Este documento presenta lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del papiloma invertido nasosinusal. Define al papiloma invertido y discute su epidemiología, clasificación, cuadro clínico, exámenes de diagnóstico como TC y RMN, y tratamiento quirúrgico mediante resección endoscópica. El objetivo es guiar a los médicos en el manejo adecuado de este tumor benigno pero localmente agresivo de las vías respiratorias superiores.

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PAPILOMA INVERTIDO
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
DR. OMAR GONZALES SUAZO
JEFE DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
DRA. LEADY JORGE GONZALES
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
LIMA – 2017

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVO
3. CÓDIGO CIE -10
4. CONSIDERACIONES GENERALES
4.1 DEFINICIÓN
4.2 EPIDEMIOLOGÍA
4.3 FISIOPATOLOGÍA
4.4. CLASIFICACIÓN
5. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
5.1. CUADRO CLÍNICO
5.2. DIAGNÓSTICO
5.3. EXÁMENES AUXILIARES
6. TRATAMIENTO
8. FLUJOGRAMAS
9. BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUCCIÓN
El Papiloma Invertido Nasosinusal, según Sukennke, fue publicado por primera vez por
Word en 1854 y detallado histológicamente, por Ringertz en 1936, quien lo clasifica
como un tumor epitelial benigno, que representa del 0.5 al 7 % de todas las
tumoraciones naso sinusales, y se diagnostican aproximadamente 0.6 casos por cada
100 000 habitantes por año. La tumoración partiendo de su origen en senos
paranasales, se extiende a estructuras vecinas como pueden ser fosas nasales, la órbita
o el sistema nervioso central; pues como se señaló, a pesar de su benignidad, presenta
un comportamiento local agresivo. El PIN, se produce como resultado de una
imaginación del epitelio neoplásico hacia el estroma subyacente, que puede ser
respiratorio, escamoso queratinizante o de tipo transicional.
2. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento del papiloma invertido
nasosinusal, de tal manera que los médicos que laboran en el servicio de
Otorrinolaringología- HNGAI puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados
en las opciones terapéuticas basados en la evidencia.
3. CÓDIGO CIE -10
Papiloma nasosinusal – D 10.6
4. CONDICIONES GENERALES
4.1. DEFINICIÓN
Los papilomas invertidos nasosinusales son tumores de origen epitelial, clínicamente
benignos, que se caracterizan por su capacidad de destrucción de hueso, su tendencia
a la recidiva y su potencial de malignización.
4.2. EPIDEMIOLOGÍA
Son tumores poco frecuentes, constituyen el 3% de los tumores de cabeza y cuello, a
su vez, representa el 4% de los tumores de fosas nasales; estos tumores aparecen a
cualquier edad de la vida, con mayor incidencia en varones (2-5 varones: 1 mujer), y
casi constantemente afectan de forma unilateral a una fosa nasal. Se han descrito
formas bilaterales entre un 4 a 6%.
4.3. FISIOPATOLOGÍA
La fisiología del papiloma invertido nasosinusal no se conoce con detalle. Se han
descrito varios factores que favorecen la formación de estas lesiones: tabaco, alcohol,

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serrín de madera, contaminación, inflamación crónica nasosinusal (en particular, la
alergia); sin embargo, estas distintas hipótesis se han descartado. Desde la década de
1980, se ha estudiado especialmente la hipótesis de una relación entre el papiloma
invertido y el VPH. Un metaanálisis permitió constatar la presencia de un marcador VPH-
positivo en el 39% de los casos. Utilizando técnicas de hibridación in situ, se ha
detectado ácido desoxirribonucleico (ADN) de VPH en los papilomas invertidos de varios
tipos: tipos 6 y 11, en ocasiones tipos 18 y 16, y en menos casos tipo 57. La relación
entre papiloma invertido y virus de Epstein-Barr no parece estar confirmada en la
actualidad.
4.4. CLASIFICACIÓN
El tipo histológico de papilomas nasales, se pueden diferenciar 3 tipos según la
clasificación de la OMS – 2005 (Cuadro n° 1). Todos se originan en la membrana de
Schneider de seno maxilar.
– Papilomas evertidos o exofíticos.
– Papilomas de células cilíndricas o papiloma oncocítico.
– Papilomas invertidos o papiloma schneideriano.
Papiloma exofítico Papiloma oncocítico Papiloma invertido
Frecuencia 10 a 15% 3 a 5% 70 a 80 %
Relación V/M 3 a 9 veces Alrededor de 1 3 veces
Grupo etáreo 20-50 años Alrededor de 50 años Alrededor de 50 años
Localización más
frecuente
Mucosa septal, área
vestibular
Pared lateral de cavidad
nasal, senos maxilar y
etmoidal
Pared lateral de cavidad
nasal, senos maxilar y
etmoidal
Relación con VPH Positiva (tipos 6 y 11) No se ha demostrado Positiva (tipos 6, 11, 16 y
18)
Histología Lesión papilar con
centro fibrovascular,
recubierto por epitelio
Lesión con hiperqueratosis,
con microquistes
intraepiteliales que
contienen mucina y
neutrófilos
Metaplasia severa dentro
del tejido poliposo, de
epitelio y de los conductos
glandulares
Degeneración
maligna
Muy raro 4-17% 5-15%
Cuadro n° 1: tipos de Papilomas nasales

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Dentro de los métodos de clasificación más usados tenemos la de Krouse, publicada en
el año 2000, aunque tiene varias observaciones (cuadro n°2)
Clasificación de los papilomas invertidos (Krouse)
I Papiloma invertido sin signos de malignidad
Lesión limitada a la cavidad nasal
Ninguna extensión sinusal ni extrasinusal
II Papiloma invertido sin signos de malignidad
Lesión del complejo ostiomeatal, del seno
etmoidal, de la pared medial o superior del seno
maxilar, con o sin extensión hacia la cavidad nasal
III Papiloma invertido sin signos de malignidad
Lesión de las paredes inferior, lateral, anterior o
posterior del seno maxilar; del seno esfenoidal; del
seno frontal
IV Papiloma invertido sin signos de malignidad, pero
con extensión extrasinusal
O papiloma invertido con signos de malignidad
Cuadro n°2
5. Niveles de Evidencia y grados de recomendación
(Agency for healthcareResearch and Quality)
Grados de recomendación
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
C La recomendación se basa en opinión de expertos o en un panel de concenso
X Existe evidencia de riesgo para esta intervención

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Clasificación de recomendaciones según nivel de evidencia
Ia La evidencia científica procede a partir de un metanálisis de ECCA
Ib La evidencia científica procede a partir de al menos un ECCA
IIa La evidencia científica procede a partir de un estudio prospectivo controlado
IIb La evidencia científica procede a partir de un estudio casi experimental
III La evidencia científica procede a partir de un estudio descriptivo o serie de casos
IV La evidencia científica procede a partir de documentos u opiniones de experto
6. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1. CUADRO CLÍNICO
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
B Evaluar la historia clínica en forma acuciosa
III
Se recomienda una buena anamnesis y una exploración otorrinolaringológica
exhaustiva cuando el paciente llega por primera vez a la consulta, se debe
buscar los síntomas en orden de frecuencia (Cuadro n°3)
Características clínicas
Signos rinológicos
Característicamente unilaterales
%
➢ Obstrucción nasal
➢ Rinorrea anterior y/o posterior
➢ Epistaxis
➢ Dolor o sensación de pesadez facial
58
14
17
Poco frecuente
Cuadro n° 3

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* Signos de extensión extrasinusal, son muy poco frecuentes
➢ La extensión del tumor a los huesos puede inducir deformaciones
➢ La extensión orbitaria puede manifestarse por una disminución de la agudeza
visual, exoftalmos o parálisis oculomotoras.
6.2. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en una buena historia clínica y la ayuda diagnóstica con
nasofibroscopía y exámenes imágenes; sin embargo el gold estándar es el estudio
anatomopatológico.
6.3. EXÁMENES AUXILIARES
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
B Realizar una nasofibroscopía de sospechar
en un tumor nasal
III
En caso de sospecha de un tumor nasosinusal, se debe realizar una
nasofibroendoscopia para precisar el diagnóstico. En la exploración fibroendoscópica
nasal, el tumor tiene un aspecto cerebroide, de color grisáceo o rosado, en ocasiones
con un pólipo centinela inflamatorio que puede enmascarar el tumor.
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
A Realizar una TAC como método de elección
de imagenes
Ia
La tomografía computada (TC) es el estudio estándar solicitado para evaluar el
compromiso de los senos paranasales. Típicamente se describe una imagen polipoidea
unilateral que llena la fosa nasal, lateralizando el septum en dirección contralateral, el
papiloma invertido puede inducir una osteólisis, que señala la agresividad de estas
lesiones, aunque no haya más datos de malignización. Esta osteólisis se describe en el
8-50% de los casos, según las series. Afecta sobre todo al tabique intersinusonasal y a
la lámina orbitaria del etmoides. Tras la inyección de contraste, la masa se intensifica
generalmente de una forma heterogénea. Aunque el tumor en su crecimiento puede
hacerlo hacia el seno esfenoidal, frontal, lámina cribosa u órbita, lo habitual es un
crecimiento exofítico hacia el seno maxilar, etmoides, fosa nasal o incluso la
nasofaringe.

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Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
A Realizar una RMN si se evidencia extensión
endocraneal o hacia planos profundos
Ia
Si existe una extensión endocraneal o hacia los espacios profundos de la cara, se debe
realizar un análisis preciso de las prolongaciones tumorales para orientar la intervención
quirúrgica y por ello se debe realizar una RM, la cual es útil para diferenciar el tumor de
la inflamación inducida por éste, incluyendo las zonas de retención; es una prueba
fundamental en el estudio preoperatorio para guiar la intervención quirúrgica. La RM ha
demostrado tener altísimo valor predictivo positivo (95,8%) de discriminación entre el
papiloma invertido y otros tumores paranasales malignos
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
A Realizar el estudio anatomopatológico en
todos los casos
Ia
Se debe realizar siempre un estudio anatomopatológico de los papilomas invertidos para
confirmar el diagnóstico y buscar zonas de displasia y de degeneración. El epitelio del
papiloma invertido es grueso y no posee células secretoras de moco. La proporción
núcleo/citoplasma es normal y hay pocas mitosis. A bajo aumento, el carácter invertido
de la mucosa del papiloma es evidente; las células epiteliales se invaginan en el corion
subyacente. La membrana basal siempre está respetada. Asimismo, se ha descrito
entre ellos destacan como signos de mal pronóstico el aumento de hiperqueratosis, el
incremento en el índice mitótico y una disminución de eosinófilos, y como de buen
pronóstico, la presencia de pólipos inflamatorios y la ausencia de hiperqueratosis. Esos
mismos autores han encontrado en las lesiones precancerosas de los papilomas
invertidos con displasia elevadas cantidades de factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) y factor de transformación alfa (TGFa) e infección por VPH, lo que consideran
eventos precoces en el proceso de malignización de los papilomas invertidos.

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6.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
C Realizar el estudio adecuado para
descartar otras patologías
IV
6.5.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales:
➢ Pólipo antrocoanal
➢ Poliposis nasal
➢ Sinusitis micótica
➢ Estesioneuroblastoma
➢ Melanom
➢ Carcinomas
➢ Condrosarcomas
7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Grado de recomendación Recomendación Nivel de evidencia
A Realizar resección quirúrgica del tumor
como tratamiento de primera elección
Ia
Actualmente el tratamiento quirúrgico es el gold standard, siendo la resección completa
de su base de implantación lo más importante para prevenir la recurrencia. Los sitios
más frecuentes de origen son el etmoides, pared lateral nasal y el seno maxilar. El
abordaje endoscópico se ha convertido en la vía de elección, con resultados tan buenos
como la aproximación abierta, posicionándose como el abordaje de elección para el
tratamiento de la gran mayoría de los papilomas invertidos. La cirugía endoscópica ha
entregado una serie de ventajas en comparación con el abordaje externo, tales como
una mejor visualización, magnificación y detalle del campo operatorio. Permite una

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mejor determinación de tejido viable no comprometido por el tumor, causando menos
costras, menos sangrado y menos dolor posoperatorio. En el abordaje endoscópico es
preciso recurrir a un abordaje sublabial por fosa canina adicional en un 15-30% ya sea
endoscópico o abierto para completar la correcta extirpación del papiloma en la pared
anterior y medial del seno maxilar (receso alveolar), dado que en esta área un ángulo
de abordaje tan agudo hace difícil el trabajo endoscópico y sobre todo asegurar que no
queden restos del tumor.
Con anestesia general y un anestésico tópico con adrenalina, se aborda en primer lugar
el tumor resecándolo en su totalidad. Para ello casi siempre se debe extirpar total o
parcialmente el cornete medio y realizar una etmoidectomía. En la gran mayoría de los
casos y por afección de la pared medial y del seno maxilar, se impone una antrostomía
maxilar amplia quitando, si es posible, toda la mucosa del seno maxilar. Si la extensión
del tumor lo exige, se aborda el seno esfenoidal o el ducto nasofrontal o sólo se amplían
los ostium de drenaje para aspirar el moco/pus retenido.
Algunos autores no recomiendan en estos casos el abordaje endoscópico sugiriendo
además su contraindicación en los siguientes eventos:
Cuando la lesión compromete al seno frontal, pues es necesario remover toda
la mucosa del seno, el periostio y lograr la conservación del conducto naso
frontal.
Cuando están comprometidos pared lateral y antero medial del seno maxilar, es
aconsejable realizar un abordaje del tipo Caldwell-Luc o degloving facial, es decir
visión directa.
Cuando existe compromiso orbitario, de celdillas supraorbitarias del etmoides,
de la parte alta del seno naso frontal y celdillas perilagrimales, para este caso
proponen la frontoetmoidectomía externa.
Compromiso de la base anterior del cráneo, para lo que proponen una resección
cráneo-facial según lo requiera el paciente.
8. FLUJOGRAMA

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9. BIBLIOGRAFÍA
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