1. El Paciente y la Lesión
Principios del tratamiento de las fracturas:
El Paciente y la Lesión
Ian Harris, Liverpool, Australia
Peter Trafton, Brown University,
Providence, RI, U.S.A

2. El Paciente y la Lesión
Objetivos
– Identificar las prioridades para salvar la vida, salvar el miembro y
la intervención que menos afecte a la función.
– Reconocer los factores generales y locales que afectan a la toma
de decisiones.
– Importancia del trabajo en equipo.

3. El Paciente y la Lesión
Filosofía AO
Procurar que los enfermos con lesiones del esqueleto tengan una
rápida vuelta a la movilidad y la función por un tratamiento efectivo y
racional de los huesos y tejidos blandos lesionados.

4. El Paciente y la Lesión
Tratamiento de las fracturas
- Los cirujanos ortopédicos y traumatólogos naturalmente se centran
en la fractura.
- Es vital darse cuenta de que existen otros factores que pueden ser
importantes en la toma de decisiones para el tratamiento de una
fractura en particular.

5. El Paciente y la Lesión
Se deben considerar múltiples factores
– La lesión
– El paciente
– El personal
– Los recursos
Para una planificación correcta del tratamiento:
No sólo el
tipo de fractura

6. El Paciente y la Lesión
Lesión Paciente
Equipo médico Recursos

7. El Paciente y la Lesión
Lesión
• Fractura
• Lesión vascular
• Síndrome compartimental
• Herida abierta
• Lesión por aplastamiento
• Nervios
Paciente
• Condición previa
• Edad (fisiológica)
• Enfermedades
• Medicación!
• Otras lesiones
• Respuesta fisiológica
• Expectativas / Necesidades
Equipo
• Cirujano
• Ayudantes
• Anestesia
• Otras especialidades
• Enfermeras quirofanistas
• Post-operatorio
• Rehabilitación
• Soporte social
Recursos
• Enfermería
• Instrumental
• Implantes
• Radiología
• UCI
• (Otros pacientes)

8. El Paciente y la Lesión
Factores de la lesión local
– (Fractura)
– Lesión vascular
– Síndrome compartimental
– Herida abierta
– Lesión por aplastamiento
– Lesión nerviosa
LA ENERGÍA determina LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN LOCAL

9. El Paciente y la Lesión
No sólo el tipo de fractura, sino el concepto de
baja o alta energía es lo que indica la extensión
de las lesiones del hueso y tejidos blandos, y el
posible riesgo de complicaciones.
Energía = ½ masa × velocidad2
o
E = mv2
/2
Factores de la lesión local

10. El Paciente y la Lesión
Alta Energía vs. Baja Energía

11. El Paciente y la Lesión
Comprender la fractura
– Cirujano competente
– Historia
– Exploración
– Imágenes
– Análisis
– Consulta

12. El Paciente y la Lesión
Factores del paciente (factores sistémicos)
- Oxigenación
- Fluidos y electrolitos
- Estado cardiaco
- Hematocrito
- Hipotensión

13. El Paciente y la Lesión
Factores del paciente
– Situación previa
• Edad (fisiológica)
• Enfermedades
• Psicológica
• ¡Medicaciones! (Alcohol; Tabaco)
– Otras lesionesOtras lesiones
– Respuesta fisiológica a las lesiones
– Expectativas / Preferencias

14. El Paciente y la Lesión
- Otros sistemas corporales:
- Lesión craneal
- Traumatismo torácico
- Lesión abdominal
- Otras lesiones de las extremidades
- Paciente con lesiones múltiples
Factores del paciente (factores sistémicos)

15. El Paciente y la Lesión
Paciente con lesiones múltiples
- Injury Severity Score (ISS) > 16
- El tratamiento se dirige a la resucitación y la estabilización de
las lesiones del esqueleto
¡La vida antes que el miembro y antes que la fractura!

16. El Paciente y la Lesión
Salvar la vida
- Resuscitación, ATLS
(Advanced Trauma Life
Support) etc.
- Drenaje torácico, laparotomía,
angiografía, amputación
Salvar el miembro
- Revascularización
- Fasciotomías
Curar la fractura
- Desbridamiento si es abierta
- Reducción y estabilización
Paciente con lesiones múltiples

17. El Paciente y la Lesión
Control del daño
- Tratamiento ortopédico limitado o temporal para minimizar el daño
en pacientes inestables (shock, coagulopatía, lesión cerebral)
Por ejemplo: - Fijación externa
- Enclavado
- Desbridamiento de la herida e irrigación
- Reducción de luxaciones
- Fasciotomias en los síndromes compartimentales

18. El Paciente y la Lesión
Control del daño
Paciente con lesiones múltiples

19. El Paciente y la Lesión
– Lesión
– Complicaciones mayores (Lesión / Tratamiento)
– Plan del tratamiento
– Alternativas
– Evolución esperable
– Duración
¿¿Cuando??
Expectativas: Involucración del Paciente en el Tratamiento
Consentimiento informado

20. El Paciente y la Lesión
Paciente con Lesiones Múltiples
Consideraciones prácticas

21. El Paciente y la Lesión
¡La vida antes que el miembro y que la fractura!
- Injury Severity Score (ISS) ≥ 16
- Shock, hipovolemia, frialdad, coagulopatía, lesión cerebral
Resucitación y Estabilización esquelética
Paciente con lesiones múltiples

22. El Paciente y la Lesión
¿Riesgos de operar las fracturas?
¿Que gravedad tiene?

23. El Paciente y la Lesión
– Fisipatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
– Combinaciones (“TRISS”)
– Predicción del riesgo de mortalidad
¿Que gravedad tiene?

24. El Paciente y la Lesión
– Escala de comas de Glasgow
– Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)
– Presión arterial sistólica
Respuesta fisiológica a la lesión
Trauma Score (revisado)

25. El Paciente y la Lesión
Escala de Comas de Glasgow

26. El Paciente y la Lesión
Champion et al, J. Trauma 29:623, 1989
Trauma Score revisado (12 = Normal ≤ 10 = 30% mortalidad)
A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)A. Frecuencia respiratoria (Resp/Min)
B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)B. Presión arterial sistólica (mm/Hg)
C. Escala de Glasgow revisadaC. Escala de Glasgow revisada

27. El Paciente y la Lesión
Injury Severity Score
– ISS = AIS2
+ AIS2
+ AIS2
(iguales los 3 mayores)
– Injuries (AIS 1-5):
• Cabeza y Cuello
• Cara
• Torax
• Abdomen
• Extremidades
• Externas
Abbreviated Injury Score “AIS”
Escala anatómica de lesiones

28. El Paciente y la Lesión
– Fisiolopatología = Trauma Score
– Anatomía = ISS (Injury Severity Score)
– Edad
Combinaciones (“TRISS”)
Predice el riesgo de Mortalidad
¿Que gravedad tiene?

29. El Paciente y la Lesión
• Vida
ATLS (Advanced Trauma Life Support©
)
- Vía de aire
- Respiración
- Circulación - SANGRADO
- Discapacidad = CEREBRO
- Medio ambiente = TEMPERATURA
• Miembro
- Reparación arterial
- Fasciotomías
• Fractura
- Desbridamiento de heridas
- Reducir y estabilizar
Paciente con lesiones múltiples

30. El Paciente y la Lesión
– Estabilidad hemodinámica
• Restaurar la perfusión de los Órganos
• PA, pulso, orina, mentalización
• pH, Ácido láctico, Exceso de bases
• Excepción: ¡Parar la Hemorragia!
– Respiración normal (pO2, pCO2)
– Normotermia
– Coagulación normal
Requerimientos para la RAFI

31. El Paciente y la Lesión
Control del daño
Paciente con lesiones múltiples

32. El Paciente y la Lesión
Hombre de 40 años
Diabético - MVC
– Alerta; Habla normal
– Disneico
– Pulso = 120
– PA sistólica:10086
– Temp 34C
– Hb = 5.9
– Fx. Tibia izquierda abierta
– DOLOR:
• Cadera izquierda
• Rodilla izquierda
• Hombro izquierdo
• Codo izquierdo
– Radiografías: Tórax,
Pelvis, Columna cervical

33. El Paciente y la Lesión

34. El Paciente y la Lesión
1. Neumotórax a tensión
2. Taponamiento cardiaco
3. Rotura del diafragma
4. Fracturas costales múltiples
5. Contusión miocárdica
Esta radiografía muestra

35. El Paciente y la Lesión

36. El Paciente y la Lesión
Al Quirófano inmediatamente para:
– Tubo en el tórax
– Reducción de la cadera luxada
– Laparotomía / Reparación del diafragma (bazo)
TODAVÍA ACIDÓTICO, FRIO,  HR:
– Mini-desbridamiento y Reducción de la Tibia
– Fij. Ext: del Fémur distal al Calcáneo
– Férula en el codo izquierdo
Después a la UCI para la resucitación: calentar,
transfusión, ventilación, continuar la perfusión

37. El Paciente y la Lesión
Lactic Acid
Arterial pHHemoglobin

38. El Paciente y la Lesión
Tras la reparación del diafragmaTras la reparación del diafragma
Tras la reducción de la caderaTras la reducción de la cadera

39. El Paciente y la Lesión
Hechas 20 horas tras el accidente

40. El Paciente y la Lesión
36 horas tras el accidente
Fx. abierta
desbridada
y Fij. Externo
Fijación
Interna
en puente
RAFI:
2º
Equipo

41. El Paciente y la Lesión
4 días tras el accidente

42. El Paciente y la Lesión
“BIEN”     Neumonía y sepsis
Artroplastia en 3 meses
• Antibióticos
• Nutrición
• No cargar ni sobre pie D ni I
• Encamado PT & OT
• Soporte psicológico

43. El Paciente y la Lesión
Resumen
- Es importante la atención a la fractura cuando se planifica el
tratamiento
- Otros factores pueden influenciar nuestro tratamiento del paciente
con lesión esquelética, tales como:
- factores del paciente
- factores de la lesión
- factores del equipo quirúrgico

44. El Paciente y la Lesión
Resumen
- En el paciente con lesiones múltiples la vida antes que el miembro
y antes que la fractura.
- Control del daño.
- Coordinación con otros equipos, ver al paciente como un todo.
- De Urgencia solo hacer lo necesario y lo que pueda hacerse con
los mínimos riesgos.