En esta presentación se analizan los diferentes tratamientos utilizados en el cáncer de próstata. Se comparan los resultados de los tratamientos según las características de los tumores. Se analizan dos efectos secundarios de la cirugía radical, la radioterapia externa y la braquiterapia. La incidencia de disfunción eréctil e incontinencia de orina son menores en los pacientes tratados con radioterapia externa o braquiterapia. En un metanálisis realizado recientemente se observa que en los pacientes con tumores de riesgo bajo o moderado, la braquiterapia ofrece un mayor porcentaje de curación que en los casos tratados con cirugía radical (abierta, laparoscópica o robótica) y que en los tratados con radioterapia externa.

1. ¿Por qué debería ser considerada
la Braquiterapia una solución
válida en el arsenal terapéutico
de la Urología?
Gilberto E. Chéchile. Instituto de
Enfermedades Prostáticas. Instituto
Médico Tecnológico. Barcelona. España.

2. ¿ Se deben tratar todos los cánceres
de próstata?

3. Elección del tratamiento en cáncer
de próstata
 Tratar siempre salvo pacientes con expectativa de vida
inferior a 5 años.
 Hasta 85% de los casos pueden ser multifocales.
 Hasta 50% infra-gradación de la biopsia.
 20-30% infra-estadiaje con las técnicas de imagen.
 En tumores riesgo bajo y moderado excelentes
resultados en sobrevida con cualquiera de los
tratamientos disponibles (PR, RT, BT).
 Crioterapia y HIFU menos utilizados inicialmente.

4. Elección del tratamiento en cáncer
de próstata
 Ausencia de ensayos clínicos randomizados que
comparen los diferentes tratamientos.
 Ausencia de estudios que demuestren claramente
ventajas en la sobrevida en los pacientes con tumores
de bajo riesgo tratados con cirugía frente a los
tratamientos no quirúrgicos
 Considerar efectos secundarios de cada uno de los
tratamientos.
 Considerar de calidad de vida.

5. Elección de tratamiento. Visión del
médico
 Características del tumor (Gleason, estadio, PSA, etc)
 Características del paciente (edad, patol. asociadas)
 Dominio de la técnica
- radioterapeuta: RT externa/ braquiterapia
- Urólogo: cirugía radical, Crioterapia, HIFU.
 Informar sobre todos los tratamientos aunque no los
realicen.

6. Elección de tratamiento. Visión del
paciente
 Información recibida sobre tratamientos,
generalmente los médicos no informan sobre los
tratamientos que no realizan.
 Convencimiento erróneo de que la extirpación
quirúrgica del tumor garantiza la curación del mismo.
 Preocupación por los efectos secundarios.
 Temor por pérdida de calidad o expectativa de vida.
 Confusión en efectos secundarios de los tratamientos
(por ejemplo que la radioterapia le hará caer el
cabello).

7. Elección del tratamiento
 Generalmente urólogo influye mucho en la elección del
tratamiento.
 Intentar información balanceada de los tratamientos.
 Si se ayuda a los pacientes con información basada en la
evidencia, mas pacientes eligen BT y menos pacientes
indecisos. Van Tol-Geerdink, BJU Int 2013

8. ¿Porqué braquiterapia?
Ventajas para el paciente
 Curación similar o superior que con cirugía.
 Menos disfunción eréctil e incontinencia de orina.
 Rápida recuperación (24 horas).
Ventajas para el urólogo
 Posibilidad de participar en otro tratamiento
curativo para el cáncer de próstata.
 Evita derivar un paciente que no desea cirugía.

9. Otras ventajas braquiterapia I
 Permite tratar y probablemente curar casos con
invasión microscópica potencial de cápsula prostática
y hasta 5 mm de tejido extracapsular.
 A diferencia de PR, en pacientes con tumor de bajo
riesgo y >50% de cilindros afectados igual pronóstico
que casos con <50% de cilindros afectados.
 Dosis de radiación superior que con RT externa pero
con menor porcentaje de efectos secundarios (160 Gy
versus 77-81 Gy).

10. Implante ideal
 Dosis radiación planificada 160 Gy.
 5-10 mm márgen lateral.
 2-5 mm. Márgen posterior (recto).
 Vigilar márgenes radiación en ápex (riesgo DE)
 75% de fuentes implantadas en agujas periféricas.
 Posibilidad de evitar sobre-radiación de recto y uretra.

11. Implante ideal. Dosimetría
intraoperatoria

12. Implante ideal. Dosimetría
postoperatoria

13. Implantes difíciles o sub-óptimos
 Próstata >60 cc. (arco púbico, > número fuentes).
 Cirugía prostática previa (salida de fuentes, incont.).
 Síntomas urinarios obstructivos (IPSS >15-20).
 Paquetes hemorroidales voluminosos.
 Otras patologías rectales.
 Limitación movilización articulación coxo-femoral o
de rodilla.

14. Resultados a 5 años libres de
recidiva bioquímica. N=975 casos
Riesgo intermedio. Global 82,8%
 BT 89.5%
 RT EXTERNA 85,7%
 PR ABIERTA 80.0%
Cleveland Clinic Foundation.
Vassil, Urology 2010

15. Resultados a 7 años libres de
recidiva bioquímica. N=729 casos
 Riesgo bajo
 BT 95% IMRT 89% (p=0.004)
 Toxicidad tardía ≥ 2 GI 5,1% (BT) y 1,4% (IMRT)
 Toxicidad tardía ≥ 2 GU 15,6% (BT) y 4,3% (IMRT)
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Zelefsky, Urology 2011

16. Resultados BT. N=1466 casos
 Libres de recidiva bioquímica a 5 años.
 Riesgo: bajo 98%, intermedio 95%, alto 80%.
 D90 >140 Gy factor pronóstico de mejor evolución.
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Zelefsky, Brachytherapy 2012

17. Resultados BT en <60 años.
N=236 casos
 Riesgo bajo e intermedio.
 Libres de recidiva bioquímica a 8 años: 96%
 Sobrevida cáncer específica: 99%
 Sobrevida global: 96%
 Toxicidad tardía ≥ 2 GU y GI 14% y 3%
 51% función eréctil conservada a 8 años
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
Kollmeier, BJU Int 2013

18. Meta-análisis Prostate cancer
results study group
 >18,000 artículos revisados entre 2000-2010.
 848 artículos con resultados de tratamientos.
 Pacientes estratificados en grupos de riesgo (bajo, moderado y
alto).
 Criterios de sobrevida libre de recidiva bioquímica: ASTRO y
Phoenix en RT y BT y PSA > 0,2 en cirugía radical.
 Tramientos considerados: Cirugía (abierta, laparoscópica,
robótica), RT-IMRT, BT, HIFU, crioterapia, protones.
 Mínimo de casos: 100 riesgo bajo y moderado, 50 riesgo alto.
 Seguimiento mediano mínimo: 5 años.

19. Grupos de riesgo
Riesgo bajo: (todos)
 PSA <10, Gleason <7, estadio <T2b.
Riesgo intermedio: (al menos 1)
 PSA 10-20, Gleason 7, estadio T2b.
Riesgo alto: (al menos 1)
 PSA >20, Gleason >7, estadio T3.

20. 7
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
5
22
16
Años
CRYO
13
12
24
148
No TX
2
HIFU
%LibresprogresiónPSA
20
11
15
Protons
21
4
18
17
19
9
10
EBRT &
Seeds
13
25
Robot RP
26
Brachy
Surgery
EBRT
1
23
27
28
HDR
29
30
31
31
32
33
34
30
Tumores bajo riesgo

21. 40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Brachy
Surgery
EBRT
CRYO
HIFU
29
30
23
16
21
5
26
27 19
31
6
%libresprogresiónPSA
18
12
28
3
17
7
3214
33
9
8
2
25
35
34
1
13
Protons
EBRT & Seeds
HDR
Años
15
4 36
Brachy
EBRT
Surgery
37
EBRT, Seeds +
ADT
38
39
+
Seeds Alone
Seeds + HT4040
41
Robot RP
42
44
43
45
Tumores riesgo intermedio

22. Conclusiones
 Reducida morbilidad GU y GI.
 Morbilidad limitada a los primeros 6 meses postrat.
 Posibilidad de realizar tratamientos de calidad en
pacientes sub-óptimos.
 Resultados oncológicos comparables o superiores que
la cirugía en pacientes con tumores de riesgo bajo e
intermedio.
 TAC para dosimetría post tratamiento selecciona
pacientes que requieren reimplante (D90 < 140 Gy).