Este documento describe un caso real de la NASA sobre un error en el control de vuelo. Se menciona que Gene Kranz era el responsable de los controladores de vuelo y que les dio autoridad para tomar decisiones por sí mismos. El error se debió a la incapacidad de reacción del equipo, negligencia en los procesos y fallos de software. El error fue de todo el equipo de trabajo a cargo. Se pudo haber evitado con una mejor comunicación, protocolos de contingencia y si cada persona hubiera realizado bien su trabajo asumiendo la responsabilidad.
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Alvarez_Zilda_semana8_CASO REAL DE LA NASA.pdf
1. CASO REAL DE LA NASA
ZILDA ALVAREZ GONZALEZ
ID 000079607
2. ¿Quién es el responsable del
trabajo de los controladores
de vuelo?
Gene Kranz
Control de Vuelo
3. ¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Este garrafal error los llevo a luchar por hacer
las cosas mejor como dijo Gene Kranz,
empodero a su personal para tomar
decisiones y hacerse responsables de los
descuido, se adquirió conocimiento de cada
una de sus áreas para lograr ser mas
competentes.
4. ¿Cuál fue el error?
Incapacidad de reaccionar
Negligencia a la hora de procesos
Software no funcionaba correctamente
Malos funcionamientos
Nadie tomo deciciones
Falta de conocimiento
5. ¿De quién fue el error?
De todo el equipo de trabajo que
estaba a cargo.
6. ¿Cómo se pudo haber
evitado?
• Si cada quien hubiera realizado bien
su trabajo sabiendo que asumirían
toda responsabilidad con alguna
falla.
• Una mejor comunicación
• Con un protocolo de contingencia
7. El hecho es que cada controlador está empoderado en su
posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la
consecuencia expuesta en este caso.
• Responsabilidad: según la tarea que tenia cada uno de
ellos asignada por su líder.
• Autoridad: líder principal Gene Krans
• Decisión: a cada uno se le empodero para toma de
decisiones
• consecuencia: unos fueron despedidos otros tenían que
asumir sus responsabilidad por lo ocurrido y cargar con la
culpa.
8. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo
empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en
acción para evitar el accidente.
• Ser previsores a la hora de un cargo tan importante como el
tener vidas en juego
• Poseer un plan de contingencia que pueda usarse en estos
casos para evitar fallas.
• Poseer toma de decisiones y criterios que puedan llegar a
salvar vidas en caso de contingencia.