Manejo de Sintomas Psicoticos en Enfermedad de Párkinson
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- 1. MANEJO DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN ENFERMEDAD DE PARKINSON TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS 24 Mayo 2014, Paracas-Perú Nilton Custodio Instituto Peruano de Neurociencias ncustodio@ipn.pe
- 2. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 3. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 4. Alucinaciones y psicosis en EP de novo no tratados y en estadios iniciales en PPMI study Weintraub D. Hallucinations in PD, AAN Filadelfia 2014
- 5. Prevalencia de psicosis en pacientes EP no dementes • 191 pacientes EP sin demencia completaron evaluación neurológica y neuropsiquiátrica detallada: – Demencia fue excluída según MMSE ≥ 28. – Parkinson Psychosis Rating Scale para alucinaciones, delusiones y síntomas menores de psicosis. • Psicosis presente en 22% de la muestra. • Probabilidad de experimentar psicosis fue 5 veces mayor en pacientes con desórdenes comórbidos: depresión y alteraciones del sueño. Lee A, et al. Mov Disord 2012;27:858-863.
- 6. Incidencia de psicosis de 15.7 % en EP establecida Sawada H, et al. BMC Neurology 2013;13:145-153.
- 7. La prevalencia de psicosis se incrementa con el tiempo de enfermedad de EP Forsaa EB, et al. Arch Neurol 2010;67:996-1001. Año de evaluación Psicosis (+) Prevalencia Basal 41/230 18% Año 4 51/142 36% Año 8 45/88 51% Año 12 12/25 48% Acumulado 137/230 60%
- 8. En un estudio transversal las alucinaciones se presentan en el 34.7 % de pacientes con DEP Custodio N, y col. Interciencia 2013;4(3):105-112.
- 9. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 10. Síntomas psicóticos de EP no tan sólo son alucinaciones visuales • Alucinaciones: – Visuales y/o auditivas, táctiles, olfatorias, gustativas • Síntomas menores: – Ilusiones/Falsas percepciones visuales – Fenómeno de “seguimiento” – Fenómeno de “presencia” • Delusiones • Falsas identificaciones
- 11. Fenomenología de alucinaciones visuales • Figuras humanas o animales. • Sin predominio de color y sin localización específica en campo visual. • En movimiento y corta duración. • No perturbadoras. • Bajo penumbra, o al atardecer. • En algunos casos, el paciente participa del evento alucinatorio. Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745. Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342. Alucinaciones Alucinaciones visuales
- 12. Fenomenología de ilusiones/falsas percepciones visuales y falsas identificaciones • Objetos inanimados empiezan a cobrar vida. • Animales que pasan de un lado a otro: fenómeno de seguimiento. • Sensación de presencia de otra persona: fenómeno de presencia. Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342. • Escasa frecuencia de delusiones paranoides. • Frecuentes delusiones de celos, persecusión y de abandono. • Asociadas a edad joven de inicio. • Los síndromes de falsas identificaciones ocurren en combinación con alucinaciones: síndrome de Capgras. Delusiones y falsas identificaciones
- 13. Alucinaciones no visuales y síntomas menores son más comunes de lo que pensamos Fénelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.
- 14. Continuum de síntomas psicóticos en EP Ilusiones Alucinaciones Desorientación Pensamiento desorganizado Delusiones Agitación verbal y física Menos Severo Más Severo
- 15. Evolución clínica de los sintomas psicóticos en EP • Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno” – En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones benignas” progresan a psicosis más severas1. • 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado después de 2 años2. • Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos, presentan “psicosis de rebote” luego de la descontinuación del tratamiento3. 1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716. 2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761. 3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115
- 16. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 17. Sistema visual primario y el procesamiento visual a nivel del lóbulo temporal • Corriente visual dorsal : Guía visual del movimiento, desde área V1 hasta áreas parietales. • Corriente visual ventral: Desde área V1 y V2/V4 hasta corteza Infero-temporal . Reconocimiento de objetos visualmente (tomar conciencia de los colores, formas, tamaños específicos y categorizar) • Corriente del Surco-Temporal Superior (STS): Desde área V1 y V2/V5 hasta el STS. Funciones viso-espaciales. • Activada en circunstancias visuales sub-óptimas. • Imágenes analizadas parcialmente rápidamente son proyectadas a CPF. • Activa una “apreciación inicial” que se proyecta de nuevo al cortex temporal
- 18. Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859. EP+AVvsEP-AV Significativo compromiso en EP+AV en: • Cuneo • Girus fusiforme y lingual • Girus cingulado • Girus pre-central • Lóbulo occipital medial • Lóbulo parietal inferior
- 19. Patrón de atrofia cerebral en alucinaciones de EP y vías de procesamiento de información visuo-perceptual Goldman JG, et al. Brain 2014;137:849-859. EP+DvsEP-D Significativo compromiso en DEP en: • Girus frontal medial e inferior • Girus temporal superior • Girus parahipocampal • Hipocampo • Amigdala y uncus • Insula y claustrum
- 20. Alteraciones en el FSCr en EP y alucinaciones visuales Oishi N, et al. Neurology 2005;65:1708-1715. • Pacientes con EP y alucinaciones, comparados con no alucinadores se asocian con hipoperfusión en el girus fusiforme derecho e hiperperfusión en girus temporal medial y superior derecho. • El compromiso de estas áreas correlacionaron con puntaje en MMSE y duración de enfermedad.
- 21. Activación en IRMf durante plenas alucinaciones visuales en un paciente con EP Goetz CG, et al. Mov Disord 2014;29:115-117.
- 22. Sistema colinérgico relacionado a demencia y alucinaciones visuales en EP • Alucinaciones visuales son un sólido predictor de riesgo de DEP. – Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-92 • Inhibidores de colinesterasa son efectivos en el tratamiento de alucinaciones visuales en EP. – Burn D, et al. Mov Disord 2006;21:1899-1907 Yarnall A, et al. Mov Disord 2011;26:2496-2503.
- 23. Alucinaciones visuales en el continuum de EP Fénelon G & Alves G. J Neurol Sci 2010;289:12-17. Investigador Demencia/Total % AV sin demencia % AV con demencia Fénelon G. 44/216 10 70 Aarsland D. 48/131 8 50 Merims D . 113/422 14 41 Papapetropoulos S. 28/166 7 86 Kitayama M. 62/203 15 87
- 24. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 25. Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson PuntajeUPDRS 2 3 4 5 10 12 14 16 18 20 Unilateral Bilateral Discapacidad Sintomas No Motores Demencia
- 26. PuntajeUPDRS 2 3 4 5 10 12 14 16 18 20 Unilateral Bilateral Discapacidad Sintomas No Motores Demencia Fluctuaciones motoras Discinesias Progresión de síntomas en enfermedad de Parkinson
- 27. Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson (DEP) Hughes T, et al. Neurology 2000;54:1596-1602. Aarsland D, et al. Neurology 2001;56:730-736. Incidencia: 95-112/1000 personas por año Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces
- 28. DEP en estudios de seguimiento longitudinal 83 % demenciados a los 20años Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392. Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844. 52 % demenciados a los 4 años 78 % demenciados a los 8 años
- 29. Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.
- 30. Perfil cognitivo de un paciente con DEP • “demencia sub-cortical” • Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias visuo- espaciales. • Memoria menos comprometida. – Reconocimiento mejor que recuerdo. – Deficiencias en la recuperación más que en el depósito. • Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1. • Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más frecuente que en EA2. 1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15. 2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.
- 31. Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24. Perfil disejecutivo e inatento en pacientes con DEP
- 32. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 33. Claves en el proceso diagnóstico de Psicosis en EP • Evaluación tanto del paciente, como del cuidador. • No olvide evaluar acerca de: – Ilusiones, alucinaciones en modalidades no visuales, y delusiones. • Considere utilizar escalas adaptadas en Psicosis para EP. • Considere etiología antes de decidir tratamiento.
- 34. Escalas de evaluación de Psicosis en EP Goetz CG. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(suppl 3):38-41.
- 35. MDS-UPDRS parte 1 Puntuación Estadio Características neuropsiquiátricas 0 Normal No alucinaciones, ni conductas psicóticas. 1 Ilusiones o alucinaciones no formadas, pero el paciente las reconoce como “hechos irreales” . 2 Leve Alucinaciones independiente del estímulo ambiental. El paciente aún las como “hechos irreales”. 3 Moderada Alucinaciones formadas y el paciente las admite como “hechos reales”. 4 Severa Paciente tiene delusiones o paranoia.
- 36. Neuropsychiatric Inventory (NPI): 12 dominios • Delirios • Alucinaciones • Agitación/Agresión • Depresión/Disforia • Ansiedad • Regocijo/Euforia • Apatía/indiferencia • Desinhibición • Irritabilidad/Labilidad • Actividad motora aberrante • Sueño/Comportamiento nocturno • Apetito/Cambio en hábitos de alimentación En cada dominio: • Frecuencia • Ocasionalmente 1 • A menudo 2 • Frecuente 3 • Muy frecuente 4 • Severidad • Leve 1 • Moderado 2 • Severo 3 • Afectación del comportamiento
- 37. Considere etiología antes de iniciar tratamiento • Es este episodio, agudo, subagudo o crónico? • Qué tan severo es? • Involucra un riesgo para la seguridad del paciente? • Cuáles son los factores involucrados? – Cambios recientes en la medicación anti-parkinsoniana. – Indicación no prescrita de sedantes/neurolépticos. – Cambios recientes en medicación no neurológica. – Problemas médicos asociados: Dolor, ITU, neumonía. – Caídas recientes con o sin traumatismos craneales. – Cambios recientes en el medio ambiente, en las rutinas o habilidades sensoriales. – Cambios en el humor, en el sueño, y en el estado cognitivo.
- 38. Agenda • Epidemiología de psicosis en EP. • Fenomenología y progresión de psicosis en EP. • Patogénesis de las alucinaciones visuales en EP. • Características clínicas de un paciente con DEP. • Evaluación de los síntomas psicóticos en pacientes con EP. • Manejo de síntomas psicóticos en pacientes con EP.
- 39. Estrategias de manejo de psicosis en EP • Trate enfermedad médica subyacente. • Descontinúe medicación que puede exacerbar alucinaciones. – Anticolinérgicos – Inhibidores MAO-B – Amantadina – Agonistas de dopamina – Levodopa • Disminuya dosis o retire medición anti-parkinsoniana. • Proponga medidas no farmacológicas. Descontinuar primero Descontinuar último
- 40. Recomendaciones basada en evidencias para el manejo farmacológico de psicosis en EP Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80. Psicosis Eficacia Seguridad Implicancias Prácticas Clozapina Eficaz Aceptable Clínicamente útil Olanzapina Improbable Riesgo inaceptable No útil Quetiapina Evidencia insuficiente Riesgo aceptable sin monitoreo especializado Investigacional
- 41. Clozapina en el manejo de psicosis • Propuesta desde 1978, recién reportada en 1985. • Mecanismo de acción: – Excelente actividad serotoninérgica: 5HT2: Depresión, ansiedad y síntomas cognitivos negativos. Disminuye los síntomas extrapiramidales. – Excelente actividad dopaminérgica D4: síntomas psicóticos. – Disminuida afinidad por receptores dopaminérgicos D2: Selectividad regional del sistema meso-límbico. • Típicamente se usan bajas dosis (6.25 – 100 mg/d). • Efectos colaterales: Agranulocitosis en 1-2% (idiosincrático) • Monitoreo seriado de glóbulos blancos.
- 42. Clozapina en el manejo de psicosis de EP Estudio Tipo n Duración Dosis media (mg/d) Evaluación UPDRS m Eventos adversos PSYCLOPS (1999) DC-CP 60 4 ss 24.7 (6.25-50) CGI BPRS SAPS No variación Leucopenia reversible (1), incremento PC FCPSG (1999) DC-CP 50 4 ss 35.80 (12.5-50) CGI PANSS No variación Somnolencia Pollad et al (2004) DC-CP 60 4 ss 35.80 CGI PANSS No variación Somnolencia(17), leucopenia reversible (2), convulsiones (1) Klein et al (2003) Longitudinal 32 5 años 20 (6.25-50) PPRS No incluída Somnolencia (3) Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
- 43. Quetiapina en el manejo de psicosis de EP Estudio Tipo n Duración Dosis (mg/d) Evaluación UPDRSm Eventos adversos Ondo et al (2005) DC-CP 31 12 ss 110.6 (75-200) No variación en BPRS No variación Sedación (9) Rabey et al (2005) DC-CP 58 12 ss 119.2 No variación en BPRS, CGI No variación Somnolencia (9), hipotensión (1) Kurlan et al (2007) DC-CP 40 10 ss 120 No variación en BPRS, ADCS-CGIC No variación Aturdimiento (7) Shotbolt et al (2009) DC-CP 24 12 ss 72.7 (26.9) No variación en BPRS, NPI No variación Modorra (3) Fernández et al (2009) DC-CP 16 4 ss 58.3 Variación en CGI No variación Modorra (3) Seppi K, et al. Mov Disord 2011;26(suppl 3):S42-S80.
- 44. Rendimiento de los IChE en DEP, DcLewy y DCL-DEP • Suficiente evidencia para recomendar IChE en DEP: cognición, conductual, funcional y global. • Incertidumbre para recomendar IChE en DcLewy. • Ninguna evidencia para recomendar IChE en DCL-DEP. Rendimiento en ADAS cog comparando IChE vs placebo Rendimiento en escalas de conducta comparando IChE vs placebo
- 45. Manejo de síntomas psicóticos en EP: Conclusiones • Los síntomas psicóticos son más frecuentes conforme evoluciona la EP. • Alucinaciones visuales son frecuentes, pero no son las únicas. • Las ilusiones pueden progresar hasta agitación psíquica y verbal. • Las alucinaciones visuales se explican por alteraciones de las vías de la corriente visual ventral. • Evalúe con detalle la probable etiología de los síntomas psicóticos. • Pruebe medidas no farmacológicas, antes de tratamiento farmacológico. • Luego de evaluar riesgo/beneficio: clozapina, quetiapina por tiempos cortos, inicie inhibidores de colinesterasa.
- 46. I CURSO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE DEMENCIA 27 al 29 de Junio 2014
Notas del editor
- The Parkinson’s Progression Markers Initiative (PPMI) Description: observational clinical study to evaluate a cohort of patients and controls • Goal: to identify biomarkers of PD progression • Tools: advanced imaging, biologic sampling and clinical and behavioral assessments • Main cohort: 426 PD diagnosed within 2 yrs and not taking medications and 196 control subjects • Additional cohort : currently recruiting people with poor smell and RBD sleep changes, who do not have first degree relatives with PD • This study is sponsored by The Michael J. Fox Foundation for Parkinson’s Research
- Psychosis in Parkinson’s disease (PD) is common and associated with a range of negative outcomes. Dementia and psychosis are highly correlated in PD, but the frequency and correlates of psychosis in patients without cognitive impairment are not well understood. One hundred and ninety-one non-demented PD patients at two movement disorders centers participated in a study of neuropsychiatric complications in PD and completed a detailed neurological and neuropsychiatric assessment, including the rater-administered Parkinson Psychosis Rating Scale for hallucinations, delusions, and minor symptoms of psychosis (illusions and misidentification of persons). Psychotic symptoms were present in 21.5% of the sample. Visual hallucinations were most common (13.6%), followed by auditory hallucinations (6.8%), illusions or misidentification of people (7.3%), and paranoid ideation (4.7%). Visual hallucinations and illusions or misidentification of people were the most common comorbid symptoms (3.1%). Depression (P 5 0.01) and rapid eye movement behavior disorder symptoms (P 5 0.03) were associated with psychosis in a multivariable model. The odds of experiencing psychotic symptoms were approximately five times higher in patients with comorbid disorders of depression and sleep-wakefulness. Even in patients without global cognitive impairment, psychosis in PD is common and most highly correlated with other non-motor symptoms. Screening for psychosis should occur at all stages of PD as part of a broad non-motor assessment. In addition, these findings suggest a common neural substrate for disturbances of perception, mood, sleep-wakefulness, and incipient cognitive decline in PD.
- Background: Psychoses such as hallucinations are a frequent non-motor problem in patients with Parkinson disease (PD) and serious psychosis requires anti-psychotic medications that worsen Parkinsonism. Although psychosis could be associated with patient-related or biological factors such as cognition, age, and severity of PD, it can also be associated with medications. Therefore we aimed to investigate patient-related and medication-related risks of psychosis requiring anti-psychotic medications (serious psychosis). Methods: A retrospective cohort of 331 PD patients was followed for 2 years. Patient-related factors associated with risk of psychosis were identified by a survival time analysis. In patients who developed psychosis, medications during the hazard period (1-14 days before psychosis) were contrasted with those during the control periods (1 and 3 months before psychosis) using a case–crossover analysis to identify medication-related risks of psychosis. Results: Serious psychosis was detected in 52 patients and the incidence was estimated to be 116 (95% confidence interval [CI], 85-148) per 1,000 person-years. Analyses of baseline characteristics revealed the risk to be higher in patients with a modified Hoehn–Yahr stage of ≥4 (hazard ratio [HR], 2.22; 95% CI, 1.11-4.40), those with a longer duration of PD (HR, 1.25; 95% CI, 1.00-1.55, per 5 years) and those with Mini-Mental State Examination scores of ≤24 (HR, 2.66; 95% CI, 1.37-5.16). The case-crossover analysis revealed that anti-cholinergics use (HR, 19.7; 95% CI, 2.39-162) elevated the risk, while donepezil use reduced it (HR, 0.48; 95% CI, 0.27-0.85). Conclusions: Risk of psychosis was elevated by increasing severity of PD, cognitive dysfunction and duration of the disease. It was elevated by use of anti-cholinergic drugs and reduced by use of donepezil. The medication-related risk was higher in patients aged ≥ 70 years. In contrast, there was no significant medication-related risk in younger patients, suggesting different pathomechanisms between young and old patients. Kaplan–Meier curves for the cumulative incidence of psychosis according to mH–Y stage (1-3 or 4-5), and MMSE score (≤24 or >24) are shown. Within the 2 years, >35% of the patients with an MMSE score ≤24 experienced psychosis, whereas only ~10% of the patients with an MMSE score >24 succumbed. More than 30% of the patients with a mH–Y stage of 4-5 developed psychosis during the study period, whereas only ~10% of the patients with a mH–Y stage of 1-3 developed psychosis.
- Objective: To investigate the prevalence, incidence, risk factors, and concomitants of Parkinson disease (PD)– associated psychosis (PDP) in a population-based prevalent cohort. Design: Prospective longitudinal cohort study. Setting: Community-based study in southwestern Norway. Participants: Two hundred thirty community-based PD patients were followed up prospectively for 12 years. Reassessments were conducted at 4 and 8 years and then annually. Main Outcome Measures: Severity of PDP was measured by the Unified Parkinson Disease Rating Scale thought disorder (UPDRS-TD) item. Patients with a UPDRS-TD score of 2 or more or those taking antipsychotic drugs owing to psychotic symptoms were categorized at each visit as having PDP. Generalized estimating equations were applied to investigate baseline risk factors for incident PDP and clinical and demographic concomitants of PDP during 12 years. Results: By study’s end, 137 patients (60%) had developed hallucinations or delusions. The incidence rate of PDP was 79.7 per 1000 person-years. Higher age at onset, higher baseline levodopa-equivalent doses, probable rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder at baseline, and follow-up time were independent risk factors of incident PDP. Significant concomitant features of patients with PDP during the 12-year study period were low activities of daily living function (UPDRS II), dementia, high levodopa equivalent dose, and probable REM sleep behavior disorder. Conclusions: Psychotic symptoms affect most patients with PD, with increased risk in those with higher age at onset, need for high doses of dopaminergic drugs, and probable REM sleep behavior disorder. This risk factor pattern and the observed associations with increased disability and dementia place PDP within a symptom complex signaling a malignant disease course.
- Visual hallucinations—the core syndrome the ‘classic’ vH usually involves human beings, animals or both. they are often mobile and have a short duration, frequently lasting only seconds (‘flickering light character’). By their repetitive and stereotypical character, the featured figures become familiar to the patient, who often observes them with amused interest. vHs are more frequent in dim light and/or during periods of reduced vigilance, and they commonly occur suddenly in the evening or at night. other environmental triggers of vHs have not been firmly established, although in some patients vHs recur in specific rooms or spaces. vHs have no color predominance and no specific localization within the visual field, and in most cases are emotionally neutral. some patients with PD who exhibit lost insight participate in the events they hallucinate (for example, defending themselves against virtual aggressors). nonvisual and mixed hallucinations auditory hallucinations in PD can be simple (for example, ringing or knocks) but are frequently complex in nature. they usually differ from the pejorative or threatening auditory hallucinations that are characteristic of schizophrenia. sometimes auditory hallucinations provide a ‘soundtrack’ to vHs; for example, the patient might hear the people in the hallucination conversing. Tactile hallucinations commonly involve contact with small animals, but are distinct from delusions of infestation. Such hallucinations can also involve the feeling of being touched by someone else. olfactory hallucinations might also occur and, like tactile hallucinations, they have not been systematically studied in large populations, so are probably underreported. nonvisual hallucinations are usually accompanied by vHs. such ‘mixed’ hallucinations are more likely to occur in older rather than younger patients, suggesting that age could influence the phenomenology of hallucinations. most patients have retained insight of their hallucinations, although with cognitive impairment insight might be lost or fluctuate.
- other visual misperceptions in addition to vHs, visual illusions are common in individuals with PD, although it is often difficult for patients to differentiate between the phenomena. Frequently, in such illusions inanimate objects are viewed as living beings or parts of living beings (Figure ). Patients might also experience the brief vision of an animal (or, in rare cases, a person) passing in their peripheral visual field (passage hallucinations). another type of misperception is the sense of presence, which is the vivid sensation that somebody is present nearby when nobody is actually seen (presence hallucinations). this sense of presence is distinct from a formed vH, although transitional forms accompanied by vague, unformed, visual sensations are possible. Delusions and misidentification syndromes Psychotic decompensation with frightening paranoid delusions is a rare phenomenon, and few studies have specifically focused on this syndrome. Delusions, when they do occur, usually involve jealousy, persecution and abandonment, and typically these phenomena are associated with a younger age of onset of PD. Delusional misinterpretation of hallucinations can occur in the context of global cognitive decline and progressive dementia, although many patients who are otherwise cognitively intact also lose clear insight over time. in addition, delusional misidentification syndromes, such as Capgras syndrome, can occur in PD patients with dementia. misidentification syndromes can occur in combination with hallucinations or delusions, although they are not typically included in the proposed spectrum of PD related psychotic symptoms.
- Distribution of psychotic symptoms in 116 consecutive PD outpatients. Psychotic symptoms include hallucinations and delusions (white bars) and minor phenomena (gray bars). The proportion of patients with psychosis (black bars) is shown, based on the usual definitions (hallucinations or delusions) and the new NINDS-NIMH criteria (hallucinations, delusions, sense of presence, or visual illusions). Values are given in percentages. The distribution of psychotic symptoms in this study was unexpected, non visual hallucinations being about twice as frequent as visual hallucinations. Although auditory hallucinations are mentioned in some studies, with prevalence rates of between 0% and 22%, the frequency of hallucinations in other sensory modalities has rarely been systematically studied. As suggested by previous studies, tactile and olfactory hallucinations are not infrequent. In a recent questionnaire-based study, 31 of 70 PD patients had hallucinations, including 24 patients (34%) with visual hallucinations, and 16 patients (23%) with non visual hallucinations. Focusing on new-onset hallucinations, Goetz et al. found that older patients were more likely to have non visual or mixed hallucinations than purely VH, suggesting that age may influence the distribution of the types of hallucinations. The high prevalence of non visual hallucinations confirms that the use of detailed questionnaires is mandatory to capture the whole spectrum of hallucinatory symptoms. Another important implication of our findings is that explanatory models must integrate the polymodal nature of PDAP (Parkinson’s Disease Associated Psychosis), whereas previous models have focused on visual hallucinations. Minor phenomena were present in 45% of our patients, compared to 25%,17%,13 and 72% of patients enrolled in prospective cross-sectional studies performed in movement disorder clinics. This discrepancy may be due to differences in the study populations, in the questionnaires, and in the time frame chosen to assess PDAP, which ranged from one to three months prior to the date of evaluation. NINDS-NIMH diagnostic criteria for PD-associated psychosis Characteristic symptoms A. Presence of at least one of the following symptoms: Illusions False sense of presence Hallucinations Delusions B. Primary diagnosis UK Brain Bank criteria for PD C. Chronology of the onset of symptoms of psychosis The symptoms in Criterion A occur after the onset of PD D. Duration The symptom(s) in Criterion A are recurrent or continuous for 1 month E. Exclusion of other causes The symptoms in criterion A are not better accounted for by another cause of parkinsonism such as dementia with Lewy bodies, psychiatric disorders (. . .), or a general medical condition including delirium
- La visión comienza en la corteza primaria (V1, equivalente al área 17 de Brodmann), tiene como función, separar el procesamiento para el color, la forma y el movimiento, para que las áreas siguientes detecten dichas características y se tenga la percepción. El área V2 (correspondiente al área 18 de Brodmann), al igual que el área V1, es un área funcionalmente heterogénea, cuya función consiste también en separar el procesamiento para el color, la forma y el movimiento. Las funciones heterogéneas de las áreas V1 y V2 contrastan con las funciones de procesamiento más específico de las áreas que les siguen en jerarquía. El área V3 está vinculada con la forma dinámica (forma de los objetos en movimiento), encontrándose ubicada dentro de la región del área 19 de Brodmann, en la zona más próxima al parietal. Las conexiones de V1 y V2 hacia V3 dan lugar a la Corriente Dorsal o Vía Dorsal. La lesión del área V3 altera la identificación de la forma de los objetos cuando estos se están moviendo, pero no la identificación de que un objeto (aunque no se sepa cual) se está moviendo. La lesión en V3 no hace desaparecer la capacidad para identificar la forma de los objetos, ya que esta también se lleva a cabo por V4. Para eliminar la percepción de la forma se necesita una lesión importante tanto en V3 como en V4. V4 aunque considerada como el área encargada del color, algunas células responden tanto al color como a la forma. Se encuentra ubicada en el área 19 de Brodmann, en la zona más próxima al temporal. Las personas que sufren una lesión del área V4 pueden ver sólo sombras en gris (no pueden reconocer ni el color ni la forma). Además de no percibir los colores tampoco pueden recordarlos ni imaginarlos. Básicamente la lesión del área V4 produce una pérdida del reconocimiento de los colores o de la capacidad de pensar en color. La capacidad de identificar la forma no se pierde totalmente si se encuentra preservada el área V3. V5 es el área encargada de la percepción del movimiento de los objetos, independiente de la forma. Se encuentra situada en el área 19 de Brodmann en la región temporoparietal. La lesión del área V5 altera la capacidad de percibir los objetos en movimiento, independientemente de la forma que estos tengan. Los objetos en reposo pueden percibirse pero cuando comienzan a moverse se desvanecen. Así, por ejemplo, un paciente que sufrió una lesión posterior bilateral por ACV tenía dificultad para verter el té en una taza porque el líquido parecía estar congelado. Y no podía dejar de verterlo porque no podía ver que el nivel de líquido subía en la taza. Desde las áreas V1 y V2 surgen tres vías, relacionadas con las áreas V3, V4 y V5. La conexión entre V1 y V2 con V3 da lugar a la vía occipitoparietal o Corriente Dorsal (participa en la acción visual, ejerciendo una función en la guía visual del movimiento), y se dirige desde el área V1 hasta las áreas visuales parietales. La conexión de V1 y V2 con V4 da lugar a la vía occipitotemporal o Corriente ventral (vinculada a la percepción de los objetos incluido el color), y se dirige desde el área V1 hasta las áreas visuales temporales. Y la conexión entre V1 y V2 con V5 da lugar a la vía del Surco Temporal Superior (STS) o Corriente del STS (importante en las funciones visoespaciales y sus áreas responden a distintas combinaciones de vías aferentes, auditivas, visuales y somatosensitivas). Se dirige desde el área V1 hacia el surco temporal superior. Las regiones temporales de la superficie lateral se pueden dividir en auditivas (áreas 41, 42 y 22) y las que forman la vía visual o corriente visual ventral (áreas 20, 21, 37 y 38 – áreas que en conjunto reciben la denominación de corteza inferotemporal o TE). Las proyecciones desde V1 hasta las áreas de TE forman la vía ventral del procesamiento visual o “vía del qué”. Esta vía está relacionada con el reconocimiento de objetos visualmente. El reconocimiento de objetos mediante la modalidad visual implica que el sujeto tome conciencia de los colores, formas y tamaños específicos de los objetos. Así mismo, también debe de ser capaz de categorizar los objetos, ya que pueden ser vistos desde diferentes posiciones y con diferentes colores. La categorización puede requerir atención dirigida porque es probable que ciertas características de los estímulos desempeñen un papel más importante en la clasificación que otras. Por ejemplo, clasificar dos aves amarillas requiere desviar la atención del color y centrarla en la forma, el tamaño y otras características. De esta manera, una lesión en la corteza temporal conduce al déficit en la identificación y categorización de los estímulos. Sin embargo no hay dificultad para localizar el estímulo ni para reconocer que está presente, porque estas actividades son funciones de las áreas parietales posteriores. Los pacientes con lobectomías temporales, aunque no tienen grandes limitaciones en sus campos visuales presentan un déficit de la percepción visual. Por ejemplo, en un dibujo en el que se ve un mono en una jaula se destaca un cuadro en la pared al óleo (rareza o anomalía obvia). Pero, aunque los pacientes con lesiones temporales derechas pueden describir el contenido del dibujo con precisión, tienen problemas para reconocer los aspectos anómalos del mismo, discriminar patrones visuales complejos o completar un dibujo al que le faltan partes. Así mismo presentan dificultades en el reconocimiento y recuerdo del rostro o fotografías de rostros. Tampoco parecen poder percibir señales sociales sutiles, como miradas discretas pero obvias, un gesto que a menudo representa una señal para cortar una conversación. Las lesiones en el cortex inferotemporal (área TE) causan déficits en muchas tareas de discriminación de objetos, pero no alteran las tareas visoespaciales. El cortex TE es parte de un sistema (vía o corriente ventral) que se origina en el área V1 y alcanza V4 para dirigirse posteriormente a TE. Esta vía es necesaria para el reconocimiento visual de los objetos. La sintomatología asociada a las lesiones en la región temporal implicada en la visión (área TE) es amplia y variada, hecho este que lleva a que no exista un acuerdo ampliamente aceptado sobre la taxonomía de la agnosia visual, lo que hace muy difícil clasificar diferentes categorías de síntomas. El término agnosia visual hace referencia a una alteración del reconocimiento visual de los objetos u otras categorías de estímulos como caras o colores, manteniéndose preservada la agudeza visual, los campos visuales, el rastreo visual, la sensibilidad al contraste espacial, las funciones lingüísticas y las funciones mentales superiores. Además, para el diagnóstico de la agnosia visual debe de excluirse la ceguera cortical. Aunque los sujetos con agnosia visual presentan defectos visuales, estos no pueden explicar la sintomatología. Por ejemplo, los pacientes a menudo presentan hemnianopsia o hemicuadrantanopsia (pérdida de visión de un hemicampo o de un cuadrante), pero colocando el objeto en el espacio preservado continúan sin identificarlo.
- Visual hallucinations are frequent, disabling complications of advanced Parkinson’s disease, but their neuroanatomical basis is incompletely understood. Previous structural brain magnetic resonance imaging studies suggest volume loss in the mesial temporal lobe and limbic regions in subjects with Parkinson’s disease with visual hallucinations, relative to those without visual hallucinations. However, these studies have not always controlled for the presence of cognitive impairment or dementia, which are common co-morbidities of hallucinations in Parkinson’s disease and whose neuroanatomical substrates may involve mesial temporal lobe and limbic regions. Therefore, we used structural magnetic resonance imaging to examine grey matter atrophy patterns associated with visual hallucinations, comparing Parkinson’s disease hallucinators to Parkinson’s disease non-hallucinators of comparable cognitive function. We studied 50 subjects with Parkinson’s disease: 25 classified as current and chronic visual hallucinators and 25 as nonhallucinators, who were matched for cognitive status (demented or non-demented) and age (3 years). Subjects underwent (i) clinical evaluations; and (ii) brain MRI scans analysed using whole-brain voxel-based morphometry techniques. Clinically, the Parkinson’s disease hallucinators did not differ in their cognitive classification or performance in any of the five assessed cognitive domains, compared with the non-hallucinators. The Parkinson’s disease groups also did not differ significantly in age, motor severity, medication use or duration of disease. On imaging analyses, the hallucinators, all of whom experienced visual hallucinations, exhibited grey matter atrophy with significant voxel-wise differences in the cuneus, lingual and fusiform gyri, middle occipital lobe, inferior parietal lobule, and also cingulate, paracentral, and precentral gyri, compared with the non-hallucinators. Grey matter atrophy in the hallucinators occurred predominantly in brain regions responsible for processing visuoperceptual information including the ventral ‘what’ and dorsal ‘where’ pathways, which are important in object and facial recognition and identification of spatial locations of objects, respectively. Furthermore, the structural brain changes seen on magnetic resonance imaging occurred independently of cognitive function and age. Our findings suggest that when hallucinators and non-hallucinators are similar in their cognitive performance, the neural networks involving visuoperceptual pathways, rather than the mesial temporal lobe regions, distinctively contribute to the pathophysiology of visual hallucinations and may explain their predominantly visual nature in Parkinson’s disease. Identification of distinct structural MRI differences associated with hallucinations in Parkinson’s disease may permit earlier detection of at-risk patients and ultimately, development of therapies specifically targeting hallucinations and visuoperceptive functions. Figure 1 Location of significant clusters of grey matter volume loss in subjects with Parkinson’s disease with hallucinations compared with subjects with Parkinson’s disease without hallucinations. Results overlapped on a T1-weighted image of healthy, control brain. Yellow colour indicates significantly different areas involving cuneus, fusiform, lingual, middle occipital and cingulate gyri, inferior parietal lobules, and precentral gyrus (A, sagittal; B, coronal; C, axial slices), (P ˂ 0.01, uncorrected).
- Figure 2 Location of significant clusters of grey matter volume loss in subjects with Parkinson’s disease with dementia compared with subjects with Parkinson’s disease without dementia. Results overlapped on a T1-weighted image of healthy, control brain. Yellow colour indicates significantly different areas involving inferior frontal, medial frontal, and middle frontal and superior temporal gyri; parahippocampal gyrus; hippocampus; amygdala; insula; uncus; and claustrum (A, sagittal; B, coronal; C, axial slices), (P ˂ 0.01, uncorrected).
- PD-MCI patients were significantly older, had longer disease duration, worse motor function, greater depression, and more frequent use of dopamine agonists, compared to PD patients without MCI • Memory (13.3%) > visuospatial (11.0%) > Atention/Executive function (10.1%) • Predominantly non-amnestic single domain deficits Aarsland
- Background and Purpose: It is particularly difficult to differentiate dementia with Lewy bodies (DLB) from the related dementias of Alzheimer’s disease (AD) and Parkinson’s disease dementia (PDD). Few studies have been designed to comparatively analyze detailed neuropsychological assessments of DLB patients and patients with AD and PDD. Methods: Three groups of patients participated in this study: 10 with DLB, 76 with AD, and 17 with PDD, who had been diagnosed as probable DLB, AD, and PDD, respectively, according to the clinical criteria of the consortium on DLB, National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorder Association, and the clinical diagnostic criteria for PDD. All patients were evaluated by careful neurological examination with detailed neuropsychological testing. Results: Significant differences among the three groups were found for attention, memory, and executive function, which included tasks of backward digit span, three-word recall, verbal delayed recall, and the Stroop test. Post hoc analysis revealed that the deficiencies of attention on the digit span task were greater in the DLB group than in the AD and PDD groups. The scores for episodic verbal memory tasks were significantly lower in the DLB and AD groups than in the PDD group. The performance in frontal executive function, as indicated by the Stroop test, was significantly worse in the DLB and PDD groups than in the AD group. Conclusions: The results of the present study show that the pattern of cognitive dysfunction, in terms of attention, episodic memory, and executive functions, differ between patients with DLB and patients with AD and PDD.
- Efficacious: Evidence shows that intervention has a positive effect on studied outcomes. Supported by data from at least 1 high-quality (score 75%) RCT without conflicting level-I data. Unlikely efficacious: Evidence suggests that the intervention does not have a positive effect on studied outcomes-Supported by data from any Level-I trial without conflicting level-I data. Insufficience evidence: There is not enough evidence either for or against efficacy of the intervention in treatment of Parkinson’s disease. All the circumstances not covered by the previous statements.
- Clozapina es un antagonista serotoninérgico 2A /dopaminérgico D2 o ASD (antagonista dopaminérgico del SNC) que bloquea preferentemente el receptor dopaminérgico D4, interfiriendo en menor medida en la unión de la dopamina en D1, D2, D3 y D5. La mayor eficacia de la clozapina en la esquizofrenia puede ser debida a su efecto adicional sobre los receptores serotoninérgicos 5HT-2, lo que hace mejorar la depresión, la ansiedad y los síntomas cognitivos negativos. La clozapina presenta, adicionalmente, una actividad bloqueante alfa-1 adrenérgica, lo que se traduce en sedación, relajación muscular, hipotensión, taquicardia refleja, así como en algunos cambios en el trazado electrocardiográfico. La clozapina muestra una elevada afinidad hacia los receptores muscarínicos, lo que produce a menudo efectos anticolinérgicos indeseables. Paradójicamente, produce hipersalivación. Este efecto se debe a que actúa como antagonista sobre cuatro de los cinco receptores muscarínicos, pero es un agonista del receptor M4. También posee débil actividad bloqueante ganglionar, antihistamínica y antiemética, anticolinérgica, siendo las dos últimas predominantemente responsables de su perfil de efectos secundarios.