TIROIDES

1. CANCER DE TIROIDES
Alejandro Alfaro Sousa
ENARM 2020

2. CANCER DE TIROIDES
• Tumor maligno de origen endócrino mas frecuente
• 2.5% de todas las neoplasias malignas en México
• Aproximadamente 5% de todos los nódulos tiroideos
• Más frecuente en mujeres en la quinta década de la
vida (relación M-H = 4.5:1)
• Frecuentemente es de lenta evolución, en algunas
ocasiones puede ser muy agresivo

3. CANCER DE TIROIDES
FACTORES DE RIESGO
• Radiación ionizante a dosis bajas (hasta 10%)
• Antecedente familiar de cáncer de tiroides
• Tiroiditis de Hashimoto
• Dieta baja en yodo y bocio
• Predisposición genética
• Asociación con Cowden, Gardner, Peutz Jehgers
• Síndrome de cáncer de tiroides familiar (sin relación
con cáncer medular) más agresivo

4. CANCER DE TIROIDES
PATOGENESIS MOLECULAR
• RET (carcinoma papilar)
• BRAF (en 78 a 95% de los refractarios a yodo)
más prevalentes en edad avanzada
• RAS (carcinoma folicular)
• PTEN (Cowden)
• P53 solo en carcinomas anaplásicos

5. CANCER DE TIROIDES
DIFERENCIADOS
• Carcinoma papilar (80%)
• Carcinoma folicular (10%)
• Carcinoma mixto
INDIFERENCIADOS
• Carcinoma medular (5%)
• Carcinoma anaplásico (2.5 a 5%)

7. CANCER DE TIROIDES
Carcinoma papilar de mejor pronóstico
• Encapsulado y microcarcinoma
• Folicular
• Sólido
• Macrofolicular
• Similar a tumor de Warthin
• Cribiforme-morular
• Estroma lipomatoso

8. CANCER DE TIROIDES
Carcinoma papilar de peor pronóstico
• Esclerosante difuso
• Papilar difuso
• Células altas
• Trabecular
• Células columnares
• Desdiferenciado con componente de CA papilar

9. CANCER DE TIROIDES
DISEMINACION
Carcinoma papilar
– Directa (músculos pretiroideos, nervio laríngeo
recurrente, tráquea, laringe, hipofaringe, esofago, piel)
– Linfática (común) y no significa pobre pronóstico, puede
permanecer subclínica durante varios años
– Hematógena (rara) pronóstico menos favorable
pulmón, hígado y cerebro
• Multicentricidad policlonal

10. CANCER DE TIROIDES
CANCER FOLICULAR
• Capacidad de invasión capsular y vascular
» Mínimo invasor (encapsulado)
» Muy invasor
• Diseminación hematógena
• Carcinoma de Hürthle: tendencia a la recaída y
respuesta inadecuada al yodo radioactivo

11. CANCER DE TIROIDES
DIAGNOSTICO
• Historia clínica
• Ultrasonido (BAAF)
• PFT
• TSH
• Calcitonina

12. CANCER DE TIROIDES
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Asintomático, sin evidencia clínica de tumor
• Tumor palpable
ENFERMEDAD AVANZADA
• Disfonía
• Disfagia
• Disnea
• Esputo hemoptoico

13. CANCER DE TIROIDES
NODULO TIROIDEO
US –sugiere malignidad:
• Más alto que ancho
• Signo del halo ausente
• Microcalcificaciones
• Márgenes irregulares
• Hipoecogenicidad
• Nódulo de densidad sólida

14. CANCER DE TIROIDES
CITOLOGIA (Bethesda)
1. No diagnóstica / insatisfactoria (1-4%)
2. Benigno (0-3%)
3. Atipia / lesión folicular de significado incierto (5-
15%)
4. Neoplasia folicular / sospecha de neoplasia
folicular, neoplasia de células de Hürthle /
sospecha de neoplasia de células de Hürthle (15-
30%)
5. Sospecha de malignidad (60-75%)
6. Maligno (97-99%)

15. CANCER DE TIROIDES
ETAPIFICACION
• TAC
• RMN
• Rx de tórax
• Laringoscopía
• PET-SCAN (5% incidentaloma)

16. CANCER DE TIROIDES
• T0: Sin evidencia de tumor primario
• T1: Tumor de hasta 2 cm
• T2: Tumor entre 2 y 4 cm
• T3: Tumor de 4 cm limitado a tiroides o de cualquier
tamaño con mínima extensión extratiroidea
(músculos pretiroideos)
• T4: Tumor de cualquier tamaño con invasión a
estructuras extratiroideas. Todos los carcinomas
anaplásicos de cualquier tamaño

17. CANCER DE TIROIDES
• N0: Sin ganglios metastásicos demostrados
• N1: Metástasis ganglionares regionales
• M0: Sin evidencia de metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

18. CANCER DE TIROIDES
TRATAMIENTO
Gran controversia en relación a su manejo
• Observación
• Lobectomía
• Tiroidectomía total
◆Disección ganglionar de cuello terapéutica
◆Disección ganglionar de cuello electiva

23. CANCER DE TIROIDES
TRATAMIENTO
• I 131
• rhTSH
• Hormonas tiroideas
• Teleterapia
• Anticuerpos monoclonales
• Sorafenib
• Selumetinib
• Lenvatinib

24. CANCER DE TIROIDES
CLASIFICACION PRONOSTICA DE AMES
Grupo de bajo riesgo (mortalidad a 20 años
2%)
A) Hombres menores de 41 años y mujeres
menores de 51 años sin metástasis a distancia
B) Pacientes mayores sin metástasis a distancia y:
– Cáncer intratiroideo, o invasión capsular menor por
carcinoma folicular
– Tumor primario menor de 5 cm

25. CANCER DE TIROIDES
CLASIFICACION PRONOSTICA DE AMES
Grupo de alto riesgo (mortalidad a 20 años
46%)
A) Metástasis a distancia
B) Pacientes mayores con:
• Cáncer papilar extratiroideo o invasión capsular mayor
por carcinoma folicular
• Tumores primarios de 5 cm de diámetro o mayores, sin
importar la extensión de la enfermedad

26. CANCER DE TIROIDES
CANCER MEDULAR
Orígen: Células C (parafoliculares)
• Relacionado a NEM tipo 2A
• Relacionado a NEM tipo 2B
• Familiar (sin relación a NEM)
• Esporádico (raro)

27. CANCER DE TIROIDES
CANCER MEDULAR
• Hiperplasia de células C (condición premaligna)
• Mutación del RET
• DX: BAAF + calcitonina sérica elevada,
estimulación con pentagastrina
• Mayor edad: peor pronóstico
• Bilateral multicéntrico
• Numerosas metástasis ganglionares tempranas
• Metástasis a hueso, hígado, pulmón y SNC
• Unico tratamiento efectivo: CIRUGIA (diagnóstico
temprano)

28. CANCER DE TIROIDES
CARCINOMA ANAPLASICO
• Crecimiento rápido e infiltración a estructuras
adyacentes
• Metástasis linfáticas y hematógenas (pulmón y
hueso) muy tempranas
• Resección quirúrgica solo en posibilidades
razonables
• Supervivencia a 5 años de 1 a 7%
• Supervivencia media de 4 a 12 meses