Celulitis infecciosa

Celulitis
Celulitis
Por Michelle Aldeano
8-945-2332
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
II SEMESTRE 2021 - CÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

1
Definir el
concepto de
celulitis
infecciosa y
conocer su
etiología y
epidemiología.
2
Conocer la
fisiopatología
de la celulitis así
como su
asociación con
las
manifestaciones
clínicas de esta.
3
Abordar los
distintos
métodos
diagnósticos y
de tratamiento
en relación con
la etiología de la
enfermedad.
4
Exponer las
posibles
complicaciones
de la celulitis de
forma breve.

La celulitis es una infección aguda, localizada de partes blandas que ocurre como
resultado de la entrada de bacterias a través de una barrera cutánea alterada.
Es frecuente: 200 casos por cada 100.000
personas cada año.
Comprometen las extremidades
inferiores (EEII) en el 70-80% de los casos.
Ortiz-Lazo, E., Arriagada-Egnen, C., Poehls, C. and Concha-Rogazy, M., 2019. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 110(2), pp.124-130.
D.R. McNamara, I.M. Tleyjeh, E.F. Berbari, B.D. Lahr, J.W. Martinez, S.A. Mirzoyev, et al. Incidence of lower-extremity cellulitis: A population-based study in Olmsted county, Minnesota. Mayo Clin Proc, 82 (2007), pp. 817
Es costosa: Representa hasta un 10% de
los ingresos hospitalarios.
54-85
54-85
años
años

Generalmente causada por bacterias de la flora normal de la piel, sin embargo, también
puede ser causada por otros gérmenes dependiendo de las comorbilidades de paciente, y la
exposición que se ha tenido a bacterias como en el caso de pacientes con mordeduras de
animales
De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis, la tromboflebitis superficial debe
ser destacada por su importancia en la atención primaria. En esta última condición es
posible:
Jiménez Rojas, L., 2017. CELULITIS. Revista Médica Sinergia, [online] 2(6), pp.6 - 9. Available at: <https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/81/119> [Accessed 12 December 2021]
Palpar un trayecto venoso superficial inflamado
Habitualmente no tiene fiebre alta
Responde favorablemente al uso de AINES, sin antimicrobianos.

Representa el 10% de los casos
Principalmente Streptococcus beta-hemolítico grupo
G, seguido del grupo A
Producen varias toxinas tales como estreptocinasa y
ADNsa B
Staphylococcus aureus
Jiménez Rojas, L., 2017. CELULITIS. Revista Médica Sinergia, [online] 2(6), pp.6 - 9. Available at: <https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/81/119> [Accessed 12 December 2021]
Pocos casos serían causados por infección simultánea de los anteriores, por
gramnegativos o por Enterococcus.

Sospechar anaerobios y gramnegativos.
Diabéticos con úlceras crónicas:
Sospechar anaerobios (Clostridium perfringens,
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp. y
Prevotella spp.). Estos casos requieren debridamiento
quirúrgico y antibióticos.
Crépitos o secreción grisácea
de mal olor:
Sospechar Streptococcus agalactiae
Post disección de ganglios
linfáticos pélvicos:
T. Bruun, O. Oppegaard, B.R. Kittang, H. Mylvaganam, N. Langeland, S. Skrede. Etiology of cellulitis and clinical prediction of streptococcal disease: A prospective study. Open Forum Infect Dis., 3 (2015),
D.L. Stevens, R.K. Tweten, M.M. Awad, J.I. Rood, A.E. Bryant. Clostridial gas gangrene: Evidence that alpha and theta toxins differentially modulate the immune response and induce acute tissue necrosis. J Infect Dis, 176 (1997), pp. 189
T. Siljander, M. Karppelin, S. Vähäkuopus, J. Syrjänen, M. Toropainen, J. Kere, et al. Acute bacterial, nonnecrotizing cellulitis in Finland: Microbiological findings. Clin Infect Dis., 46 (2008), pp. 855-861
J.P. Parada, J.N. Maslow. Clinical syndromes associated with adult pneumococcal cellulitis. Scand J Infect Dis, 32 (2000), pp. 133

Sospechar Capnocytophaga canimorsus y
Pasteurella multocida (celulitis rápidamente
progresiva, en general con linfangitis)
Mordeduras de perros y gato:
Sospechar gramnegativos, Streptococcus
pneumonia y Criptococcus neoformans (con casos
anecdóticos).
Inmunocomprometidos,
enfermedades reumatológicas,
daño hepático crónico, síndrome
nefrótico:
Agua de mar: Vibrio vulnificus
Agua fresca o sanguijuelas: Aeromonas spp
Pescado crudo: Erysipelothrix rhusiopathiae
Climas tropicales, ingesta de
mariscos e inmersión en agua:
D.L. Stevens, R.K. Tweten, M.M. Awad, J.I. Rood, A.E. Bryant. Clostridial gas gangrene: Evidence that alpha and theta toxins differentially modulate the immune response and induce acute tissue necrosis. J Infect Dis, 176 (1997), pp. 189
W. Ni, Q. Huang, J. Cui. Disseminated cryptococcosis initially presenting as cellulitis in a patient suffering from nephrotic syndrome. BMC Nephrol, 14 (2013), pp. 20
E.J. Goldstein. Bite wounds and infection. Clin Infect Dis, 14 (1992), pp. 633
J.H. Diaz. Skin and soft tissue infections following marine injuries and exposures in travelers. J Travel Med, 21 (2014), pp. 207-213

Sospechar Streptococcus betahemolítico grupo B;
en menores de 5 años, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae B (disminución de su
incidencia con la introducción de la vacuna)
Niños con celulitis periorbitaria-
orbitaria: en recién nacidos y
menores de 3 meses:
S. Veraldi, V. Girgenti, F. Dassoni, R. Gianotti. Erysipeloid: A review. Clin Exp Dermatol, 34 (2009), pp. 859-862
P. Yagupsky, M.A. Menegus, K.R. Powell. The changing spectrum of group B streptococcal disease in infants: An eleven-year experience in a tertiary care hospital. Pediatric Infect Dis J, 10 (1991), pp. 801
Sospechar Staphylococcus aureus y Streptococcus
betahemolítico grupo A
Niños con celulitis periorbitaria-
orbitaria: en recién nacidos y
mayores de 5 meses:
Sospechar Streptococcus betahemolítico grupo A
Niños con celulitis perianal:

Los factores de riesgo más importantes son la presencia de linfedema (A) y una alteración
cutánea local. El factor más frecuente en la población es la presencia de intertrigo fisurado (B).
El 77% de los pacientes con celulitis
tienen una puerta de entrada: una
infección fúngica superficial puede ser esa
puerta hasta en un 50% de ellos.
S. Bjornsdottir, M. Gottfredsson, A.S. Thorisdottir, G.B. Gunnarsson, H. Ríkardsdóttir, M. Kristjánsson, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: A prospective case-control study. Clin Infect Dis, 41 (2005), pp. 1416-1422
J.D. Semel, H. Goldin. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: Diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis, 23 (1996), pp. 1162
A. Morris. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid., (2006), pp. 2207-2211
J.C. Roujeau, B. Sigurgeirsson, H.C. Korting, H. Kerl, C. Paul. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: A case-control study. Dermatology., 209 (2004), pp. 301-307
Las dermatomicosis son un factor de
riesgo significativo para celulitis; como
son individualmente tiña interdigital (C) de
los pies, tiña plantar de los pies (D).
A B
C D

Disrupción cutánea previa: ulceración, trauma,
edema, radioterapia o dermatosis.
Insuficiencia venosa: dermatitis por éstasis,
úlceras venosas y linfedema.
Anormalidades linfáticas: linfedema, disección de
ganglios linfáticos, anormalidades linfáticas.
Safenectomía previa: la infección puede ocurrir
precozmente poscirugía o hasta años después
(promedio de 8-10 meses).
Área pretibial: predispondría a episodios
recurrentes.
Ortiz-Lazo, E., Arriagada-Egnen, C., Poehls, C. and Concha-Rogazy, M., 2019. Actualización en el
abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 110(2), pp.124-130.

Celulitis previa: un episodio de celulitis en EEII
tiene una tasa de recurrencia anual de 8-20% en
los siguientes 1 - 3 años, especialmente en el
mismo lugar.
Obesidad: se asocia a insuficiencia venosa, drenaje
linfático alterado, aumento de la fragilidad cutánea
e higiene deficiente.
Otros: tabaco (factor de riesgo para recurrencias),
diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión e
historia de cáncer. Incluso se ha descrito
susceptibilidad genética.
Ortiz-Lazo, E., Arriagada-Egnen, C., Poehls, C. and Concha-Rogazy, M., 2019. Actualización en el
abordaje y manejo de celulitis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 110(2), pp.124-130.

Usualmente presenta un área de
eritema agudo, diseminado y
pobremente demarcado.
Suele ser unilateral, tiene bordes
irregulares, pero puede respetar
áreas de piel en un patrón
impredecible.
Con signos de inflamación.
Raff, A. and Kroshinsky, D., 2016. Cellulitis. JAMA, 316(3), p.325.
Compromete la dermis reticular y
la hipodermis y puede generar
daño linfático permanente.
Ganglios linfáticos dilatados dan
apariencia de piel de naranja,
formación de bulas, estrias
lineales eritematosas o linfangitis.
Linfoadenopatía regional sensible.
Suele aparecer en E.E.I. con
ocasional presentación en E.E.S en
caso de usuarios de drogas I.V.
Algunos pacientes pueden
presentar síntomas sistémicos,
secundarios a la respuesta ante
las toxinas estreptocócicas.
Fiebre, bacteremia y/o abcesos.

El diagnóstico microbiológico de estas condiciones es de bajo rendimiento global y puede ser
intentado mediante hemocultivos (bajo 5% de positividad), infiltraciones locales con solución
salina al 9% estéril y cultivo del aspirado, o mediante cultivo del contenido de lesiones
bullosas indemnes.
Sólo se solicitan en aquellos pacientes que presentan toxicidad sistémica,
inmunosupresión o enfermedad muy extensa.
Infecciones purulentas como pústulas y abscesos deben ser drenadas y cultivadas.

Inflamación cutánea de límites imprecisos y no
solevantada.
Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
Factores de riesgo presentes

Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos).
Cultivo de aspirado de infiltración de solución salina al 9 % estéril en
la lesión.
Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S.
pyogenes).
Inmunofluorescencia directa o aglutinación con partículas de látex
para diferentes antígenos estreptocóccicos en muestras de biopsia
cutánea (en casos de investigación).
A. Fica. C. Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 104-110 Hospital Clínico Universidad de Chile.

Títulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) al inicio o
durante el seguimiento (40% positividad, asociados a S. pyogenes o
estreptococos del grupo C o G).
Detección de anticuerpos anti-hialuronidasa o anti DNAasa B (S.
pyogenes, estreptococos grupo C o G).
Detección de anticuerpos anti-α lisina o anti-nucleasa de S. aureus.

Para pacientes con infección de piel y tejidos blandos:
Afebril y sano (aparte de celulitis)
Febril y con compromiso del estado general, sin comorbilidades inestables o sin
compromiso del estado general, pero con 1 comorbilidad que podría complicar la infección
Apariencia tóxica o, al menos, una comorbilidad inestable o en riesgo de amputación del
miembro afectado.
Sepsis/SIRSa, o con infección que amenace la vida, por ejemplo, fascitis necrosante.
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Jiménez Rojas LA. Celulitis. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 2 de junio de 2017 [citado 10 de diciembre de 2021];2(6):6-9. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/81
Infecciosos Inflamatorios Vasculares
Neoplásicos
Herpes simplex
Herpes zóster
Absceso cutáneo
Faescitis necrotizante
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Fúngicos
Parasitos
Reacciones medicamentosas
Dermatitis de contacto
Angioedema
Eritema nodoso
Estasis venosa, hematomas
Linfedema
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis superficial
Carcinoma erisipeloide
Enfermedad de Paget
Linfoma
Leucemia
Misceláneos
Picaduras de insectos
Reacción de cuerpo extraño
o posterior a inyecciones
Síndrome compartimental

Medidas generales
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas del paciente.
Detectar y manejar oportunamente los
casos con infecciones invasoras.
Evitar las recurrencias, mediante el
manejo de los factores de riesgo.
Manejo de factores predisponentes.
Elevación del área afectada.
Restauración de la barrera cutánea.
(Hidratación del área)
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3.
El abordaje recomendado actualmente para seleccionar el esquema antibiótico depende
de la presentación clínica de la celulitis: purulenta y no purulenta

Se debe considerar la
hospitalización en pacientes con
cuadros severos o en los que no
se pueda asegurar un
tratamiento adecuado en forma
ambulatoria
β-lactámico estable a β-
lactamasas de S. aureus
(cloxacilina o amoxicilina-ácido
clavulánico) o cefalosporinas
antiestafilocóccicas (cefazolina).
En caso de alergia a β-lactámicos,
utilizar cefazolina, eritromicina o
clindamicina.
Antifúngicos tópicos para manejo
del intertrigo (clotrimazol,
miconazol, ciclopirox u otro con
cobertura sobre Candida albicans y
en crema).
Control de obesidad, manejo de la
insuficiencia venosa y/o edema.
Tratamiento con
antimicrobianos de
elección
Considerar
hospitalización
Manejo de los factores
de riesgo
A
A B
B C
C

¿Qué son?
Son celulitis que se presentan sin exudado purulento y sin abscesos asociados. Deben ser
tratadas con terapia empírica que cubra Streptococcus beta-hemolítico y Staphylococcus
aureus meticilinsensible.
En los casos con infección no complicada, sin manifestaciones sistémicas ni
comorbilidades, podría indicarse monoterapia con trimetoprim/sulfametoxazol; su eficacia
sería comparable a la de la clindamicina
En neonatos generalmente se requiere hospitalización e inicio de terapia empírica
parenteral con vancomicina+cefotaxima o gentamicina (cobertura de Streptococcus
betahemolítico grupo B, otros grupos y Staphyloccocus aureus meticilinrresistente [SAMR]).

Medicamento Dosis de adulto Dosis en niños >28 días
Dicloxacilina
Cefadroxilo
Clindamicina
500mg c/6 h V.O
500mg c/12 h V.O
300-450mg c/6-8 h V.O
25-50 mg/kg/d en 4 dosis
25-50 mg/kg/d en 3 - 4 dosis
20-30 mg/kg/d en 4 dosis
Cefazolina
Oxacillina
Clindamicina
Nafcilina
1 - 2 g c/8 h I.V
2 g c/4h I.V
600 - 900mg c/8 h I.V
2 g c/4 h I.V
100 mg/kg/d en 3-4 dosis
150 - 200 mg/kg/d en 4-6 dosis

Medicamento(s) Dosis de adulto
Clindamicina
Amoxicilina+Trimetoprim/sulfametoxazol
Amoxicilina+Doxiciclina
Amoxicilina+Minociclina
Linezolid
Tedizolid
300-450mg V.Oc/8 h
[500mg V.O c/8 h] + [160 mg/800mg c/12 h]
[500mg V.Oc/8 h] + [100mg V.O c/12 h]
[500mg V.O c/8 h] + [200 mg/d, luego 100mg
V.O c/12 h]
600mg V.O c/12 h
200 mg/día V.O

Dosis en niños >28 días
Medicamento(s)
Clindamicina
Amoxicilina+Trimetoprim/sulfametoxazol
Amoxicilina+Doxiciclina
Amoxicilina+Minociclina
Linezolid
[25-50 mg/kg/d en 3 dosis] + [8-12 mg/kg/d
dividido en 2 dosis]
[25-50 mg/kg/d en 3 dosis] + [≤45 kg: 4 mg/kg/d
en 2 dosis; >45 kg: 100mg c/12 h vía oral]
[25-50 mg/kg/d en 3 dosis] + [4 mg/kg/d, luego 4
mg/kg/d dividido en 2 dosis]
<12 años: 30 mg/kg/d en 3 dosis; ≥12 años: 600mg
c/12 h vía oral

¿Qué son?
Son celulitis asociadas a exudado purulento, en
ausencia de absceso drenable. Ante la presencia de
pus, se asume que la causa es atribuible a
Staphylococcus aureus.
Estas infecciones deben ser tratadas con terapia
empírica que cubra SAMR mientras se esperan los
resultados del cultivo. Esto debido al aislamiento de
hasta un 59% de SAMR en este tipo de celulitis. Se
recomienda no usar quinolonas por alta resistencia.

Clindamicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Doxiciclina
Minociclina
Linezolid
Tedizolid
300 - 450 mg 3-4 veces al día
160 - 320 mg + 800-1.600mg 2 veces al
día (forte)
100 mg 2 veces al día
200 mg al día, luego 100mg 2 veces al día
600 mg 2 veces al día
200 mg 1 vez al día

Dosis en niños >28 días
Medicamento(s)
8-12 mg/kg/d de trimetoprim, dividido en 2 dosis
≤45 kg: 4 mg/kg/d en 2 dosis; >45 kg: 100mg en 2
dosis
4 mg/kg/d, luego 4 mg/kg/d en 2 dosis
<12 años: 30 mg/kg/d en 3 dosis; ≥12 años: 600mg
vía en 2 dosis
Clindamicina
Trimetoprim/sulfametoxazol
Doxiciclina
Minociclina
Linezolid

Vancomicina
Daptomicina
Tigeciclina
Linezolid
15-20 mg/kg dosis cada 8-12 h (máx 2 g/dosis)
4 mg/kg 1 vez al día; si bacteriemia: 6 mg/kg/d
100 mg al día por una vez, luego 50mg c/12 h
600mg 2 veces al día

El desbridamiento quirúrgico puede eliminar esfacelo, tejido
necrótico o escaras, en presencia de una infección subyacente
con biopelicula.
Esta técnica de desbridamiento puede realizarse en la cama, en
la oficina, en un clínica de heridas o en el quirófano. Esto según
las condiciones necesarias para la anestesia y la capacidad de
controlar las complicaciones durante la operación como el
sangrado.
Las desventajas del desbridamiento quirúrgico incluyen eventos
adversos del propio desbridamiento. Por ejemplo, hemorragia y
posibles complicaciones generales de la anestesia.

Edema persistente: hasta en uno de cada 10 pacientes hospitalizados.
Úlceras venosas.
Recurrencia: entre el 25 y el 46% de los pacientes hospitalizados presentan episodios
recurrentes de celulitis en los primeros 3 años, mientras que aproximadamente el 11%
de los tratados ambulatoriamente presentan una recurrencia al año de seguimiento.
A pesar de que la mayoría de los casos de celulitis son tratables exitosamente con
antibióticos, se pueden producir complicaciones a largo plazo.

¿Qué es?
Es una infección de piel y tejidos blandos que es
rápidamente progresiva y destructiva, con una
mortalidad de hasta un 50% de los casos.
¿Cómo se presenta?
Puede simular una celulitis con extenso eritema de la
piel, aunque la piel inicialmente puede no estar
comprometida. Causa un dolor desproporcionado con:
Edema
Necrosis de la piel
Ampollas
Entumecimiento cutáneo
Fiebre
Crépitos.

Sólo 15% o menos se presenta con un cuadro de fascitis necrosante.
El 50% de los casos se presenta en pacientes inmunocompetentes
y el resto aparece asociado a pacientes con ciertos factores de
riesgo tales como varicela, heridas o cortes en la piel de tipo
quirúrgico o traumáticas, quemaduras, cirugía o parto vaginal.
La letalidad es elevada, especialmente si se acompaña de shock.
Las causas de la severidad de estos cuadros radican en las
propiedades de virulencia de algunos integrantes de la especie
S. pyogenes.
Fernández Gómez, F., Casteleiro Roca, P., Comellas Franco, M., Martelo Villar, F., Gago Vidal, B. and Pineda Restrepo, A., 2011. Fascitis necrosante bilateral: a propósito de un caso. Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, 37(2).

Cobertura de las zonas desbridadas y
rehabilitación funcional. La cobertura de las
zonas desbridadas varía desde la simple
cicatrización dirigida mediante curas locales,
hasta la realización de injertos, colgajos
locales, a distancia o microquirúrgicos, en
función del tamaño del defecto y de su
localización.
El tratamiento quirúrgico consiste en
desbridamiento de la zona afectada con
reevaluación diaria del paciente y realización de
desbridamientos seriados en función de la
evolución de la infección, pudiendo ser
necesaria la amputación de la extremidad.
Fase inicial post-antibióticos Fase tardía - Reconstructiva

Extirpar tejido contaminado por bacterias, tejido extraño,
células muertas o una costra.
Crear un borde limpio en la herida para disminuir la
cicatrización.
Auxiliar en la cicatrización de quemaduras o laceraciones
por presión (ejemplo: úlceras de decúbito)
Parcial: Se realiza de forma ambulatoria en varias sesiones.
Radical: Se realiza en el quirófano bajo anestesia general.
Los objetivos del desbridamiento quirúrgico son:
Los tipos de desbridamiento quirúrgico pueden ser:
Laurie Swezey. (2012). Surgical Debridement | Wound Debridement Techniques. 16 de diciembre de 2021, de Wound Educators Sitio web: https://woundeducators.com/wound-debridement-techniques-5-surgical-debridement/
Alan D Rogers et al.. (2019). Surgical management of necrotizing soft tissue infections. 16 de diciembre de 2021, de UpToDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/surgical-management-of-necrotizing-soft-tissue-infections

Limpiar la piel alrededor de la herida con antiséptico
Aplicar solución salina a la herida
Eliminar el tejido superficial dañado, desechos metabólicos y el exudado
Iniciar a desbridar las capas superficiales de los tejidos y posteriormente a las capas más
profundas
No debe usarse antiséptico en el lecho de la herida (sobre la herida)
Remover meticulosamente cualquier material extraño suelto como tierra, pasto, madera,
vidrio o tela
Antes de desbridar, es necesario el lavado o irrigación de la herida para eliminar los
contaminantes superficiales. La irrigación de heridas implica:
Después de la irrigación, los pasos a seguir en un desbridamiento quirúrgico son los siguientes:
1.
2.
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4. Con un bisturí o tijeras de disección, retirar todo el material extraño adherente junto con un
margen delgado de tejido subyacente y luego volver a irrigar la herida.
5. Continuar el ciclo de desbridamiento quirúrgico e irrigación con solución salina hasta que la
herida esté completamente limpia.
6. Dejar la herida abierta después del desbridamiento para permitir la cicatrización por
segunda intención (no suturar).
7. Rellenar ligeramente con gasa con solución salina y cubrir con un apósito seco.

Es una infección aguda de la piel, caracterizada por ser
localizada y mostrar signos de inflamación aguda
mayormente en las extremidades inferiores, unilateral.
La etiología determina su tratamiento antimicrobiano,
siendo prinicipalmente S. aureus, por lo que puede
requerir cobertura por SAMR.
Los factores predisponentes no infecciosos son la
obesidad, alteraciones linfáticas y vasculares,
antecedentes de celulitis, entre otras.
El diagnóstico es principalmente clínico, ya que los
cultivos tienen bajo rendimiento y el tratamiento se
divide según sea una celulitis purulenta o no purulenta.
Se debe hospitalizar en caso de infecciones graves y
las complicaciones más frecuentes son edema, úlceras
y recurrencia. La más letal es la fascitis necrotizante.
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Ortiz-Lazo, E., Arriagada-Egnen, C., Poehls, C. and Concha-Rogazy, M., 2019. Actualización en el abordaje y manejo de celulitis.
Actas Dermo-Sifiliográficas, 110(2), pp.124-130.
D.R. McNamara, I.M. Tleyjeh, E.F. Berbari, B.D. Lahr, J.W. Martinez, S.A. Mirzoyev, et al. Incidence of lower-extremity cellulitis: A
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differentially modulate the immune response and induce acute tissue necrosis. J Infect Dis, 176 (1997), pp. 189
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J.H. Diaz. Skin and soft tissue infections following marine injuries and exposures in travelers. J Travel Med, 21 (2014), pp. 207-
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S. Veraldi, V. Girgenti, F. Dassoni, R. Gianotti. Erysipeloid: A review. Clin Exp Dermatol, 34 (2009), pp. 859-862
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12. P. Yagupsky, M.A. Menegus, K.R. Powell. The changing spectrum of group B streptococcal disease in infants: An eleven-year
experience in a tertiary care hospital. Pediatric Infect Dis J, 10 (1991), pp. 801
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