Sesión Clínica de Alergia "Evidencia para el tratamiento de la anafilaxia".

Sesión Clínica de Alergia
Evidencia para el tratamiento de la
anafilaxia
PROFESOR ASESOR: DR. CARLOS MACOUZET SÁNCHEZ
PONENTE: DRA. KAREN PATRICIA CHÁVEZ JIMÉNEZ
Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica
08/07/2022

INTRODUCCIÓN
La WAO define la anafilaxia como una reacción de hipersensibilidad sistémica grave que suele tener un inicio rápido y
puede causar la muerte.
La anafilaxia grave se caracteriza por un compromiso potencialmente mortal con afección en:
WAO: Organización Mundial de Alergia
las vías respiratorias la respiración circulación
y puede ocurrir sin que estén
presentes las características
típicas de la piel o el choque
circulatorio
Amy Dodd, Anna Hughes, Nicholas Sargant, Andrew F. Whyte, Jasmeet Soar, Paul J. Turner, Evidence update for the treatment of anaphylaxis, Resuscitation, Volume 163,2021,Pages 86-96,ISSN 0300-9572,https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.04.010.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957221001507)
Dra. Chávez
CRAIC Mty

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4 GRADO 5
Síntomas y signos
de 1 sistema de
órganos presente
Síntomas/signos >2
órganos
Vía aérea inferior Vía aérea inferior Vía aérea inferior o
superior
Cutáneo Sistemas
enumerados en el
grado 1
Broncoespasmo
leve (sibilancias,
tos, dificultad para
respirar que
responde a
tratamiento
Broncoespasmo
grave que no
responde o
empeora a pesar
del tratamiento
Insuficiencia
respiratoria
Urticaria y/o
eritema-calor y/o
prurito, distintos
localizados en el
lugar de la
inyección
y/o y/o y/o y/o
Sistema de clasificación de reacciones alérgicas sistémicas WAO 2020.
Victoria Cardona, Ignacio J. Ansotegui, Motohiro Ebisawa, Yehia El-Gamal, Montserrat Fernandez Rivas, Stanley Fineman, Mario Geller, Alexei Gonzalez-Estrada, Paul A. Greenberger, Mario Sanchez Borges, Gianenrico
Senna, Aziz Sheikh, Luciana Kase Tanno, Bernard Y. Thong, Paul J. Turner, Margitta Worm, World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, World Allergy Organization Journal, Volume 13, Issue10,2020.
NO ANAFILAXIA ANAFILAXIA
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y/o hormigueo o
picazón en los
labios
Gastrointestinales
Cólicos
abdominales y/o
Gastrointestinales
Cólicos
abdominales y/o
Vía aérea
superior:
Edema laríngeo
con estridor
Cardiovascular:
Colapso/
hipotensión
Angioedema (no
laríngeo)
Vómitos/diarrea Vómitos/diarrea Pérdida de
conciencia
(eventos
vasovagales
excluidos)
o que no cumplen
los criterios de
anafilaxia
Victoria Cardona, Ignacio J. Ansotegui, Motohiro Ebisawa, Yehia El-Gamal, Montserrat Fernandez Rivas, Stanley Fineman, Mario Geller, Alexei Gonzalez-Estrada, Paul A. Greenberger, Mario Sanchez Borges, Gianenrico Senna, Aziz Sheikh, Luciana
Kase Tanno, Bernard Y. Thong, Paul J. Turner, Margitta Worm, World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, World Allergy Organization Journal, Volume 13, Issue10,2020.
NO ANAFILAXIA ANAFILAXIA
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Respiratorio
superior:
Síntomas nasales
(estornudos,
rinorrea, prurito
nasal y congestión
Cólicos uterinos
+/- sangrado
uterino
y/o aclaramiento
de garganta
Tos no
relacionada con
broncoespasmo
Conjuntival:
eritema, prurito o
lagrimeo
otro: náuseas,
sabor metálico
Victoria Cardona, Ignacio J. Ansotegui, Motohiro Ebisawa, Yehia El-Gamal, Montserrat Fernandez Rivas, Stanley Fineman, Mario Geller, Alexei Gonzalez-Estrada, Paul A. Greenberger, Mario Sanchez Borges, Gianenrico Senna, Aziz Sheikh, Luciana
Kase Tanno, Bernard Y. Thong, Paul J. Turner, Margitta Worm, World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, World Allergy Organization Journal, Volume 13, Issue10,2020.
ANAFILAXIA
NO ANAFILAXIA
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¿La adrenalina es eficaz para el tratamiento de la anafilaxia?
Se recomienda la adrenalina como tratamiento de primera línea para anafilaxia
Indicado por las guías RCUK 2008 y EAACI 2020
Sin embargo, la evidencia de respaldo se limita a estudios observacionales (series de casos y registros de
muertes) en humanos, modelos animales, estudios epidemiológicos en pacientes que podrían estar en
riesgo de anafilaxia pero que no experimentan síntomas alérgicos en el momento del estudio.
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La guía EAACI 2021 concluyó que existe evidencia para
apoyar el uso de adrenalina para el manejo de la
emergencia de la anafilaxia
La guía WAO 2020 señaló que la base de
evidencia para la inyección rápida de epinefrina
en el tratamiento inicial de la anafilaxia es más
sólida que la base de evidencia para el uso
de antihistamínicos y glucocorticoides en la
anafilaxia
Simons F, E, R, Ardusso L, R, F, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal Y, M, Lockey R, F, Sanchez-Borges M, Senna G, E, Sheikh A, Thong B, Y, Worm M: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Update of the Evidence Base. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193-
204. doi: 10.1159/000354543
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Examinaron la eficacia de la adrenalina y se
observó un riesgo alto de sesgo; ningún
estudio elegible comparó adrenalina con
ninguna adrenalina para resultados críticos
como la mortalidad o la mayoría de los otros
resultados.
Estudios observacionales
Los desenlaces fatales debido a la anafilaxia son
raros y alrededor del 80% de las reacciones se
resuelven con o sin adrenalina
Hay pocas dudas de que la adrenalina da como resultado la
resolución de los síntomas, y que la administración tardía se
asocia con reacciones prolongadas, hipotensión y desenlaces
fatales
De Silva, D , Singh, C , Muraro, A , et al; Grupo de directrices sobre alergia alimentaria y anafilaxia de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica . Diagnóstico, manejo y prevención de la anafilaxia: revisión sistemática . alergia _ 2021 ; 76 : 1493 -
1506 . https://doi.org/10.1111/all.14580
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Las reacciones graves no pueden predecirse, por lo que
todas las reacciones de anafilaxia deben tratarse como
potencialmente mortales.
estudios observacionales indican que esto
probablemente se deba a reacciones graves
que requieren más de una o dos dosis de
adrenalina IM.
1/3 de las muertes por anafilaxia inducida por alimentos en el Reino Unido ocurren a pesar de la administración
oportuna de adrenalina.
Comorbilidad que afecta la gravedad de
la reacción
Factores que afectan la evitación
Factores que afectan posibilidad de un
rescate exitoso
Mikhail, I., Stukus, DR & Prince, BT Anafilaxia fatal: epidemiología y factores de riesgo. Curr Allergy Asthma Rep 21, 28 (2021). https://doi.org/10.1007/s11882-021-01006
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Alrededor del 10% de los eventos de anafilaxia muestran una respuesta subóptima a
una dosis única de adrenalina; la mayoría responderá a una o dos dosis más.
Objetivos: Evaluar un protocolo para el tratamiento de
la anafilaxia por picadura.
Diseño: evaluación prospectiva del tratamiento con
infusión intravenosa de adrenalina y reposición de
volumen con solución salina normal.
Participantes: 21 adultos
Principales medidas de resultado: respuesta al
tratamiento, dosis total de adrenalina y duración de la
infusión, recurrencia de los síntomas después de
detener la infusión y reposición de volumen adicional
Resultados: En 9 casos, los signos físicos de anafilaxia
reaparecieron después de los intentos iniciales de
suspender la adrenalina, pero se resolvieron después
de iniciar la infusión.
Marron SGA , Blackman KE , Stenlake V , et al Anafilaxia por picadura de insecto; evaluación prospectiva del tratamiento con adrenalina intravenosa y reanimación volumétrica Diario de Medicina de Emergencia 2004; 21: 149-154.
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los datos de una revisión
sistemática y un
metaanálisis (que incluye
36 557 eventos de
anafilaxia) indican que sólo
el 2.2 % (95 % IC 1.1–4.1%)
de las reacciones no
responden a dos dosis de
adrenalina
A pesar que la confianza en el efecto es limitada
Nandinee Patel, Kok Wee Chong, Alexander Y.G. Yip, Despo Ierodiakonou, Joan Bartra, Robert J. Boyle, Paul J. Turner, Use of multiple epinephrine doses in anaphylaxis: A systematic review and meta-analysis,Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 148, Issue 5,
2021, Pages 1307-1315, ISSN 0091-6749,https://doi.org/10.1016/j.jaci.2021.03.042.
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La anafilaxia puede resolverse, pero luego mostrar
un recrudecimiento varias horas más tarde, en ausencia de
exposición adicional a un alérgeno (reacción bifásica).
Una revisión sistemática y un metaanálisis de 27
estudios (2758 pacientes, 5 % de tasa de reacciones
bifásicas) no informaron impacto del tratamiento con
adrenalina en la aparición de reacciones bifásicas (OR
agrupado 0.91, IC del 95 % 0.6–1.4).
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¿Cuál es el momento óptimo de la adrenalina en el
tratamiento de la anafilaxia?
La adrenalina debe administrarse de forma temprana una vez que hayan recocido o
sospechado síntomas de anafilaxia
Hay una falta de certeza para diferenciar el
efecto de la administración temprana Vs tardía
de adrenalina en los resultados clínicos.
Las series de casos incluidos (informes de
anafilaxia fatal) sugieren que la administración
temprana de adrenalina para la anafilaxia
extrahospitalaria se asocia con mejores
resultados.
No hay evidencia de que el uso preventivo de
adrenalina para tratar reacciones leves que no sean de
anafilaxia prevenga la progresión a la anafilaxia.
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A pesar de la falta de evidencia para
informar el momento óptimo de
administración, es razonable recomendar
que la adrenalina se administre tan
pronto como las características de la
anafilaxia sean evidentes; éste es el
consenso reflejado en las guías
internacionales.
204. doi: 10.1159/000354543
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Con respecto a las reacciones bifásicas, el JTFPP
de 2020 identificó 8 series de casos
retrospectivos, 3 de los cuales encontraron que
la administración tardía se asoció con una
mayor tasa de reacción bifásica.
Un estudio de cohorte prospectivo de 430 reacciones de
anafilaxia encontró que la administración tardía de
adrenalina (más de 30 minutos después del inicio de los
síntomas) se asoció con una tasa mayor de reacción
bifásica
El JTFPP de 2020 concluyo que “parece haber una
tendencia a tasas más bajas de reacciones bifásicas con la
administración temprana de epinefrina después de
desarrollar anafilaxia.
David R. Stukus, Julie Wang, Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis, Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 145, Issue 4, 2020,
Pages 1082-1123,ISSN 0091-6749, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.01.017.
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¿Cuál es la ruta óptima de la adrenalina para tratar la anafilaxia?
Se recomienda la vía intramuscular (IM) para
el tratamiento inicial con adrenalina para la
anafilaxia.
La vía intravenosa (IV) no se recomienda para el
tratamiento inicial de la anafilaxia, excepto en el
entorno perioperatorio (como alternativa a la
adrenalina IM) por parte de personas
capacitadas y experimentadas en su uso.
La adrenalina debe administrarse como infusión intravenosa y no como una dosis en bolo. Siempre titular la
administración de adrenalina por cualquier vía.
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No existen ensayos que comparen diferentes vías de administración de adrenalina en
pacientes durante la anafilaxia.
Se recomienda la adrenalina IM sobre las otras vías de administración para el tratamiento
inicial de la anafilaxia debido a un perfil favorable de eventos adversos (incluso en
pacientes que presentan comorbilidades cardiovasculares)
Al comparar la vía IM con la IV, la revisión sistemática EAACI 2020
identificó una serie de casos únicos (niños y adultos) que encontró que “la
administración en bolo IV se asoció con un aumento del 13 % en la
incidencia de sobredosis de adrenalina y un aumento del 8 % en la
incidencia de eventos cardiovasculares en comparación con la
administración IM”
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Objetivo: comparar las tasas de eventos adversos
cardiovasculares y sobredosis de epinefrina asociadas con el
manejo de anafilaxia entre varias vías de administración.
La cohorte incluyó a 573 pacientes, de los cuales 301 recibió
al menos 1 dosis de epinefrina. Hubo 8 eventos adversos CV y
4 sobredosis con 8 pacientes diferentes.
Todas las sobredosis ocurrieron cuando se administró
adrenalina en bolo IV.
El riesgo de sobredosis y eventos cardiovasculares adversos es significativamente mayor con la administración de
epinefrina en bolo IV. El análisis de datos respalda la seguridad de la epinefrina IM y la necesidad de extrema
precaución con la epinefrina en bolo IV en la anafilaxia.
Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, Bellamkonda VR, Fedko MG, Nestler DM, Hess EP. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine.
J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Jan-Feb;3(1):76-80. doi: 10.1016/j.jaip.2014.06.007. Epub 2014 Aug 29. PMID: 25577622.
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Las dosis excesivas de adrenalina, especialmente por vía IV pueden causar
taquiarritmias, hipertensión grave, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
Aunque las guías internacionales recomiendan la adrenalina
IM como tratamiento de primera línea de anafilaxia en todos
los entornos…..
si el paro cardiaco es inminente o ya se ha producido, está
indicada una dosis en bolo de adrenalina por vía intravenosa
o interósea.
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Lactante de 5 meses y 6.3 kg de peso, ingresada en
pediatría hospitalización por un cuadro compatible
con infección urinaria. Por un error se le administra 2
mg de adrenalina (unas 30 veces la dosis de adrenalina
que le correspondía por peso para el tratamiento de
un paro cardiorespiratorio). Posteriormente inicia con
marcada palidez mucocutánea y frialdad de
extremidades y mucosas, se encontraba taquicardica
(200-210 lpm), sin que el resto del examen físico
mostrara datos relevantes.
Se ingresa a unidad de cuidados intensivos y ante la
inexistencia de un antídoto específico y efectivo, se
procedió a vigilancia hemodinámica estrecha.
La relevancia clínica de este caso está en las consecuencias
fisiológicas y clínicas que se pueden derivar de una
administración de dosis tan elevadas de adrenalina intravenosa
M.S. Holanda Peñaa, J.L. Teja Barberoa, J. Velasco Montesb y M. López Sáncheza aServicios de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, EspañabMedicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander,
Cantabria, España
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El uso de la adrenalina intramuscular para tratar la
anafilaxia es subóptimo, a pesar de ser el tratamiento de
primera línea recomendado por las guías nacionales e
internacionales de anafilaxia.
El miedo a los efectos secundarios potencialmente graves
puede ser uno de los factores subyacentes.
Este estudio observacional basado en un registro online
multicéntrico de casos de administración de adrenalina por
sospecha de anafilaxia en el que se incluyeron 277 casos
válidos.
Encontraron que los efectos secundarios ocurrieron en
58 casos, siendo los temblores, palpitaciones y
ansiedad los mas frecuentes, relacionados mas con
edad avanzada, dosis más altas de adrenalina o uso de
la vía intravenosa.
Cardona V, Ferré-Ybarz L, Guilarte M, Moreno-Pérez N, Gómez-Galán C, Alcoceba-Borràs E, Delavalle MB, Garriga-Baraut T; AdreSCAIC Research Group. Safety of Adrenaline Use in Anaphylaxis: A Multicentre Register. Int Arch Allergy Immunol. 2017;173(3):171-177. doi:
10.1159/000477566. Epub 2017 Aug 9. PMID: 28793302.
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¿Cuál es la dosis óptima de adrenalina intramuscular en el
500 microgramos (0.5 mg) IM (0.5 ml de 1 mg/ml
[1:1000] de adrenalina)
Dosis de adrenalina IM – niños
>12 años 500 microgramos IM (0.5 ml)
6–12 años 300 microgramos IM (0.3 ml)
6 meses–6 años 150 microgramos IM (0.15 ml)
<6 meses
100 a 150 microgramos IM (0.1
a 0.15 ml)
ADULTOS
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Muchas pautas (incluidas las de EAACI, WAO y RCUK) simplifican el régimen de dosificación a
categorías de edad, en función de lo que se considera seguro y práctico para preparar e inyectar en
una emergencia.
Se han publicado 4 ECA cruzados pequeños que comparan
diferentes dosis de adrenalina IM: uno en niños (peso 15-30 kg)
comparando con 150/300 mcg y 3 comparando 300/500 mcg en
adolescentes o adultos.
En los 4 estudios, la dosis más alta tuvo un perfil de
absorción más favorable y concluyeron que estas dosis
se han utilizado durante muchas décadas en todo el
mundo.
No existe ninguna evidencia nueva para desafiar las
recomendaciones de dosificación actuales.
F.Estelle R. Simons, Xiaochen Gu, Norman A. Silver, Keith J. Simons, EpiPen Jr versus EpiPen in young children weighing 15 to 30 kg at risk for anaphylaxis, Journal of Allergy and Clinical Immunology,Volume 109, Issue 1, 2002,Pages 171-175,
ISSN 0091-6749,https://doi.org/10.1067/mai.2002.120758.
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¿Son eficaces las dosis adicionales de adrenalina en el tratamiento de las
reacciones de anafilaxia refractarias al tratamiento inicial con adrenalina?
Se deben administrar dosis posteriores de adrenalina
cada 5 minutos, ajustadas a la respuesta clínica, en
pacientes cuyos síntomas son refractarios al
tratamiento inicial
Cuando las características respiratorias y/o
cardiovasculares de la anafilaxia persistan a
pesar de 2 dosis apropiadas de adrenalina IM.
realizar infusión intravenosa de adrenalina para
tratar la anafilaxia.
Las infusiones de adrenalina intravenosa en dosis bajas parecen ser efectivas y seguras para tratar la anafilaxia
refractaria.
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Alrededor del 10% de las reacciones de anafilaxia (reacciones a alérgenos
alimentarios) tienen una respuesta subóptima a una dosis única de adrenalina IM,
pero el 98% responderá a 1-2 dosis más
Las series de casos de anafilaxia refractaria y la evidencia de modelos animales, indican que una mala respuesta a la
adrenalina probablemente se deba a una insuficiencia-suministro de adrenalina (una combinación de dosificación
inadecuada de adrenalina y capacidad circulatoria insuficiente para garantizar una distribución adecuada de dosis.
Pascale Dewachter, Isabelle Raëth-Fries, Valérie Jouan-Hureaux, Patrick Menu, Claude Vigneron, Dan Longrois, Paul Michel Mertes; Una comparación de solo epinefrina, solo arginina vasopresina y epinefrina seguida de arginina vasopresina sobre la tasa de
supervivencia en un modelo de shock anafiláctico en ratas. Anestesiología 2007; 106:977–983 doi: https://doi.org/10.1097/01.anes.0000265157.09438.1f
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La absorción de adrenalina después de la inyección IM sigue un perfil bifásico, con un
pico inicial que ocurre dentro de los 5 a 10 min.
Las guías internacionales están de acuerdo en que la adrenalina IM debe repetirse cada 5 a 15 minutos cuando
persisten las características de la anafilaxia
La justificación para esperar más de 5 min cuando los síntomas
no han respondido a la adrenalina no está clara.
En un modelo canino de choque anafiláctico, una infusión de
adrenalina intravenosa de baja dosis dio como resultado un perfil
hemodinámico mucho mejor en comparación con el tratamiento con
bolo IM o IV.
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Las infusiones de adrenalina a dosis bajas son eficaces en series de casos de anafilaxia humana y están
incluidas como tratamiento de elección para la anafilaxia refractaria.
MÉTODOS: Seleccionaron cuatro pacientes que experimentaron
anafilaxia grave potencialmente mortal, refractaria al tratamiento
con adrenalina intramuscular, durante provocaciones alimentarias
orales supervisadas.
RESULTADOS: En los cuatro casos, las reacciones de anafilaxia
fueron susceptibles de tratamiento con dosis bajas de adrenalina
intravenosa, sin efectos adversos informados
CONCLUSIÓN
Alviani, C., Burrell, S., Macleod, A., Edees, S., Roberts, G., Turner, PJ y Erlewyn‐Lajeunesse, M. (2020). Anafilaxia refractaria a la adrenalina intramuscular durante los desafíos alimentarios en el hospital: una serie de casos y manejo propuesto. Alergia clínica y
experimental , 50 (12), 1400-1405.
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Las complicaciones debidas a la adrenalina ocurren independientemente de
la vía, pero son más comunes después de la administración IV
El 98% de las reacciones reportadas en la literatura responden
a un máximo de 3 dosis de adrenalina IM.
Se sugiere que, luego de una respuesta subóptima a 2 dosis de adrenalina, se establezca con urgencia una
infusión de adrenalina IV de dosis baja para proporcionar más apoyo vasopresor.
Administración en
bolo
Infusión Iv
muy
rápida
Error de
dosificación
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¿Son efectivos los líquidos intravenosos como tratamiento adyuvante para la anafilaxia?
La evidencia de estudios observacionales y modelos animales sugieren fuertemente que el choque
anafiláctico ocurre como consecuencia de una profunda reducción en el tono venoso y extravasación de
líquidos.
En presencia de anafilaxia con
compromiso hemodinámico se
deben infundir líquidos
cristaloides intravenosos IV)
Para la anafilaxia refractaria
al tratamiento inicial con
adrenalina, se recomienda
un bolo (cristaloides)
Dra. Chávez
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Un estudio en adultos alérgicos al maní, el volumen sistólico
se redujo incluso durante reacciones leves (no anafilaxia)
debido a una caída en el retorno venoso. El gasto cardiaco se
mantuvo por una taquicardia compensatoria.
Encontraron que una sola dosis de adrenalina IM tuvo un
efecto limitado en la restauración del volumen sistólico
Una infusión de cristaloides de 500-1000 ml tuvo un mayor
efecto en la restauración del retorno venoso en comparación
con una dosis única de adrenalina IM.
Por lo que es prudente administrar un bolo de líquidos IV en todos los pacientes con anafilaxia refractaria al
tratamiento inicial, independiente de si hay o no compromiso hemodinámico.
Ruiz-Garcia, M., Bartra, J., Alvarez, O., Lakhani, A., Patel, S., Tang, A., ... & Boyle, RJ (2021). Cambios cardiovasculares durante reacciones alérgicas inducidas por maní en sujetos humanos. Diario de Alergia e Inmunología Clínica , 147 (2), 633-642.
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¿Son efectivos los antihistamínicos en el tratamiento de la
anafilaxia?
Los antihistamínicos no se usan como parte del tratamiento inicial de
emergencia para la anafilaxia.
No tienen ningún papel en el tratamiento de los síntomas respiratorios o
cardiovasculares de la anafilaxia
Se sugiere que los antihistamínicos se usen para tratar los síntomas de la piel
que a menudo ocurren como parte de las reacciones alérgicas.
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Los antihistamínicos H1 causan sedación que puede confundir los síntomas de anafilaxia y si se
administran en bolo intravenoso rápido, pueden precipitar la hipotensión.
En un gran registro prospectivo nacional en Canadá se
inscribieron 3498 casos de anafilaxia durante un periodo de 6
años; el uso prehospitalario de antihistamínicos se asoció con
una tasa mas baja de administración de >1 dosis de
adrenalina.
Este hallazgo no fue sólido en los análisis de sensibilidad.
Se ha informado una asociación entre el uso de antihistamínicos
prehospitalarios y la presentación tardía a los centros de atención
médica, lo que resulta en retrasos en la administración de adrenalina
y aumento de la morbilidad.
Gabrielli, S., Clarke, A., Morris, J., Eisman, H., Gravel, J., Enarson, P., ... y Ben-Shoshan, M. (2019). Evaluación del manejo prehospitalario en una cohorte de anafilaxia del departamento de emergencias de Canadá. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice , 7 (7), 2232-2238.
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¿Son efectivos los corticosteroides en el tratamiento de la anafilaxia?
los corticosteroides se pueden usar como una intervención de tercera línea para tratar el asma o el choque subyacentes
La acción principal de los corticosteroides es la disminución de la respuesta inflamatoria de fase tardía (en
lugar de temprana). Dada la cinética de absorción (lenta) de los corticosteroides y su mecanismo de acción
la justificación de su uso es, por lo tanto,
prevenir reacciones bifásicas.
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Una revisión sistemática Cochrane de 2013
concluyó que los “médicos deben ser
conscientes de la falta de una base de
evidencia sólida para el uso de un
glucocorticoide para la anafilaxia.
Revisiones posteriores sistemáticas han confirmado que los corticosteroides reducen la gravedad de la
reacción o previenen las reacciones bifásicas.
Gabrielli, S., Clarke, A., Morris, J., Eisman, H., Gravel, J., Enarson, P., ... y Ben-Shoshan, M. (2019). Evaluación del manejo prehospitalario en una cohorte de anafilaxia del departamento de emergencias de Canadá. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In
Practice , 7 (7), 2232-2238.
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Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario
de corticosteroides.
Los corticoides pueden
ser beneficiosos en los
siguientes escenarios
específicos
Anafilaxia refractaria (definida como anafilaxia
que requiere tratamiento continuo a pesar de 2
dosis apropiadas de adrenalina IM
Anafilaxia que ocurre en el contexto de asma
mal controlada
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¿Son efectivos los agonistas beta-2 inhalados en el
Los agonistas beta-2 (como el salbutamol) pueden ser útiles
como tratamiento complementario para los síntomas de las vías
respiratorias inferiores causados por la anafilaxia, luego del
tratamiento inicial con adrenalina IM
En presencia de síntomas respiratorios persistentes en la anafilaxia, los
agonistas beta-2 (ya sean inhalados o parenterales) no deben usarse como
alternativa al tratamiento parenteral adicional con adrenalina
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Las guías internacionales coinciden y refieren en que los
broncodilatadores pueden ser útiles para las sibilancias
persistentes, pero no previenen ni alivian la obstrucción de las
vías respiratorias superiores, la hipotensión o el choque y, por
lo tanto, deben usarse como tratamientos complementarios
Los agonistas beta-2 se usan ampliamente en la práctica clínica y figuran
en la mayoría de las guías como una opción de tratamiento de segunda
línea para la anafilaxia.
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¿Cuánto tiempo se debe observar a los pacientes en el
hospital después de la anafilaxia?
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La recurrencia de los síntomas de anafilaxia después de la resolución inicial puede ser una reacción
"bifásica"
pero también puede representar anafilaxia prolongada con una respuesta transitoria a la adrenalina
o, en el caso de reacciones inducidas por alimentos, una mayor absorción de alérgenos de el tracto
gastrointestinal.
En la literatura se reportan rangos contradictorios
para la aparición de síntomas bifásicos.
La guía WAO 2020 establece que los síntomas
pueden reaparecer dentro de 1 a 72 h
(generalmente dentro de 8 a 10 h).
204. doi: 10.1159/000354543
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El JTFPP de 2020 recomienda una observación prolongada para los pacientes con
síntomas iniciales graves de anafilaxia
Un metanálisis encontró que la anafilaxia bifásica se asoció con una presentación inicial más grave o la
administración de >1 dosis de adrenalina
El JTFPP sugiere que la observación de 1 h
puede ser razonable para pacientes de bajo
riesgo con anafilaxia no grave resuelta; esto
está respaldado por un metanálisis de 2019 que
informó que la observación de 1 hora captaría
el 95.0 % de las reacciones bifásicas.
Kim, TH, Yoon, SH, Hong, H., Kang, HR, Cho, SH y Lee, SY (2019). Duración de la observación para detectar una reacción bifásica en la anafilaxia: un metanálisis. Archivos internacionales de alergia e inmunología , 179 (1), 31-36.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

CONCLUSIONES
La anafilaxia es una reacción sistémica grave que puede tener un inicio
grave y causar la muerte. El tratamiento de elección es la adrenalina
La adrenalina se debe aplicar inmediatamente se sospechan los
síntomas y signos de choque anafiláctico, la vía de administración es
intramuscular (preferencia) en los casos en que sea refractaria se
prefiere en infusión lenta intravenosa por los efectos adversos
cardiovasculares
Ni los antihistamínicos ni los corticosteroides se prefieren en el
tratamiento de primera línea para anafilaxia y estos tienen indicaciones
específicas por paciente.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Sesión Clínica de Alergia "Evidencia para el tratamiento de la anafilaxia".

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