(2013-10-15) fiebre en urgencias (PPT)
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Este documento proporciona información sobre la evaluación y manejo de pacientes con fiebre en urgencias. Explica conceptos básicos como temperatura normal, fiebre y febrícula. Detalla las posibles causas de fiebre y la importancia de realizar una historia clínica y exploración física completas. Además, discute las pruebas complementarias indicadas como hemograma, bioquímica y hemocultivos. Por último, ofrece guías sobre cuándo es apropiado el ingreso hospitalario o el alta del paciente, así
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- 10. Conceptos básicos Temperatura normal Tª = 36,8 ± 0,5 ºC http://www.todoencloud.com 10
- 11. Conceptos básicos Temperatura normal Oscila entre 36,3º y 37,8ºC Ritmo circadiano de 6:00 a 18:00 Axila < Boca < Recto http://www.todoencloud.com 11
- 13. Conceptos básicos Febrícula Tª entre 37 y 37,8 ºC http://www.todoencloud.com 13
- 14. DISTINGUIR FIEBRE DE… • HIPERTERMIA: aumento de la T (> 39ºC )por fallo del centro termorregulador, debido a un aumento excesivo en la producción del calor corporal o a una disminución en la eliminación del mismo. • HIPERPIREXIA: T > 41-41,5ºC o ha subido de forma rápida mas de 1ºC por hora durante dos o más horas. El centro termorregulador está a punto de fracasar y es necesario bajar la T (potencialmente letal a partir de 43ºC) http://www.todoencloud.com 14
- 15. ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE INFECCIONES Bacteriemia,TBC,brucela, VIH,CMV,Mononucleosis, Paludismo, Leishmaniasis, rickettsias ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLOGICAMENTE Alergias (drogas, rechazo trasplante) Enf. Colageno: lupus, fiebre reumática, Arteritis temporal, artritis reumatoide, dermatomiositis HEMATOLÓGICAS Aplasia, crisis hemolítica, PTT, linfoma, leucemia FARMACOS (cualquiera) http://www.todoencloud.com Betalactámicos, tuberculostaticos, antiarritmicos, metildopa, fenitoína, interferón, salicilatos, AINEs 15
- 16. ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA IAM, IP,gangrena ENDOCRINAS Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota NEOPLASIAS Pulmon, higado, melanoma, mixoma auricular ALTERACIONES EN LA TERMOREGULACIÓN OTRAS http://www.todoencloud.com Hipertermia, golpe de calor, S. neuroleptico maligno, delirium tremens Sarcoidosis, Crohn y CU, eritema nodoso, pericarditis, enf.mediterranea familiar, enf Whipple, S.Sweet 16
- 17. • • • • EVALUACIÓN INICIAL Estado general, ctes, estabilización Buscar foco febril o causa Evaluar gravedad Delimitación sindrómica: Historia clínica Exploración física Pruebas complementarias http://www.todoencloud.com 17
- 18. 1-HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES Enf.base: DM, IR, IH Infecciones previas: TBC, VHC/B, VIH, contactos Esplenectomía Portador sonda o prótesis Tto habitual (herbolarios) Toxicos Conducta sexual http://www.todoencloud.com PERSONALES Historia dental Alimentos Residencia Viajes Profesión Inmigrantes 18
- 19. 1-HISTORIA CLINICA Características de la fiebre: • ¿cuándo? • ¿cómo? • ¿patrón? http://www.todoencloud.com 19
- 20. • • • • • • • • • 2- EXPLORACIÓN FÍSICA Ctes, consciencia, hidratación, color Abdomen, AC, AP Adenopatías Lesiones en piel Examen ORL Signos meníngeos Pulsos Tacto rectal Exploración ginecológica http://www.todoencloud.com 20
- 21. Pruebas complementarias Si hay orientación diagnóstica y no hay datos de gravedad: • No es necesario realizar ninguna prueba Si no hay orientación diagnóstica sin gravedad: • Analítica de Sangre • Hemograma • Analítica de orina con sedimento • Rx de Torax http://www.todoencloud.com 21
- 22. Pruebas complementarias Si no hay orientación diagnóstica y datos de gravedad: Añadiremos a lo anterior • Urocultivo • Hemocultivo Las pruebas que consideraremos obligatorias en paciente que ingresa por síndrome febril son: Hemograma, bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina), orina con sedimento, radiografía de tórax PA y lateral y hemocultivos. http://www.todoencloud.com 22
- 23. Pruebas complementarias Conteo absoluto de neutrófilos: • Neutropenia si <1500 c/mm3, neutropenia severa si <500 c/mm3 • <5000: 0% probabilidad de bacteriemia • 5000-9000: 1,4% de probabilidad de bacteriemia • 10000-14900: 5,8% probabilidad de bacteriemia Cálculo de CAN: • CAN (células/mm3) = [(% de neutrófilos + % cayados) x Total leucocitos] / 100. http://www.todoencloud.com 23
- 24. Pruebas complementarias VSG Proteína C Reactiva Citoquinas (IL-1, IL6, TNF-α) La IL6 S: 88%, E: 70%, VPP: 7% y VPN: 99,6% para detección de bacteriemia. Uso clínico marginal, un coste-efectividad desconocido y no se utilizan de rutina. http://www.todoencloud.com 24
- 26. Pruebas complementarias Procalcitonina •Aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. (2-4 horas), y •Bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. •Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico http://www.todoencloud.com 26
- 27. Pruebas complementarias Procalcitonina •Punto de corte 0,6-2 ng/mL con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. •Desventajas • Alto coste (el doble que la PCR) • El aumento de los niveles en otras enfermedades • Su poca experiencia de uso en muchos centros. http://www.todoencloud.com 27
- 29. Tabla 1 Factores pronósticos de bacteriemia en Urgencias (Shapiro)*. Criterios Mayores Temperatura >39,4ºC (3 puntos) Sospecha clínica de endocarditis ( 3 puntos) Portador de catéter vascular (2 puntos) Criterios menores Temperatura 38,3-39,3ºC (1 punto) Edad > 65 años (1 punto) Tiritona (1 punto) Vómitos (1 punto) Hipotensión (sistólica <90 mmHg) (1 punto) Neutrofilia >80% (1 punto) Leucocitosis >18000/mm3 (1 punto) Porcentaje de cayados >5% (1 punto) Trombopenia <150000 plaquetas/mm 3 (1 punto) Creatinina >2mg/dL (1 punto) Riesgo Alto >5 puntos (hemocultivos positivos 15-25%) Moderado: 2-5 puntos (hemocultivos positivos 7-9%) Bajo: 0-1 punto (hemocultivos positivos <1%) * Según esta pauta de decisión estaría indicado la obtención de hemocultivos si se cumple un criterio mayor o al menos 2 menores. http://www.todoencloud.com 29
- 30. Pruebas complementarias Hemocultivos •Bajo rendimiento de los hemocultivos •Los falsos positivos (contaminantes) • Gasto adicional de 8.720 $ por FP. •Verdaderos positivos pueden tener poca repercusión en la práctica clínica. FUNDAMENTAL UTILIZAR TÉCNICA ADECUADA http://www.todoencloud.com 30
- 33. CONDUCTA TRAS EVALUACIÓN DEL PACIENTE: ¿LO INGRESAMOS O NO? http://www.todoencloud.com 33
- 34. NO INGRESO • Fiebre con focalidad de corta a intermedia duración sin criterios de gravedad: tto específico, remitir a MAP o AE • Fiebre sin foco ni signos de alarma ni factores de riesgo de bacteriemia 1: <2 sem: alta, no Ab (ancianos!), control MA 2:>2 sem: cultivo sangre y orina, no Ab, remitir med.int o infecciosas http://www.todoencloud.com 34
- 35. INGRESO • Fiebre sin foco >2 sem y criterios gravedad: uro y hemocultivo previo Ab amplio espectro, muestra micro? • Fiebre con foco >2 sem y criterios gravedad: hemocultivo y otros (LCR, ascítico, etc) + tto Ab empírico http://www.todoencloud.com 35
- 36. INGRESO DUDOSO • Fiebre sin foco ni signos alarma <2 sem en pacientes con enfermedad de base: observación y valorar alta o ingreso • Fiebre sin foco y con FR de bacteriemia o gravedad: ingreso e identificar el foco. Hemo y urocultivo antes de tto Ab empírico. Tras 24h, remitir a MAP o ingreso http://www.todoencloud.com 36
- 37. TRATAMIENTO • Compresas agua fría, baños agua tibia o helada, mantas hipotérmicas • Reposición hidroelectrolítica • Paracetamol, metamizol, AAS, ibuprofeno, indometacina, esteroides • Hemodiálisis enfriando sangre, sueros fríos iv http://www.todoencloud.com 37
Notas del editor
- La referencia documentada a la fiebre más antigua conocida es una inscripción cuneiforme acadia del siglo 6 AC, probablemente derivada de un pictograma sumerio de un brasero, que simbolizaba tanto la fiebre como el calor local de la inflamación. 1
- Hasta varios siglos después no surgió un concepto teórico de la patogénesis de la fiebre, hasta que los médicos hipocráticos propusieron que la temperatura y toda la fisiología de la armonía en general dependía del equilibrio de los cuatro humores: sangre, flema, bilis y atrabilis. La fiebre se debía al exceso de bilis, en relación con el hecho de que muchas infecciones de la epoca causaban fiebre e ictericia
- Durante la edad media la posesión infernal se añadió a los mecanismos causantes de la fiebre.
- En el siglo XVIII, tras el descubrimiento de la circulación mayor de la sangre por parte de William Harvey surgió la teoría de que la temperatura corporal era el resultado de la fricción debida al flujo de la sangre.
- En el siglo XIX, Claude Bernard describió que la temperatura corporal de los organismos vivos se regulaba a través del equilibrio de la producción y pérdida de calor, demostrando que los animales morían rápidamente si se excedía su temperatura normal con 5-6ºC. Trabajos posteriores establecieron que la temperatura corporal se controla estrechamente dentro de un rango pequeño a través de un mecanismo que regula la manera en la que se disipa el calor en el organismo.
- Galileo en 1592 inventó un termometro de aire primitivo (termoscopio), que medía de manera cualitativa. Su colega Sarctorius Sarctorius colocó el instrumento de medida creando el verdadero termómetro. Sin embargo la termometrí no se asimiló en medicina hasta 1868 cuando Carl Reinhold August Wunderlich publicó su magnum opus titulada Das Verhalten der Eigenwärme in Krankenheiten, donde estableció la importancia de la temperatura de 37ºC como la temperatura normal del organismo, y en el proceso estableció la temperatura normal como un rango de temperaturas.
- La T corporal debería oscilar entre 36,3º y 37,8ºC, ya que: – Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 ± 0,5ºC. – Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de T sobre las 6:00 horas y máximos en torno a las 18:00 horas. – En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el recto (T central), suele ser 0,4ºC más que la bucal y 0,6ºC mayor que la axilar. En ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42ºC o < 35ºC, medir T central.
- La T corporal debería oscilar entre 36,3º y 37,8ºC, ya que: – Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 ± 0,5ºC. – Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores mínimos de T sobre las 6:00 horas y máximos en torno a las 18:00 horas. – En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el recto (T central), suele ser 0,4ºC más que la bucal y 0,6ºC mayor que la axilar. En ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42ºC o < 35ºC, medir T central.
- Fiebre: elevación de la T corporal por encima de 37,9ºC (en la práctica 38ºC) como respuesta fisiológica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre el centro termorregulador. Es decir, "una T matutina de > 37,2ºC o una T vespertina de >37,8ºC".
- Febrícula: intervalo donde la T está entre 37-37,8ºC. Habrá que valorar su significado en cada situación y en cada paciente de forma individualizada.
- Las pruebas a realizar en el SU dependerán de la sospecha diagnostica basada en: la historia clínica sintomatología acompañante del proceso febril los resultados de la exploración física la situación inmunológica del enfermo. Si hay una orientación diagnostica y no hay datos de gravedad no será necesario hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnostica la indique. Si no hay orientación diagnóstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioquímica básica, estudio y sedimento de orina y radiología de tórax.
- Hemograma: nos fijaremos en la formula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda, formas jóvenes y granulaciones toxicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parásitos, fármacos); linfocitos activados o atípicos (mononucleosis); también comprobaremos una trombopenia o anemia acompañante Bioquímica: glucosa, iones, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronostico), CPK (si sospecha rabdomiolisis).
- Las pruebas a realizar en el SU dependerán de la sospecha diagnostica basada en: la historia clínica sintomatología acompañante del proceso febril los resultados de la exploración física la situación inmunológica del enfermo. Si hay una orientación diagnostica y no hay datos de gravedad no será necesario hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnostica la indique. Si no hay orientación diagnóstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, bioquímica básica, estudio y sedimento de orina y radiología de tórax.
- Proteína C reactiva (PCR): es una proteína plasmática circulante, cuyos niveles aumentan en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). El rol fisiologico de esta proteína es unirse a la fosfocolina expresada en la superficie de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema del complemento, por la vía del complejo C1Q. Estudios recientes han determinado los valores óptimos para el screening utilizando curvas ROC para determinar el mejor balance de sensibilidad y especificidad. El resultado muestra que el punto de corte óptimo de 2,8-5, VPN de 81-98% y VPP de 30-69% para distinguir de infección bacteriana grave de infecciones no invasivas.
- Procalcitonina: La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Los niveles de PCT aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. Esta aumento comienza en 2-4 horas, y permanece bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. Los niveles de PCT también pueden aumentar en algunas enfermedades no bacterianas (cirugía, quemaduras, shock cardiogénico, rechazo de trasplante). Múltiples estudios en UCI han estudiado niveles de PCT, de modo que el incremento de sus niveles se correlaciona directamente con la gravedad de la infección. Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico Basándose en curvas ROC se ha establecido el punto de corte óptimo con el mejor equilibrio de sensibilidad y especificidad siendo el valor entre 0,6-2, con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. La PCT es el análisis de laboratorio más sensible y específico de infección bacteriana, incluido en infección de corta duración. En cuanto a sus desventajas se encuentra Su alto coste (el doble que la PCR), El aumento de los niveles en otras enfermedades y Su poca experiencia de uso en muchos centros. Los estudios sobre la PCT se han realizado en UCIs o pacientes con infección grave, invasiva o focal.
- Procalcitonina: La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Los niveles de PCT aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. Esta aumento comienza en 2-4 horas, y permanece bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. Los niveles de PCT también pueden aumentar en algunas enfermedades no bacterianas (cirugía, quemaduras, shock cardiogénico, rechazo de trasplante). Múltiples estudios en UCI han estudiado niveles de PCT, de modo que el incremento de sus niveles se correlaciona directamente con la gravedad de la infección. Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico Basándose en curvas ROC se ha establecido el punto de corte óptimo con el mejor equilibrio de sensibilidad y especificidad siendo el valor entre 0,6-2, con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. La PCT es el análisis de laboratorio más sensible y específico de infección bacteriana, incluido en infección de corta duración. En cuanto a sus desventajas se encuentra Su alto coste (el doble que la PCR), El aumento de los niveles en otras enfermedades y Su poca experiencia de uso en muchos centros. Los estudios sobre la PCT se han realizado en UCIs o pacientes con infección grave, invasiva o focal.
- Procalcitonina: La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Los niveles de PCT aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. Esta aumento comienza en 2-4 horas, y permanece bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. Los niveles de PCT también pueden aumentar en algunas enfermedades no bacterianas (cirugía, quemaduras, shock cardiogénico, rechazo de trasplante). Múltiples estudios en UCI han estudiado niveles de PCT, de modo que el incremento de sus niveles se correlaciona directamente con la gravedad de la infección. Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico Basándose en curvas ROC se ha establecido el punto de corte óptimo con el mejor equilibrio de sensibilidad y especificidad siendo el valor entre 0,6-2, con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. La PCT es el análisis de laboratorio más sensible y específico de infección bacteriana, incluido en infección de corta duración. En cuanto a sus desventajas se encuentra Su alto coste (el doble que la PCR), El aumento de los niveles en otras enfermedades y Su poca experiencia de uso en muchos centros. Los estudios sobre la PCT se han realizado en UCIs o pacientes con infección grave, invasiva o focal.
- El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4–8%y en torno al 8–10% en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20%. Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimación de la probabilidad de bacteriemia, como por la extracción en situaciones con un bajo índice de sospecha, las variadas formas de presentación clínica de la infección, el intento de establecer un diagnóstico con suficiente certeza (fiebre sin foco, síndrome confusional o deterioro del anciano, shock), extracción de hemocultivos en el momento inicial de la atención al paciente al canalizar una vía periférica o ante la presencia de fiebre, con o sin consultar al médico responsable, o una mala técnica de extracción o procesamiento.
- Procalcitonina: La procalcitonina es la prohormona de la calcitonina. Los niveles de PCT aumentan rápidamente en suero tras la exposición a la endotoxina bacteriana. Esta aumento comienza en 2-4 horas, y permanece bajo en infecciones virales, en enfermedades sistémicas inflamatorias, pero aumenta en infecciones bacterianas y sobreinfecciones. Los niveles de PCT también pueden aumentar en algunas enfermedades no bacterianas (cirugía, quemaduras, shock cardiogénico, rechazo de trasplante). Múltiples estudios en UCI han estudiado niveles de PCT, de modo que el incremento de sus niveles se correlaciona directamente con la gravedad de la infección. Los niveles de PCT además se correlacionan con la respuesta al tratamiento, y disminuyen con el tratamiento antibiótico adecuado de modo que los niveles persistentes se correlacionan con mal pronóstico en paciente crítico Basándose en curvas ROC se ha establecido el punto de corte óptimo con el mejor equilibrio de sensibilidad y especificidad siendo el valor entre 0,6-2, con VPN de 90-99% y VPP de 52-91% para diferenciar entre infecciones bacterianas graves y leves. La PCT es el análisis de laboratorio más sensible y específico de infección bacteriana, incluido en infección de corta duración. En cuanto a sus desventajas se encuentra Su alto coste (el doble que la PCR), El aumento de los niveles en otras enfermedades y Su poca experiencia de uso en muchos centros. Los estudios sobre la PCT se han realizado en UCIs o pacientes con infección grave, invasiva o focal.
- Análisis citológico, bioquímico y microbiológico gram, Ziehl, etc. de líquidos estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis). – En ocasiones y según la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis), Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensión sangre periférica (paludismo, enfermedades hematológicas), otras serologías, etc. Pacientes de regreso del trópico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa