Coagulopatía Inducida por Trauma Coagulopatía Traumática Aguda

1. Coagulopatía y Trauma
Dr. Patricio Cortés de la Piedra
UPC Hospital Naval”Almirante Nef”

2. Introducción
• Hemorragia: principal causa de muerte de pacientes politraumatizados
que llegan vivos al hospital
• 25% de los pacientes al momento de ingresar a SU ya iniciaron proceso
de coagulopatía
• Coagulopatía Inducida por Trauma (TIC) se asocia a:
• Mortalidad
• Aumento de requerimientos de Transfusión
• Aumento de estadía en UPC

3. Introducción
Última década
Mejor conocimiento de TIC
Nuevos manejos con protocolos
más precoces y agresivos
Activación precoz de Protocolos
de Transfusión Masiva
Uso de antifibrinolíticos
Aporte de Factores de
coagulación

4. Mecanismos fisiopatológicos de TIC
• Pérdida y Consumo de
factores de coagulación
• Dilución por Reanimación
agresiva
PENSAMIENTO CLÁSICO
TRÍADA LETAL
• Hipotermia
• Shock
• Acidosis

5. Mecanismos fisiopatológicos de TIC
• Activación Precoz de la
FIBRINOLISIS Y
ANTICOAGULACIÓN
SISTÉMICA
EVIDENCIA RECIENTE
COAGULOPATÍA TRAUMÁTICA
AGUDA
(ATC)

6. Coagulopatía Traumática Aguda
• Aparición inmediata en la misma escena del trauma
• Previo al inicio de administración de fluidos
• Se desarrolla de forma endógena como respuesta al daño tisular
• Intensidad dependiente de magnitud del daño e hipoperfusión
• Mediado por PROTEÍNA C ACTIVADA

7. Coagulopatía Traumática Aguda
Hipoperfusión Tisular
Expresión Endotelial de la
Trombomodulina
Formación del Complejo
Trombina / Trombomodulina
Complejo activa la Proteína C

8. Coagulopatía Traumática Aguda
Proteína C Activada inactiva los
Factores V y VIII por proteólisis
Insuficiente formación de
trombo
Proteína C Activada
Proteína C Activada forma
complejo con el PAI-1
(Inhibidor del Activador del
Plasminógeno)
Reducción de la Inhibición del
tPA
(Activador Tisular del Plasminógeno)

9. Coagulopatía Traumática Aguda
Aumento de la
Anti coagulación
Proteína C Activada
Aumento de la
Fibrinólisis

10. Coagulopatía Traumática Aguda
• Se presenta inmediatamente posterior al trauma
• Previo a administración de fluidos
• Puede o no estar asociada a Trombopenia
Disfunción Plaquetaria

11. Manejo TIC
1. Agentes Anti Fibrinolíticos
2. Productos Sanguíneos
3. Concentrados de Factores de Coagulación

12. Manejo TIC
1. Agentes Anti Fibrinolíticos
• Ácido Tranexámico (TXA) es uno de los primeros utilizados
• CRASH 2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant
Haemorrhage 2)
• Disminución de la Mortalidad por sangrado
• Aplicado antes de 3 horas → Disminución de Mortalidad en 30%
→ Disminución de eventos vasculares oclusivos

13. Manejo TIC
2. Productos Sanguíneos
a) Plasma
• Borgman : Publica 1° estudios con tasas 1:1,4
• Mortalidad menor en Hospitales de Campaña para pacientes con Tx
Masiva (> 10 RBC en 24 hrs.)
• Meta análisis
• Tasas 1:1
• En las primeras 3 horas del TMT

14. Manejo TIC

15. Manejo TIC
2. Productos Sanguíneos
b) Transfusión de Plaquetas
• Trombocitopenia y Disfunción Plaquetaria
• Meta análisis demuestran disminución de mortalidad manteniendo
conteos plaquetarios sobre 50 x 109

16. Manejo TIC
2. Productos Sanguíneos
c) Protocolos de Transfusión Masiva
• Fundamental la premura en instaurar Tx
• Reducción de tiempo instaurando protocolos de Tx
• Disminución de utilización de productos sanguíneos
• Disminución de pérdidas de recursos
• Se distribuyen como “Trauma Packs”
• Establecen tipo y número
• Establecen secuencia

18. Manejo TIC
3. Concentrados de Factores de Coagulación
a) Concentrados de Fibrinógeno
• Primero en alcanzar niveles críticos
• Predictor precoz de resultados
• Impacto de terapias de reemplazo son poco claras
• Estudios retrospectivos:  Administración Fibrinógeno → ↓ Mortalidad
• Directrices Europeas: Aporte de Fibrinógeno guiado por resultados
de Tromboelastografía

19. Manejo TIC
3. Concentrados de Factores de Coagulación
b) Concentrados de Complejos Protrombínicos
• Comercialmente disponibles
• Contienen factores de coagulación dependientes de Vitamina K (II, VII, IX,
X)
• Atractivos por disponibilidad inmediata
• Uso con bajos niveles de evidencia
• Efectos secundarios trombóticos
• World J Surg (2014) 38:1875–1881
• Retrospectivo
• Mejoría en uso conjunto PFC + CCP

20. Manejo TIC
3. Concentrados de Factores de Coagulación
c) Factor VII Activado Recombinante
• Desarrollado como tratamiento para pacientes Hemofílicos
• Mejora la generación de Trombina en la superficie de las plaquetas
• Revisión de Ensayos Clínicos demuestran que no aumenta la
sobrevida en pacientes TMT y si aumenta el riesgo de eventos
tromboembólicos

22. Screening de Pacientes
• Fundamental
• Decisión de ingreso a Protocolos de Tx Masiva
• Utilización de recursos caros y con efectos secundarios
• Actualmente en base a parámetros clínicos subjetivos
• Uso de Scores difícil al ingreso (Trauma Injury Severity Score, Injury Severity Score, Revised
Trauma Score)
• Uso de exámenes de laboratorio → Tardíos
• Tromboelastograma
• TIC: Reducción de la resistencia del coágulo
Amplitud menor de 35 mm a los 5 minutos
• Uso limitado aun en Trauma
• Estudios prospectivos para Protocolos de Tx Masiva

23. Coagulopatía y Trauma
Dr. Patricio Cortés de la Piedra
UPC Hospital Naval”Almirante Nef”