1. HERSJ
COLELITIASIS
COLÉDOCOLITIASIS
CÓLICO BILIAR
Tutor: Dr. Roberto García MB

2. INTRODUCCIÓN
• La enfermedad de la vesícula biliar ocupa un alto
porcentaje de frecuencia como causa de morbilidad.
• La etiología litiásica es la que predomina en
aproximadamente el 95% de los casos.
• La enfermedad biliar, sea esta de la vesícula o del árbol
biliar, litiásica o de cualquier índole, casi siempre culmina
en la intervención quirúrgica para su resolución.

3. VÍAS BILIARES Y VESÍCULA
BILIAR
•Los conductos biliares y la vesícula biliar
al igual que el hígado se originan a partir
de una evaginación ventral de la porción
caudal del intestino anterior alrededor de
la cuarta semana de desarrollo
embrionario.

4. CONDUCTOS BILIARES
INTRAHEPÁTICOS.
• Se inician en los canales de Hering, que son
conductillos o canalículos limitados por la membrana
de los hepatocitos; estos canales se continúan con
conductos de calibre progresivamente mayor hasta
conformar el conducto hepático derecho. Este drena
los segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto hepático
izquierdo formado por la confluencia de los ductos que
corresponden a los segmentos II, III, IV

5. VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA.
• Está conformada por la unión de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo, a nivel de la base del lóbulo derecho,
denominándose conducto hepático común. Su longitud varía
entre 1cm y 2,5 cm con un diámetro de 4mm a 5mm. El trayecto
que sigue es hacia abajo en la parte superior del ligamento
hepatoduodenal, por delante de la vena porta y a la derecha de
la arteria hepática.
• El conducto hepático común, el hígado y la arteria cística
forman el triángulo de Calot.

6. • El conducto hepático se continúa luego con el colédoco que
adquiere este nombre al unirse al conducto cístico, dependiendo
del nivel de esta unión varía la longitud del colédoco que
aproximadamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de diámetro.
• Este se dirige hacia abajo y adentro, para terminar en la pared
posterior de la segunda porción del duodeno, uniéndose
previamente con el conducto pancreático o de Wirsung antes de
terminar a nivel de la ampolla de Vater
VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA.

7. VESÍCULA BILIAR.
• Es un receptáculo músculo-membranoso en forma de pera, que
mide aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4
cm de diámetro.
• . La vesícula se aloja en la fosilla cística, ubicada en la cara
inferior del hígado por fuera del lóbulo cuadrado y en contacto
con la pared abdominal a nivel del décimo cartílago costal
derecho.

8. VESÍCULA BILIAR.
• Normalmente la vesícula almacena de 30-60 ml de bilis,
siendo su capacidad máxima de 200 a 250 ml.
• Para su estudio la vesícula se divide en tres porciones:
• Fondo: es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del
hígado
• Cuerpo: posee dos caras: una superior en contacto con la fosilla
cística a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos.
• Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior
tiene válvulas que delimitan el bacinete vesicular; externamente
se observa como una dilatación a la derecha del cuello de la
vesícula llamada pouch de Hartmann.

9. COMPOSICIÓN DE LA BILIS

11. FORMACIÓN Y COMPOSICIÓN DE
LA BILIS
• El hígado produce de manera continua bilis y la
excreta a los canalículos biliares. El adulto normal
que consume una dieta promedio libera cada día 500
a 1 000 ml de bilis en el hígado.
• La secreción de la bilis depende de estímulos
neurógenos, humorales y químicos. La estimulación
vagal aumenta la secreción de bilis, en tanto que la
estimulación de nervios esplácnicos disminuye el flujo
biliar.

12. FORMACIÓN DE CÁLCULOS
BILIARES
• Los cálculos biliares se forman por insolubilidad de
elementos sólidos. Los principales solutos orgánicos
en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y
colesterol. Los cálculos biliares se clasifican por su
contenido de colesterol en cálculos de colesterol o
pigmento.

13. CÁLCULOS DE COLESTEROL
• Constituyen menos del 10% del total de cálculos.
• Por lo general son grandes y únicos con superficies lisas.
• La mayor parte de otros cálculos de colesterol contienen
cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero
siempre incluyen más de 70% de colesterol por peso. La
mayoría de las veces estos cálculos son múltiples, de tamaño
variable y duros y facetados o irregulares, con forma de mora y
blandos

14. • Sean puros o mixtos, el acontecimiento primario común en la formación de
tales cálculos es la sobresaturación de bilis con este último. Por
consiguiente, los valores incrementados de colesterol biliar y cálculos biliares
de colesterol se consideran patológicos.
• El colesterol es no polar en grado notable e insoluble en agua y bilis. Su
solubilidad depende de la concentración relativa de colesterol, sales biliares
y lecitina (el principal fosfolípido en la bilis). La sobresaturación casi siempre
se debe a hipersecreción de colesterol en lugar de una secreción reducida
de fosfolípidos o sales biliares

16. CÁLCULOS DE PIGMENTO
• Los cálculos de pigmento contienen menos de 20% de
colesterol y son oscuros por la presencia de bilirrubinato de
calcio.
• Las concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada, como
en los estados hemolíticos, conducen a un incremento del ritmo
de producción de bilirrubina no conjugada. La cirrosis puede dar
lugar a una mayor secreción de bilirrubina no conjugada

17. • Cuando los estados alterados conducen a un incremento de las
concentraciones de bilirrubina no conjugada en la bilis se
observa la precipitación con calcio

20. COLÉDOCOLITIASIS
• Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes,
únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos
con cálculos en la vesícula biliar.
• Se clasifican como cálculos del colédoco secundarios, a
diferencia de los cálculos primarios que se forman en los
conductos biliares.
• Por lo regular, los cálculos secundarios son de colesterol,
mientras que los primarios son de pigmento pardo. Los cálculos
primarios se acompañan de estasis biliar e infección y se
observan más a menudo en poblaciones asiáticas.

21. COLÉDOCOLITIASIS
• Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de
cálculos primarios incluyen estenosis biliar, estenosis papilar,
tumores u otros cálculos (secundarios).
• Los cálculos del colédoco pueden ser silenciosos y con
frecuencia se descubren de manera incidental.
• Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o
manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo biliar.
• El dolor que induce un cálculo en el colédoco es muy similar al
de un cólico biliar.

22. CÓLICO BILIAR
• Es el dolor cólico en el cuadrante superior derecho,
asociado a la ingesta de colecistoquinéticos (alimentos
grasos). Es un dolor de corta duración (1-4 hrs) auto
limitado, sin presencia de fiebre, ni leucocitosis. El
diagnóstico es clínico, apoyado por el ultrasonido.

23. MANEJO DEL PACIENTE CON CÓLICO
BILIAR
• Observación (No más de 6 hr)
• N.V.O
• Hidratación según requerimientos.
• Analgésico:
a) Metamizol 1 gr IV diluido o IM o espasmoanalgésico
b) AINE-Diclofenac 75 mg IM. Ketorolac 30-60 mg IV

24. • Laboratorio: BHC, glicemia y creatinina.
• No es necesario el uso de antiobióticos.
• Una vez resuelto el cuadro, el paciente es egresado y
referido a C/Ext. para completar su estudio y realizar
procedimiento electivo

25. COLECISTITIS
• Dignóstico de colecistitis aguda leve (buen estado
general, vómito ocasional, sin fiebre, sin vesícula
palpable) se hace con la anamnesis y el examen físico,
puede ser apoyado por ultrasonido abdominal.

26. En sala de Emergencia se
debe definir:
• Alta con cita a C/Ext y manejo
ambulatorio.
• Observación.
• Sala de operaciones o a sala general.

27. 1) Ausencia de dolor, náuseas y vómitos.
2) Ausencia de fiebre, leucocitosis, leucopenia.
3) Hemodinámicamente estable.
4) Ausencia de ictericia.
5) Tolerancia de la vía oral.
Criterios de alta en emergencia

28. Observación
• Dolor persistente en hipocondrio derecho.
• Náuseas y/o vómitos persistentes.
• Fiebre, leucocitosis, leucopenia.
• Ictericia (definir si es obstructiva o no obstructiva).
• Intolerancia de la vía oral.
• Deshidratación leve o moderada.
• Para descartar pancreatitis aguda u otro padecimiento
concomitante.

29. MANEJO EN SALA DE OBSERVACIÓN
• Reposición de requerimientos hídricos según cálculo para cada paciente.
• Nada por vía oral (NPO).
• Analgésicos (utilizar opciones igual al cólico biliar).
• Antibióticos (ver esquemas propuestos).
• Uso de proquinéticos si el paciente lo amerita.
• No es indispensable el uso de sonda nasogástrica, salvo que haya
trastorno del sensorio o riesgo de broncoaspiración.

30. EXÁMENES DE LABORATORIO
• BHC,
• Glicemia, Creatinina, amilasa y lipasa (si
• estuviere disponible)
• Si el paciente tiene ictericia, deberá enviarse bilirrubina,
transaminasa y
• fosfatasa alcalina (siempre y cuando estén disponibles).
• Ultrasonido abdominal, cuando esté disponible.
• Si hay mejoría clínica y por laboratorio en un período no
mayor de 24 horas, se indicará alta con tramiento médico
ambulatorio y seguimiento en consulta externa por
médico tratante.

31. COLECISTITIS QUE DEBEN
HOSPITALIZARSE EN SALA GENERAL
• Sin respuesta al manejo médico en sala de observación
durante un máximo de 24 horas(si no se ha tomado
conducta quirúrgica).
• Colecistitis con vesícula palpable o masa palpable (para
completar estudios).
• Colecistitis que desde la primera valoración tiene toma del
estado general (para mejorar condiciones
preoperatorias).

32. • Colecistitis con vómitos persistentes.
• Colecistitis con fiebre.
• Colecistitis con ictericia.
• Pancreatitis de origen biliar.
• Cuadro de colecistitis aguda litiásica a repetición (para
completar estudios).
• Deshidratación severa.

33. MANEJO MÉDICO DE LAS
COLECISTITIS
• NPO.
• Líquidos intravenosos según requerimientos.
• Sonda Nasogástrica (SNG).
• Analgésicos (igual esquemas que en el cólico
biliar) Antibioticoterapia: según esquemas
propuestos.
• Proquinéticos en caso de vómitos persistente.
• Bloqueadores H2 vía intravenosa solamente en

34. EXÁMENES DE LABORATORIO
• BHC + plaquetas
• Glicemia, Creatinina
• Lipasa y/o Amilasa,
• TP y TPT,
• Transaminasas
• Bilirrubinas y fosfatasa alcalina

35. ESTUDIOS DE IMAGEN
• Ultrasonido abdominal
• La tomografía esta indicada en sospechas de masas que se identificaron
por ultrasonido y no correspondan a una imagen litiasica; siempre y
cuando se encuentre disponible en el establecimiento de salud.

36. • En caso de pancreatitis biliar se debe enviar calcio
sérico, BUN en sangre y en donde esté disponible,
albúmina y gasometría.
• Establecer la escala pronóstica de Ramson al ingreso y
a las 48horas.
• Una escala de pronóstico alternativa a utilizar, es la
escala Apache II para pancreatitis.

37. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
• Primera opción:
a) Ceftriaxona 1 gr IV cada 12hrs cuando tolere la dieta
pasar a vía oral a una quinolona o amoxilina mas
acido clavulanico hasta completar los 7 días.
b) Gentamicina 160 mg IV (si la función renal lo
permite) diario mientras este con líquidos y después
IM hasta completar 10 días.

38. • Segunda opción:
a) Ceftriaxona 1 gr IV cada IV (intravenoso) cada 12 hrs
cuando tolere la dieta pasar a vía oral a una quinolona o
amoxilina mas acido clavulanico hasta completar los 7
días.
b) Gentamicina 160 mg diario IV (intravenoso) si la
función renal lo permite y después pasar a la vía IM
cuando egrese hasta completar 5 días.

39. EN PACIENTES GRAVES O
INMUNODEPRIMIDOS:
• Primera opción: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas más
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 5 días.
• Segunda opción: Ceftriaxona 1 g IV c/12 horas más
Clindamicina 900 mg IV cada 12 horas por 5 días.
• Tercera opción: Cefotaxima 500 mg IV cada 8 horas más
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.

40. INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA
• Falla en el tratamiento médico después de las 24 – 48 horas.
• Hidrops vesicular o sospecha de piocolecisto.
• Sospecha de colecistitis gangrenosa o perforada.
• Pancreatitis de origen biliar un a vez restablecido el estado
general del paciente.
• Colecistitis alitiásica más diabetes.

41. COLECISTITIS AGUDA CON
EMBARAZO:
• Manejo será medico al igual que una colecistitis aguda
excepto en el uso de antibiótico que se manejara con
ampicilina.
• La cirugía se difiere hasta después del parto a menos
que dicha patología ponga en riesgo la vida de la
paciente o el producto y se indicará antibioticoterapia
con cefoxitina o ceftriaxone.

43. GRACIAS