Infecciones emergentes: Chagas, malaria, TBC, sífilis

Fernando de la Calle Prieto
fcalle.prieto@salud.madrid.org @Fre_CP
Unidad de Medicina Tropical y del Viajero.
Centro de Referencia Nacional para Patología Tropical Importada Adultos y
Pediatría.

• Rabia 2013
• Chikungunya 2013-2014
• Ébola
• Zika 2016.
• Crimea-Congo 2016.
INTRODUCCIÓN

• La degradación del medio ambiente, los
movimientos poblacionales, las
aglomeraciones en áreas urbanas, etc. han
derribado las fronteras para las patologías
infecciosas.
• Aumento del área de distribución de los
vectores.
INTRODUCCIÓN

ZikaZika
ChikungunyaChikungunya
ChagasChagas
MalariaMalaria
DengueDengue

• Problema creciente en zonas urbanas.
• Importante causa de hospitalización/muerte
infecciosa.
• 50-100 millones de casos al año - 500.000
Dengue hemorrágico.
• Pocos estudios en embarazadas y neonatos.
DENGUE
SituaciónSituación

• La relativa inmunosupresión del embarazo
favorece la infección sintomática por
DENV.
• Clínica similar.
DENGUE
ClínicaClínica

• Trasmisión vertical: poco frecuente.
– Sí se ha demostrado tanto intraútero como
periparto.
• DENV-2.
• El contagio intraútero o periparto, incluso
la transferencia de Ac maternos, facilita la
aparición de dengue complicado
durante una nueva infección en la
infancia.
DENGUE
TrasmisiónTrasmisión

• IgM, IgG y PCR.
• IgM en cordón: trasferencia de DENV.
• IgG en cordón: no hay trasferencia de
DENV pero sí de Ac maternos.
DENGUE
DiagnósticoDiagnóstico

• No parece producir malformaciones fetales.
• Bajo peso al nacimiento.
• Nacimiento prematuro (4-25%).
• Líquido amniótico con mecóneo/corioamnionitis.
• Aborto.
• Parto de feto muerto.
• ¿Diabetes gestacional?
• Se han descrito casos de eclampsia y preeclampsia en la
convalecencia.
• Manifestaciones hemorrágicas (sangrado vaginal, sangrado en
zonas quirúrgicas como cesárea, etc) con o sin trombocitopenia.
• Muerte materna.
DENGUE
ComplicacionesComplicaciones

• Manejo terapéutico similar.
– Aporte volúmen
• Si el parto tiene lugar durante la fase
aguda: evitar cesárea (aumento riesgo
de hemorragias).
DENGUE
Manejo clínicoManejo clínico

• 54,7 millones de embarazos suceden en
zonas de alta trasmisión de P flaciparum.
• 100.000 muertes en neonatos / 10.000
muertes en madres.
• En zonas que no son de alta transmisión x3
el riesgo de malaria grave respecto a
mujeres no gestantes.
MALARIA

• En zonas de alta transmisión
paucisontomática.
MALARIA
ClínicaClínica
• Test rápido/Ag
• Gota Gruesa
• Extensión fina
• PCR

• Bajo peso al nacimiento.
• Aborto.
• Mayor parasitemia. Desarrollo de malaria severa.
• Anemia.
• Hipoglucemias severas.
• Sobreinfecciones bacterianas en postparto.
• Edema pulmonar.
• 2º y 3er trimestre hasta un 50% de mortalidad.
– En zonas de menor trasmisión
MALARIA

MALARIA POR P falciparum NO COMPLICADA.
– Quinina + clindamicina 7 días.
– Artemisinas podrían ser una alternativa.
• 2º y 3er trimestre
– Mayor experiencia con artemisinas.
• Artemeter-lumefantrina.
• Dihidroartemisina-piperaquina.
• Mefloquina en combinación.
– ¡Quinina = hipoglucemia!
MALARIA
TratamientoTratamiento ¡¡PRECOZ!!¡¡PRECOZ!!

• P vivax y P ovale
– 1º tratar.
– 2º dar dosis semanal de quinina hasta poder
dar primaquina.
• Malaria grave
– Artesunate parenteral.
• Quinina parenteral.
MALARIA
TratamientoTratamiento

• Lactancia
– En general baja excreción.
– Precaución con:
• Tetraciclinas.
• Primaquina.
• Atovacuona-proguanil
– No bien estudiado.
– No dar durante la lactancia.
MALARIA
TratamientoTratamiento

• Familia Flaviviridae, género Flavivirus.
• Genoma ARN, monocatenario.
• Virus envuelto, cápside icosaédrica.
• Más termoestable que DENV
• 2 linajes:
– Asiático.
– Africano.
INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA

- CAMPEONATO FUTBOL 2014.
- CAMPEONATO MUNDIAL CANOA AGOSTO 2014 (Rio)
- VIAJEROS PROCEDENTES DE CHILE.
ZIKA

• Serología:
– reacciones cruzadas con flavivirus/ vac F. Amarilla o E japonesa.
– IgM + a partir del 5º día.
• Ac neutralizantes frente a ZKV/DENV
• PCR sangre/orina
Detection of Zika virus in Urine. Gourinat AC et al. Emerging Infect Dis, 2015
Prolonged detection of Zika virus RNA in urine samples during the ongoing Zika virus epidemic. Campor R. J Clin Virol, 2016
ZIKA
DiagnósticoDiagnóstico

• 2015 (oct-dic): 99.7/100.000 nv (aumento 20%)
• Polinesia Francesa: aumento incidencia (retrospectivo)
Udani Samarasekera, Marcia Triunfol www.thelancet.com Vol 387 February 6, 201
Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Oliveira
Melo AS. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jan;47(1):6-7.
153 139 175 167 147
3174
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Numberofcases
Reporting year
Notified cases of microcephaly in Brazil, 2010-2014, and
suspected cases, 2015
ZIKA

Microcephaly in Brazil: how to interpret reported numbers?
The Lancet. Volumen 387, Número 10019.
Páginas 621-624. Victora, Cesar Gomes et al.
ZIKA

ZIKA

N Engl J Med. 2016 Feb 10.
Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. Calvet, et al. Lancet
infect Dis. 2016 Feb
Informe del Centro de Operaciones de Emergencia en Salud Pública sobre microcefalias. Semana Epidemiológica 1 de 2016. Ministerio
de Salud de Brasil. Disponible en: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/COES-Microcefalias
Zika virus Infection ans Stilbirths: a case of hidrops fetalis, hydranencephaly and fetal demise. Sarno M. PLOS NTD, feb 2016
ZIKA

Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in
Brazil: a case study. Calvet, et al. Lancet infect Dis. 2016 Feb
Informe del Centro de Operaciones de Emergencia en Salud Pública sobre microcefalias. Semana
Epidemiológica 1 de 2016. Ministerio de Salud de Brasil. Disponible en:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/COES-Microcefalias
Zika virus Infection ans Stilbirths: a case of hidrops fetalis, hydranencephaly and fetal demise.
Sarno M. PLOS NTD, feb 2016
ZIKA

2016 Mar 4
5 CIR+/- microcefalia
4 calcificaciones cerebrales
4 alteraciones flujo arterias cerebrales
2 oligoamnios
2 muertes fetales>30 sem
ZIKA

Junio 2016

Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection
in Salvador, Brazil. de Paula Freitas B, deOliveiraDias JR, Prazeres J, et al. [published online February 9,
2016]. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001 /jamaophthalmol 2016.0267.
Lesión atrófica coriorretinal
Pigmentación
moteada
ZIKA

• 29 niños con microcefalia.
– 10 de ellos anomalías oculares.
• En 7/10 afectación bilateral.
– El 80% de las madres contaban síntomas
compatibles con zika.
Salvador de
Bahía (Brasil)
Salvador de
Bahía (Brasil)
Ocular findings in infants with microcephaly associated with presumed Zika virus congenital infection
in Salvador, Brazil. de Paula Freitas B, deOliveiraDias JR, Prazeres J, et al. [published online February 9,
2016]. JAMA Ophthalmol. doi:10.1001 /jamaophthalmol 2016.0267.
ZIKA

ZIKA
• Neurosonografía mensual.
• Control como embarazo de alto riesgo.
• Protección pareja varón si ha tenido zika
• No es necesario realizar cesárea.
• Se pueden hacer técnicas invasivas durante el parto.

ZIKA

En semen se ha detectado hasta 188 días después de haber comenzado
con los síntomas.
El CDC, el Departamento de Salud Australiano:
• Protección en las relaciones sexuales después del inicio de los
síntomas o de la fecha de la última exposición
• 8 semanas en la mujer.
• 6 meses en el varón.
La OMS recomienda 6 meses en general.
El Ministerio:
• 8 semanas en la mujer.
• 8 semanas en el varón asintomático.
• 6 meses en el varón sintomático.
ZIKA

19581958
20042004
CHIKUNGUNYA

Isla de
Saint
Martin
Isla de
Saint
Martin
Julio 2014
FLORIDA
Julio 2014
FLORIDA
PACÍFICO
Tonga
Samoa
Yap
Papúa-Nueva
Guinea
PACÍFICO
Tonga
Samoa
Yap
Papúa-Nueva
Guinea
DENGUEDENGUE
ZIKAZIKA

CHIKUNGUNYA

CHIKUNGUNYA
ClínicaClínica
N = 125N = 125

• No se objetivan hallazgos hematológicos
patognomónicos.
• Pueden incluir ligera trombocitopenia,
leucopenia y transaminasas elevadas.
• La VSG y la PCR están generalmente
elevadas.
CHIKUNGUNYA
ClínicaClínica

• Edades extremas.
– Neonatos Síntomas NL.
En I. Reunión prevalencia del 17/100.000
CHIKUNGUNYA

• Neonatos de madre virémica:
– Fiebre, dolor, rash y edema periférico.
– Enfermedad neurológica.
• 10 de 19 con enfermedad severa (NL)
• Los neonatos que sufren enfermedad NL generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.
– Síntomas hemorrágicos.
• I. Reunión 89% trombocitopenia.
– Enfermedad del miocardio.
CHIKUNGUNYA

• Si la fase aguda coincide con el final del
embarazo, pasa a clasificarse como embarazo
de riesgo.
• No dar AINEs ni AAS después de las 24 semana de
embarazo.
• No administrar codeína en madres que estén
dando lactancia ni en niños menores de 12 años.
• En embarazadas con fiebre termometrada superior
a 38,5º valorar la administración de amoxicilina.
• La cesárea en una madre virémica no es
protectora para el neonato.
CHIKUNGUNYA

• Los neonatos de madres virémicas
permanecerán ingresados al menos 5 días
en unidades específicas, con especial
atención a:
– signos neurológicos patológicos.
– estado de hidratación.
– adecuada alimentación del bebé.
CHIKUNGUNYA

• Una de las enfermedades importadas más prevalentes en Europa:
68.000 y 122.000 casos estimados entre la población migrante
procedente de Latinoamérica.
• 93.9%-96.4% de casos infradiagnosticados.
• En la actualidad no hay datos certeros de la prevalencia en
España.
• En el año 2007, la OMS expone la necesidad de ampliar el control
de la trasmisión de la EC congénita en países no endémicos
debido al aumento de flujo migratorio desde zonas endémicas.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS SituaciónSituación

• Vector.
• Vertical o congénita
– La transmisión vía transplacentaria es de un 5-7.3%.
– Durante el parto no existe riesgo de trasmisión.
• Transfusional
• Trasplante de órgano sólido.
• Alimentos contaminados (en países endémicos).
• Accidentes de laboratorio.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS TrasmisiónTrasmisión

• Solicitar serología y PCR a TODA mujer
embarazada proveniente de ÁREA ENDÉMICA
(Latinoamérica), especialmente BOLIVIANA, en
la primera visita de embarazo.
• Si no se le ha hecho screening en esta primera
visita, debe hacerse en cualquier momento del
embarazo.
– Si es en el momento del parto: test rápido ICT.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS DiagnósticoDiagnóstico

ENFERMEDAD DE

• Estudio de la placenta en fresco por
Anatomía Patológica y Microbiología para
descartar la presencia de chagomas y de
Tripanosoma cruzi.
ENFERMEDAD DE

• Complicaciones obstétricas:
– Aborto.
– Parto prematuro.
– Hidrops fetal.
– Miocarditis.
– Meningitis.
– Esplenitis.
– Muerte fetal anteparto.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS ComplicacionesComplicaciones

• Visita trimestral en consultas de EMBARAZO DE ALTO
RIESGO:
– Sólo se solicitará serología para T. cruzi al diagnóstico de la
enfermedad.
– Solicitar determinación de PCR cualitativa en CADA TRIMESTRE
de la gestación.
– En caso de resultado positivo de cualquiera de las
determinaciones de PCR, se enviará esa muestra al CNM de
Majadahonda para realización de PCR CUANTITATIVA.
• Realizar ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO a la gestante
antes de la semana 22 de gestación si no lo tuviera realizado
previamente.
ENFERMEDAD DE
CHAGAS Manejo clínicoManejo clínico

• No está contraindicado el parto vaginal, la amniorrexis, la
monitorización interna ni las microtomías fetales en calota
fetal.
• Se pueden realizar episiotomía y partos instrumentales.
• Estudio de la placenta en fresco por Anatomía Patológica y
Microbiología para descartar la presencia de chagomas y de
Tripanosoma cruzi.
ENFERMEDAD DE

ENFERMEDAD DE
CHAGAS

• No se ha demostrado presencia de T cruzi
en la leche
– ¡fase aguda!
• No se aconseja interrumpir la lactancia
si gestante con infección crónica.
– Valorar interrupción temporal si heridas
sangrantes en el pezón.
ENFERMEDAD DE

• Diagnóstico y manejo clínico precoz.
• Ni todo es “constipado” ni todo es “ébola”,
pero existen.
• ¡Actualizado!
• Trabajo multidisciplinar.
• No retrasar asistencia en Unidades
Especializadas. Derivar sin complejos.
• Y si.....
CONCLUSIONES

Unidad de Medicina Tropical y del
Viajero
Consultas
Enfermedades
Importadas
Consultas
Consejo al Viajero
Hospitalización Hospital de Día
Unidad de
Aislamiento de
Alto Nivel
ABARCA
CUALQUIER
ÁREA SANITARIA
Interconsultas

– 8:00 - 12:30h Edificio H Carlos III.
– En adelante y festivos: Urgencias Edificio H La Paz.
A vuestra disposición
Pacientes con sospecha de patología importada que
necesitan ASISTENCIA URGENTE sin cita reglada
– Centralita Carlos III: 91 453 25 00 (extensión 4304)
– Centralita La Paz: 91 727 70 00 (extensión 81397).
– Pediatría tropical: 91 727 72 01
TELÉFONOS DE CONTACTO

Fernando de la Calle Prieto
fcalle.prieto@salud.madrid.org @Fre_CP
Unidad de Medicina Tropical y del Viajero.
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