caso clinico

1. REVISIÓN CASO
CLÍNICO
DR. GONZALEZ GARCIA R1CG

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
INTERROGATORIO DIRECTO
NOMBRE: S. C. J .S
INTERROGATORIO: DIRECTO.
EDAD: 18
FECHA DE NACIMIENTO: 19/02/2004
CLAVE 0869956-02
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
RELIGIÓN: CATÓLICA
OCUPACIÓN: TRABAJADOR
ESTADO CIVIL: SOLTERO
GRUPO DE SANGRE: O POSITIVO

3. HEREDOFAMILIARES
INTERROGADO Y NEGADO.

4. APNOP
HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, QUE CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, CUENTA CON 3
HABITACIONES Y 2 BAÑOS, HABITA CON OTRAS 3 PERSONAS HACINAMIENTO
NEGATIVO, CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVO A RAZÓN DE 2 PERROS
VACUNADO CONTRA RABIA, ALIMENTACIÓN BUENA CON CORRECTA INGESTA DE
CARBOHIDRATOS, LÍPIDOS Y PROTEÍNAS. INGESTA DE AGUA ADECUADA POR 1.5
LITROS DE AGUA AL DÍA, HÁBITOS HIGIÉNICOS,ADECUADOS, CON BAÑO Y CAMBIO DE
ROPA DIARIO, ASEO BUCAL 3 VECES AL DÍA. ESQUEMA DE VACUNACIÓN REFIERE
COMPLETO PARA SU EDAD. REFIERE CONTAR CON 2 DOSIS DE COVID-19

5. APP
ANTECEDENTES CRÓNICO DEGENERATIVOS INTERROGADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS INTERROGADOS Y NEGADOS
ALERGIAS NEGADAS.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA EL DIA 04/08/2023 AL CAER EN SITIO DE TRABAJO (CONSTRUCCIÓN) SOBRE UNA
VARILLA DESDE APROXIMADAMENTE UN UN METRO DE ALTURA, LA CUAL SE CLAVA A
TRAVÉS DE PERINÉ HACIA EL ABDOMEN, DONDE ACUDE PERSONAL DE ATENCIÓN PRE
HOSPITALARIA.
PACIENTE SE ENCONTRABA BAJO EFECTOS DE 2 CAGUAMAS. ASI LO REFIRIÓ.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
A LA EXPLORACION FÍSICA ENCUENTRO PACIENTE CONSIENTE ORIENTADO EN TIEMPO
LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15PTS, NORMOCEFALO, PUPILAS NORMORREFLECTICAS,
TORAX CON ADECUADA DINAMICA VENTILATORIA, PRECORDIO RITMICO SIN
COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON
PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE LINEA MEDIA SUPRAUMBILICAL DE
3CM APROXIMADAMENTE, CON DOLOR A LA PALPACION MEDIA PROFUNDA, CON
RESISTENCIA ABDOMINAL Y ABDOMEN EN MADERA, BLUMBERG NEGATIVO,
GENITALES CON HERIDA PENETRANTE A NIVEL DE ESCROTO INFERIOR IZQUIERDO
CON OBJETO DE ACERO (VARILLA) PENETRANTE HASTA NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL.
NO SANGRANTE.
TA 11/70, FC 116 LTPM, FR 22 RPM, SAT 92%.

11. CIRUGIA
● DIAGNOSTICO PREQUIRÚRGICO: LESIÓN PENETRANTE DE ABDOMEN Y
ESCROTO IZQUIERDO
● DIAGNOSTICO POSTQUIRÚRGICO: HERIDA CONTUSA SUPERFICIAL DE PARED
ANTERIOR DE ABDOMENDISECANTE DESDE ESCROTO
● CIRUGÍA PROGRAMADA: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA + EXPLORACION
VASCULAR
● CIRUGÍA REALIZADA: EXPLORACION DE PARED ANTERIOR DE ABDOMEN +
LAVADO QUIRURGICO.

13. VIDEO

15. CLASIFICACIÓN
● De acuerdo con su profundidad, el trauma abierto puede ser penetrante si existe
pérdida de la continuidad del peritoneo parietal, y no penetrante si la herida queda a
milímetros antes de llegar al peritoneo.
● El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.

16. MANEJO INICIAL

17. CONTROL DE DAÑOS
● Tipo de la lesión y sus consecuencias
● 1. Traumatismo cerrado de alta energía del tronco
● 2. Lesiones penetrantes múltiples del tronco
● 3. Lesiones en diferentes órganos y sistemas que requieren intervención quirúrgica
simultánea
● 4. Inestabilidad hemodinámica por dificultad para cohibir un sangrado
● 5. Hipotermia y coagulopatía, o ambas

18. ● II Lesiones complejas
● 1. Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
● 2. Hemorragia multifocal o multicavitaria con lesiones viscerales concomitantes
● 3. Lesiones por estallamiento (DEI, establecer prioridades)
● 4. Heridas penetrantes de la cabeza y abdomen
● 5. Desgarros vasculares graves de las extremidades
● 6. Lesiones abdominales complejas y extensas

19. ● III Condiciones críticas del paciente
● 1. Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)
● 2. Hipotermia < 36°C
● 3. Coagulopatía (aparición de hemorragia no mecánica)
● 4. Transfusión masiva (> de 10 unidades de sangre o de paquete globular)
● 5. Reanimación (intubación, ventilación mecánica, alteraciones de la conciencia)
● 6. Tiempo operatorio calculado, mayor a 90 minutos

20. ALGORITMO DE TRATAMIENTO