Sesión Clínica de Alergia "Síndrome de DRESS"

1. Asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González, Profesor Alergia e Inmunología Clínica
Presenta: Dr. Alberto González Ruvalcaba, R1 Alergia e Inmunología Clínica
Sesión Clínica de
Alergia

2. Síndrome de DRESS

3. Bocquet: introdujo el término DRESS,
serie de casos de 24 pacientes, 21
presentaron eosinofilia
1996
Hipersensibilidad inducida por
medicamentos: Múltiples fármacos
presentaban mismos síntomas:
Síndrome de hipersensibilidad a
anticonvulsivos: rash, fiebre y
linfadenopatía.
.
Introducción de hidantoína,
primeros reportes de
linfadenopatía e
hipersensibilidad cutánea a
antiepilépticos.
1940 1959
Sidney Satlztein: Describe en
biopsias: pseudolinfoma
inducido por medicamentos.
Historia
Choudhary, S., McLeod, M., Torchia, D., & Romanelli, P. (2013). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 6(6), 31.
Dr. González
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4. Antecedentes
Reacción adversa cutánea grave (SCAR)
• Reacciones adversas a medicamentos: 3-6% ingreso hospitalario
• SCAR representa 2% de las reacciones adversas a medicamentos.
• Mortalidad: 10-50%
• Morbilidad: 60% (ocular, alopecia, oral, dental y autoinmuniudad)
Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
Pustulosis exantemática
generalizada aguda (AGEP)
Necrólisis epidérmica tóxica (NET)
Reacción a fármacos
con eosinofilia y
síntomas sistémicos
(DRESS)
Nguyen DV, Vidal C, Chu HC, van Nunen S. Human leukocyte antigen-associated severe cutaneous adverse drug reactions: from bedside to bench and beyond. Asia Pac Allergy. 2019;9(3):e20.
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5. Antecedentes
Síndrome de DRESS
• Reacción a fármacos con eosinofilia y
síntomas sistémicos (Drug Reaction
with Eosinophilia and Systemic
Symptoms)
Choudhary, S., McLeod, M., Torchia, D., & Romanelli, P. (2013). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) syndrome. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 6(6), 31.
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management, treatment,
and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53.
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6. Antecedentes
Epidemiología
Información escasa, diversos estudios reportan:
Prevalencia: 2.18-9.63 por 100,000 pacientes
Incidencia: 1 :100,000 pacientes
Incidencia: 3.89 por 10,000 pacientes
Más común en adultos, pero puede ocurrir en
niños. No predisposición por sexo.
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
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7. Antecedentes
Epidemiología
Comorbilidades: VIH (28.8%), Atopia (21.9%) y
epilepsia (20%)
Secuelas se presentan en 11.5%
Jóvenes: Enfermedades autoinmunes
Edad avanzada: Falla orgánica
Mortalidad: 1.7-10%
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
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8. Antecedentes
Epidemiología
Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):547-563.
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9. Antecedentes
Medicamentos involucrados
Antibióticos/Infectología:
TMP/SMX, vancomicina,
piperacilina/tazobactam,
nevirapina, abacavir y
minociclina.
Anticonvulsivos:
Carbamazepina,
lamotrigina,
levetiracetam, fenitoina y
fenobarbital
Otros: Alopurinol,
rifampicina y
sulfasalazina
Más comúnmente relacionados: carbamazepina (27%), alopurinol
(11%), lamotrigina (6%), fenobarbital (6%) y fenitoína (4%)
Muciño-Bermejo, J., de León-Ponce, M. D., Briones-Vega, C. G., Guerrero-Hernández, A., Sandoval-Ayala, O. I., Sáenz-Coronado, A. G., & Briones-Garduño, J. C. (2013). Síndrome de DRESS. Reporte de un caso
clínico. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 51(3), 330-335. Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish
guidelines for diagnosis, management, treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
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10. Antecedentes
Factores de riesgo
HHV-6
HLA específicos a
fármacos
Polifarmacia
Polimorfismos en
genes de enzimas
que metabolizan
fármacos. CYP450
Situaciones en las
que se acumulan
metabolitos
reactivos
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11. Antecedentes
Estadística CRAIC-HU
2017-2022: 135 interconsultas por
reacción adversa a medicamentos.
4 pacientes por fenitoína y 4 por
carbamazepina.
50%
25%
18.75%
6.25%
A NT IC ONVULS IVOS A NT IBIÓT IC OS A NT IT UBE RC ULOS OS A INE S
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12. Antecedentes
Fisiopatología
• Hipersensibilidad tipo IV mediada por células
T (Th2) por medio de IL-4, IL-5 e IL-13 activa y
recluta eosinófilos.
• La quimiocina regulada y activada del timo
(TARC) recluta linfocitos polarizados Th2 en
sitios de inflamación.
• Macrófagos en piel producen IL-33 que atrae
linfocitos Th2 innatos a la piel.
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
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13. Antecedentes
Fisiopatología
• No es clara la patogenia de DRESS
• Casos relacionados a anticonvulsivos, se considera una
interacción de 3 componentes.
1. Déficit o anomalía de enzima epóxido hidroxilasa:
acumulación de metabolitos. (Autosómica dominante)
2. Predisposición genética: HLA
3. Reactivación de HHV-6
De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an
update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30.
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14. Curso de la enfermedad
• Se caracteriza por inicio tardío, 2
semanas a 3 meses después del
inicio del tratamiento.
• Fenitoína: 17-21 días
Carbamazepina: 21-28 días
• Previamente sensibilizados: 1 día
• Latencia mayor que resto de SCAR
• Pródromo: fiebre, prurito, disfagia,
dolor o linfadenopatía.
• Duración de síntomas: >15 días
Cho, Yung-Tsu, Che-Wen Yang, and Chia-Yu Chu. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an interplay among drugs, viruses, and immune
system." International Journal of Molecular Sciences 18.6 (2017): 1243.z. De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of
recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30.
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15. Curso de la enfermedad
• Caracterizado por erupción cutánea,
fiebre, linfadenopatía, alteración
hematológica y afectación visceral.
• Evolución prolongada: linfocitosis,
enzimas hepáticas elevadas, y
medicamento desencadenante
• Reactivación: HHV-6 (43-100%), EBV,
HHV-7 y CMV
Cho, Yung-Tsu, Che-Wen Yang, and Chia-Yu Chu. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an interplay among drugs, viruses, and immune
system." International Journal of Molecular Sciences 18.6 (2017).
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16. Manifestación cutánea
• 90-100% de los pacientes.
• >50% superficie corporal
• Rash eritematoso morbiliforme que involucra
extremidades, tronco y cara (81.5%)
• Eritrodermia generalizada, erupción pustulosa
y lesiones en diana 7.4%
• Edema facial 33-75%
• Mucositis no descamativa 29.6%
De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of
Dermatology 63.1 (2018): 30.. Schunkert, Elisa Maria, and Sherrie Jill Divito. "Updates and Insights in the Diagnosis and Management of DRESS
Syndrome." Current Dermatology Reports (2021): 1-13.
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17. Inflamación sistémica.
• Fiebre >38°C
• Linfadenopatía
• Involucro de órganos: gravedad.
• 50-60%: más de dos órganos.
• Daño órgano interno: 13%
De, Abhishek, et al. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature." Indian Journal of Dermatology 63.1 (2018): 30.
Schunkert, Elisa Maria, and Sherrie Jill Divito. "Updates and Insights in the Diagnosis and Management of DRESS Syndrome." Current Dermatology Reports (2021): 1-13. Cho, Yung-Tsu,
Che-Wen Yang, and Chia-Yu Chu. "Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an interplay among drugs, viruses, and immune system." International Journal of
Molecular Sciences 18.6 (2017): 1243.z
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18. Fiebre
• >90%
• >38°C
• Picos
• Puede persistir durante semanas
después de eliminación de
desencadenante, especialmente
en reacciones graves.
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic
symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.
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19. Hematológico
• Ocurren 2 semanas posterior al
fármaco
• Leucocitosis con recuento muy
alto de linfocitos atípicos (65-
80%)
• Eosinofilia 30-90%
• Leucopenia y linfopenia que
preceden a la linfocitosis.
• Se ha reportado anemia y
trombocitopenia
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic
symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.
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20. Hepático
• 75%
• Daño hepatocelular
• Colestásis más frecuente
• Insuficiencia hepática
fulminante en casos graves
• Tasa de mortalidad: 10% (la
mayor parte de los pacientes
fallecieron por falla hepática)
• Aumento de ALT en 70%
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of
recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Miyagawa, F., & Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the
Immunopathogenesis of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS).
International Journal of Molecular Sciences, 22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147
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21. Renal
• 11-37%
• Alopurinol causa más frecuente
• Pacientes con enfermedad renal tienen más riesgo
de presentar daño.
• Primeras manifestaciones: hematuria y proteinuria
(asintomáticas)
• Aumento de BUN y creatinina, aclaramiento bajo de
creatinina.
• Insuficiencia renal: se resuelve al retirar fármaco.
• Se puede presentar nefritis intersticial grave
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent
literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.. Miyagawa, F., & Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the Immunopathogenesis of Drug-
Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS). International Journal of Molecular Sciences,
22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147
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22. Renal
• Reporte de insuficiencia
renal aguda en 14.8%
de los pacientes
• 2 requirieron
hemodiálisis
Ang, Chia-Chun, et al. "Retrospective analysis of drug-induced hypersensitivity syndrome: a study of 27
patients." Journal of the American Academy of Dermatology 63.2 (2010): 219-227.
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23. Alteración pulmonar
• 5-32%
• Neumonía intersticial aguda
• Pleuritis
• Neumonía intersticial linfocítica
• Disminución en función
pulmonar
• Síndrome dificultad respiratoria
aguda.
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of
recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30. Miyagawa, F., & Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the Immunopathogenesis
of Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS). International Journal of Molecular
Sciences, 22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147
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24. Cardiovascular
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
• Miocarditis eosinofílica
• Pericarditis
• Miocarditis puede ser fatal y
aparece meses después de la
resolución en laboratorios.
• Síntomas: dolor torácico,
taquicardia, disnea e
hipotensión
• Ampicilina y minociclina
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25. Otras
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
• Neurológicas:
Raras, meningitis y encefalitis
secundarias a reactivación de
HHV-6
• Gastrointestinales:
Gastroenteritis y deshidratación
son las más frecuentes
Reportes de colitis y pancreatitis
• Endocrinológicas:
Anormalidades en función
tiroidea, reportes de
pancreatitis y DM1
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26. Entonces…¿Cuándo sospechamos?
Nuevo tratamiento
en últimas 2-8
semanas
Manifestación
cutánea
Fiebre
Linfadenopatía
Alteración
laboratorial
Mayor sospecha si
está en tratamiento
con fármacos que
inducen DRESS
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53
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27. ¿Qué solicitar?¿Qué esperar?
Cabañas, R., Ramírez, E., Sendagorta, E., Alamar, R., Barranco, R., Blanca-López, N., ... & Ortega-Rodríguez, N. R. (2020). Spanish guidelines for diagnosis, management,
treatment, and prevention of DRESS syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol, 30(4), 229-53. De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction
with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.
• *2 veces por semana si hay alteración
*
*
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28. Criterios diagnósticos: RegiSCAR
Definitivo: >5
Probable: 4-5
Posible: 2-3
Sin diagnóstico: <2
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29. Tratamiento
Tratamiento de soporte
Suspender medicamento causante
Reconocimiento temprano
Esteroides sistémicos: (Gold standard)
Esteroide tópico: casos leves
Prednisona: 1 mg/kg/día (6-8 semanas) con reducción
gradual
Refractario: pulsos de metilprednisolona 30 mg/kg por 3 días
con monitorización laboratorial
Inmunoglobulina intravenosa: no respuesta a
esteroides. No superioridad a esteroides
Inmunosupresores y plasmáferesis:
ciclofosfamida, ciclosporina, MMF y rituximab.
Reporte de casos.
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and
review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.
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30. Tratamiento
De, A., Rajagopalan, M., Sarda, A., Das, S., & Biswas, P. (2018). Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: an update and review of recent literature. Indian Journal of Dermatology, 63(1), 30.
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31. Pronóstico y secuelas
• Peor pronóstico: involucro hepático,
linfocitos atípicos, reactivación herpes
virus. Alopurinol y anticonvulsivos.
• Mejor pronóstico: diagnóstico
temprano, retiro fármaco, menor
afectación de SC, mucosas y piel
• Meses o años posterior a resolución de
DRESS.
11.5% secuelas a largo plazo
Tiroiditis
Diabetes mellitus tipo 1
Anemia hemolítica
LES
Artritis
Alopecia
Vitiligo
Mortalidad: 10%
Miyagawa, F., & Asada, H. (2021). Current Perspective Regarding the Immunopathogenesis of Drug-Induced Hypersensitivity
Syndrome/Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DIHS/DRESS). International Journal of Molecular Sciences,
22(4), 2147. doi:10.3390/ijms22042147
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32. Antecedentes
Mitos
1) La erupción sólo debe ser morbiliforme
2) Siempre hay eosinofilia
3) La miocarditis secundaria se presentará
con dolor torácico en el momento de la
erupción cutánea
PODCAST, N. (2018). DRESS syndrome: clinical myths and pearls. Cutis, 102, 322-326.
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33. Antecedentes
Perlas
1) El hígado es el órgano más afectado
2) Proteinuria, hematuria y piuria estéril indican
nefritis intersticial aguda asociada.
3) Edema facial: indicio de síndrome de DRESS
4) Vancomicina y anticonvulsivos causa
importante
5) Esteroides no son el único tratamiento
6) Monitorización para detectar secuelas a largo
plazo, como autoinmunidad.
7) Pequeñas diferencias entre adultos y niños.
8) Fiebre y linfadenopatía elevan sospecha
PODCAST, N. (2018). DRESS syndrome: clinical myths and pearls. Cutis, 102, 322-326.
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