial permite una medición precisa y
continua de la presión arterial, con bajo riesgo de complicaciones,
como isquemia o hemorragia en las extremidades.
● Se recomienda el uso de catéteres arteriales para la monitorización
hemodinámica continua en pacientes con shock séptico cuando sea
posible, ya que proporcionan información inmediata y precisa para la
toma de decisiones terapéuticas.
● La administración de vasopresores a través de acceso vascular
periférico puede ser segura y permite un inicio más rápido en
comparación con el acceso venoso central, lo que es crucial para el
tratamiento del shock séptico.
● Se debe considerar la administración inicial de vasopresores a través
de vías periféricas, pero si la infusión continua es necesaria, se debe
cambiar a acceso venoso central cuando sea posible y seguro.
● La falta de disponibilidad y experiencia en la colocación de catéteres
venosos centrales en ciertos entornos puede influir en la elección del
acceso vascular.
● Se necesitan estudios adicionales para evaluar la idoneidad y
seguridad de las vías periféricas para la administración de
vasopresores a largo plazo en el tratamiento del shock séptico.
vans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021).
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● No existe una guía clara sobre la mejor estrategia de fluidos
después del bolo de reanimación inicial en pacientes con sepsis
y shock séptico.
● Los ensayos clínicos importantes sobre reanimación de sepsis
han utilizado cantidades variables de líquidos en las primeras
72 horas, y la relación entre la cantidad de líquidos y la
mortalidad es incierta.
● Algunos estudios observacionales han sugerido una asociación
entre la administración de grandes volúmenes de líquidos y una
mayor mortalidad, pero estos resultados pueden estar
influenciados por otras variables.
● La evidencia actual sobre estrategias restrictivas o liberales de
líquidos en pacientes sépticos es variada y carece de criterios
uniformes y resultados centrados en el paciente.
● No se emitió una recomendación específica sobre el manejo de
líquidos en las primeras 24 horas después del bolo inicial en
pacientes con sepsis y shock séptico debido a la falta de
evidencia concluyente. La administración de líquidos debe
basarse en parámetros de perfusión en lugar de solo en
variables hemodinámicas.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● El uso conservador de oxígeno en pacientes en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) puede reducir la
exposición al oxígeno y el daño oxidativo pulmonar y
sistémico.
● La evidencia sobre el uso de objetivos conservadores
de oxígeno en pacientes con sepsis es limitada y
presenta resultados variados en diferentes estudios.
● Algunos estudios han sugerido que una estrategia
conservadora de oxígeno podría tener beneficios, pero
otros no han encontrado diferencias significativas en
los resultados.
● Actualmente, no hay evidencia suficiente para hacer
una recomendación basada en evidencia sobre el uso
de oxígeno conservador en pacientes con sepsis. Se
necesitan más estudios para guiar la práctica clínica en
este aspecto.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica
aguda, incluyendo aquellos con sepsis, pueden recibir
oxígeno inhalado a través de diversas interfaces como
puntas nasales, mascarillas con reservorio o máscaras
Venturi.
● En casos graves de hipoxia, se utilizan intervenciones
avanzadas como la ventilación no invasiva (VNI) y el oxígeno
de alto flujo con cánula nasal (CNAF).
● La CNAF es una opción que proporciona altas
concentraciones de oxígeno, calentamiento y humidificación
de las secreciones, tasas de flujo ajustables y un modesto
efecto de presión positiva en las vías respiratorias.
● Un ensayo aleatorizado mostró que la CNAF tuvo una mejor
supervivencia a 90 días y menos días con ventilación
mecánica en comparación con la VNI en pacientes con
hipoxemia grave.
● A pesar de la calidad limitada de la evidencia, la CNAF
parece ser una opción beneficiosa para pacientes con sepsis
y hipoxia progresiva no hipercápnica, aunque se debe realizar
un monitoreo cuidadoso de la insuficiencia ventilatoria.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● La ventilación no invasiva (VNI) puede proporcionar
beneficios fisiológicos similares a la ventilación invasiva con
presión positiva, incluyendo una mejora en el intercambio de
gases y una reducción del trabajo respiratorio en pacientes
seleccionados.
● Sin embargo, la VNI puede causar molestias relacionadas
con la mascarilla, asincronía entre el paciente y el ventilador,
y el principal riesgo es el posible retraso en la intubación
necesaria y el aumento del riesgo de eventos de aspiración.
● En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica
inducida por sepsis, el uso de VNI es menos estudiado pero
no infrecuente. Se han observado beneficios en algunos
estudios, pero la calidad de la evidencia es baja y se necesita
una selección cuidadosa de pacientes.
● No se puede hacer una recomendación clara sobre el uso de
VNI en esta población debido a la falta de evidencia sólida.
Se sugiere controlar el trabajo respiratorio y monitorear los
volúmenes corrientes si se utiliza VNI en pacientes con
insuficiencia respiratoria hipoxémica asociada a sepsis.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● En el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA), es fundamental utilizar una estrategia de protección
pulmonar que limite las presiones de las vías respiratorias y el
volumen corriente.
● Los estudios respaldan el uso de volúmenes corrientes de
alrededor de 6 ml/kg de peso corporal previsto (PBW) y el
objetivo de mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O.
● La presión meseta es valiosa si el paciente permanece pasivo
durante la retención de la inspiración; sin embargo, pacientes con
paredes torácicas rígidas pueden tolerar presiones meseta
mayores.
● También se debe evitar el uso de volúmenes corrientes mayores a
6 ml/kg PBW junto con presiones meseta mayores a 30 cm H2O.
● La frecuencia respiratoria puede aumentarse para mantener la
ventilación minuto durante la reducción del volumen corriente, lo
que puede provocar hipercapnia, pero generalmente es tolerable y
seguro en ausencia de contraindicaciones.
● No hay un modo de ventilación específico que haya demostrado
ser consistentemente superior, siempre que siga los principios de
protección pulmonar.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● La recomendación sobre la limitación de la presión
meseta en el tratamiento del síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) no ha cambiado en
comparación con las directrices anteriores.
● Los ensayos clínicos y la evidencia observacional
respaldan la limitación de la presión meseta a menos
de 30 cm H2O.
● Varios estudios han demostrado que la reducción de
la presión meseta se relaciona con una disminución de
la mortalidad y más días sin ventilador en pacientes
con SDRA.
● La relación entre la presión meseta y la mortalidad no
es evidente cuando la presión meseta es inferior a 20
cm H2O, y se recomienda que el límite superior
objetivo para la presión meseta sea inferior a 30 cm
H2O.
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

● La recomendación sobre el uso de PEEP no ha cambiado desde
2016.
● Dos ECA recientes no se incluyeron en los metanálisis debido a
su enfoque en maniobras de reclutamiento.
● El uso de PEEP más alta en pacientes con SDRA puede
aumentar la PaO2 y abrir unidades pulmonares.
● Sin embargo, en pacientes con VT más bajos, no se encontró un
beneficio significativo en mortalidad, días de ventilación o riesgo
de barotrauma con PEEP más alta.
● En pacientes con SDRA moderado o grave, PEEP más alta se
asoció con menor mortalidad, pero no en casos leves.
● La selección del nivel óptimo de PEEP no está clara, pero se
pueden usar enfoques como medir la distensibilidad
toracopulmonar o la presión de conducción.
● El uso de PEEP >5 cm H2O generalmente se necesita para
evitar el colapso pulmonar.
● La titulación de PEEP guiada por presión esofágica se ha
evaluado, pero no mostró diferencias significativas en un
resultado compuesto de muerte y días libres de ventilación en
comparación con la titulación empírica.

● Las directrices del SSC recomiendan la
ventilación con volumen corriente bajo (Vt 4-8
ml/kg) en pacientes con SDRA, respaldado por
evidencia sólida.
● Aunque la evidencia es limitada para pacientes
con insuficiencia respiratoria inducida por
sepsis que no cumplen con los criterios de
SDRA, se sugiere el uso de Vt bajo en estos
casos debido al riesgo de desarrollo de SDRA
y para evitar retrasos en su tratamiento.
● Esta estrategia también previene la lesión
pulmonar inducida por el ventilador en
pacientes sépticos con diagnóstico de SDRA
pasado por alto.

● En el tratamiento de la hipoxemia refractaria en pacientes
con SDRA grave, hay varias estrategias.
● Aumentar temporalmente la presión transpulmonar puede
abrir los alvéolos colapsados, pero también puede causar
daño pulmonar e hipotensión.
● Dos estudios importantes han propuesto un enfoque "no
tradicional" para el reclutamiento pulmonar, utilizando
niveles crecientes de PEEP y luego ajustándolos según la
respuesta respiratoria o la saturación de oxígeno. Sin
embargo, esta estrategia parece asociarse con una mayor
mortalidad a los 28 días, por lo que se desaconseja su uso.
● Las maniobras de reclutamiento tradicionales pueden
mejorar la mortalidad a los 28 días en pacientes con
SDRA. Aunque mejoran la oxigenación inicialmente, sus
efectos pueden ser temporales.
● Se sugiere reservar estas estrategias para pacientes con
SDRA moderado a grave y monitorear de cerca su
respuesta clínica, suspendiéndolas si empeora el estado
del paciente.

● No se han realizado nuevos ensayos controlados
aleatorios sobre la ventilación en decúbito prono
en el SDRA grave inducido por sepsis desde las
directrices de 2016.
● La evidencia actual se basa en un metanálisis que
incluyó el ensayo PROSEVA y confirmó que el uso
de la posición prona en pacientes con SDRA grave
mejora la supervivencia y la oxigenación.
● Aunque la posición prona puede tener
complicaciones, como úlceras por presión, no se
observó un aumento en la extracción accidental
del tubo endotraqueal en el análisis.
● La posición prona es una estrategia efectiva para
mejorar los resultados en pacientes con SDRA
grave, pero debe usarse con precaución y
considerando las contraindicaciones.

● Los bloqueadores neuromusculares (NMBA) se utilizan
comúnmente en la UCI para facilitar la ventilación mecánica,
mejorar la distensibilidad de la pared torácica y reducir el trabajo
respiratorio.
● En 2016, se emitió una recomendación débil para el uso de
infusión de NMBA en el síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA) grave inducido por sepsis, basada en un metanálisis que
mostraba riesgos reducidos de muerte y barotrauma.
● Desde entonces, se han realizado nuevos ensayos clínicos, y la
evidencia sugiere que la infusión continua de NMBA no mejora la
mortalidad en comparación con estrategias de sedación ligera con
bolos de NMBA según sea necesario.
● Sin embargo, la infusión continua de NMBA podría reducir la
mortalidad en comparación con la sedación profunda con bolos de
NMBA según sea necesario y disminuir el riesgo de barotrauma.
● Debido a la incertidumbre en los resultados y los posibles
beneficios y daños, se emitió una recomendación débil a favor de
bolos intermitentes de NMBA en lugar de una infusión continua. La
sedación y analgesia adecuadas son fundamentales cuando se
utilizan NMBA.
● Se pueden consultar guías de práctica clínica actualizadas para
orientación específica.

● La oxigenación por membrana extracorpórea venosa
(VV-ECMO) se utiliza en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda grave, especialmente en casos de
hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria
hipercápnica.
● La evidencia sobre el uso de VV-ECMO en el síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA) inducido por sepsis
es limitada, con criterios de inclusión estrictos en
ensayos clínicos recientes.
● La calidad de la evidencia se considera muy baja debido
a limitaciones metodológicas y consideraciones
indirectas.
● La selección de pacientes y la realización de VV-ECMO
en centros especializados son importantes para obtener
mejores resultados.
● El costo y la equidad son consideraciones importantes, y
los datos de registro a largo plazo son necesarios para
evaluar los resultados fuera de los ensayos clínicos.

● En 2016, no se recomendaba el uso de corticosteroides en
el shock séptico si la reanimación líquida y la terapia
vasopresora eran efectivas.
● Desde entonces, se han publicado nuevos ensayos clínicos
que muestran que los corticosteroides sistémicos en dosis
bajas aceleran la resolución del shock y aumentan los días
sin necesidad de vasopresores.
● Sin embargo, el uso de corticosteroides también se asocia
con un mayor riesgo de debilidad neuromuscular.
● La calidad de la evidencia es moderada, y los efectos
beneficiosos superan los efectos adversos en dosis bajas.
● Se emitió una recomendación débil a favor del uso de
corticosteroides en dosis bajas en pacientes con shock
séptico y necesidad continua de terapia vasopresora.
● La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los
corticosteroides siguen siendo inciertos, pero
generalmente se utiliza hidrocortisona a dosis de 200
mg/día en estos ensayos.

● La hemoperfusión se refiere a la circulación de la sangre a
través de un circuito extracorpóreo que contiene un
cartucho que contiene adsorbente.
● Hemoperfusión con polimixina B es una técnica de
purificación de sangre investigada en pacientes con sepsis
y shock séptico.
● Un metanálisis sugiere una posible reducción de la
mortalidad, pero la calidad de la evidencia es baja y los
análisis de sensibilidad muestran resultados mixtos.
● La hemoperfusión con polimixina B es costosa, requiere
muchos recursos y no es factible en economías de bajos
ingresos.
● Se emitió una recomendación débil en contra de su uso.
● No hay evidencia suficiente para recomendar otras
modalidades de purificación de sangre como la
hemofiltración o el recambio plasmático.
● Se necesita más investigación para evaluar el efecto de
estas técnicas en los resultados de los pacientes con
sepsis y shock séptico.

● Umbral de transfusión de hemoglobina en
● Ensayos clínicos previos mostraron resultados
mixtos, sin diferencias significativas en
mortalidad.
● Nuevos estudios, incluido el ensayo TRICOP,
sugieren que un umbral más liberal (< 90 g/L)
podría reducir la mortalidad a 90 días.
● La calidad de la evidencia se considera
moderada.
● Se mantiene la recomendación a favor de un
umbral de transfusión restrictivo (< 70 g/L),
pero con una calidad de evidencia modificada
de sólida a moderada. necesitan más
investigaciones en este campo.

● Pacientes con sepsis y shock séptico pueden mostrar
hiperinflamación e inmunosupresión.
● Los estudios sobre inmunoglobulinas intravenosas
(IV) en estos pacientes tienen limitaciones de calidad y
diversidad en resultados.
● Nuevos metaanálisis sugieren una reducción en la
mortalidad con IVIG (inmunoglobulinas policlonales
IV) y IVIGM (Ig policlonal enriquecida con
inmunoglobulina M9, pero la calidad de la evidencia
es baja.
● Después de excluir estudios con alto riesgo de sesgo,
la reducción en la mortalidad ya no es evidente.
● El equilibrio de efectos sigue siendo incierto, y la IV es
costosa y posiblemente no rentable.
● Se sugiere considerar evitar el uso rutinario de
inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con
sepsis y shock séptico, y se necesitan más
investigaciones en este campo.

● Las úlceras por estrés en pacientes críticamente
enfermos pueden causar morbilidad y mortalidad
significativas.
● La profilaxis de úlceras por estrés se recomienda en
pacientes con factores de riesgo, como coagulopatía,
shock y enfermedad hepática crónica.
● La evidencia sugiere una reducción modesta en la
hemorragia gastrointestinal con la profilaxis de
úlceras por estrés.
● No se observaron efectos adversos significativos, pero
la calidad de la evidencia es baja.
● La profilaxis de úlceras por estrés es económicamente
viable y aplicable en países con bajos ingresos.
● Se emite una recomendación débil para el uso de
profilaxis de úlceras por estrés en pacientes en riesgo,
lo que representa una degradación de la
recomendación anterior.

● Los pacientes críticamente enfermos tienen un riesgo
significativo de trombosis venosa profunda (TVP) y
embolia pulmonar (EP).
● La profilaxis farmacológica del tromboembolismo venoso
(TEV) se recomienda en pacientes con sepsis o shock
séptico, a menos que exista una contraindicación.
● La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es preferible
sobre la heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis
del TEV en estos pacientes.
● No se observaron diferencias significativas en la
mortalidad, TVP, EP o isquemia de extremidades inferiores
al combinar la profilaxis mecánica con la profilaxis
farmacológica.
● Se emite una recomendación débil en contra de la
combinación de profilaxis mecánica y farmacológica debido
a la falta de efecto significativo en resultados centrados en
el paciente y consideraciones de recursos.
● Se reconoce la necesidad de más investigaciones en
pacientes con contraindicaciones para la profilaxis
farmacológica.

● No hay diferencias significativas en la mortalidad
entre la hemodiálisis continua (CRRT) y la
intermitente (IHD) en pacientes con sepsis o shock
séptico.
● La calidad de la evidencia se considera baja, y las
recomendaciones no han cambiado desde las
directrices de 2016.
● El momento de inicio de la terapia de reemplazo
renal (TRR) es importante, pero un ensayo
reciente no mostró diferencias significativas en la
mortalidad entre el inicio temprano y el inicio
tardío de TRR en pacientes con sepsis.
● Se emite una recomendación débil contra el uso
de TRR en pacientes con sepsis y lesión renal
aguda, a menos que existan indicaciones
absolutas de diálisis.

● La hiperglucemia (> 180 mg/dL) y la hipoglucemia se
asocian con mayor mortalidad en pacientes críticos.
● La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda
iniciar la terapia con insulina para hiperglucemia
persistente > 180 mg/dL y un rango objetivo de glucosa de
140 a 180 mg/dL.
● No hay beneficios significativos en la mortalidad
hospitalaria al tener diferentes rangos de glucosa en
sangre (< 110, 110–144, 144–180 y > 180 mg/dL).
● Las concentraciones objetivo de < 110 y 110 a 144 mg/dL
se asociaron con un aumento de cuatro a nueve veces en
el riesgo de hipoglucemia en comparación con 144 a 180 y
> 180 mg/dL.
● Se hace una fuerte recomendación para iniciar la terapia
con insulina cuando la glucosa en sangre sea ≥ 180 mg/dL
en pacientes con sepsis o shock séptico.
● Se necesita más investigación para determinar tecnologías
efectivas para el control glucémico y el control óptimo en
diferentes poblaciones de pacientes.

● Se ha investigado el uso de vitamina C en pacientes con
sepsis y shock séptico debido a sus propiedades
antiinflamatorias.
● Un estudio previo informó una duración más corta de la
terapia vasopresora y menor mortalidad con la
administración de vitamina C, hidrocortisona y tiamina en
● Una revisión sistemática y metanálisis de siete ensayos
clínicos no encontraron reducción en la mortalidad con el
uso de vitamina C en comparación con la atención
habitual.
● Dos estudios adicionales tampoco mostraron diferencias
significativas en la duración de la terapia vasopresora o la
mortalidad entre el grupo de vitamina C y el grupo de
control.
● La calidad de la evidencia se considera baja.
● Se emitió una recomendación débil en contra del uso de
vitamina C en pacientes con sepsis y shock séptico, pero se
señala que los resultados de estudios en curso pueden
influir en futuras actualizaciones de las directrices.

● Estudios previos no encontraron diferencias en pacientes
con acidosis láctica tratados con solución salina equimolar
o bicarbonato de sodio.
● Se identificó un nuevo ensayo clínico que incluyó a
pacientes con acidemia metabólica grave. No se
observaron diferencias en el resultado principal entre el
grupo tratado con bicarbonato y el grupo de control.
● Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con insuficiencia
renal aguda (IRA) grave y acidosis metabólica, el
tratamiento con bicarbonato se asoció con una menor
mortalidad.
● La calidad de la evidencia general se considera baja.
● Se mantiene una recomendación débil en contra del uso de
bicarbonato para mejorar la hemodinámica en pacientes
con acidemia láctica.
● Se hace una recomendación débil a favor del uso de
bicarbonato intravenoso en pacientes con shock séptico,
acidosis metabólica grave y IRA.

● La administración temprana de nutrición enteral en pacientes
con sepsis y shock séptico ofrece posibles ventajas
fisiológicas al mantener la integridad intestinal y reducir la
resistencia a la insulina.
● Un estudio multicéntrico no mostró efectos significativos a
favor de la nutrición enteral temprana en comparación con la
nutrición parenteral temprana en pacientes con sepsis y
shock séptico.
● La calidad de la evidencia disponible es baja o muy baja
debido a riesgos de sesgo, inconsistencias e imprecisiones.
● A pesar de la baja calidad de la evidencia, no se observaron
daños asociados a la nutrición enteral temprana.
● No se consideró que ninguna intervención fuera más
beneficiosa en términos de recursos, rentabilidad o equidad.
● Se hizo una recomendación débil a favor de la alimentación
temprana en pacientes con sepsis y shock séptico debido a la
posibilidad de beneficio según datos fisiológicos, pero se
necesita más investigación en este campo.

● La discusión de los objetivos de la atención y el pronóstico es
esencial en pacientes con sepsis o shock séptico para determinar
qué tratamientos son aceptables y cuáles no.
● No se encontraron estudios específicos que compararan estas
discusiones versus ninguna discusión en pacientes críticamente
enfermos o sépticos.
● La planificación anticipada de la atención puede reducir el uso de
tratamientos de soporte vital y mejorar la concordancia entre el
tratamiento y los valores del paciente.
● Se recomienda realizar una discusión temprana (dentro de las 72
horas posteriores al ingreso en la UCI) de los objetivos de la
atención en pacientes con sepsis.
● No se ha identificado un criterio específico para desencadenar una
discusión sobre los objetivos de la atención, y debe adaptarse a la
situación y las preferencias del paciente y su familia.
● Es importante evaluar la comprensión del paciente y la familia de
la información proporcionada en la discusión sobre los objetivos de
la atención y consultar con ellos para determinar si se necesitan
más explicaciones.
● La discusión sobre los objetivos de la atención debe tener en
cuenta las afecciones médicas crónicas además de la sepsis.

● Los cuidados paliativos pueden ser útiles en pacientes
con sepsis que no responden al tratamiento o tienen
comorbilidades importantes.
● Se han evaluado intervenciones de cuidados paliativos
en la UCI, pero no específicamente en pacientes con
sepsis.
● La evidencia sobre las intervenciones de cuidados
paliativos en la UCI es de baja calidad y proporciona
resultados mixtos.
● No se recomienda realizar consultas formales de
cuidados paliativos de rutina para todos los pacientes
con sepsis, pero se sugiere utilizar el criterio médico
para determinar cuáles pacientes y familias pueden
beneficiarse de ellas.
● Se recomienda la incorporación de principios de
cuidados paliativos en la atención de pacientes con
sepsis y shock séptico para abordar los síntomas y el
sufrimiento de los pacientes y sus familias.

● Los grupos de apoyo de pares se están utilizando
cada vez más para mejorar la recuperación de
pacientes con sepsis y enfermedades críticas.
● Existen diferentes modelos de apoyo entre pares,
como el apoyo en la comunidad, en persona o
virtual, clínicas de seguimiento en UCI y mentores
individuales.
● Aunque la evidencia es de baja calidad, los
estudios sugieren que el apoyo de pares puede
ser beneficioso para la recuperación de pacientes
de UCI.
● Se recomienda débilmente derivar a los pacientes
y sus familias a grupos de apoyo de pares para
mejorar la equidad en el acceso a estos servicios y
brindar apoyo a los sobrevivientes de sepsis y
enfermedades críticas.

● Las transiciones de atención en pacientes con
sepsis a menudo presentan errores de
comunicación, lo que dificulta la detección y el
tratamiento oportunos.
● Se han evaluado intervenciones estructuradas de
transferencia en diversas transiciones de atención,
pero no se encontraron estudios específicos para
pacientes con sepsis.
● La calidad de la evidencia es muy baja, pero los
procesos de transferencia estructurados parecen
mejorar la comunicación sin efectos negativos.
● Se recomienda débilmente la implementación de
procesos estructurados de transferencia en las
transiciones de atención para mejorar la
comunicación y reducir errores.

● Los factores sociales y económicos, como el apoyo
financiero y social, afectan los resultados de salud
en los sobrevivientes de sepsis.
● La enfermedad crítica a menudo resulta en un
menor estatus socioeconómico (SES) después de
la enfermedad.
● Vivir en vecindarios con un bajo SES se asocia con
un mayor riesgo de sepsis y resultados
deficientes.
● Buscar apoyo económico y social puede ayudar a
reducir estas desigualdades y mejorar los
resultados de salud a largo plazo.
● La detección de necesidades sociales y
económicas debe ser parte de la práctica clínica
estándar, especialmente en entornos de cuidados
intensivos.

● Casi el 40% de los sobrevivientes de sepsis son readmitidos
en 3 meses, a menudo debido a afecciones prevenibles.
● La educación sobre la sepsis puede desempeñar un papel en
la búsqueda oportuna de atención médica en pacientes con
complicaciones posteriores a la sepsis.
● Se realizaron estudios sobre intervenciones educativas para
pacientes críticos y sus familias, pero la evidencia es limitada.
● La educación en la UCI no parece afectar la ansiedad y la
depresión de los pacientes, pero mejora la satisfacción de las
familias con la atención.
● Se sugiere ofrecer múltiples oportunidades de educación
antes del alta hospitalaria y en el seguimiento, teniendo en
cuenta la preparación de los pacientes y sus familias para
procesar la información.
● La educación sobre la sepsis se considera una intervención
de bajo costo y factible, con recursos educativos disponibles
en línea.
● Se necesitan más estudios para comprender mejor los
efectos y la rentabilidad de la educación sobre la sepsis.

● La toma de decisiones compartida (SDM) implica la
colaboración entre profesionales de la salud, pacientes y
cuidadores para tomar decisiones sobre la atención del
paciente.
● Aunque no hay estudios comparativos, se cree que la
SDM en la planificación del alta hospitalaria y posterior a
la UCI puede resultar en decisiones alineadas con los
valores y preferencias del paciente y aumentar la
satisfacción familiar.
● La participación activa de pacientes y familiares en la
SDM puede reducir la ansiedad y depresión en familiares
y mejorar el apoyo a los cuidadores familiares.
● Las herramientas utilizadas para promover el SDM en
otras enfermedades graves han demostrado mejorar el
conocimiento y la conciencia de los pacientes sobre las
opciones de tratamiento.
● Dada la importancia de la atención centrada en el
paciente, se recomienda la oportunidad de participar en
la SDM en la planificación del alta hospitalaria y posterior
a la UCI como mejores prácticas.

● Las transiciones de cuidados de la UCI a la sala general y el alta
hospitalaria son momentos críticos para los pacientes, con un alto
riesgo de errores de medicación y pérdida de información.
● Los pacientes con sepsis, que a menudo tienen hospitalizaciones
más largas y comorbilidades, enfrentan un riesgo particular
durante estas transiciones.
● Programas de transición de cuidados intensivos, que involucran a
profesionales de la UCI siguiendo a los pacientes en las salas
después de la transferencia, han demostrado reducir la
mortalidad hospitalaria y posiblemente el riesgo de reingreso a la
UCI.
● La conciliación de medicación es esencial durante estas
transiciones para evitar errores de medicación.
● Se recomienda proporcionar información detallada a los
pacientes sobre su estancia en la UCI, diagnóstico de sepsis,
tratamientos y posibles efectos posteriores a la sepsis, tanto de
forma verbal como escrita.
● Aunque hay recursos en línea y folletos sobre cuidados post-
intensivos/síndrome post-sepsis, se necesita más investigación
para determinar los enfoques óptimos para brindar orientación a
los pacientes y sus familias después de enfermedades críticas.

● Muchos sobrevivientes de sepsis experimentan
secuelas a corto y largo plazo, incluyendo
discapacidad cognitiva y física.
● Los resultados de importancia crítica incluyen la
recuperación cognitiva y física, los síntomas
psicológicos, la calidad de vida y el riesgo de
reingreso hospitalario.
● Los sobrevivientes de sepsis tienen un alto riesgo de
reingreso hospitalario y pueden experimentar
infecciones recurrentes y otros eventos de salud.
● Se recomienda el seguimiento con un proveedor
después del alta hospitalaria para monitorear y
abordar las secuelas de la sepsis.
● No hay suficiente evidencia para determinar si el
seguimiento temprano (7 a 14 días) es superior al
seguimiento de rutina después del alta. Se necesita
más investigación en este campo. y sus familias
después de enfermedades críticas.

● La sepsis se relaciona con deterioro cognitivo y
discapacidad funcional en los sobrevivientes.
● Los deterioros cognitivos a largo plazo pueden estar
relacionados con varios mecanismos, pero se necesita
más investigación para comprender completamente
estas conexiones.
● Algunos estudios piloto sugieren que la rehabilitación
cognitiva y física combinada en el hogar puede mejorar
el funcionamiento ejecutivo en los sobrevivientes de la
UCI.
● A pesar de estos hallazgos prometedores, actualmente
no hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones
específicas sobre la terapia cognitiva temprana en
pacientes con sepsis. Se necesita más investigación en
este campo.

● Los sobrevivientes de sepsis pueden experimentar
problemas físicos, cognitivos y emocionales, y se
recomienda evaluar y dar seguimiento a estos
problemas después del alta hospitalaria.
● Los programas de enfermedades poscríticas se han
desarrollado para abordar los desafíos que enfrentan
los sobrevivientes de la UCI, aunque su eficacia en
términos de mortalidad y calidad de vida es ambigua.
Se sugiere derivar a clínicas de enfermedades
poscríticas cuando estén disponibles.
● Los programas de rehabilitación física para
sobrevivientes de enfermedades críticas pueden tener
beneficios en la calidad de vida y los síntomas
depresivos, aunque no se observaron diferencias en la
mortalidad o la función física. Se recomienda derivar a
programas de rehabilitación, pero se necesita más
investigación para determinar el enfoque óptimo y la
selección de pacientes.

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