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- 1. Fractura de Cadera Traumatología Hospital San José Int. Francisca Ortiz Matamala
- 2. Introducción • Son aquellas que involucran el fémur hasta 5 cm bajo el trocánter menor • Presenta una alta mortalidad (14-36% de los pacientes tratados y un 100% en los no tratados) • Mortalidad 2º a enfermedades por decúbito • El 50% de los pacientes es incapaz de recuperar la funcionalidad previa
- 3. Problema de salud pública • A nivel mundial ocurren más de 1.3 millones al año, en aumento. • 32% de mortalidad anual • 30% no recupera la funcionalidad que tenía previamente • 50% de los mayores de 50 años no logra recuperar su nivel preoperatorio, 50% requiere asistencia con AVD • 25% se institucionalizan al año • 30% se rehospitaliza a los 6 meses
- 4. Introducción • Frecuente en adulto mayor (edad de presentación 80 años) y mujeres Factores de Riesgo Fractura de cadera previa Caídas a nivel Edad >75 años Sexo femenino Osteoporosis
- 5. Clínica • Ant. caída a nivel o de alto impacto • Dolor inguinal referido a cara media del muslo y rodilla • Dolor difuso en la zona pélvica (Fx desplazada) • EI acortada, abducida y en rotación externa • Dolor severo a la palpación y a la movilización • Dolor a la percusión del trocánter mayor
- 6. Clínica • Limitación ROM e impotencia funcional (no puede elevar la pierna de forma activa) • Roll test: Alta especificidad, se mueve la superficie articular de la cabeza femoral sobre el acetábulo sin estresar ninguna de las estructuras extra- articulares • Maniobra de Stinchfield: dolor inguinal al levantar la pierna contra gravedad y contra resistencia
- 7. Estudio Rx Pelvis AP Rx cadera AP Rx cadera cross table o axial
- 9. Clasificación: Medial - Ubicación: subcapital, mediocervical, basicervical. - Pauwels: riesgo de no unión - Garden: riesgo NAV Pauwels Garden
- 11. Manejo inicial ● ABCDE ● Hospitalizar ● Estabilizar al paciente: hidratación parenteral si requiere, analgesia EV, controlar signos vitales. ● Exámenes generales (ABO y Rh si hay hemodinamia inestable por sangrado). ● Determinar causa y lesiones asociadas. ● Inmovilizar en la posición menos dolorosa ● Derivar precozmente.
- 12. Manejo Hospitalizad o ● Hidratación ● Control hidroelectrolítico ● Prevenir delirium (10-65% 30% persiste post alta). ● Manejo multidisciplinario, de especial relevancia ortogeriatría ● Tromboprofilaxis →Cirugía precoz: se recomienda intervención en menos de 24-48hr, máximo 72 hrs para disminuir riesgo de NAV
- 13. Manejo quirúrgico v/s ortopédico Se podría considerar un tratamiento médico solamente en pacientes: • Que no pueden caminar o con demencia invalidante y que presentan dolor leve. • Fracturas antiguas no desplazadas o impactadas con mínimo dolor. • Pacientes inestables con una comorbilidad no controlable fuera del alcance quirúrgico. • Pacientes terminales. Tratamiento ortopédico: dejar la extremidad sin apoyo por 4-6 semanas, después de lo que se realiza un retorno progresivo a la actividad con carga parcial lográndose habitualmente una consolidación suficiente después de 2-3 meses.
- 14. Fractura medial Menores de 65 años Mayor o igual a 65 años RD + OTS para fijar y preservar la cabeza femoral. Adecuada funcionalidad o artrosis Prótesis total de cadera Baja funcionalidad Prótesis parcial de cadera
- 15. Fractura medial
- 16. Fractura lateral •Intertrocantérica Fijación interna con clavo cefalomedular o placa DHS. Clavos cefalomedulares bloqueados. •Subtrocantérica
- 17. Complicaciones • Infecciones: menor al 1-2% con uso de ATB profilácticos • TVP/TEP • Pseudoartrosis: dada por una mala reducción y gran conminución. Es más frecuente en fracturas desplazadas. • Necrosis avascular: favorecida por una reducción tardía e insuficiente. A mayor proximidad con la cabeza del fémur mayor riesgo de compromiso vascular, ya que esta tiene irrigación terminal (urgencia quirúrgica en pacientes jóvenes) • Falla precoz de la fijación o no unión (< 3 meses) • Aflojamiento de la prótesis
- 18. Post operatorio y rehabilitación 1. Radiografías de control 2. Exámenes de control 3. Tromboprofilaxis por 2-4 semanas. 4. Movilización precoz, KNT motora. 5. Evaluación por TO: adaptaciones al hogar para prevención de caídas. 6. Seguimiento multidisciplinario: geriatría, TO, KN, TS.
- 19. Rol del médico general en prevención
- 20. Prevención •Prevención de caídas: evaluar polifarmacia, manejo de trastornos de la marcha, baja visión, facilitar uso de ortesis si requieren, adaptaciones al entorno, evaluar el miedo a caer. Evaluación neurológica y cardiológica. •Manejar osteoporosis: suplementar Ca y VitD, actividad física •Manejar sarcopenia: nutrición, actividad física, suplementos alimenticios.
- 21. Bibliografí a • Clase “Trauma de pelvis y cadera”, Dr. Julian Brañes, ramo de Traumatología, quinto año de medicina. • Capítulo: “Patología de pelvis y cadera”, Dr. Matías Salineros, Manual Ortopedia y traumatología Básica, Orrego y Morán. • Byrd J. W. (2007). Evaluation of the hip: history and physical examination. North American journal of sports physical therapy : NAJSPT, 2(4), 231–240. • “Femoral Neck Fractures”, Joshua Blomberg, Orthobullets. https://www.orthobullets.com/trauma/1037/femo ral-neck-fractures • Clase “Delirium”; ramo de geriatría UCH, cuarto año de medicina. • Clase “Trastornos de la marcha y caídas”; ramo de geriatría UCH, cuarto año de medicina.
Notas del editor
- escaras, TVP/ TEP, neumonía, ITU, etc.
- La circulación está dada por un anillo vascular extracap- sular formado por las arterias femorales circunflejas medial (más importante) y lateral que rodean la base del cuello femoral. De este anillo se originan los vasos nutricios intracapsulares llamados arterias ascendentes cervicales que suben paralelos al cuello femoral hasta la cabeza. La arteria foveal (rama de la arteria obturatriz) no es suficiente para irrigar por sí solo la cabeza femoral
- Straight leg raise against resistance test (Stinchfield test). The patient lifts the straight leg to 45 degrees while the examiner applies downward force on the thigh.
- Mayor tasa de consolidación viciosa, NAV, pseudoartrosis. En cuello hay poco hueso esponjoso, periostio delgado y poca sangre. Complicaciones: NAV (a. circunfleja medial la + importante, extracapsular), no unión (hasta 30% en las qx, 60% de las no operadas), dolor y mov. limitado, deterioro de funcionalidad. Garden: según desplazamiento (riesgo de NAV de 5% G1, 10% G2, 50% G3, 80% G4). Pauwels: según rasgo de cizallamiento (riesgo de no unión-inestabilidad vertical, 5% P1, 10% P2, 25% P3). Pawels más vertical menos estable Grado I: rasgo incompleto no desplazado. Grado II: rasgo completo no desplazado. Grado III: rasgo completo mínimamente desplazado (<50%). Grado IV: rasgo completo con desplazamiento >50%.
- se definen como aquellas fracturas que se extienden desde el cuello femoral ex-tracapsular a la zona inmediatamente distal al trocánter menor. En este grupo se distinguen las fracturas inter o pertrocantéricas que recorren la región que une el tro- ánter mayor al trocánter menor, clasificadas frecuen-temente según Tronzo en 5 tipos y las subtrocantéricas cuyo rasgo se ubica distal al trocánter menor. Tronzo: I: fx incompleta sin desplazamiento II: fx completa sin desplazamiento IIIA: conminucion de trocanter mayor IIIB: conminucion de trocanter menor con fragmento proximal telescopado IV: conminucion de pared posterior V: fx con trazo invertido.
- Intervención precoz disminuye el riesgo de NAV
- Delirium: predictor de morbimortalidad, se da entre 10-65%, 30% persiste post alta. Prevenir el delirium es importante porque disminuye la mortalidad. ESTRATEGIAS PREVENCION DELIRIUM: medidas de orientación y estmulacion, higiene del sueño, movilización diaria, uso de ayudas tecnicas (lentes, audifonos), hidratación y nutrición. Intervencion precoz porque disminuye el riesgo de NAV. Esperar maximo 72 hrs, para disminuir las complicaciones. Qx precoz reduce en 45% la mortalidad al año. →Es importante darles prioridad.
- El tipo de cirugía depende de las características del paciente (edad, grado de actividad, expectativa de vida, comorbili- dades) y por otro lado del tipo de fractura y la presencia o no de artrosis coxofemoral.
- La fractura medial en pacientes <50 años es una urgencia traumatológica, e trata de evitar a toda costa la prótesis porque no es la idea tener que recambiarla. Se trata de fijar la cadera con OTS. RD + OTS: (generalmente placa en estables, tornillos canulados en inestables) En >65 se hace artroplastia por alta probabilidad de que evolucione con NAV y para privilegiar rápida deambulación. La PTC tiene x5 mas riesgo de dislocarse que PPC. Fracturas de cuello: OTS precoz en pacientes jóvenes menores de 50 años (tornillos canulados), esto pese al riesgo de necrosis de la cabeza, que aumenta de acuerdo al grado de desplazamiento y tiempo de evolución de la fractura. En pacientes mayores se privilegia una artroplastía total, buscando una rápida deambulación para disminuir la enfermedad del decúbito, salvo en aquellos enfermos con una baja expectativa de vida y mínima demanda física, donde se pueden utilizar pró-tesis parciales (uni o bipolares), siempre y cuando no exista artrosis previa, en cuyo caso se deberá escoger una prótesis total.
- Tipos de prótesis Total: recubre acetábulo, mayor riesgo de luxación. No deben cruzar ni ponerse en cuclillas Parcial: sin cobertura de acetábulo, menos riesgo de luxarse, se prefiere en AM con demencia, incapaz de seguir instrucciones, menor masa muscular o menor funcionalidad. Mayor riesgo de cotilitis /inflamación del cartílago No deben cruzar ni ponerse en cuclillas Complicaciones Luxación e infección
- Todas las laterales se pueden operar con clavo cefalomedular pero no todas con DHS, éste ultimo se prefiere en fracturas muy estables y sin compromiso del trocánter mayor. El riesgo de estas fracturas es dañar el tendón del glúteo medio, quedando el paciente con marcha claudicante. Fracturas inter o pertrocantéreas: reducción y OTS con clavo placa (DHS) o clavos endomedulares bloqueados, esto independiente de la edad. Fracturas subtrocantéricas: en la actualidad se prefiere el uso de clavos endomedulares (CEM) bloqueados dado sus buenos resultados funcionales en comparación a la OTS con clavo placa.
- El pronóstico de las fracturas de cadera varía según la lo- calización anatómica. La región intertrocantérea contie- ne una gran cantidad de hueso esponjoso con un buen suministro de sangre. Por lo tanto, las fracturas intertro- cantéreas tienen buen pronóstico si la reducción y fijación se han realizado correctamente. El cuello femoral tiene poco hueso esponjoso, periostio delgado y un suministro de sangre relativamente pobre que puede ser interrumpi- do por una fractura, resultando en una mayor incidencia de necrosis avascular y cambios degenerativos en la cabe- za del fémur. NAV:Deben tomarse radiografías de cadera periódicamente durante al menos 3 años después de la cirugía para vigilar el desarrollo de una eventual necrosis avascular. NAV en fx medial: en 30% de las fx desplazadas, en 15% de las no desplazadas. Manejo es con PTC No unión: En >50% de las fx no operadas, en hasta 30% de las operadas.(para fx medial) Aumenta en fx desplazadas.
- El manejo junto a ortogeriatría ha demostrado disminuir la mortalidad, complicaciones, estdía hospitalaria, disminuir el delirium .
- Prevenir caidas: Farmacos: relacionados con caidas son psicoactivos (BZD, anticonvulsivantes, antidepresivos, antipsicoticos, opiodes, sedantes e hipnoticos), antihipertensivos, anticolinergicos (amitriptilina, clorpromazina, atropina, oxybutinina). , antihistaminicos de 1a gen, relajantes musculares Trastornos de la marcha Sarcopenia Baja vision Hipotension ortostatica Miedo a caer Entorno: falta de barandas, escaleras de mal diseño, mala iluminacion, obstaculos y riesgo de caidas.