ingesta de grasas saturadas y trans y riesgo ECV

1. Intake of saturated and trans unsaturated
fatty acids and risk of all cause mortality,
cardiovascular disease, and type 2 diabetes:
systematic review and meta-analysis
of observational studies
Russell J de Souza, Andrew Mente,Adriana Maroleanu, Adrian I Cozma,
Vanessa Ha, Teruko Kishibe, Elizabeth Uleryk, Patrick Budylowski,
Holger Schünemann, Joseph Beyene, Sonia S Anand
BMJ  2015;351:h3978 | doi: 10 .113 6/bmj.h3978
Javier Rezola Gamboa
C S Son Pisà

2. introducción
• Recientes artículos de opinión, informados por las revisiones sistemáticas de
ensayos aleatorios y estudios de cohorte prospectivos, han aconsejado una
nueva evaluación de las guías alimentarias y una re-evaluación de los efectos
de las grasas saturadas en la salud.
• Durante este tiempo los servicios de salud pública de varios países se han
intensificado sus esfuerzos para eliminar las grasas trans de la oferta de
alimentos.

3. • Las grasas saturadas constituyen 10% energía de una dieta
norteamericana.
• Los estudios de intervención con reducción grasas saturadas aumentando
el consumo de insaturadas han mostrado modestos beneficios
cardiovasculares, pero la mayoría de estos estudios duraban 2 años y
empleaban variables subrogadas.
• Un meta-análisis de ensayos aleatorios sugiere una reducción del 17% en
el riesgo de las enfermedades cardiovasculares en los estudios que redujo
la ingesta de grasa saturada aproximadamente 17% al 9% de la energía.

4. • Las grasas trans proporcionan el 1-2 % de la energía en la dieta
norteamericana, tiene dos orígenes una industrial (hidrogenación parcial
de aceites vegetales) isómeros del ácido elaídico y otro natural de los
rumiantes derivado del ácido vaccénico.
• Un metanálisis previo mostró consumo extremo grasa trans industrial
asoció un aumento de enf coronaria mientras que no lo hicieron las grasas
trans de origen animal sugiriendo que las GT origen industrial aumentan el
riesgo de enf coronaria, pero tb pudiera reflejar los bajos niveles de grasa
trans existentes en los rumiantes en comparación con las de origen
industrial.

5. • Las pautas dietéticas recomiendan que las grasas saturadas deben
limitarse a <10% y las grasas trans a <1% de la energía o lo más bajo
posible, principalmente para reducir el riesgo de enfermedad isquémica
del corazón y derrame cerebral.
• Para aclarar controversias en torno a las directrices para las grasas
saturadas y trans para adultos, hemos ampliado y actualizado un trabajo
previo, valorando los resultados mediante la escala de GRADE

6. método
• Fuente de datos : Se realizó una búsqueda de estudios observacionales
relevantes que evaluaran la asociación entre grasas saturadas y/o trans y
resultados en salud hasta el 1 mayo 2015 (Medline, EMBASE, Cochrane
Registro Central de Ensayos Controlados, Evidence Based Medicine reviews y
CINAHL) complementado por las bibliografías de los artículos recuperados y
revisiones anteriores. Sin restricción de idiomas.
• Selección de estudios: estudios observacionales informaran las asociaciones
de GT saturadas y /o insaturadas (total, origen industrial o rumiantes) con :
– mortalidad por todas las causas,
– mortalidad enf coronaria (EC),
– mortalidad ECV,
– EC total
– ACVA isquémico o
– DM tipo 2.

7. • Extracción de datos: dos revisores independientes revisaron los detalles
del diseño del estudio, el país donde se realizó, la exposición y evaluación
del resultado, características de los participantes, y análisis estadístico,
incluyendo el ajuste por factores de confusión de los estudios incluidos. Se
utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y fuerza
de las conclusiones.
• Métodos de evaluación de la exposición grasas trans:
– cuestionario validado de frecuencia de alimentos con múltiples registros
prospectivos de la dieta ,
– medición directa de grasas trans en tejido adiposo en un subconjunto de la
población,
– analizando la ingesta dietética con una base de datos de alimentos
actualizada.
Bajo riesgo si cumple los tres criterios anteriores, moderado si cumple dos,
alto riesgo si cumple solo uno

8. • Riesgo de sesgos: Se utilizó la escala Newcastle-Ottawa para evaluar el
riesgo de sesgo de los estudios incluidos en la base de la selección de los
grupos de estudio, la comparabilidad de los grupos, y determinación de la
exposición (s) o resultado (s).

9. resultados

10. • Las grasas saturadas y los resultados de salud

11. • Las grasas saturadas y los resultados de salud

12. • Las grasas trans y los resultados de salud

13. • Las grasas trans y los resultados de salud

14. • Confianza en la asociación de las estimaciones GRADE
• Para establecer el grado de confianza de la asociación de las estimaciones
GRADE, se consideraron los estudios de cohorte porque éstos presentan el
nivel mas alto de evidencia entre los estudios de observación.
• En general, la evidencia de las estimaciones de la asociación entre las
grasas saturadas con los resultados estudiados fue muy bajo,
principalmente debido a la baja precisión y alta inconsistencia.
• La evidencia de las estimaciones de la asociación entre las grasas trans
totales con las enfermedades del corazón y la mortalidad total por
enfermedades del corazón fue moderada y muy bajo a bajo para todos los
otras.

15. discusión

16. • No encontramos ninguna asociación clara entre una mayor ingesta de
grasas saturadas y la mortalidad total, enfermedad coronaria, mortalidad
coronaria, accidente cerebrovascular isquémico, o diabetes tipo 2 entre
los adultos aparentemente sanos.
• Sin embargo, el consumo de grasas trans no saturadas se asoció con un
aumento del 34% en la mortalidad por cualquier causa, un 28% más de
riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, y un aumento del 21%
en el riesgo de la enfermedad coronaria.

17. • Además, nuestros datos sugieren que las grasas trans industriales
confieren un aumento del 30% en el riesgo de eventos cardiovasculares y
un aumento del 18% en el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria.
No se observó ninguna asociación con las grasas trans de los rumiantes.
• Debido a la inconsistencia en los estudios incluidos, no pudimos confirmar
una asociación entre las grasas trans y la diabetes tipo 2 y ni encontró
ninguna asociación clara entre las grasas trans y el ACVA isquémico.

18. GRASAS SATURADAS
Mortalidad por todas las causas
– No se encontró asociación entre la ingesta de grasas saturadas y mortalidad
por cualquier causa.
Ensayos controlados han demostrado que cuando las grasas saturadas sustituyen los
carbohidratos en la dieta las concentraciones de CT y LDL aumentan y se asocia
positivamente con la mortalidad por todas las causas y por cardiopatía coronaria. No
encontramos a que se debe esta falta convincente de asociación con la mortalidad por EC,
el principal contribuyente a la mortalidad total.
Los alimentos ricos en grasas saturadas, en particular los procesados y carnes rojas, se
han asociado con un aumento de riesgo de cáncer, aunque los alimentos lácteos no se han
asociado de forma consistente .
Los estudios metabólicos, muestran que las grasas saturadas afectan a la sensibilidad de
la insulina y la grasa monoinsaturada mejora el metabolismo de la glucosa.

19. GRASAS SATURADAS
Enfermedad coronaria y mortalidad enf coronaria
– Las grasas saturadas no se asociaron con enfermedad coronaria total, pero
encontramos una tendencia para la asociación con la mortalidad por EC.
En un análisis combinado de 11 estudios de cohorte prospectivos la sustitución de grasas
saturadas con grasas poliinsaturadas redujeron el riesgo coronario un 13%, consistente con
los resultados de ensayos controlados; pero la sustitución de grasas saturadas con grasas
monoinsaturadas o carbohidratos aumenta el riesgo de infarto de miocardio no fatal (en el
estudio combinado no diferenciaron el origen de las grasas monoinsaturadas
animal/industrial o vegetal).
Los riesgos asociados con la ingesta de mayores o menores macronutrientes son
sensibles a la elección de los nutrientes de reemplazo.

20. GRASAS SATURADAS
Accidente cerebrovascular isquémico
– No se encontró asociación entre las grasas saturadas y riesgo de accidente
cerebrovascular isquémico,
aunque el RR de ictus se redujo en un 18% en estudios realizados en países asiáticos
comparando el mayor con el menor consumo de grasas saturadas.
El consumo de grasas saturadas en los estudios norteamericanos fue alrededor del 12%
(rango 9-16%), mientras que en estudios asiáticos son del 9% (rango 5-14%), y en cohortes
japoneses <7%, lo que sugiere que el efecto de la grasa saturada podría no ser uniforme
entre las diferentes poblaciones étnicas, los niveles de ingesta, o posiblemente al origen del
alimento.
En el ensayo multicéntrico KANWU una dieta rica en grasas monoinsaturadas se asoció con
una presión arterial reducida pero una dieta rica en grasas saturadas no.

21. GRASAS SATURADAS
Diabetes mellitus tipo 2
– No se encontró asociación entre la cantidad total de grasa saturada ingerida y
aparición de DM tipo 2.
En el estudio Women’s Health Initiative al reducir la ingesta de grasa del 13 al 9,5% de la
energía no se redujo la prevalencia de DM tipo2 tras 8,1 años de seguimiento,
asociaciones positivas se han informado entre las principales fuentes de grasas saturadas,
como la roja y procesada, y el desarrollo de la diabetes tipo 2, mientras asociaciones
inversas se han informado para productos lácteos.
En un estudio de caso-cohorte con casi cuatro millones de personas-año de seguimiento la
medición puntual de grasas saturadas de cadena par (mirístico, palmítico, esteárico) se
asociaron positivamente con aparición de DM tipo2 mientras que no se observó en las
grasas de cadena impar (pentadecanoico, heptadecanoico) biomarcador relativamente
preciso sobre el consumo de lácteos.

22. GRASAS TRANS
Mortalidad por todas las causas
– El consumo de grasas trans se asoció con un aumento del 34% en la
mortalidad por todas las causas.
Los estudios realizados en los EE.UU. y China fueron los primeros estudios de cohorte
publicados informar que los ácidos grasos trans se asociaban con un aumento de la
mortalidad por cualquier causa, aunque se habían hecho intentos previos para modelar el
impacto de las grasas trans sobre la mortalidad.
Además de la enf coronaria parece que tb están asociadas la muerte súbita y el cáncer de
colon y mama, aunque se necesitan más estudios para evaluar la contribución en la
mortalidad no cardiaca.

23. GRASAS TRANS
Enfermedad coronaria y mortalidad enf coronaria
– Se encontraron asociaciones positivas confiables y fuertes entre el consumo
de grasas trans y las enfermedades del corazón y la mortalidad por cardiopatía
coronaria, en consonancia con varias revisiones sistemáticas anteriores y
meta-análisis.
Encontramos que un aumento del 2% en la energía con grasas trans se asoció con un 25%
más de riesgo de cardiopatía coronaria y el 31% de aumento en la mortalidad por EC,
consecuente con las conclusiones de dos meta-análisis anteriores.

24. GRASAS TRANS
Accidente cerebrovascular isquémico
– Los dos estudios prospectivos que evaluaron la asociación entre las grasas
trans y el accidente cerebrovascular isquémico arrojaron resultados
inconsistentes.
La asociación con el riesgo de accidente cerebrovascular requiere más estudio.

25. GRASAS TRANS
Diabetes mellitus tipo 2
– No se encontró asociación entre las grasas trans y la diabetes tipo 2, aunque la
interpretación de este hallazgo se complica por la heterogeneidad.
Inconsistencia también se ha observado en los ensayos aleatorios sobre los efectos en la
homeostasis de la glucosa.
El papel del ácido palmítico en la prevención de la DM tipo2 puede representar una nueva
línea de investigación de los ácidos grasos , a menudo los niveles de exposición en la dieta
son bajos (<1%). La biología de un efecto protector potencial del ácido trans palmítico
contra la diabetes tipo 2 podrían estar relacionadas con su capacidad para imitar el papel
de ácido cis palmítico, que es protector contra la diabetes en los animales.

26. Grasas trans según procedencia
industrial vs de rumiantes
• De acuerdo con los resultados previos de un meta-análisis de estudios
observacionales nuestro estudio, que incluyó los últimos datos de un gran
estudio noruego, encontró que las grasas trans producidas por la industria
pero no las que proceden de rumiantes, se asocian con el riesgo de
enfermedad coronaria.
• Esto podría reflejar una verdadera diferencia según la procedencia o estar
relacionado con los niveles de consumo (1,8 vs 0,7 % GT industrial vs rumiantes).
En estudios en los que se producía una ingesta equivalente de calorías de grasas trans de
origen industrial y derivados de rumiantes vieron que ambas grasas tenían el mismo
impacto sobre el LDL col y HDL, lo que se inclinaría mas bien a una diferencia de niveles
de consumo, sin embargo en otros estudios no se ha observado esta asociación.
Las razones de esta discrepancia no están claras, cuestiones metodológicas relacionadas
con la medición de la ingesta de un nutriente en niveles tan bajos (<1% de la energía), y la
complejidad del análisis de los ácidos grasos trans según su procedencia "industriales"
"rumiantes", también disminuye nuestra confianza en los resultados para las grasas trans
de rumiantes.
Se requieren más estudios que confirmen estas diferencias.

27. Fortalezas y debilidades del estudio
• Puntos fuertes de estudio:
1. Se evaluó la confianza en las estimaciones con la escala GRADE para facilitar la
elaboración de la guía.
2. Se identificaron los estudios a través de una búsqueda sistemática de la literatura,
aumentadas con búsquedas manuales de listas de referencias de artículos
publicados y revisiones sistemáticas.
3. La síntesis cuantitativa se centró en estudios de medición de los resultados
comparables con diseños similares, reduciendo la heterogeneidad metodológica.

28. • Limitaciones más importantes:
1. Las técnicas de meta-análisis dependen de la disponibilidad de estimaciones del
efecto conceptualmente similares y combinables entre lo estudios.
Si estas estimaciones no están disponibles, la capacidad de reunir todos los datos se ve
comprometida, y la estimación combinada del efecto podría ser subóptima.
2. Los estudios observacionales no pueden proporcionar evidencia causal de un
efecto de los ácidos grasos saturados o trans en el desarrollo de los resultados de
salud examinados; pueden describir sólo las asociaciones.
El error de medición es a menudo grave en los estudios epidemiológicos que evalúan la
relación de la dieta con la enfermedad, estos pueden sesgar estas asociaciones hacia el
nulo.
Principales limitaciones de los estudios incluidos :
cohorte no representativa,
marco mal definido,
falta de datos,
métodos de medición no validados,
duración insuficiente del estudio para observar un gran número de eventos.

29. • Limitaciones más importantes:
3. Varios investigadores ajustaron por los cambios en los factores de riesgo, lípidos
séricos y la presión arterial, lo que atenúa las relación entre las grasas saturadas o
trans y los resultados.
Para evaluar el impacto potencial de un sobre-ajuste, se evaluó "modelos ajustados
intermedios", es decir, las que ajustaron para los factores de confusión más relevantes
(tabaquismo, la edad, el sexo y la energía total).
4. Aunque se llevó a cabo un análisis amplio por subgrupos con meta-regresión, la
heterogeneidad significativa presente en la mayoría de los análisis de las grasas
saturadas permanece sin explicación.
5. A causa de un número pequeño de cohortes, las relaciones dosis-respuesta, o
diferencias entre las fuentes específicas de ácidos grasos saturados o trans en los
resultados de salud, no estaban sólidamente cuantificados.

30. Fortalezas y debilidades en relación a otros estudios
• Esta es la séptima revisión sistemática y meta-análisis de estudios observacionales
de grasas saturadas y / o trans y los resultados de salud en los últimos 10
años. Nuestra actualización del trabajo corrobora las revisiones sistemáticas
anteriores y meta-análisis de estudios de observación también han fallado en
encontrar asociaciones entre la grasa saturada y la ECV, CHD totales, CHD mortal, y
accidente cerebrovascular asociaciones positivas entre las grasas trans y las
enfermedades del corazón total de y la enfermedad coronaria fatal; y ninguna
asociación con la diabetes tipo 2.
• Una revisión Cochrane de ensayos aleatorios con reducción de grasas saturadas y
eventos cardiovasculares encontró una disminución del 17% del riesgo con un
menor consumo de grasa saturada (riesgo relativo 0,83, 95% intervalo de
confianza 0,72 hasta 0,96; 13 estudios con 53 300 participantes; GRADE
moderada)

31. Limitaciones de comparación de los extremos
Nuestra principal pregunta de investigación fue examinar el efecto en los resultados de
salud comparando el mayor con el menor consumo de grasa saturada, lo cual hicimos
mediante la comparación de las estimaciones máximas y mínimas.
Una consideración primordial es que la estimación del efecto de un mayor consumo de
grasas saturadas o trans en los resultados de salud está vinculado al nutriente al que
reemplaza.
La mayoría de los estudios en esta revisión no modelaron explícitamente los efectos de la
sustitución de nutrientes, pero cuando en el modelo multivariable se se ajustó por las covariables
(energía total, proteínas y alcohol), los coeficientes para la grasa reflejaron sustitución de grasas
saturadas o trans por hidratos de carbono.
Las fuentes comunes de carbohidratos en las poblaciones estudiadas normalmente fueron
alimentos altamente procesados de carga glucémica alta, que pueden aumentar el riesgo de EC,
independientemente de las grasas saturadas y trans a través de diferentes vías metabólicas;
probablemente atenuando las asociaciones observadas entre estas grasas y los resultados.

32. La sustitución de grasas saturadas por HC de alto índice
glucémico
• El análisis de los datos del mayor estudio prospectivo que examinó la calidad de los
hidratos de carbono, medida por el índice glucémico, sugiere que la sustitución de
grasas saturadas por HC de alto índice glicémico aumenta el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, pero el reemplazo por HC de bajo índice
glucémico (como las frutas enteras, verduras, legumbres y cereales) disminuyó el
riesgo.

33. La sustitución de grasas saturadas por insaturadas
• Varios estudios de intervención que han reemplazado las grasas saturadas por
grasas poliinsaturadas en una relación P/S (> 1,0 a 2,5), principalmente con
linoleico (omega-6) y linolénico (omega-3) presentaron beneficios significativos
en la enfermedad coronaria.
• Estos hallazgos de los efectos favorables observados con las dietas de reducción de
grasas saturadas podrían depender de un significativo aumento recíproco en grasa
poliinsaturada o de hidratos de carbono con un índice glucémico más bajo a partir
de frutas enteras, verduras, legumbres y granos.
• Reemplazo de grasa saturada con grasa monoinsaturada o carbohidratos no se
asoció con una reducción significativa en el riesgo de cardiopatía coronaria pero se
asoció con un pequeño aumento en el riesgo de infarto de miocardio no mortal.

34. La sustitución de carbohidratos por grasas trans
• En los dos estudios que evaluaron directamente el impacto en la diabetes tipo 2 la
sustitución de carbohidratos por grasas trans:
– el reemplazo de 1% de la energía de los carbohidratos con ácidos grasos trans se asoció
con un aumento del riesgo del 23% y
– la sustitución de 2% de la energía a partir de hidratos de carbono con ácidos grasos trans
se asoció con un aumento del riesgo 39% .
• No se observó ningún incremento en el riesgo de ACVA en hombres pero si un
pequeño aumento del riesgo en mujeres post-menopáusicas ancianas.

35. La sustitución de grasas trans por grasas no saturadas
• Utilizando datos de dos estudios de cohorte prospectivos que informaron la razón
de riesgo ajustada de enfermedad coronaria para la sustitución isocalórica de 2 %
de la energía por ácidos grasos trans no saturados con grasas saturadas,
monoinsaturadas o poliinsaturadas encontraron que :
• la sustitución del 2% de la energía de las grasas trans con grasas saturadas
reduciría el riesgo en un 17%
• las reducciones en el riesgo fueron 21% para el reemplazo con grasa
monoinsaturada
• y del 24% para el reemplazo con grasa poliinsaturada.

37. ¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
• Contrariamente a lo que prevalece en el asesoramiento dietético, una revisión
sistemática reciente y meta-análisis afirman que no hay exceso de riesgo
cardiovascular asociado con la ingesta de grasas saturadas, y los EE.UU. han
tomado recientemente medidas políticas para eliminar los aceites vegetales
parcialmente hidrogenados de los alimentos suministrados.
• Las directrices de salud en la población requieren una cuidadosa revisión y
evaluación de la evidencia de los daños de estos nutrientes, con un enfoque en los
nutrientes de recambio.

38. LO QUE ESTE ESTUDIO APORTA
• Este estudio revisó los estudios observacionales prospectivos y evaluó la certeza
de las asociaciones con la escala GRADE.
• No hubo asociación entre las grasas saturadas y los resultados de salud en los
estudios donde generalmente grasa saturada sustituía los carbohidratos refinados,
pero había una asociación positiva entre los ácidos grasos trans y el total de los
resultados de salud.
• Las directrices dietéticas para los ácidos grasos saturados y trans deben considerar
cuidadosamente el efecto de los nutrientes de recambio.