Lesión, Reparación y Rehabilitación de Tendones Flexores

1. REPARACIÓN DE
TENDONES FLEXORES
Y REHABILITACIÓN
P E D RO O S O R I O VA L D I V I A
R ES I DE NT E O R TO P EDI A & T R AU M ATO LO GÍ A
U N I V ERS I DA D D E LO S A N D ES
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2. OBJETIVOS
• Comprender complejidad anatómica del sistema flexor.
• Correlacionar hallazgos clínicos con anatomía.
• Entender los fundamentos del manejo de lesiones agudas.
• Distinguir diferencias en protocolos de rehabilitación.
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3. EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia USA: 4,83 / 100.000
• 70% lesión NV
• FDP el dañado con más frecuencia.
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4. ANATOMIA
AGUA
+ Colágeno tipo I
+ Colágeno tipo III + PG + Tenocitos (FB)
• Nutrición por:
– Difusión (vainas)
– Vínculas tendíneas
– Inserción ósea
• FPD, FSD, FPL
– Vainas – Fuerza de fricción
– Mayor carga que Extensores
4

5. 5
NUTRICIÓN

6. 6
POLEAS

7. 7
POLEAS

8. 8
FDP
FDS
A1
TUNEL
UNION MT
ZONAS FLEXORAS
KLEINERT Y VERDAN

9. 9
FDP FDS FPL
IO Anterior
Cubital
Mediano Mediano

10. 10

11. REPARACIÓN AGUDA
Zig-Zag Bruner Medio-lateral
11

12. REPARACIÓN AGUDA
PRINCIPIOS:
• ATRAUMÁTICA: Disminuir inflamación, evitar daño a nutrición
• Regularización de Cabos
• SUTURA RESISTENTE: Durante todo el proceso de curación
• REHABILITACIÓN PRECOZ
• REPARACIÓN de partes blandas
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13. REPARACIÓN AGUDA
¿Cómo lograrlo?
• Minimizar la manipulación del tendón  Adherencias
• Fuerza de constructo es proporcional al Nº de suturas centrales y al
calibre de las suturas que cruzan la lesión
• A 7-10 mm de lesión
Tang 2005
13

14. 14
Bunnel
Kessler Kessler-Tajima

15. 15

16. REPARACIÓN AGUDA
NUDOS Y HEBRAS
• Nudos son la parte más débil del constructo
• Nudo ¿Dentro o fuera?
– Dentro: < fuerza tensil al día 0
– A las 6 sem no hay diferencia de fuerza
Chauhan 2014, Pruitt 1996
• > Nº de Hebras  > Dificultad técnica
– >6 no hay diferencia
Dy 2012
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17. REPARACIÓN AGUDA
¿Sutura periférica?
– Disminuye el gap
– Disminuye en 84% la reintervención
– Aumenta la Fuerza del constructo en 20% (10-50%)
– Sutura corrida = < resistencia al deslizamiento (glide)
Strickland 2000
Gulihar 2012
17

18. 18

19. ZONA I
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• Por LACERACIONES o AVULSIONES
• Jersey Finger
TRATAR PARA EVITAR:
• IFD hiperextensible
• Disminución agarre
• Disminución pellizcamiento
EN 7 DÍAS

20. ZONA I
20
OPCIONES DE MANEJO:
• Muñón >1 cm: Unión T-T
• Muñón <1 cm: Anclas / Pull-out botton
• + Fijación de fragmento
• Artrodesis (salvataje)
PEOR
PRONÓSTICO

21. ZONA I
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• Exposición mediolateral en F2
• Precaución con efecto cuádriga
• Evitar matriz ungueal
• Dilatación progresiva de A4
• Inadecuado para rehab. activa
(Latendresse 2005)
Deformidad ungueal
Necrosis de matriz

22. ZONA I
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• Perforar en 45º de distal a proximal
• Mayor resistencia a pull-out
• Mayor stock óseo
• Inadecuado para rehab. Activa
(Latendresse 2005)
Evita deformidad ungueal
Evita incisión dorsal
Inadecuado en hueso OP
Inadecuado en Fx F3

23. ZONA II – “No man’s land”
23
MÁS FRECUENTE
LESIÓN DE FDP  “SUPERFICIALIZACIÓN”
RESULTADOS POBRES:
• Mayor riesgo de adherencias
• Necesidad de acomodar 2 tendones en
un tunel estrecho
• Atrapamiento en A2
• Pobre vascularización
EN 7-10 DÍAS
SECCIÓN DE A2 Y A4?  25% Y 100% CON
RESULTADO ACEPTABLE
RETRACCIÓN DEPENDE DE ESTADO DE
VÍNCULAS (Al igual que ZONA I)

24. ZONA II – “No man’s land”
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• Eventual dilatación de A4
• Dificultad en reparación de
bandeletas de FDS
• Es necesario regularizar muñones para
reducir el volumen en zona de reparación

25. ZONA III ZONA IV ZONA V
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MEJOR PRONÓSTICO
CONSIDERAR
- Liberación de A1
- Liberación de lig. del carpo
LESIONES AISLADAS:
RARAS
ASOCIACIÓN A LESIÓN DE
MEDIANO O CUBITAL
REPARACIÓN DEL TUNEL:
CONSIDERAR EN BOWSTRING
PLASTÍA EN Z
MEJOR PRONÓSTICO
ASOCIACIÓN A LESIÓN NV
S p a g u e t t i W r i s t

26. REHABILITACIÓN
PASIVOS
• Protocolo Kleinert: Flexión con elásticos
• Protocolo Duran: Flexión con mano contralateral
• 0-4 sem: CONTROL edema y dolor
• 4-8 sem: ACTIVACIÓN del tendón, ejercicios muñeca, retiro órtesis
• 8-12 sem: FORTALECIMIENTO muscular, reincorporación, AVD
ACTIVOS / Programas activos precoces
• Belfast, Indiana
• > riesgo rotura
• > ROM
SINÉRGICOS
• Mayo: Agrega movilidad de muñeca  Mayor excursión
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27. REHABILITACIÓN
27
PROTOCOLOS
EXCURSIÓN
TENDÍNEA
MOVILIDAD
FUERZA
UTILIZADA
ROTURA ADHERENCIAS
Pasivos Menor
Ext. Activa
Flex. Pasiva
Baja Baja Mayor
Activos Mayor
Ext. Activa +
Flex. Activa o
Ext. Activa +
Flex. Pasiva y mantener
Moderada Mayor Baja
Sinérgicos Mayor
Flex. Muñeca + Ext.
Dedos y
Ext. Muñeca + Flex.
Dedos
Baja Moderada Baja

28. CURACIÓN
• INTRÍNSECA por Tenocitos
• EXTRÍNSECA por líquido sinovial y respuesta inflamatoria
• Implicada en formación de adherencias
F A S E S
INFLAMATORIA PROLIFERATIVA REMODELACIÓN
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48 - 72 horas
FUERZA DEPENDE DE SUTURA
- > frecuencia de rotura
INFILTRACIÓN CELULAR DESDE
EPITENON
5 – 30 días
AUMENTO EXPONENCIAL DE
FUERZA DEL TENDÓN
- Colágeno III: Débil
- Desorganizado
1 – 4 meses
FUERZA “MÁXIMA”
- Síntesis de Colágeno I
- Alineamiento de matriz EC
con cargas mecánicas
- Disminuye celularidad

29. COMPLICACIONES
• Adherencias
• Dehiscencia - Rerotura
• Contractura articular
• Efecto Cuadriga (FDP)
• Lumbrical Plus (Rotura, injerto, amputac.)
• Dedo en gatillo
• Swan Neck (FDS)
• Gap
• Disminución de deslizamiento
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30. CONCLUSIONES
• Es necesaria una comprensión acabada de la anatomía del
sistema flexor, para planificar un tratamiento con resultados
adecuados.
• Reparaciones en Zona II aún plantean desafíos.
• Nicho de futuras investigaciones.
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31. BIBLIOGRAFÍA
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2011;19:152-162.
3. Strickland JW. Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44–54.
4. Chauhan A, Palmer BA, Merrell GA: Flexor tendon repairs: Techniques, eponyms, and evidence. J Hand Surg Am
2014;39(9):1846-1853.
5. Pruitt DL, Aoki M, Manske PR: Effect of suture knot location on tensile strength after flexor tendon repair. J Hand
Surg Am 1996;21(6):969-973.
6. Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski A: Complications after flexor tendon repair: A systematic
review and meta-analysis. J Hand Surg Am 2012;37(3):543-551.e1.
7. Gulihar A, Hajipour L, Dias JJ: Comparison of three different peripheral suturing techniques for partial flexor
tendon lacerations: A controlled in-vitro biomechanical study. Hand Surg 2012;17(2):155-160.
8. Green’s operative hand surgery. Sixth edition.
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32. REPARACIÓN DE
TENDONES FLEXORES
Y REHABILITACIÓN
P E D RO O S O R I O VA L D I V I A
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