EPOC

1. Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica EPOC
GONZÁLEZ CARMONA RUBÉN R1MF

2. 2
DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA

3. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Puntos
Clave
La EPOC es una enfermedad caracterizada por una obstrucción persistente
al flujo de aire, de alta prevalencia, prevenible, tratable y heterogénea en su
presentación clínica y evolución.
La espirometría es imprescindible para confirmar el diagnóstico.
Cuatro estudios (PLATINO, PREPOCOL, EPOCAR y CRONICAS)
proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica y
México.
Existe un importante subdiagnóstico y diagnóstico erróneo de la EPOC
debido al bajo uso de la espirometría.

4. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de
aire persistente, heterogénea en su presentación clínica y
evolución, producida principalmente por la exposición al
humo del tabaco, ocupacional y al humo del combustible de
biomasa. Es una enfermedad de alta prevalencia, prevenible
y tratable.
Definición

5. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
• Cambio en el concepto de enfermedad progresiva
• Fundamental confirmar presencia de obstrucción
• Enfermedad heterogénea en presentación y evolución
Puede o no estar acompañada de síntomas
• Exacerbaciones
• Manifestaciones extra-pulmonares
Definición

6. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Variabilidad en la prevalencia
Un análisis sobre los datos de estudios
poblacionales nacionales e internacionales de
prevalencia de EPOC (44 centros, 27 países)
mostró que, a pesar de la variabilidad en la
prevalencia, el bajo uso de la espirometría y el
subdiagnóstico son universalmente altos.
Causa mayor de morbilidad y
mortalidad, aumento sostenido
(Corresponde a la 3ra causa de
muerte a nivel mundial)
Impacto
socioeconómico
Problema de
salud pública
Tercera causa de muerte a
nivel mundial
EPOC es la única enfermedad crónica cuya
morbimortalidad mantiene un incremento
sostenido.
Tasas de mortalidad han aumentado a un ritmo
más lento o inclusive disminuido sobre todo en
los hombres

7. Prevalencia de la
EPOC en
Latinoamérica
2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA

8. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Prevalencia de la
EPOC en
Latinoamérica
El estudio de seguimiento de la
cohorte PLATINO en tres de los
cinco centros originales muestra
que es posible llevar a cabo
estudios longitudinales de base
poblacional en Latinoamérica con
altas tasas de seguimiento y
espirometrías de calidad.

9. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Los principales factores de riesgo para la EPOC son el consumo de tabaco,
la exposición ocupacional y al combustible de biomasa.
La prevalencia de la EPOC en mujeres está en aumento.
La Tuberculosis Pulmonar es un factor de riesgo para la obstrucción al flujo
de aire.
Existen diferentes factores genéticos en particular el déficit de AAT que
probablemente influyan en la variación de la función pulmonar
especialmente en sujetos no fumadores.
Los datos sobre prevalencia en pacientes con VIH son escasos
FACTORES
DE RIESGO
Puntos
Clave

10. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Consumo de Tabaco
El principal factor de riesgo
para la EPOC es el consumo
de tabaco. La prevalencia de
consumo de tabaco es
variable entre ciudades de la
región 23,9% en Monterrey a
38,5% en CDMX,
predominando en hombres.
23,9%
MONTERREY
México
38,5%
CDMX
México

11. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Tabaquismo PASIVO
La exposición pasiva al humo del tabaco está asociada
con mayor riesgo de EPOC. Los resultados de un
estudio transversal indican que la exposición por más
de 20 horas semanales aumenta en 1,18 veces la
posibilidad de riesgo de EPOC (IC95%: 1,0-1,4)
Exposición ocupacional
y desarrollo de EPOC
31% de los casos de EPOC
en no fumadores sería
atribuible a exposición
laboral
Humo de biomasa >
100 horas/año 
SÍNTOMAS
>200 horas/año o >10
años  limitación al
flujo de aire.

12. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Otros factores de riesgo
Humo del
combustible
de biomasa
Ocupación
a polvos
y gases
Contaminación
Ambiental

13. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Antecedentes
de tuberculosis
TB es un factor de riesgo más
fuerte para obstrucción al
flujo aéreo que el
tabaquismo
ESTUDIO
PLATINO
30,7% (con historia TB)
13,9% (sin historia TB)
ESTUDIO
BOLD
Factor de riesgo antecedente TB
independiente al tabaquismo
y exposición combustión biomasa
Prevalencia global de obstrucción al flujo aéreo
ESTUDIO
PREPOCOL
Fuerte asociación entre la historia
de TB y la obstucción del flujo de
aire (proporción de probabilidades
de 2,94)

14. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
EPOC y VIH
30 ESTUDIOS
Prevalencia global
EPOC en PVVIH 10,5%
Infección VIH
Factor de riesgo
para EPOC
Principal factor de riesgo
para EPOC el tabaquismo,
la edad avanzada y
recuento CD4
Los hallazgos actuales sugieren que las indicaciones de espirometría diagnóstica en los
PVVIH son las mismas que en la población general, fumadores ≥ 40 años y con síntomas
respiratorios, pudiéndose agregar un recuento de CD4 nadir ≤ 200 células/l (76).

15. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Factores
Genéticos
La deficiencia de α-1 antitripsina
(DAAT) es una enfermedad
hereditaria asociada con niveles
bajos de la proteína α-1 antitripsina
(AAT), conduce a un desequilibrio
proteasa-antiproteasa y mayor
riesgo de desarrollar EPOC
DÉFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA

16. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA,
FACTORES DE RIESGO
Y PATOGENIA
Puntos
Clave
Enfermedad compleja con mecanismos patogénicos diversos que
afectan la vía aérea en todas sus dimensiones, los alvéolos y la
circulación pulmonar.
La inflamación crónica provocada por la inhalación de gases tóxicos
(tabaco, humo de leña) interactuando con otros factores como el
desarrollo pulmonar insuficiente producen: engrosamiento de la
pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar
Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire,
colapso espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso
elástico.
La obstrucción de la vía aérea tiene componentes irreversibles y
reversibles, sobre los que se puede actuar.

17. 3
DIAGNÓSTICO,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Y PRONÓSTICO

18. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
CURSO
CLÍNICO
Puntos
Clave
Enfermedad heterogénea caracterizada por una
amplia variabilidad en su curso clínico.
La variabilidad ocurre también en la función pulmonar
El reconocimiento precoz de la EPOC es importante
para modificar la exposición a factores de riesgo y
mejorar el pronóstico.
Los expuestos a factores de riesgo, y con síntomas,
requieren seguimiento por su mayor riesgo de
desarrollar EPOC y tener peores desenlaces clínicos.

19. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Puntos
Clave
Limitación al flujo de aire que persiste después de
la administración de broncodilatador (VEF1/CVF
<0.70 post-BD)
La espirometría es obligatoria para el diagnóstico
Espirometría a mayores de 40 años con historia de
exposición a factores de riesgo CON o SIN
síntomas.
La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan
el diagnóstico de EPOC, pero su ausencia no lo
excluye.

20. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Puntos
Clave
Pacientes con síntomas o anormalidades tomográficas, sin
diagnóstico de EPOC, tienen mayor riesgo de desarrollar
obstrucción y tener desenlaces clínicos negativos.
Descartar diagnósticos diferenciales, reconocer
comorbilidades, definir la gravedad de la enfermedad y
establecer el pronóstico.
Identificar las comorbilidades que impactan negativamente
la mortalidad y las hospitalizaciones
(CV, disfunción muscular, depresión y cáncer pulmonar).

21. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Sospecha clínica y proceso
diagnóstico
CON O SIN
SINTOMAS
ESPIROMETRÍA

22. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
CON O SIN
SINTOMAS
ESPIROMETRÍA

23. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
DIAGNÓSTICO
EPOC
FEV1/CVF
Post BD
< 70 % (o < LIN)

24. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Escenarios para
establecer la sospecha
clínica de EPOC
Cuestionarios de
síntomas y
exposición
Consulta por
síntomas
Chequeo

25. PROCESO DE
DIAGNÓSTICO
FIGURA
2

26. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Evaluación de los
factores de riesgo 3
SÍNTOMAS
- 30% de los pacientes con EPOC son asintomáticos
- Heterogeneidad significativa de los síntomas respiratorios.
- La disnea, tos y expectoración son los síntomas cardinales de la
EPOC y su presencia e intensidad se relacionan con peores
desenlaces clínicos.

27. 0
0
1
2
Me ahogo o me falta el aire sólo si hago actividad física o
ejercicio intenso (no me falta el aire a menos que haga
ejercicio intenso)
Me ahogo o me falta el aire al caminar rápido en lo plano o al
subir una escalera o una pendiente suave
Debo caminar más despacio o a mi propio paso en lo plano
que una persona de mi misma edad por ahogo o falta de
aire o debo detenerme para tomar mi propio paso
Escala modificada de disnea del Medical Research
Council (mMRC)
TABLA
1
Me ahogo o me falta el aire al vestirme, desvestirme o
bañarme o el ahogo o la falta de aire no permite salir de la
casa
4
Debo detenerme al caminar una cuadra (100 metros) o unos
pocos minutos en lo plano por ahogo o la falta de aire

28. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Confirmación
diagnóstica Gravedad de la obstrucción según el VEF1
Gravedad VEF1(%del esperado)*
Leve ≥ 80%
Moderada < 80% y ≥ 50
Grave < 80% y ≥ 30
Muy Grave < 30%
*Siempre y cuando haya obsturcción definida por una relación VEF1/CVF < 0.70
ESPIROMETRÍA POST-BRONCODILATADOR
TABLA
2

29. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Confirmación
diagnóstica
La presencia de
reversibilidad
no permite discriminar
el asma de la EPOC
REVERSIBILIDAD
AGUDA CON LOS
BRONCO-
DILATADORES
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Es importante por las
diferencias en
pronóstico y enfoque
terapéutico
Diagnóstico diferencial entre EPOC y ASMA
Características EPOC Asma
Clínicas
Comienzo en la infancia o juventud
Inicio relativamente rápido (súbita) de síntomas
Factor de riesgo para EPOC (tabaco, biomasa)
Atopia
Disnea sibilante recurrente
-
+
+++
-/+
+
++
++
+/++
++/+++
++/+++
De laboratorio
Respuesta significativa a β2-agonistas
Eosinofilia / aumento de la IgE total
Hiperreactividad bronquial
Desaparición de la obstrucción con
esteroides o broncodilatadores
Disminución de la DLCO
Destrucción del parénquima pulmonar (TAC-AR )
+
+
+
-
++/+++
++
++/+++
++
+++
++
-
-
- (casi) nunca; + ocasional; ++ frecuente; +++ muy frecuente o siempre
TABLA
3

30. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Evaluación Complementaria
Indice de Masa Corporal
(IMC=peso [kg]/talla [m]2)
Frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y hospitalizaciones
Identificación de comorbilidades y su
impacto clínico y pronóstico (Indice COTE)
Gravedad de la disnea
Oximetría de pulso (SpO2) en reposo
Radiografía del tórax
Hemoglobina y hematocrito
Gasometría arterial
Comorbilidades Puntos
Cáncer de pulmón, esófago, páncreas y mama* 6
Ansiedad* 6
Todos los otros tipos de cáncer 2
Cirrosis hepática 2
Fibrilación auricular / aleteo 2
Diabetes con neuropatía 2
Fibrosis pulmonar 2
Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Úlcera gástrica/duodenal 1
Enfermedad coronaria 1
TABLA
4
Indice de comorbilidad COTE

31. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Evaluación Complementaria
Prueba de marcha o caminata
de 6 minutos (C6M)
Capacidad de difusión de monóxido
de carbono (DLCO)
Tomografía de tórax
Electrocardiograma y ecocardiograma
Biomarcadores en sangre
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC (kg/m2) ≥ 21 ≤ 21 – –
O VEF1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4
E 6MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Índice BODE
B: Body mass index; O: Obstruction VEF1(%); D: Dyspnea (mMRC); E: Exercise test
(6MM)
TABLA
5

32. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
¿Es la escala de disnea mMRC más efectiva que el
cuestionario CAT para evaluar la gravedad de los
pacientes con EPOC?
JUSTIFICACIÓN
SELECCIÓN DE
BÚSQUEDA
mMRC se ha correlacionado con mortalidad, y con el grado de obstrucción.
El CAT se ha correlacionado con la calidad de vida y un puntaje ≥15 se ha asociado con
mayor riesgo de exacerbación.
Estas observaciones sugieren que las escalas de mMRC y CAT aportan información
complementaria.
Se capturaron en total 27 referencias: seleccionando 10 estudios para responder la
pregunta (4 estudios de corte transversal y 3 estudios métodos diagnósticos , 2
estudios de cohorte y 1 revisión sistemática.

33. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Estratificación de la Gravedad
* Exacerbaciones en el último año
Tabla 5
Calificación de la gravedad de la EPOC
Nivel de
Gravedad
Criterios de evaluación
Disnea
(mMRC)
VEF1
(% pre)
Exacerbaciones*
Leve
(Todos los criterios)
0 - 1 ≥ 80% Ninguna
Moderada
(al menos uno de los
criterios)
2 ≥ 50 – 79% 1 moderada
Grave
(Al menos uno de los
criterios)
3 - 4 < 50%
≥ 2 moderadas, o
≥ 1 hospitalización
TABLA
6
Tres parámetros que se
correlacionan con la mortalidad y
la calidad de vida.
De fácil medición en la práctica

34. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Evaluación de las Comorbilidades
Presencia de uno o más desórdenes o enfermedades
concomitantes a la enfermedad de base, independientemente de
que estén directamente relacionados con ella o con su historia
natural
PRONÓSTICO
El desenlace principal sobre el que se establece el pronóstico es la
mortalidad, otras variables relevantes en el caso de la EPOC son la
calidad de vida y las exacerbaciones.
Índices multidimensionales tienen mejor rendimiento

35. 4
TRATAMIENTO
DE LA EPOC ESTABLE

36. 4 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Medidas
generales y de
prevención
Tratamiento farmacológico para cesación tabáquica
VARENICLINA BUPROPION
NICOTINA
PARCHES
Nicotina
(tabletas
masticables)
Mecanismo
de acción
Agonista parcial
de receptores nicotínicos
α4β2
Aumenta la
concentración de
dopamina en el
cerebro. Actúa en
locus coeruleus.
Actúa a nivel de
receptores
nicotínicos del SNC.
Actúa a nivel de
receptores
nicotínicos del SNC.
Dosis
*Día 1-3 (0.5 mg c/24 hs).
*Día 4-7 (0.5 mg c/12 hs).
*Día 8-Sem. 12 (1 mg
c/12 hs).
*150 mg/día x 3 días.
*Al 4º día 150mg c/12
hs por 7-12 sem.
21 mg x 4 sem.
14 mg x 2 sem.
7 mg x 2 sem.
Presentación 4 y 2
mg.
*Hasta 20 tab. al día
(4 mg) x 8-12 sem.
TABLA
7
Educación
Cesación
de tabaco
Vacunación
Apoyo
nutricional
Actividad
física

37. 4TRATAMIENTO DE LA
EPOC ESTABLE
Tratamiento
farmacológico
Clases y dosis de la terapia
inhalada para el tratamiento
de la EPOC
Tipo
Presentación
(µg por inhalación)
Dosis media (µg) Duración (hs)
Broncodilatador de acción corta
SALBUTAMOL IDM, 100 µg/inh 200 µg c/4-6 hs 4-6
IPRATROPIO IDM, 20 µg/inh 40 µg c/6-8 hs 6-8
BRONCODILATADOR DE ACCIÓN CORTA
FORMOTEROL IPS, 4.5 - 12 µg/inh 9-12 µg c/12 hs +12
SALMETEROL IDM, IPS, 25 - 50 µg/inh 50 µg c/12 hs +12
INDACATEROL IPS, 150 - 300 µg/inh 150 – 300 µg c/24 hs +24
OLODATEROL SMI, 2.5 µg/inh 5 µg c/24 hs
TIOTROPIO
IPS,18 µg/inh
SMI, 2.5 µg/inh
18 µg c/24 hs
5 µg c/24 hs
+24 +24
ACLIDINIDIO IDM, 400 µg/inh 400 µg c/12 hs +12
GLICOPIRRONIO IPS, 50 µg/inh 50 µg c/24 hs +24
UMECLIDINIO IPS, 62.5 µg/inh 62.5 µg +24
COMBINACIÓN LABA/CI
FORMOTEROL/BUDESONIDA IPS, 4,5/160 µg/inh IPS, 9/320 µg/24 hs +12
SALMETEROL/FLUTICASONA IPS, 50/100 µg/inh 50/250 – 500 µg c/12 hs +12
FUROATO
FLUTICASONA/VILANTEROL
IPS, 100/25 µg/inh 100/25 µg c/24 hs +24
COMBINACIÓN LAMA + LABA
INDACATEROL / GLICOPIRRONIO IPS, 4,5/160 µg/inh 110/50 µg/24 hs +24
TIOTROPIO / OLODATEROL SMI, 2.5/2,5 µg/inh 5/5 µg c/24 hs +24
ACLIDINIDIO / FORMOTEROL IPS, 340/12 µg/inh 340/12 µg c/12 hs +12
TABLA
8

38. 4TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
¿Los broncodilatadores de acción larga (LABA o
LAMA) son más efectivos que los de acción corta
(SABA o SAMA) en pacientes con EPOC leve?
JUSTIFICACIÓN
SELECCIÓN DE BÚSQUEDA
En EPOC leve usualmente se recomienda el uso de
cualquier broncodilatador. Se analiza si se justifica usar
un broncodilatador de acción prolongada en lugar de
acción corta en estos pacientes
Se capturaron 485 referencias, seleccionando 2
revisiones sistemáticas para responder la pregunta

39. 4TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Terapia Doble:
ASOCIACIÓN DE DOS BRONCODILATADORES
DE ACCIÓN PROLONGADA O DE UN LABA CON
CORTICOSTEROIDES INHALADOS
Asociación de dos broncodilatadores de acción
prolongada con diferente modo de acción (LABA/LAMA):
a.
Asociación de un LABA con corticosteroides
inhalados (LABA/CI)
b.

40. 4
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
¿LA ASOCIACIÓN LABA MÁS CIS PROPORCIONA MAYORES BENEFICIOS
QUE LA MONOTERAPIA CON LAMA O LA DOBLE TERAPIA
BRONCODILATADORA CON LABA MÁS LAMA?
Evidencia ALTA y recomendación FUERTE para
uso de triple terapia en pacientes con EPOC
sintomáticos con obstrucción grave-muy grave y
riesgo de exacerbaciones, para mejorar función
pulmonar, calidad de vida y disminuir riesgo de
exacerbaciones.
Conclusiones y recomendaciones

41. 4TRATAMIENTO EPOC ESTABLE
Esquema de tratamiento farmacológico
de la EPOC estable
La monoterapia con
broncodilatadores de
acción larga tiene
mayor beneficio
comparados con los
de acción corta
La monoterapia con
LABAs o LAMAs son
equivalentes y pueden ser
usados indistintamente
para el tratamiento de la
disnea, mejorar la calidad
de vida y la función
pulmonar de pacientes
con EPOC.
En términos de eficacia la
monoterapia con LAMA y la
terapia combinada (LABA/CI) son
similares. La doble terapia
broncodilatadora (LABA/LAMA)
en términos de eficacia tiene
mayores beneficios sobre la
función pulmonar y en el riesgo
de exacerbaciones comparado
con la terapia combinada
(LABA/CI).

42. Esquema general de tratamiento
de acuerdo al nivel de gravedad de la EPOC
LEVE
Ambos criterios:
Disnea mMRC 0-1
FEV1 ≥80%
Disnea
mMRC 1
SAMA o SABA
o
LAMA o LABA
MODERADA
Al menos uno:
Disnea mMRC 2
FEV1 79-50%
Exacerbación moderada=1
LAMA o LABA
o
LABA/IC
GRAVE
Al menos uno:
Disnea MRC 3-4,
FEV1 < 50%
(Exacerbaciones Moderadas ≥ 2u
Hospitalización
por exacerbación ≥1)
LAMA + LABA
OTROS
*Eos <100
cels / µL
LAMA/LABA/IC
Eos ≥300 cels / µL
**Eos ≥200
cels / µL
**Eos ≥100
cels / µL
* Eosinofilia < µL considerar otros tratamientos (roflumilast o azitromicina)
** Eosinofilia ≥ 100 µL + ≥ exacerbaciones que requiera el uso de corticosteroides y/o antibióticos o
≥1 hospitalizaciones por exacerbación en el último año
FIGURA
3

43. Esquema general de tratamiento
LEVE
de acuerdo al nivel de gravedad de la EPOC
MODERADA GRAVE
Disnea
mMRC 1
SAMA o SABA
o
LAMA o LABA
LAMA o LABA
o
LABA/IC
LAMA + LABA
OTROS
*Eos <100
cels / µL
LAMA/LABA/IC
Eos ≥300 cels / µL
**Eos ≥200
cels / µL
**Eos ≥100
cels / µL
EDUCACIÓN/CESACIÓN DE TABACO/EVITAR EXPOSICIÓN A BIOMASA/ACTIVIDAD FÍSICA/ /VACUNACIÓN/NUTRICIÓN/BD DE RESCATE
FIGURA
3
REHABILITACION
CONSIDERAR: OXIGENOTERAPIA/REDUCCIÓN DE VOLUMEN/CIRUGÍA

44. 5
EXACERBACIONES

45. 5 EXACERBACIONES DE LA EPOC
Evento agudo con deterioro clínico
Aumento en la disnea, tos y/o expectoración
basal del paciente más allá de la variabilidad
diaria y suficiente para requerir modificación del
tratamiento regular.
Elevación de biomarcadores de reacción de
fase aguda y procalcitonina.
Diagnóstico de exclusión.
Definición

46. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC
Clasificación de las exacerbaciones de EPOC
LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE
aumento de uso de
broncodilatadores de
acción corta
ambulatorio
corticoesteroides y/o
antibióticos orales
Ambulatorio o breve
instancia en emergencia
corticoesteroides y/o
antibióticos orales o
endovenosos
Hospitalización en sala
Riesgo de vida
requieren el uso de
corticoesteroides y/o
antibióticos endovenosos
y en ocasiones,
ventilación asistida
Manejo hospitalario en
UCI

47. 5
Prevención de
exacerbaciones
ADHERENCIA
AL
TRATAMIENTO
CESACIÓN
DE TABACO
PROGRAMAS
DE
AUTOCUIDADO
VACUNACIÓN FARMACO
TERAPIA
EXACERBACIONES DE LA EPOC

48. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC
Etiología
Infecciosa (≈80%) Agentes
Bacterias
(≈40–50%)
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catharralis
Pseudomonas aeruginosa(enfermedad avanzada)
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Bacterias
(≈40–50%)
Rinovirus
Parainfluenza
Influenza
Virus sincicial respiratorio
Metapneumovirus humano, adenovirus
Mixtas (≈10–20%) Más de un patógeno (bacteriano y/o viral)
Contaminación ambiental
No Infecciosa (≈20%) Exposición a bajas temperaturas
TABLA
9

49. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC
Puntos
Clave
Enfermedades pulmonares: neumonía, derrame
pleural, neumotórax, tromboembolismo pulmonar,
obstrucción de la vía aérea alta, aspiración recurrente de
contenido gástrico.
Enfermedades no pulmonares: arritmias cardiacas,
cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, trastornos
de ansiedad o pánico.
Otros: drogas tales como β bloqueantes no selectivos o
sedantes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

50. 5 SOSPECHA DE EPOC
Algoritmo
para el diagnósitico
diferencial de la EPOC
Agudización de EPOC
disnea, tos y/o
Expectoración > días
Otras causas de disnea
aguda en paciente con EPOC
Panel
Cardíaco
EKG Rx Tórax
Embolía
Pulmonar
ICC
Arritmias
Enf.
Coronaria
Isquémica
Otros
Traumatismo
Neumonía
Neumotórax
Ecocardiograma
Angio TAC
Pulmonar
Purulencia
+
Volumen
+
Disnea
Bacteriano
Sx
respiratorios
superiores +
Volumen o
Disnea
Volumen
o
Disnea
Viral Etiología
inconclusa
Si
FIGURA
4
Historia · examen físico
EXACERBACIONES DE LA EPOC

51. 5
TRATAMIENTO DE E-POC
Factores a considerar
para decidir la
hospitalización
Criterios de hospitalización en la E–EPOC
Paciente sin capacidad de auto cuidado
Disnea intensa mMRC 4
Disnea grave que no mejora con tratamiento óptimo*
Fracaso de tratamiento ambulatorio
Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares)
Antecedente de tres o más exacerbaciones/ hospitalizaciones en el
último año
Taquipnea (FR >30)
Estado de conciencia alterado*
Uso de músculos accesorios
Respiración paradójica*
Inestabilidad hemodinámica*
Aumento de edema periférico
Hipoxemia severa (SpO2< 90%)
TABLA
10
*Ante la presencia de alguna de estas variables considerar ingreso a UCI
EXACERBACIONES DE LA EPOC

52. 5
E-EPOC de
Tratamiento
Ambulatorio
Factores de riesgo para infecciones por Pseudomonas
aeruginosa
Deterioro de la función pulmonar (VEF1< 30% de lo esperado)
Bronquiectasias
Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa
Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > 4 cursos al año
Hospitalización reciente
Uso de corticosteroide oral (prednisona > 10 mg/día) en las últimas 2 semanas
Deterioro de la función pulmonar (VEF1< 30% de lo esperado)
Bronquiectasias
Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa
Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa
Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > 4 cursos al año
Hospitalización reciente
TABLA
11
EXACERBACIONES DE LA EPOC

53. 5
Broncodilatadores para el
tratamiento de la E–EPOC
Terapia
broncodilatadora
Inhalador de dosis
medida (aerosol)
Nebulización
Salbutamol
Inicio 200–400 mg c/30 min. (hasta 3
veces)
Mantenimiento: 200–400 mg c/4–6 hs.
Inicio 2,5 – 5 mg c/30 min. (hasta 3
veces)
Ipratropio 40–80 g c/6–8 hs. 0,25–0,5 mg c/6–8 hs.
Fenoterol +
Ipratropio
100–200 + 40–80 mg c/4-6 hs. 0,5 + 0,25 mg c/4–6 hs.
Salbutamol +
Ipratropio
200–400 + 40–80 mg c/4–6 hs. 5 + 0,25 mg c/4–6 hs.
TABLA
12
EXACERBACIONES DE LA EPOC

54. 5
Antibióticos
Sin factores de riesgo ≥ 1 factor de riesgo
Edad < 65 años
VEF1 > 50%
< 2 exacerbaciones en el año previo
Sin cardiopatía
Edad ≥ 65 años
VEF1 ≤ 50%
≥ 2 exacerbaciones en el año previo
Con cardiopatía
Amoxicilina /clavulánico 875-125 mg 2 veces / día (7-10 días)
Amplicilina - Sulbactam 750 mg 2 veces / día (7-10 días)
Azitromicina 500 mg/día (5-6 días)
Claritromicina 500 mg 2 veces/día (7-10 días)
Cefuroxima 500 mg 2 veces/día (7-10 días)
Uso de atb en los 3 meses previos: rotar antibióticos
Moxifloxacina 400 mg/día (5 días)
Levofloxacina 500 mg/día (5-10 días)
Amoxicilina - Clavulánico 875-125 mg dos veces
día (7-10 días) si se sospecha Pseudomonas:
Ciprofloxacina 750 mg 2 veces/día (10-14 días)
TABLA
12
Recomendados en el tratamiento
de la E-EPOC
EXACERBACIONES DE LA EPOC

55. 5
E-EPOC
de tratamiento hospitalario
Historia
clínica
Gasometría
arterial
Cultivo de
esputo
Enfermedades
concominantes
EVALUAR
EXACERBACIONES DE LA EPOC

56. 5
TRATAMIENTO
Hospitalario de la E-EPOC
Exacerbación de la EPOC
FIGURA
6
Evaluar criterios de hospitalización
Exacerbaciones frecuentes
Riesgo de infección por Pseudomonas
Insuficiencia respiratoria
SI
NO
Cultivo de esputo
Optimización de broncodilatadores
Corticoides sistémicos
Antibióticos
Oxígeno
Evolución Favorable Evolución Desfavorable
ALTA
• Completar tratamiento de corticoesteroides y antibióticos
• Reiniciar terapia de mantenimiento
• Estrategias de prevención
• Ajuste de tratamiento según cultivos
• Evaluar ventilación no invasiva
• Tratamiento de comorbilidades
• Evaluar ingreso a UCI
EXACERBACIONES DE LA EPOC

57. 5 Selección
de Pacientes para Ventilación mecánica no invasiva VMNI
Criterios de inclusión Contraindicaciones
Disnea moderada a severa Paro cardiorespiratorio
Taquipnea > 30 rpm
Cardiopatía isquémica o arritmia cardiaca
inestable
Paciente capaz de mantener vía aérea
permeable
Inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mm Hg)
pH > 7,25 y < 7,35; PaCO2> 50 Apnea
PaO2< 60 o PaO2/FiO2< 200 Obstrucción de vía aérea alta
Sin neumotórax en Rx tórax Trauma o quemadura facial
Glasgow > 11 puntos Hemorragia digestiva superior
APACHE II < 29 Glasgow < 11 puntos Paciente rehúsa
TABLA
13
EXACERBACIONES DE LA EPOC

58. 5
Intubación
Y ventilación invasiva
Criterios de intubación y ventilación invasiva
Paro respiratorio
Signos progresivos de fatiga respiratoria
Coma o empeoramiento del estado de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico
máximo
Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI
Paro respiratorio
Signos progresivos de fatiga respiratoria
Coma o empeoramiento del estado de consciencia
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico
máximo
Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI
TABLA
14
EXACERBACIONES DE LA EPOC

59. 6
COMORBILIDADES

60. 6COMORBILIDADES
COMORBILIDADES
EN LA EPOC
Enfermedad
cardiovascular
Cáncer de
Pulmón
Asma

61. 6
BRONQUIECTASIAS
APNEA DEL SUEÑO
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA
REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO
COMORBILIDADES

62. 6 COMORBILIDADES
del índice de Charlson
Condiciones
Ponderación
asignada
Infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad
vascular periférica, demencia, enfermedad pulmonar crónica,
diabetes, enfermedad del tejido conectivo, Hepatopatía leve,
Enfermedad ulcero-péptica,
1
Hemiplejía, complicaciones crónicas de diabetes, nefropatía
moderada-severa, cualquier tumor, leucemia, linfoma
2
Hepatopatía moderada-severa 3
Tumor sólido con metástasis, SIDA 6
TABLA
14
COMORBILIDADES

63. GRACIAS
2019