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CASO REAL DE
LA NASA
¿Quién es el responsable del trabajo de
los controladores de vuelo?
Los controladores de vuelo, a cargo
estabaGene Kranz.
¿Cómo realizaron su trabajo los
controladores ya empoderados y en
control cada uno de su función?
Los controladores pensaron que tenían la
razón, nunca existió comunicación entre
el grupo.
¿Cuál fue el error?
• Error en los simuladores.
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¿De quién fue el error?
Los controladores al no realizar el trabajo
debido de verificar los software de control
y de los simuladores.
¿Cómo se pudo haber evitado?
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cooperar con el equipo para revisar los
software y tener mas cuidado a la hora de
verificar los simuladores.
El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo,
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consecuencia expuesta en este caso.
Responsabilidad: Realizar un trabajo competente cumpliendo con cada
asignación.
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proceso que no cumpla con el control de calidad previamente establecida.
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  • 2. ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo? Los controladores de vuelo, a cargo estabaGene Kranz.
  • 3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función? Los controladores pensaron que tenían la razón, nunca existió comunicación entre el grupo.
  • 4. ¿Cuál fue el error? • Error en los simuladores. • Mala comunicación entre el grupo. • No se verifico el software.
  • 5. ¿De quién fue el error? Los controladores al no realizar el trabajo debido de verificar los software de control y de los simuladores.
  • 6. ¿Cómo se pudo haber evitado? Teniendo un mejor trabajo en equipo y cooperar con el equipo para revisar los software y tener mas cuidado a la hora de verificar los simuladores.
  • 7. El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso. Responsabilidad: Realizar un trabajo competente cumpliendo con cada asignación. Decisión: Realizar el trabajo con excelencia o realizar un trabajo mediocre. Autoridad: Que tome las decisiones que considere oportunas para detener un proceso que no cumpla con el control de calidad previamente establecida.
  • 8. Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente. • Haber incentivado a tomar una decisión en el proceso en donde las cosas comenzaron a salir mal. • Contar con un plan B y C si fuera necesario para preservar la vida de los tripulantes.