Actualización en el diagnóstico y manejo de la anafilaxia

Actualidades en el diagnóstico y
manejo de la anafilaxia
Profesor asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Ponente: Dra. Laura Paola Escamilla Luna
Residente de Alergia e Inmunología Clínica
16 Junio 2021
Monterrey, NL.

Guía de Anafilaxia WAO 2020
• Los objetivos de esta guía son aumentar la conciencia global de los conceptos actuales en la evaluación y el
tratamiento de la anafilaxia en entornos sanitarios a nivel mundial, prevenir las recurrencias de la anafilaxia
en la comunidad, reducir las muertes evitables y mejorar la asignación de recursos para la anafilaxia.
Cardona, Victoria, et al. "World allergy organization anaphylaxis guidance 2020." World Allergy Organization Journal 13.10 (2020): 100472.
Dra. Escamilla
CRAIC MTY

2641 a.C
Primera anafilaxia
documentada en Faraón
Menes
1839
Francois Magendie primera
descripción de anafilaxia
experimental
1902
Paul Portier y Charles Richet
acuñaron el término
anafilaxia (del griego ana
“contrario a”, y phylaxis,
“protección”)
1913
Charles Richet recibió
premio Nobel de Fisiología y
Medicina
Antecedentes históricos
Bergmann K-C, Ring J (eds): History of Allergy. Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2014, vol 100, pp 54–61 DOI: 10.1159/000358503
Jimenez-Rodriguez, Teodorikez Wilfox, et al. "Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes, endotypes, and biomarkers." Journal of asthma and allergy 11 (2018): 121.
Charles Richet Paul Portier
Dra. Escamilla
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• Incidencia global de anafilaxia: entre 50 - 112 episodios por 100 000
personas-año
• Prevalencia estimada de por vida: 0.3 a 5.1%.
• Incidencia de anafilaxia en niños: 1 - 761 por 100 000 personas-año.
• Recurrencia de reacciones de 26.5 a 54.0% durante un seguimiento de
1.5 a 25 años.
Epidemiología
• Mortalidad estimada en 0.05-0.51 por millón de personas/año
para los medicamentos, 0.03-0.32 para los alimentos y 0.09-
0.13 para la anafilaxia por veneno.
Dra. Escamilla
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Definición
Dra. Escamilla
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“La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave
que suele ser de inicio rápido y puede causar la muerte.
La anafilaxia grave se caracteriza por un compromiso mortal de
manera potencial en las vías respiratorias, la respiración y/o la
circulación, y puede ocurrir sin las características típicas de la piel
o sin presencia de choque circulatorio ".
Definición
Dra. Escamilla
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Criterios diagnósticos
Dra. Escamilla
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Diagnósticos diferenciales
Cardona, Victoria, et al. "World allergy organization anaphylaxis guidance 2020." World Allergy
Organization Journal 13.10 (2020): 100472.
Dra. Escamilla
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Patogénesis
A pesar de expresar características clínicas comunes, los mecanismos subyacentes de la anafilaxia pueden
variar.
Desencadenante
Inmunológico
Mediado por IgE
No mediado por
IgE
No
inmunológico
Dra. Escamilla
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Fisiopatología
Dra. Escamilla
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Fisiopatología
Castells, Mariana. "Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine." Journal of Allergy and Clinical Immunology 140.2 (2017): 321-333.
Dra. Escamilla
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• El perfil inductor de la
anafilaxia depende de la
edad y varía entre
diferentes áreas
geográficas.
• Las pruebas de alergia
deben basarse en el
historial del paciente y los
datos locales sobre las
causas comunes de
anafilaxia en la región.
Desencadenantes
Tabla adaptada y traducida de: Cardona, Victoria, et al. "World allergy organization anaphylaxis guidance 2020." World Allergy Organization Journal 13.10 (2020): 100472.
Alimentos Veneno de Insectos Fármacos
Apio Veneno de abeja y avispa Analgésicos
Leche de vaca Hormigas de fuego Antibióticos
Huevo de gallina Mosca (Horse-fly) Biológicos
Durazno Quimioterapéuticos
Maní Medios de contraste
Semillas de sésamo IBP
Mariscos
Nueces de arbol
Trigo y trigo serraceno
Tabla 4. Ejemplos de inductores de anafilaxia en todo el mundo
Dra. Escamilla
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• Los desencadenantes más frecuentes de
anafilaxia inducida por alimentos en niños
son el huevo de gallina, leche de vaca, trigo y
maní.
Desencadenantes
• En los adultos, la anafilaxia inducida por alimentos varía
según la región y la exposición local a los alimentos.
Dra. Escamilla
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• La anafilaxia inducida por veneno de himenóptero también
muestra patrones regionales.
• Veneno de abeja es el inductor más frecuente en Corea del Sur
• Avispa en Europa central (Austria, Alemania y Suiza)
• Hormigas rojas en América, Asia y partes de Australia
Desencadenantes
Matricardi, P. M., et al. "EAACI molecular allergology user's guide." Pediatric Allergy and Immunology 27 (2016): 1-250.
• La anafilaxia inducida por fármacos se desencadena con
mayor frecuencia por antibióticos y fármacos
antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Dra. Escamilla
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• Los grupos desencadenantes distintos de los
mencionados antes son:
• Látex de caucho natural
• Líquido seminal
• Medios de contraste de radio
• Sustancias que se administran a pacientes en el
entorno perioperatorio (p. Ej., Suxametonio,
rocuronio, tiopental, propofol, opioides,
protamina, clorhexidina, expansores de plasma).
Desencadenantes
Imagen: Simons, F. Estelle R., et al. "World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis." World Allergy Organization Journal 4.2 (2011): 13-37.
Dra. Escamilla
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• El resultado y la gravedad de una reacción de anafilaxia no sólo dependen del desencadenante en
sí y su dosis, sino también de la presencia de cofactores.
• Dichos cofactores incluyen una variedad de circunstancias endógenas y exógenas.
• Estos factores siempre deben ser considerados en la historia y, si es posible, eliminados para
reducir el riesgo de una reacción grave en el futuro.
Cofactores
Dra. Escamilla
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Cofactores
Dra. Escamilla
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• No existe un consenso general sobre cuál es el
sistema más apropiado entre los varios que se
han publicado.
Cardona, Victoria, et al. "World allergy organization anaphylaxis guidance 2020." World Allergy
Organization Journal 13.10 (2020): 100472.
Clasificación de la
graveda de la anafilaxia
WAO
Dra. Escamilla
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Autocuidado por el
paciente mediante
protocolo de emergencia
Intervenciones adicionales
administradas por
profesionales de la salud
Tratamiento agudo de la anafilaxia
• La anafilaxia es una emergencia médica que requiere una rápida identificación y tratamiento.
• En pacientes con antecedentes de anafilaxia previa, el tratamiento agudo consta de dos pasos:
Dra. Escamilla
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• La epinefrina intramuscular es el fármaco de primera
línea recomendado para tratar la anafilaxia.
• Repetirse cada 5 a 15 min si los síntomas son
refractarios al tratamiento.
• IM vs IV
Adrenalina 1: 1,000 (1 mg/mL)
Dosis: 0.01 mg/kg
Máximo: 0.5 mg (adulto)
0.3 mg (niños)
Dra. Escamilla
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• Los medicamentos de segunda línea incluyen:
• Agonistas adrenérgicos beta2
• Broncoconstricción (Considerar epinefrina nebulizada)
• Antihistamínicos H1 de primera generación
(Clorfeniramina, difenhidramina, clemastina)
• Utilidad limitada
• Aliviar síntomas cutáneos
• Glucocorticoides
• Objetivo: Prevenir síntomas prolongados
• Prevenir reacciones bifásicas (Controversial)
• El glucagón se puede utilizar en pacientes con
anafilaxia sin una respuesta óptima a la
epinefrina (adrenalina).
Dra. Escamilla
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Alqurashi, Waleed, and Anne K. Ellis. "Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis?." The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 5.5 (2017): 1194-1205.
Shaker, Marcus S., et al. "Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis." Journal of Allergy and Clinical Immunology 145.4 (2020): 1082-1123.
Imagen Liyanage, C. K., P. Galappatthy, and S. L. Seneviratne. "Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of evidence." European annals of allergy and clinical immunology 49.5 (2017): 196-
207.
• Anafilaxia bifásica: Recurrencia de los síntomas anafilácticos 1 a 72
horas después de la resolución inicial a pesar de que no hay más
exposición al desencadenante.
• Incidencia: <1- 20%
• Aún no está clara la habilidad de los antihistamínicos ni glucocorticoides
para afectar el resultado.
Los corticoesteroides tienen 2 efectos hipotéticos:
1. Su uso en la fase inicial pueda reducir la gravedad de la reacción.
2. Posible prevención o reducción el riesgo de reacciones bifásicas.
Menos del 15% de la
cohorte recibió epinefrina
vs 50% que recibió CE en
el servicio de urgencias.
(Grabenhenrich, 2012)
Dra. Escamilla
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Alqurashi, Waleed, and Anne K. Ellis. "Do corticosteroids prevent biphasic anaphylaxis?." The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 5.5 (2017): 1194-1205.
Shaker, Marcus S., et al. "Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis." Journal of Allergy and Clinical Immunology 145.4 (2020): 1082-1123.
• Según su actividad farmacodinámica (Concentración sérica
en 1-2 hrs) es muy poco probable que los CE eviten la
muerte inmediata por anafilaxia o reduzcan la gravedad de
la reacción inicial.
La fase inicial:
•No se ha encontrado asociación
La anafilaxia bifásica.
•Ni antihistamínico ni los CE son eficaces para
prevenir reacciones adversas graves.
•La adición de antihistamínicos o CE a la epinefrina
no aumeta su eficacia. (Silva y colaboradores. 2011)
La prevención de la
anafilaxia.
Mediana del tiempo hasta el
paro cardíaco o respiratorio
(anafilaxia fatal): 5 minutos para
los medicamentos, 15 minutos
para el veneno (picadura de
insecto) y 30 minutos para los
alimentos.
Papel de los corticoesteroides en:
Dra. Escamilla
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Shaker, Marcus S., et al. "Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis." Journal
of Allergy and Clinical Immunology 145.4 (2020): 1082-1123.
5 preguntas clave a cerca del tratamiento de la anafilaxia
• Revisión sistemática y un análisis GRADE de antihistamínicos y glucocorticoides en la anafilaxia.
• 2 áreas evaluadas:
1. Identificación y mitigación de los factores de riesgo para la anafilaxia bifásica
2. Evaluación del uso de premedicación suplementaria con glucocorticoides y/o antihistamínicos.
Dra. Escamilla
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• 1. ¿Qué factores de riesgo se deben tomar en cuenta para la posibilidad de una
anafilaxia bifásica?
Recomendación 2:
• Se sugiere una observación prolongada para
pacientes con anafilaxia grave resuelta y/o
aquellos que necesitan >1 dosis de epinefrina.
• Tiempo de observación:
Sin factores: 1 hora tras ceder los síntomas.
Riesgo alto: ≥6 horas.
Recomendación 1:
• Anafilaxia grave (OR 2.11) y/o la necesidad de >1
dosis de epinefrina (OR 4.82).
• Factores de riesgo adicionales incluyen: presión
amplia de pulso (OR 2.11), desencadenante
desconocido de anafilaxia (OR 1.63), signos y
síntomas cutáneos (OR 2.54) y desencadenante de
fármacos en niños (OR 2.35).
• Factor protector: tratamiento oportuno.
Dra. Escamilla
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• Se sugiere no administrar glucocorticoides
(OR 0.87) o antihistamínicos (OR 0.71)como
intervención para prevenir la anafilaxia
bifásica.
• Pueden considerarse como tratamiento de
segunda línea de anafilaxia.
2. ¿Deben usarse antihistamínicos o
glucocorticoides para prevenir la anafilaxia
bifásica?
3. ¿Se deben usar antihistamínicos o esteroides
para prevenir reacciones de hipersensibilidad
en quimioterapia?
• Si se recomienda.
• Uso de premedicación:
OR 0.49 (IC 95% 0.37 - 0.66)
• No se evaluó en protocolos de
desensibilización ni en biológicos.
Dra. Escamilla
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• No se recomienda de rutina.
• Uso de premedicación:
OR 1.07 (IC 95% 0.67 – 1.71)
• Como existen muchos tipos de reacciones y la
evidencia es baja, se puede considerar en caso
de riesgo percibido alto.
4. ¿Se deben usar antihistamínicos o esteroides
para prevenir reacciones de hipersensibilidad
en medio de contraste?
• 5. ¿Se deben usar antihistamínicos o
esteroides para prevenir reacciones de
hipersensibilidad en inmunoterapia?
• Si se recomienda en inmunoterapia
acelerada.
• Premedicación:
OR 0.62 (IC 95% 0.41 – 0.94)
• Pocos estudios al respecto.
Dra. Escamilla
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Triptasa
• Degranulación de los mastocitos
• Se libera en 15 min a 3 horas, después del inicio.
• Pico entre 1-2 h después del inicio
• Resuelve en 24-48 horas
• Nivel normal: < 11.4 mg / L.
• Más util si contamos con triptasa sérica basal
• Resultado positivo: >(1.2xbasal)+2 mcg/L
Métodos diagnósticos
McMillan, Merlin, and Mário Morais-Almeida. "The Challenge of Establishing the Burden of Anaphylaxis: Some Recent Trends." Current Treatment Options in Allergy (2020): 1-16.
Estudio de laboratorio
Gold Standard
Dra. Escamilla
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McMillan, Merlin, and Mário Morais-Almeida. "The Challenge of Establishing the Burden of Anaphylaxis: Some Recent Trends." Current Treatment Options in Allergy (2020): 1-16.
Mastocitos
• Medición directa de Histamina
• Quimasa
• Carboxipeptidasa A3 (CPA3)
Basófilos
• CCL2
• Basogranulina
Otros
• PAF
• DPPI
• N-metil histamina urinaria
CONTINÚAN EN ESTUDIO
El biomarcador
perfecto no existe
Dra. Escamilla
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Agondi, Rosana Câmara, et al. "In Vitro Diagnosis of Anaphylaxis: an Update." Current Treatment Options in Allergy7.2 (2020): 211-218.
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Manejo a largo plazo de la anafilaxia
• Los planes individuales personalizados de manejo de la anafilaxia
deben ser parte de la atención a largo plazo de los pacientes que
han experimentado anafilaxia.
Dra. Escamilla
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• La epinefrina (adrenalina) es recomendada como un medicamento esencial para el
tratamiento de la anafilaxia por la OMS.
• La forma autoinyectable (EAI) no está disponible en la mayoría de los países (Solo 32%
de los 195 paises).
• Costo en aumento.
• Éste es un problema importante, y la WAO aboga firmemente por una disponibilidad
razonable.
• Cuando los EAI no estén disponibles o no sean asequibles, los médicos pueden
recomendar formulaciones alternativas, como una jeringa precargada de epinefrina.
Adrenalina
Boswell, Brittany, Susan A. Rudders, and Julie C. Brown. "Emerging Therapies in Anaphylaxis: Alternatives to Intramuscular Administration of Epinephrine." Current Allergy and Asthma Reports 21.3 (2021): 1-9.
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Autoinyectores de adrenalina
Macadam C, Barnett J, Roberts G, et al. What factors affect the carriage of epinephrine auto-injectors by teenagers?. Clin Transl Allergy. 2012;2(1):3. Published 2012 Feb 2. doi:10.1186/2045-7022-2-3
Retos:
• Dosis apropiada
• Longitud de aguja
• Niños con mayor riesgo de administración intraósea (<15 kg)
• A mayor grasa corporal mayor riesgo de administración subcutánea (>30 Kg)
• Baja prescripción de EAI
• Infrautilizado por los pacientes:
• No saben como utilizarlo
• No lo tienen disponible
✓ Tamaño del EAI
✓ Baja probabilidad percibida de presencia de
alérgenos
✓ Miedo a las agujas
✓ Actitud de los amigos Macadam, C., et al (2012)
EAI disponibles
0.1 mg 7.5-15 Kg
0.15 mg 15-30 Kg
0.3 mg >30 Kg
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Kit de anafilaxia
Macías-Weinmann, Alejandra, et al. "Choosing the Optimal Self-Injector Epinephrine." Current Treatment Options in Allergy (2021): 1-8.
Kit de anafilaxia CRAIC: Bolsa con 2 ampulas de epinefrina, 2 jeringas de insulina, 2 agujas de 22 gr y 23 gr para adultos y niños
respectivamente. Manual de uso y Plan de acción.
Desventaja: No se puede garantizar la esterilidas y estabilidad después de 2-3 meses en regiones con altas temperaturas y baja humedad.
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Intranasal
•EA mínimos
•Pocas CI
•Mayor dosis
(absorción lenta)
•Estudios de
bioequivalencia
en humanos:
IN=IM
•1 mg IN vs 0.3 mg
IM VS 0.5 mg IM
Sublingual
•Ruta potencial
•Se requieren
dosis elevadas
•Microcristales
SL (20 mg SL =
0.3 mg IM)
•Agosto 2020
AQST-108
Inhalada
•No se
recomienda
•Dosis altas
•15-45
inhalaciones
Alternativas a la terapia IM en investigación
El autoinyector ZENEO® es un dispositivo sin aguja precargado de
un solo uso que se encuentra actualmente en desarrollo
Dra. Escamilla
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Manejo a largo plazo de la anafilaxia
• Los pacientes con anafilaxia se deben referir con un especialista en alergia e inmunología para la
confirmación del presunto desencadenante, consejos sobre prevención y, cuando esté indicada,
consideración de inmunoterapia con alérgenos.
• La evitación cautelosa previene la reaparición de la anafilaxia de los alérgenos culpables.
Las Guias de la WAO, AAAAI, ACAAI y EAACI recomiendan un seguimiento anual con
un médico (especialista en alergia e inmunología)
• Prevención de la recurrencia
• Uso de EAI
• Optimizar el control de las comorbilidades relevantes (asma).
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• La anafilaxia tiene un impacto significativo en la práctica clínica y los gastos de atención médica.
• Necesidades clave insatisfechas con base en el análisis preliminar de datos de la Encuesta WAO
sobre Diagnóstico y Manejo de la Anafilaxia (42 países).
Aún nos falta más…
La anafilaxia sigue siendo poco reconocida, debido a la variabilidad en los criterios de
diagnóstico.
Aún no hay consenso en un sistema de puntuación de gravedad estandarizado y aceptado de
manera internacional.
Se están realizando esfuerzos recientes para logar la armonización en las guías
internacionales.
Limitados estudios epidemiológicos comparables o investigaciones para aumentar la
comprensión y desarrollar pruebas de diagnóstico y predictivas.
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La epidemiología relacionada con la etiología y los factores de riesgo / cofactores para la
anafilaxia están mal caracterizados.
Limitados estudios multicentricos, multinacionales, prospectivos para comprender la historia
natural de la anafilaxia, así como procedimientos de diagnóstico estanadarizados.
Disponibilidad de triptasa limitada a menos del 3% de todos los países.
Disponibilidad limitada de estudios complementarios como prueba de activación de basófilos
(BAT) y la prueba de estimulación de alérgenos celulares (CAST).
Dra. Escamilla
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Se requiere un mayor conocimiento de los mecanismos subyacentes de la anafilaxia para
caracterizar mejor los fenotipos y endotipos de la anafilaxia.
Limitada disponibilidad de autoinyectores de epinefrina.
Los antihistamínicos y los corticoesteroides siguen siendo los fármacos utilizados con mayor
frecuencia para tratar la anafilaxia.
Falta de consenso sorbre cuánto tiempo se debe observar a un paciente con anafilaxia en un
entorno sanitario.
Dra. Escamilla
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La mayoría de los casos de anafilaxia son atendidos por primera vez por médicos de
urgencias o médicos generales, pero sólo el 50% son derivados a un especialista.
Se debe brindar más educación a través de las escuelas de medicina y los programas
de residencia y de formación de posgrado que incluyan el reconocimiento de la
anafilaxia y su manejo.
Como tenemos un conocimiento limitado sobre la historia natural de la anafilaxia, no
está claro si es obligatorio evitar los alérgenos durante toda la vida.
Dra. Escamilla
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• La anafilaxia es la más grave de las reacciones alérgicas y puede ser fatal.
• Se debe considerar la anafilaxia cuando se presentan síntomas en dos o más órganos y/o cambios
repentinos en los signos vitales en pacientes con o sin exposición evidente a alérgenos como alimentos,
medicamentos, picaduras de himenópteros, etc.
• Las manifestaciones clínicas no siempre incluyen cambios en la piel y las mucosas, y es posible que no se
presenten hipotensión y choque.
• Los síntomas atípicos como dolor, escalofríos y fiebre se han reconocido como parte de una nueva
expresión fenotípica de anafilaxia durante la reacción a fármacos como la quimioterapia y los mAbs.
• Un nuevo sistema de clasificación basado en la medicina de precisión que utiliza fenotipos, endotipos y
biomarcadores ha ampliado la clasificación de Gell y Coombs para identificar y tratar mejor la anafilaxia.
Conclusiones personales
Dra. Escamilla
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• La epinefrina es la piedra angular en el tratamiento agudo de la anafilaxia y la administración tardía se
asocia con un aumento de la mortalidad.
• El infradiagnóstico sigue siendo un obstaculo importante en la anafilaxia, a pesar de los esfuerzos de las
sociedades científicas nacionales e internacionales para implementar guías de práctica clínica.
• La implementación de estrategias y políticas de salud sigue las prioridades de cada país, pero existe una
clara necesidad de establecer registros multinacionales para facilitar los análisis epidemiológicos para
respaldar un manejo consistente de alta calidad de los pacientes con anafilaxia.
• La educación continua sobre el reconocimiento y el tratamiento ayudará a mejorar los resultados de la
anafilaxia.
Conclusiones personales
Dra. Escamilla
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GRACIAS
Residente ponente: Dra. Laura Paola Escamilla Luna
Profesor asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Dra. Escamilla
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