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“Hernias diafragmaticas”
Presenta:
Martin de la Sancha Sandoval R1Cg

Definicion
• Las hernias diafragmáticas se definen como el paso del
contenido abdominal a la cavidad torácica a través de
un defecto en el diafragma.

EMBRIOLOGÍA
•Se desarrolla entre
la 4ta y 7ma
semana de
gestación
Septo transverso.
Membranas
pleuroperitoneales
Mesenterio dorsal
del esófago.
Protrusiones
musculares
existentes en las
paredes corporales.
Langman Embriología Médica Ed.14º por Thomas W. Sadler.

SEPTUM TRANVSERSUM
▶ Tejido mesodérmico que crece a partir de la pared lateral ventrolateral;
forma una plataforma circular que separa el corazón del hígado.
▶ Forma el tendon central del diagrafma
▶ El septo transverso se expande y fusiona con el mesenterio dorsal del
esofagó y con las membranas pleuroperitoneales

MEMBRANAS PLEUROPERITONEALES
▶ Estas membranas se fusionan con el mesenterio dorsal del esófago y c
o
n
el
septo transverso.
▶ Completan la partición entre las cavidades torácica y abdominal, al t
i
e
m
p
oque
forma el diafragma primitivo.
ROUVIERE, DELMAS. ANATOMÍA HUMANA descriptiva, topográfica y funcional. Editorial Masson. Ed. 11ª. 2005. ○ WILLIAMS. ANATOMÍA DE GRAY. Editorial
Elsevier

MESENTERIO DORSAL DEL ESOFAGO
▶ Este mesenterio constituye la porción mediana del diafragma.
▶ Los pilares del diafragma (un par de haces musculares divergentes que
atraviesan el plano medio por delante de la aorta) se desarrollan a partir
de los mioblastos que crecen en el mesenterio dorsal del esófago.

DIAFRAGMA
Tabique musculo-tendinoso que separa la cavidad torácica de la
abdominal.
Su cara superior esta cubierta por pleura y la inferior por
peritoneo
Es el principal musculo implicado en la respiración
Se divide en derecho e izquierdo

PORCION TENDINOSA
• CENTRO FRENICO
PORCION MUSCULAR
• Fibras esternales:
(ap xifoides)
• Fibras costales
(costillas 6-12)
• Fibras lumbares
(ligamentos arcuatos,
cruras o pilares
• Derecho L3 E izquierdo L2

Anatomía
▶ Porción lumbar
1. Medial
2. Lateral
3. Va desde la 1 vertebra lumbar hasta la 12 costilla
4. Pilares principales
5. Pilares accesorios
Porción costal
▶ Va desde la 12 hasta la 7ma costilla
Porción esternal
▶ Cara inferior del esternon
Elsevier

Elsevier

 Separa las cavidades torácica y abdominal.
 Tiene características mecánicas y metabólicas
únicas.
 Porciones: Esternal, costal y vertebral.
 Las tres porciones se insertan en el centro
tendinoso el cual otorga un orificio para la V.
cava inferior.
Diafragma
Elsevier

Porción diafragmática
de pleura parietal
V
. ácigos
Conducto torácico
Folio derecho del
centro tendinoso
V
. Cava inferior
Folio medio del
centro tendinoso
Esternón
Disco vertebral T8-9
A. torácica
Folio izquierdo del
centro tendinoso
Cara toracica

Orificio de la V
. cava
A. frénica inferior
derecha
Porción costal
Tronco simpático
Porción esternal
N. frénico izquierdo
Hiato esofágico
A. frénica inferior
izquierda
Porción lumbar
Triángulo lumbocostal
Ligamento arqueado
lateral
Cara abdominal
Elsevier

Origen: Dorso del apéndice xifoides.
Inserción: Centro tendinoso.
- Triangulo Esternocostal
- Entre las porciones esternal y costal.
- No permite el paso a vasos sanguíneos.
- Lugar para una hernia diafragmática.
Cara esternal
Elsevier

 Origen: Cara interna de los 6 últimos
cartílagos costales y 4 últimas costillas.
 Inserción: Zona anterolateral del tendón
central.
 La porción del diafragma que se origina
en las dos últimas costillas es delgada y
muchas veces deficiente.
Cara Costal
Elsevier

 Origen:
cuerpos
Dos arcos fibróticos en
de vértebras lumbares
superiores.
- Arco del Psoas: Ligamento arqueado
medial.
- Arco del cuadrado de los lomos:
Ligamento arqueado lateral.
Cara Lumbar
Elsevier

Arco del Psoas:
- Engrosamiento de la fascia en la porción
superior del Psoas mayor.
- Desde el cuerpo de V
.L.I. o II hasta la
apófisis transversa de la misma vértebra.
Arco del cuadrado de los lomos:
- Engrosamiento de la fascia en la porción
superior del Cuadrado lumbar.
- Desde la apófisis transversa de la misma
vértebra hasta la costilla XI o XII.
Cara Lumbar
Nelson tratado de Pediatria, Kliegman, Behrman Jenson, Stanton, Volumen I.18 edicion capitulo 101.9,hernia diafragmatica congenita, paginas 746-749

 La porción costal del diafragma que se
origina de las costillas XI o XII está separada
de la porción lumbar por un espacio
denominado triángulo lumbocostal.
 Por arriba: Separa la pleura de la glándula
suprarrenal.
 Por abajo: Separa la pleura del polo
superior del riñón.
Cara Lumbar

 La porción del diafragma que se origina de
las vértebras lumbares forma dos pilares
musculares que ascienden hacia el centro
tendinoso.
 Pilar derecho: tres o cuatro vértebras
superiores.
 Pilar izquierdo: dos o tres vértebras
superiores.
Cara Lumbar

 Los pilares se unen a la A. aorta por un arco
fibrótico denominado ligamento arqueado
medio, formando el orificio aórtico.
 El pilar derecho realiza una prolongación
medial formando lo límites del hiato
esofágico.
 El pilar izquierdo es más pequeño con fibras
de distribución variable.
Cara lumbar

 Nervios frénicos:
hemidiafragma.
Inervan su respectivo
derecho: N.
 Mitad izquierda del pilar
frénico izquierdo.
 Porción periférica: Fibras sensitivas y
vasomotoras de los N. toracoabdominales.
Inervacion

 A. pericardiofrénica: Rama de la A. mamaria
interna, acompaña al N. frénico hasta el
diafragma.
 A. epigástrica superior: Rama de la A.
mamaria interna, desciende entre el M. recto
abdominal y la lámina posterior de su vaina.
Se anastomosa con la A. epigástrica inferior.
 A. musculofrénica: Perfora el M. diafragma
por detrás del 8vo cartílago
con las dos
costal. Se
últimas A.
anastomosa
intercostales.
Irrigacion

 A. frénica inferior: 1era rama de la A. aorta
abdominal.
 Circulación arterial colateral:
- Anastomosis entre las 10ma y 11va A.
intercostal posterior con las A. epigástricas
superiores, subcostales y lumbares.
- Anastomosis entre la rama colateral de las A.
intercostales posteriores con las A. mamarias
internas y musculofrénicas.
Irrigacion

Presión
intraabdominal
(PIA)
 Es la presión en estado pasivo
abdominal, con cambios durante
de la cavidad
la ventilación
mecánica o espontánea.
durante la inspiración
 Puede causar aumento
(contracción del diafragma).
 Disminución durante la expiración (relajación del
diafragma).
 Su valor normal es de 5mmHg.

 Es la presión en estado pasivo de la cavidad abdominal,
con cambios durante la ventilación mecánica o
espontánea.
 Puede causar aumento durante la inspiración
(contracción del diafragma).
 Disminución durante la expiración (relajación del
diafragma).
– 6mmHg decúbito hasta
 Su valor normal es de 5
10mmHg en posición supina.
Pre
Presión
intraabdominal
(PIA)

 Predictor de perfusión visceral.
 Meta de resucitación en el paciente crítico.
 PPA = PAM – PIA
 Predictor de supervivencia estadísticamente significativo
en la hipertensión intraabdominal (HIA) y en el síndrome
compartimental abdominal (SCA).
Presión de perfusión
intraabdominal(PPA)

Historia Bochdalek
• La primera cita de una hernia diafragmática fue
realizada por Ambrosio Paré en 1579,
• Originalmente descrita por Lazarus Riverius en 1679,
quien describió su hallazgo pos-mortem en un hombre
de 24 años de edad.
• Charles Holt fue el primero en describirla en el niño, y
Vincent Alexander Bochdalek, en 1848, describió
desde el punto de vista embriológico la herniación del
intestino por un agujero dorsal diafragmático, variedad
que hoy lleva su nombre

Definición
• Transposición de órganos abdominales a la caja
torácica, a través de defectos del músculo frénico.
• La hernia de Bochdalek: alteración en el desarrollo
embriológico del diafragma entre la semana 8 y 10
de la gestación caracterizado por un defecto en el
cierre del conducto pleuroperitoneal impidiendo una
fusión completa de los elementos lumbares
(posteriores) y costales (laterales). La consecuencia
resultante es una zona anatómica débil que permite
la protrusión de los órganos intraabdominales hacia
la caja torácica a través del diafragma.

• Se ubican en un 80-90% en el lado
izquierdo y el defecto generalmente
es de aproximadamente 2 cm,
localizándose justo por encima de la
glándula suprarrenal.
• El contenido de la hernia de
Bochdalek varía en dependencia del
lado afectado: en las derechas se
involucran el hígado, riñón derecho y
grasa; sin embargo, cuando el
defecto es izquierdo, puede contener
el tubo digestivo, bazo, hígado, riñón
izquierdo, páncreas o epiplón.

• Cianosis, disnea y dextrocardia aparente. A la
exploración física el paciente presenta abdomen
excavado, tórax en tonel, disminución de los sonidos
ventilatorios.
• La placa de tórax muestra gas intestinal en tórax,
desviación mediastinal y muy poco tejido pulmonar
en el surco costofrénico derecho.
• La sobrevida se relaciona con la presentación
clínica. Los recién nacidos que requieren intubación
al momento de nacer tienen mal pronóstico lo
mismo que los nacidos antes de las 33 semanas de
edad gestacional
Manifestaciones clinicas

• Clínica
• Ecografía
• RNM
• Radiografía de tórax
Tomografía abdominal con contraste.
Se evidencia el ascenso de las vísceras abdominales a través del defecto congénito
diafragmático. En base a las características clínicas y paraclínicas, se estableció los
diagnósticos de: Hernia Diafragmática Congénita de Bochdalek y Atelectasia por
compresión.
Diagnóstico

.

• El tratamiento es quirúrgico, si no se interviene la mortalidad puede
ser del 100%, aún en operados la mortalidad es de 30%, debido a la
hipoplasia e hipertensión pulmonar.
• Se ha descrito recidiva en el 22% en cierre primario y en el 40%
cuando se usa un material protésico (8,9).
• Cirugia antenatal, oclusión endoluminal temporal de la tráquea del
feto, lo que previene el egreso del líquido pulmonar, favoreciendo su
crecimiento, mejorando la sobrevida.
Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico
 Quirúrgico Postnatal:
• Abordaje abdominal, reducción de asas intestinales
• Aproximación bordes del defecto con sutura quirúrgica no absorbible, malla o
colgajo si es muy grande el defecto
• Oxigenación con membrana extracorpórea
• Mejor supervivencia si se estabiliza antes al neonato.
 Quirúrgico Prenatal:
• Cirugía intrauterina endoscópica
• Oclusión de la tráquea favorece maduración pulmonar.

Hernia de Morgagni
• La hernia diafragmática de Morgagni es un trastorno congénito poco
frecuente, que representa el 3-4% de todos los defectos diafragmáticos
congénitos.
• Es una anomalía que tiene su origen en la ausencia o defecto de la estructura
que forma el diafragma: la membrana pleuroperitoneal posterolateral (hernia
de Bochdalek) y tabique transverso dorsal (hernia de Morgagni).
• El defecto en la izquierda habitualmente es obliterado por el pericardio, por lo
que la mayoría de las hernias tienen localización derecha.

Hernia de Morgagni
 Está provista de saco, su volumen es variable y protruyen en el hemitórax
correspondiente, pero al mismo tiempo mantienen la independencia entre
el peritoneo y la cavidad pleural.
 Esto explica su sintomatología que puede ser de presentación tardía. Las
vísceras contenidas habitualmente son: colon, epiplón, ángulo ileocecal,
hígado y estómago.

Hernia de Morgagni
CLÍNICA:
• No suele dar síntomas por lo que normalmente se diagnostica en adultos
• como hallazgo incidental.
• Cuando presenta síntomas los más frecuentes son dolor abdominal,
• oclusión intestinal o dificultad respiratoria.

Hernia de Morgagni
Se diagnostican habitualmente con:
• Radiografía de tórax,
• Se puede confirmar el diagnóstico mediante TAC, RMN.
• A veces es difícil de llevar a cabo el diagnóstico, ya que puede pasar
desapercibida en todos los estudios, llegando a precisar incluso
laparoscopia exploratoria para su diagnóstico

Hernia de Morgagni
Tratamiento
• El abordaje laparotómico incluye reducción
saco (cuando sea
herniaria, resección del
factible) y sutura del defecto, el abordaje
laparoscópico da un muy buen acceso a la zona
posteroesternal por lo que es de elección.
• La primera reparación de hernia de Morgagni
vía laparoscópica fue llevada a cabo en 1992
por Kuster.

DEFINICIÓN
• Prolapso del estómago proximal hacia el tórax hacia el hiato esofágico del
diafragma.
• Una de las anormalidades más frecuentes que afectan el TGI superior
• www
.medigraphic.org.mx. Hernia hiatal paraesofágica con obstrucción intestinal. Reporte de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza
Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

CLASIFICACIÓN
• 4 TIPOS:
• Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial): Desplazamiento superior de la unión
esófago-gástrica hacia el mediastino posterior.
• Tipo II o hernia paraesofágica: Desplazamiento superior del fondo gástrico, anterior y
lateral al esófago, con la unión esófago-gástrica localizada en su posición
intraabdominal normal.
• Tipo III o mixta: Desplazamiento superior tanto de la unión esófago-gástrica como
del fondo gástrico.
• Tiipo IV: compleja, cualquier organo que no sea cavidad gastrica.

EPIDEMIOLOGÍA
• 5/1000 en la población general
• Gran número de pacientes asintomáticos
• Prevalencia exacta desconocida
• Edad: 4ta y 6ta década de vida
• Sexo: No hay diferencia aunque las paraesofágicas más frecuentes en mujeres
• Hernia hiatal: Mayor frecuencia en países occidentales
• www

ANATOMÍA
• Hiato Esofágico
• Anivel de la décima vértebra torácica
• Anillo músculo tendinoso
• Fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma
• Provienen de la cara anterior y discos intervertebrales de las cuatro primeras vértebras
lumbares
• Rodean laAorta y el esófago
• Se insertan en el centro tendinoso del diafragma
• www

FISIOPATOLOGÍA
• Deslizamiento axial de la unión
Esofagogastrica.
• Se desliza porque la hernia tiene
un saco de peritoneo parietal
parcial, cuya pared posterior está
formada por estómago
 Perez Vaca J, Viscarra Leon J, Rios Orozco C. Hernia hiatal: un desafío diagnóstico y terapéutico. A propósito de un caso . Scielo.org.co.
[2017]. http://www.scielo.org.co/pdf/muis/v30n2/0121-0319-muis-30- 02-00083.pdf

ETIOLOGÍA
• HERNIA HIATAL:
• Dieta baja en fibra que conlleva a mayor presión intraabdominal durante la deposición
• Dieta alta en grasa que produce retardo en el vaciamiento con posterior distensión
gástrica

ETIOLOGÍA
• HERNIA PARAESOFÁGICA:
• Existe un defecto o debilidad localizada en la membrana
frenoesofágica y el hiato esofágico anterior y lateral al esófago

Presentación clinica
• Síntomas clásicos del Reflujo Gastroesofágico (RGE)
• Pirosis
• Regurgitación
• Dolor retroesternal
• Disfagia asociada a esofagitis
• Estenosis péptica
• Anillo de Schatzki
• Compresión de la crura diafragmática de la porción herniada del
estómago

PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Hernias paraesofágicas:
• Asintomáticas generalmente aunque alcancen grandes
tamaños
• Dolor retroesternal
• Disnea por disminución de la reserva respiratoria

MANIFESTACIONES Y
COMPLICACIONES ASOCIADAS
• Reflujo Gastroesofágico
• Sangrado
• Desgarros mucosos tipo Mallory-Weiss
• Incremento del potencial ulcerogénico de AINEs
• Volvulus
• Organoaxial: El estómago rota a lo largo de su eje longitudinal
• Mesoentero axial: Rota sobre el eje que une la curvatura menor con la mayor

Manifestaciones y
complicaciones
• Acortamiento esofágico
• ERGE crónico con cicatrización y fibrosis
• Otros:
• Lesiones polipoideas benignas
• Anillo de Schatzki o anillo B: Pliegue mucoso en el esófago distal, dentro
de los 3mm proximal a la unión escamocolumnar, asociada con hernia
hiatal.

Estudios
Diagnosticos
Endoscopia
• Diagnosticar y
evaluar posibles
complicaciones
IngestiondeBario
• Evalua tipo y
tamaño
• Mas sensible
RxdeTórax
• Hallazgo incidental
• Opacidad retrocardiaca
• Gas visceral
retrocardiaco
TCdetórax
• Evaluacion preop
urgente de hernias
complicadas
MonitoreodepHesofágico
• No es Dx, ayuda a
determinar extension de
RGE
ManometriaEsofagica
• Calcular el tamaño
de hernia tipo I
• www

Complicacionesasociadas
• Tipo 1:
 ERGE de larga duración
• Tipo 2, 3 , 4
Emergencias
 Son
medicas
• www

Complicacionestipo
II
Ulceras gástricas
HemorragiaDigestivaAlta
(oculta/masiva)
• Anemia ferropénica
• Isquemia de mucosa
gástrica
Estrangulacióndela
Herniaporobstrucción
VólvuloGástrico
• Organoaxial (alrededor del
eje largo del estomago) ,
• Mesenterioaxial (entre la
curvatura mayor y menor
ObstruccióngástricaT
otal
Bordchart: dolor
• Triada de
epigástrico
arcadas+
severo +
incapacidad de
paso de sonda NG
• www

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Radiografía de tórax
• Masa dependiente de tejidos blandos en el mediastino
posterior
• Nivel hidroaéreo en caso de grandes hernias
• Estudios de contraste de Bario
• Son más exactos si se logra definir la relación del hiato
esofágico del diafragma con la UEG.

• Hernias Paraesofágicas
• Estudios con medios de contraste:
• muestran la porción del fondo gástrico situado por
encima del diafragma con la UEG
• Presencia de vólvulus gástrico
• La exactitud en estas hernias es mayor que para las
hernias por deslizamiento
• www

• Endoscopia
• Unión escamocolumnar
• Posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración
profunda
• Hiato esofágico amplio
• Hernias paraesofágicas se observan mejor con el endoscopio en retroversión
• Otros estudios
• Manometría y pHmetría no son útiles para la hernia hiatal, pero sí lo son para el RGE
asociado
• www

Manejodepacientes
con herniastipoI
Indicaciones:
 Persistencia de síntomas a pesar de manejo
conservador
 Rechazo o incapacidad de tomar IBP a largo plazo
 Complicaciones del ERGE (sangrado, estenosis,
ulceraciones)
Cirugía
-Funduplicatura
laparoscópica/ abierta
ehiatoplastía
T
ratamiento
conservador
-Modificaciones del
estilo de vida
-IBPo H2
• www

ManejodepacientesconherniastipoII,III,
IV
T
ratamientoconservador
-Modificaciones del estilo de vida
-IBPo H2
Cirugía
- Herniotomíalaparoscópica/abierta
+Funduplicatura
- Hiatoplastía+gastropexia/fundopexia
Indicaciones:
Asintomáticas, pequeñas hernias en <50 años
Sintomático
• www

TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO MÉDICO
• Síntomas asociados a RGE
• Modificación del estilo de vida
• Drogas supresoras de la secreción ácida
• Agentes procinéticos
• www

TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• INDICACIONES
• Hernia hiatal encarcerada con disfagia
• Dolor torácico asociado a hernia hiatal gigante
• Deficiencia de hierro severa asociada a erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal
• Hernia paraesofágica
• Existen opciones quirúrgicas de fundoplicatura parcial o total
• Vía transabdominal: Fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet
• Transtorácica: Fundoplicatura de Nissen o Belsey – Mark V
• Casos de acortamiento esofágico: Gastroplastia de Collis
• www

⦁ Nissen-Rossetti
⦁ Nissen
⦁ Toupet
⦁ Guarner
⦁ Belsey-Mark IV
Morales, C. Morales, M. Tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico: funduplicatura de Nissen, Nissen-Rossetti y Toupet. Capítulo 27
Endosco. 29/04/03. Pp. 307-312.
Funduplicaturas

⦁ NISSEN – ROSSETTI
◦ Se cierran los pilares
◦ El fundus queda suelto y sin tensión en el lado
derecho del esófago para evitar tensión en la
funduplicatura
◦ La sutura va de fundus a fundus fijados a la cara
anterior del esófago
◦ No secciona vasos cortos
• www
.medigraphic.org.mx. Hernia hiatal paraesofágica con obstrucción intestinal. Reporte de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar
Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana.
Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

⦁ NISSEN
◦ Funduplicatura total = 360°
◦ Cierre de pilares
◦ Fijación del estómago con el esófago
◦ Secciona vasos cortos
• www
.medigraphic.org.mx. Hernia hiatal paraesofágica con obstrucción intestinal. Reporte de un caso. Juan Carlos Vásquez Minero,
Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos
Ugalde Loredo. Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010; aceptado: 29-VI-2011

⦁ TOUPET
◦ Funduplicatura parcial = 270°
◦ No se cierran los pilares
◦ Fija el fondo gástrico a la crura diafragmática
◦ Se utilizan las caras anterior y posaterior del fundos
pára la plicatura
• www
.medigraphic.org.mx. Hernia hiatal paraesofágica con obstrucción intestinal. Reporte de
un caso. Juan Carlos Vásquez Minero, Alfonso Arias Gutiérrez, Edgar Zepeda Rojas, Rodolfo
Ceballos Berruecos, Antonio Pedroza Franco, Laura Portillo Téllez, Juan Carlos Ugalde Loredo.
Hospital Central Cruz Roja Mexicana. Servicio, Cirugía General.Trabajo recibido: 30-IX-2010;
aceptado: 29-VI-2011

⦁ GUARNER
◦ Funduplicatura parcial = 270°
◦ Cierre del hiato
◦ No se cortan los vasos cortos
◦ Se realiza con la cara anterior del fundus gástrico
• www

⦁ BELSEY – MARK IV
◦ Mediante una toracotomía posterolateral izquierda
◦ Retracción del fundus gástrico y se disecan los
vasos cortos
◦ Se cierra el hiato diafragmático
◦ Se cierra en las porciones anterior y laterales
• www

⦁ HILL
◦ Disección del hiato en la unión inferior
◦ Liberación de los vasos cortos
◦ Se cierra el hiato diafragmático
◦ Se pasa parte del fundus gástrico por detrás del
esófago

⦁ DOR
◦ Posterior a la miotomía
de Heller para el
tratamiento de la
acalasia
◦ Funduplicatura anterior
de 180°
◦ Desde la cara anterior
del fundus hasta los
sectores derecho e
izquierdo del esófago
• www

Hernia diafragmática
traumática
• La primera descripción de hernia diafragmática traumática se
atribuye a Sennertus, en 1541. Sin embargo, fue Ambroise
Paré quien reportó el primer caso en 1579. Riolfi tiene el
crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia
diafragmática traumática en un paciente con hernia del
epiplón.
• Carter en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros más
recientemente, han publicado revisiones completas sobre la
hernia diafragmática traumática en la literatura médica
• El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los
principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas.
También se han descrito rupturas espontáneas durante el
embarazo
E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Traum

Clasificacióndelashernias diafragmática
traumáticas(Harrington, 1948)
I. Por traumatismos directos (mecanismo = herida)
• Arma blanca
• Arma de fuego
• Costilla fracturada
II. Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido)
• Golpe
• Caída
• Compresión
III. Por otras causas
• Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico, colecciones
intra o perihepáticas)
• Necrosis por tubos de avenamiento pleural
• Posquirúrgicas

• Aproximadamente, 68,5% de las rupturas diafragmáticas
ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5%
en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas son
pericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son:
la protección que le da el hígado al hemidiafragma D
el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y
la debilidad del hemidiafragma I en los puntos de fusión
embriológica, como son los canales pleuro-peritoneales.

El comitéde la Organ InjuryScaling(OIS),
de la AmericanAssociationofSurgery,
clasificólasheridasdeldiafragmaen
• Grado I, contusión
• Grado II, laceración < 2 cm
• Grado III, laceración de 2 a 10 cm
• Grado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y
• Grado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2

Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre la
cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este
gradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manera
involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su
ruptura.

• Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumento
súbito de por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma.
Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la parte
tendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y la
parte muscular del diafragma

Estas hernias se ubican de
preferencia en la cúpula y
• región posterolateral del diafragma, son más frecuentes a la izquierda
y, en general, no tienen saco. Puede, a veces, comprobarse un
deslizamiento peritoneal (casi siempre es el epiplón que inicialmente
las acompaña), y en su recorrido transorificial, pueden generar
y futuras
adherencias
complicaciones
(atascamiento,
estrangulación).
Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran
imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso
pulmonar y desviación del mediastino a derecha.
E.E. Moore, F.A. Moore. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma.J Trauma.

Fisiopatología
• Incluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria
secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la
compresión pulmonar, el aumento de la Presión en el
hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia
el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de
evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso
visceral es el predominante.

• El cuadro clínico: dificultad respiratoria de moderada a grave,
disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado,
auscultación de RHA en el tórax, movimiento paradójico del
abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso, palpación de los
órganos abdominales en el tórax cuando se va a colocar un
tubo de tórax.

Diagnóstico
La Rx tórax es el método
diagnóstico más frecuentemente
utilizado.
criterios
Existen
radiológicos
algunos
que
confirman y otros que sugieren
la lesión del diafragma. Entre los
criterios confirmatorios están
• la sonda nasogástrica dentro del
tórax y
• los estudios positivos de
gastrografina.

los criterios sugestivos
Entre
están:
Rx de tórax PA. Una imagen radiotransparente
en tercio medio del hemitórax izquierdo con
desviación del mediastino al lado derecho
• Las burbujas de aire en el
tórax,
• La irregularidad del reborde
diafragmático,
• La elevación del
hemidiafragma,
• El desplazamiento
mediastino sin
del
causa
pulmonar o intrapleural y
• Las atelectasias por
lóbulo
compresión del
inferior.

En caso de sospecha la ECO es el método de referencia en el
ruptura
Criterios
diafragmática en pacientes
ecográficos que sugieren lesión
diagnóstico de
politraumatizados.
diafragmática:
La ECO tiene una sensibilidad de 82% para el dx de lesión
diafragmática. La efectividad de
negativamente por la presencia
la ecografía se afecta
de enfisema subcutáneo,
neumotórax y fracturas costales.
• Falta de continuidad del contorno del
diafragma;
• Hernia de órganos intraabdominales, como
el hígado o el bazo, dentro del tórax; y
• Hernia de órganos llenos de gas o líquido,
como el estómago o el intestino, con
presencia, en algunos casos, de ondas
peristálticas propias.

La TC su sensibilidad en
casos agudos va de 33%
a 83% y su especificidad
oscila entre 76% y
100%. Su efectividad
está entre 50% y 98%.
En el diagnóstico de
lesiones diafragmáticas
de larga evolución, la TC
debe ser el método de
referencia Imagen axial que muestra asa de colon de paredes
engrosadas en hemitórax inferior izquierdo asociado
a aumento de densidad del tejido adiposo adyacente.
Atelectasia basal izquierda.

• La RM no se prefiere para la evaluación del diafragma. Sin
embargo su uso parece limitarse a los casos de hernias
diafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico o
complicadas.

La videotoracoscopia se debe reservar para los casos en que no hay trauma
abdominal asociado. La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia,
por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posible
formación de adherencias peritoneales. Desventaja: sólo se puede visualizar
un hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente en
pacientes estables hemodinámicamente. Se ha reportado hasta 100% de
sensibilidad y especificidad

La videolaparoscopia; método seguro para la evaluación de pacientes
seleccionados con trauma abdominal y reduce el número de
laparotomías en blanco o no terapéuticas. Varios reportes concluyen que
la estabilidad hemodinámica debe ser una condición sine qua non para
su realización y que los pacientes con traumas complejos deben excluirse
de este método diagnóstico.

• Desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de las
lesiones diafragmáticas:
• Siempre se necesita anestesia general
• Puede ocurrir embolización de gas
• El riesgo de neumotórax a tensión por el
neumoperitoneo es alto cuando realmente
existe una lesión diafragmática
• Existen otros riesgos intrínsecos al
procedimiento, como las lesiones de asas o de
vasos abdominales.

• Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe ser
por la vía abdominal, mientras que los pacientes estables o
con hallazgos torácicos se abordan por el tórax.
• Lo anterior aplica para el hemidiafragma Izquierdo, ya que las
heridas por arma blanca en el lado Derecho no representan
mayor problema, pues la interposición del hígado evita la
herniación de vísceras huecas y la herniación del hígado es
poco probable a través de defectos pequeños

• La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el
diagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90%.
Muchos investigadores lo consideran adecuado para el dX,
solamente cuando se acompaña de trauma abdominal,
porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.

TRATAMIENTO
• La confirmación de lesión diafragmática, es indicación de
corrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión es
aguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje de
elección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje se
acompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal.
Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas con
una sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua
horizontal en punto de colchonero que everta las bordes, los
cuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando la
misma sutura

En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntos
separados de colchonero, con sutura 0 no absorbible en lesiones muy
pequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando el
diafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas con
almohadillas de politetrafluoroetileno.
Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert con
seda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla de
Lembert con seda 2/0

Fijacióndemalladepoliprolpilenocubriendolasutura(izqda.);segmentodeepiplónque
seutilizaparacubrirlamalla
En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se pueden
corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo,
cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable del
diafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas de
polipropileno, politetrafluoroetileno, mersileno, etc.

El material se sutura a la
parte muscular del
diafragma utilizando puntos
de colchonero separados y
puede utilizarse una sutura
continua para su unión al
tendón central. Cuando las
lesiones diafragmáticas no
son agudas, especialmente si
son del lado D, se prefiere la
toracotomía para su
abordaje. Se abordan
utilizando una incisión baja
(VIII o IX espacios
intercostales), que permite
una adecuada exposición de
la zona afectada.
Incisión subcostal izquierda que se prolonga
más allá de la línea media

• Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección de
diafragma por laparoscopia, con resultados
y porcentajes pequeños de conversión a
lesiones del
satisfactorios
laparotomía.

EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
• Es una elevación anormal permanente de un diafragma sin
solución de continuidad y cuyas inserciones son normales.
• Sinonimia. enfermedad de Petit; hernia por debilidad.

Patogenia.
o secundaria. A su vez. la idiopática
Puede ser idiopática
presenta:
• Una forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos o
niños de corta edad, y
• Una adquirida, que es propia del adulto.
La eventración diafragmática secundaria resulta de
enfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores del
pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas).

Fisiopatología
• La eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del
músculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneo
son normales, la pérdida de tonicidad del diafragma hace que
la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido
intraperitoneal, merced también a la complacencia otorgada
por la presión negativa pleural

Diagnóstico
Puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido,
y en el adulto puede pasar totalmente asintomática.
Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia,
episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientos
gastrointestinales como constipación, eructos, anorexia, dolores
retroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos disnea
por insuficiencia respiratoria. El examen físico aporta pocos
datos.

Diagnóstico
• La Rx permite comprobar la topografía y extensión de la
enfermedad. También es útil la observación radioscópica, que
demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su
carácter paradójico.

Tratamiento
El niño requiere a menudo tratamiento Qx urgente, mientras
que en el adulto asintomático se lo debe mantener bajo control,
a no ser que presente manifestaciones clínicas muy severa.
Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma
mediante procedimientos de imbricación ("plicatura") del
mismo en varios planos con material irreabsorbible. Con ello se
logra un descenso del nivel diafragmático que normaliza la
relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar el
diafragma o colocar una malla protésica.
La vía de elección es la torácica (toracotomía
por el VII espacio intercostal), que brinda un
excelente margen de maniobra sobre las
visceras y permite plegar el diafragma

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